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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 腹腔鏡下夾閉膽囊管和膽囊動脈可以用在體內(nèi)不可吸收的鎖扣夾。絕大多數(shù)鎖扣夾一直在膽管外不進(jìn)入膽管。但也有極少數(shù)膽管外鎖扣夾異位到膽總管的情況。最近我們又遇到1例此類病人。男，61歲，4年前在我院行胃癌根治術(shù)（全胃切除+食管空腸吻合術(shù)），1年前因膽囊炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。本次因胃癌來我院定期復(fù)查。腹部CT檢查可疑膽總管下端結(jié)石（圖1），予以磁共振進(jìn)一步檢查，提示膽總管下端結(jié)石（圖2）。由于病人做過全胃切除術(shù)，選擇ERCP取石不合適。為了減少病人創(chuàng)傷，我們選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。腹腔內(nèi)由于兩次手術(shù)后黏連嚴(yán)重，通過仔細(xì)小心分離黏連找到并確定膽總管，將其切開，膽道鏡下見膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，但形狀和顏色奇怪（圖3）。將其取出后為兩枚鎖扣夾及在其周圍包饒形成的棕色結(jié)石（圖4）。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，痊愈出院。避免或減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不可吸收鎖扣夾異位入膽總管可通過以下幾點(diǎn)，僅供參考：1.使用可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動脈。2.夾閉膽囊管勿太靠近膽總管，一般距離為0.5cm。3.手中要分清結(jié)構(gòu)，減少鎖扣夾的使用數(shù)量。2024年07月16日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結(jié)石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)判定如果患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為是原發(fā)性膽總管結(jié)石：(1)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術(shù)治療后至少2年無膽道結(jié)石相關(guān)癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據(jù)表明殘留過長的膽囊管或既往手術(shù)造成的膽管狹窄。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石，如行膽總管探查則可達(dá)10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關(guān)于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石二者間的關(guān)聯(lián)分析國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病風(fēng)險，但支持此觀點(diǎn)的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術(shù)后2％。中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組在《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，并未提及原發(fā)性膽總管結(jié)石。目前研究結(jié)論多基于有限的小樣本的回顧性研究結(jié)果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的影響。4、關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)理。目前研究大多認(rèn)為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進(jìn)而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結(jié)石形成。也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為：雖然膽囊切除術(shù)后會出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴(kuò)張，并非真正的擴(kuò)張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認(rèn)為膽囊切除術(shù)后病人在3個月左右復(fù)查膽總管直徑較術(shù)前有所增大，術(shù)后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術(shù)切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術(shù)前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)。2024年03月28日326
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、十二指腸憩室發(fā)生位置與膽總管結(jié)石的關(guān)系在臨床中我們不難發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯偏高，十二指腸乳頭旁憩室的存在是發(fā)生膽總管結(jié)石的原因之一，其發(fā)病機(jī)制有以下幾種可能:①十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽管；在解剖關(guān)系上十二指腸乳頭旁憩室與膽總管下端關(guān)系密切，多數(shù)在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內(nèi)或包繞膽總管下端，大的十二指腸乳頭旁憩室可直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導(dǎo)致膽石形成。②十二指腸乳頭旁憩室可能影響Oddi’s括約肌收縮功能。將十二指腸乳頭旁憩室病人的膽總管壓力與正常人進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室病人Oddi’s括約肌的張力、收縮活動以及總節(jié)律的改變明顯少于正常人，十二指腸乳頭旁憩室病人膽道內(nèi)壓力和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi’s括約肌發(fā)生功能障礙的結(jié)果。③十二指腸乳頭旁憩室內(nèi)食物淤積而繼發(fā)細(xì)菌感染，增加了膽管內(nèi)細(xì)菌感染率；同時可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發(fā)排出。④十二指腸乳頭旁憩室可能導(dǎo)致十二指腸功能紊亂。十二指腸乳頭旁憩室無論是內(nèi)壓型還是牽引型都是對腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸運(yùn)動的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使胃腸蠕動減慢，腸內(nèi)容物排空延緩，并能直接抑制Oddi’s括約肌及膽胰管收縮。十二指腸乳頭旁憩室的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。由于十二指腸局部肌層缺陷，即在膽管、胰管及血管穿過處有缺陷，一般在兒童及青年時期很少見，而多見50歲以上病人，由于長期腸腔內(nèi)壓增高促成了憩室的出現(xiàn)，十二指腸憩室在老年人較多見，常發(fā)生在壺腹周圍2.5cm范圍內(nèi)。在十二指腸鏡下乳頭與憩室關(guān)系大體上可分為2種:(1)憩室位于乳頭周圍：以位于乳頭口側(cè)隆起近端多見，其次位于乳頭旁。這類型憩室由于乳頭位于憩室外，憩室常常比較小，因此對乳頭結(jié)構(gòu)影響小。(2)乳頭位于憩室內(nèi)：以位于憩室底部(下壁)多見，其次位于憩室內(nèi)側(cè)緣。這類型憩室常常較大，對乳頭結(jié)構(gòu)有明顯影響。十二腸憩室在膽石形成中的作用多數(shù)人認(rèn)為與憩室壓迫膽總管以及引起乳頭炎、乳頭結(jié)構(gòu)改變、乳頭功能障礙以至膽汁排泄不暢，易于感染有關(guān)。2、十二指腸憩室與膽總管結(jié)石結(jié)構(gòu)的關(guān)系1984年提出將十二指腸乳頭旁憩室所致的一系列臨床表現(xiàn)稱為乳頭旁憩室綜合征(Lemmel綜合征)。十二指腸乳頭旁憩室開口較小，致使憩室本身引流不暢而反復(fù)發(fā)生憩室炎癥，進(jìn)而影響膽胰液的引流，引起膽胰管的病理改變。乳頭旁憩室主要經(jīng)如下途徑影響膽胰系統(tǒng):①機(jī)械性壓迫。造成膽汁、胰液引流不暢;②炎癥。憩室內(nèi)的滯留物和細(xì)菌繁殖可引起憩室炎及其周圍炎，影響Oddi’s括約肌結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而導(dǎo)致乳頭狹窄胰腺開口處狹窄。據(jù)報道，乳頭旁憩室患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)77.8%,而這些陽性患者94.6%并發(fā)膽總管結(jié)石，且均為色素性結(jié)石。3、十二指腸憩室合并膽總管結(jié)石的治療如憩室有癥狀但未發(fā)現(xiàn)其他疾病，可采用內(nèi)科治療，如十二指腸憩室和膽道或者胰腺疾病同時存在，則為手術(shù)治療的指征；但十二指腸憩室手術(shù)較復(fù)雜，易發(fā)生并發(fā)癥，其復(fù)雜性在于術(shù)前正確的判斷和術(shù)式選擇，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)根據(jù)憩室部位、癥狀的嚴(yán)重程度和合并癥而定；(1)如主要由膽道結(jié)石引起的癥狀，則單純行膽道手術(shù)，憩室可不用治療；(2)如憩室大，有癥狀，同時膽管結(jié)石引起的癥狀也重，則在施行膽道手術(shù)的同時還可選擇：憩室切除術(shù)或者憩室內(nèi)翻術(shù)或者轉(zhuǎn)流術(shù)；個別病例還可施行胰頭十二指腸切除術(shù)。轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)簡單，并發(fā)癥少，已被廣泛應(yīng)用，并且有文獻(xiàn)報道，該手術(shù)治療療效好。(3)十二指腸乳頭旁憩室的切除難度較大，有損傷膽總管和胰管的可能，擇期性乳頭旁憩室切除術(shù)死亡率約10%,發(fā)生并發(fā)癥后手術(shù)死亡率可高達(dá)30%，因此臨床上常常采用憩室曠置手術(shù)。乳頭旁憩室合并有膽總管結(jié)石的病人，說明憩室對膽總管影響較大。因此有理由將憩室與膽總管分開，選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本文作者：于耀、曹景玉，一項(xiàng)單中心回顧性研究十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響原文地址：一項(xiàng)單中心回顧性研究-十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響-中國知網(wǎng)(cnki.net)2023年11月09日180
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石特別是一些小的結(jié)石可通過膽囊管掉入膽總管引起癥狀，不能只是考慮為膽囊發(fā)炎。舉1例。男，58歲，反復(fù)右上腹疼痛5年，B超曾檢查有膽囊結(jié)石。有高血壓病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛發(fā)作，去某醫(yī)院均診斷為膽囊炎給予消炎治療并同時用止痛藥止痛。本次疼痛發(fā)作一周，我們建議其住院手術(shù)治療，CT和磁共振檢查見膽囊結(jié)石，膽管下端充滿結(jié)石（圖1），病人住院后即刻出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫達(dá)39.5℃，皮膚鞏膜開始發(fā)黃，尿色深，上腹疼痛劇烈，予地佐辛止痛無效（病人說每次那家醫(yī)院的白色止痛藥效果好）。病人止痛已不是主要的問題，主要是膽管結(jié)石引起了膽管炎，膽管炎對生命有危險。我們很快給病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，由于膽囊反復(fù)發(fā)作炎癥，特別是膽囊管處結(jié)石引起的炎癥導(dǎo)致膽囊和膽管致密粘連，纖維化，給手術(shù)帶來了極大的困難和風(fēng)險，組織結(jié)構(gòu)不清，粘連分離困難。我們經(jīng)過細(xì)心艱難的分離，厘清了結(jié)構(gòu)，切開膽管，其內(nèi)白色膿液涌出，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，將膽管內(nèi)的結(jié)石膽道鏡下取盡，切除膽囊，耗時3個半小時，腹腔鏡下完成手術(shù)。由于是微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)快，順利康復(fù)出院。膽囊結(jié)石可引起繼發(fā)膽管結(jié)石，該病人膽管下端已充滿結(jié)石，說明既往發(fā)作的膽囊炎不僅僅是膽囊炎，可能合并有膽管炎，雖然消炎止痛暫時緩解癥狀，但存在發(fā)生嚴(yán)重化膿性膽管炎，感染性休克的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)引起警惕。2022年10月14日278
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 大多數(shù)膽囊切除患者的膽總管結(jié)石通過手術(shù)或內(nèi)鏡取石后不會再發(fā)結(jié)石，然而少部分患者卻會復(fù)發(fā)，而且有的患者會反復(fù)復(fù)發(fā)，給患者帶來了很大的痛苦。 這種反復(fù)復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石被稱為“原發(fā)膽總管結(jié)石”，也就是膽總管自己長出來的結(jié)石，不同于從膽囊掉入膽總管的結(jié)石（此類最常見，稱為“繼發(fā)膽總管結(jié)石”）。 “原發(fā)膽總管結(jié)石”的原因有全身性的原因，例如代謝異常（高齡所致或甲狀腺功能減退）；也有膽道局部的原因，例如膽總管結(jié)構(gòu)異常（乳頭旁憩室）、膽道動力學(xué)改變（膽道成角所致等）和膽道細(xì)菌感染。 “原發(fā)性膽總管結(jié)石”的首次治療包括內(nèi)鏡取石或微創(chuàng)手術(shù)切開取石；而對于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者如果能耐受手術(shù)可以選擇微創(chuàng)或開腹膽管十二指腸或膽管空腸吻合術(shù)。2021年12月11日1255
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，在我國，膽石病發(fā)病率為3%~11%。在美國，膽結(jié)石發(fā)病率約15％，其中 10％~15％的患者同時伴有膽總管結(jié)石。目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是治療膽總管結(jié)石的重要方式，但常存在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā) 定義為 取石術(shù)后 6 個月以上發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。目前關(guān)于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素的研究較多，得出的結(jié)論并不一致。 1、 患者本身因素 1.1?地域、基因、遺傳因素 膽結(jié)石存在明顯的地域分布差異，以歐美國家為高。已有研究證實(shí) ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突變是膽結(jié)石復(fù)發(fā)的遺傳危險因素。 1.2?性別、年齡、生活習(xí)慣因素 一般情況下膽囊結(jié)石發(fā)病率女性比男性高，然而膽總管結(jié)石的男女比例為1:0.89。Keizman 等比較老年人（≥80 歲）與年輕人（≤50 歲）膽管取石 術(shù)后膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)老年患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率（20%）較高，這與老年患者同時合并膽管擴(kuò)張、壺腹周圍十二指腸憩室等因素有關(guān)。流行病學(xué)研究表明，膽結(jié)石形成還與脂質(zhì)代謝、肥胖、運(yùn)動等因素有關(guān)。血清膽固醇、體重指數(shù)高于正常與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性。 1.3?患者合并其它疾病? 溶血性貧血和甲狀腺功能減退是膽總管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的危險因素，應(yīng)在術(shù)后隨訪的同時并積極治療原發(fā)病，密切關(guān)注患者的甲狀腺功能。 2、 解剖異常因素 2.1?膽管擴(kuò)張與狹窄；合并膽管擴(kuò)張的患者結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，擴(kuò)張的膽管運(yùn)動功能減弱，膽汁易于淤積，促進(jìn)結(jié)石形成。Kim 等發(fā)現(xiàn)膽管直徑≥13mm的患者更容易復(fù)發(fā)結(jié)石。 膽管狹窄也與膽管結(jié)石復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性，膽管狹窄是膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。膽管狹窄患者膽汁易于淤積、排泄不暢，導(dǎo)致膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作。 2.2?壺腹周圍憩室（PAD）：PAD 是后天獲得性病變，在 40 歲以下的患者中很少見，但隨著年齡的增長，PAD 發(fā)生率增加，PAD 在一般人群中的患病率約為 20％。PAD 可機(jī)械壓迫末梢膽管，導(dǎo)致膽總管壓力增加，干擾膽汁的正常流動，從而增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。另外，食物殘渣及消化液易滯留于 PAD，對十二指腸乳頭形成反復(fù)炎癥刺激，造成乳頭口狹窄。尤其在膽囊切除術(shù)后，PAD 可能是膽總管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險因素。 2.3?膽總管成角：正常膽總管近于直線走行，部分患者可因既往膽道手術(shù)史等原因?qū)е履懣偣苁艿綘坷率鼓懣偣軓澢山?。膽總管成角（?45 度）與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)。 膽總管成角可導(dǎo)致膽汁淤滯，促進(jìn)結(jié)石形成和復(fù)發(fā)。 2.4?胃腸結(jié)構(gòu)改變 應(yīng)用 ERCP 治療畢 II 式術(shù)后膽總管結(jié)石患者，長期隨訪（中位隨訪時間 22.5 月）發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為 12.2%，其中，女性及既往機(jī)械碎石史是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，胃腸結(jié)構(gòu)改變是膽總管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要因素。迷走神經(jīng)損傷、胃切除范圍、胃腸重建方式和淋巴結(jié)清掃等與胃腸結(jié)構(gòu)改變后膽管結(jié)石高發(fā)有關(guān)。 2.5?膽囊切除狀態(tài)：對于同時患有膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的患者，經(jīng) ERCP 清除膽總管結(jié)石后，應(yīng)盡早行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽囊炎、胰腺炎和膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。然而，在膽囊切除術(shù)后的患者中仍可觀察到膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者在 ERCP 治療后的結(jié)石復(fù)發(fā)率為 18.5％。韓國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，清除膽管結(jié)石后預(yù)防性行膽囊切除術(shù)似乎并不能降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率。另外，幼年時行膽囊切除術(shù)可導(dǎo)致膽總管代償性擴(kuò)張，是膽總管結(jié)石形成的后天危險因素。 本文選自：葉誠，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者膽道微生物結(jié)構(gòu)研究。2021年10月23日1211
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 近年來，隨著生活水平的不斷提高，膽結(jié)石發(fā)病率有逐年增高的趨勢。什么是膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石，顧名思義即位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結(jié)石的分布部位）膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長的趨勢。文獻(xiàn)研究認(rèn)為膽總管結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果。與其相關(guān)的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動素及生長抑素等。膽總管結(jié)石又可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因?qū)е履懣偣軆?nèi)直接形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結(jié)石”。 由肝內(nèi)膽管、膽囊內(nèi)結(jié)石掉出到膽總管內(nèi)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似，數(shù)量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結(jié)石。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道約10％～20％有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時存在膽總管結(jié)石，這可能導(dǎo)致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結(jié)石更偏愛哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會影響肝內(nèi)結(jié)合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽總管結(jié)石發(fā)病率增多，故膽總管結(jié)石患者中女性占多數(shù)。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。三，膽道蛔蟲感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會成為結(jié)石核心，更容易生形成結(jié)石。四，肥胖癥不健康的飲食習(xí)慣與肥胖及不健康飲食有關(guān)。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大都活動少，易生膽總管結(jié)石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石；甜食過多又促進(jìn)胰島素分泌，會加速膽固醇沉積；經(jīng)常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。膽總管結(jié)石有什么癥狀？ 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀反復(fù)發(fā)作。原發(fā)性膽總管結(jié)石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcot triad），多因結(jié)石堵住膽管導(dǎo)致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽總管合并感染時的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴(kuò)散，致使細(xì)菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)， 如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害。4. 嚴(yán)重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等中毒表現(xiàn)，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。膽總管結(jié)石正確選擇合適的診斷方式對膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷，以及對結(jié)石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對于高密度的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對直徑為５ｍｍ及以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低；在不明確診斷時仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結(jié)石時不受結(jié)石大小的影響，并具有良好的治療作用，說明 ERCP在對膽總管結(jié)石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢。膽總管結(jié)石的治療方法： 膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，經(jīng)保守治療（非手術(shù)）12～24小時，不見好轉(zhuǎn)或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現(xiàn)血壓降低至休克，神經(jīng)精神障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現(xiàn)者，應(yīng)及時行膽道探查術(shù)，切開或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴(yán)重的感染表現(xiàn)。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。一定注意：有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石病史、膽總管結(jié)石患者等容易誘發(fā)結(jié)石的人群，一定要注重檢查，及時處理結(jié)石及相關(guān)病因，切莫因?yàn)椴恢匾?，讓結(jié)石坎頓梗阻誘發(fā)嚴(yán)重感染。2021年10月01日1753
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 4、膽汁淤積 除細(xì)菌感染之外，膽汁淤積被認(rèn)為是棕色膽色素結(jié)石形成的另一項(xiàng)重要因素。膽汁排泄不暢、膽汁淤積時，可造成膽管產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽汁中的成分濃縮，易于析出結(jié)晶導(dǎo)致結(jié)石形成。同時，膽汁淤積時，會對來自于腸道的細(xì)菌沖刷能力減低，導(dǎo)致容易合并細(xì)菌感染，加劇膽汁淤積的程度，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致膽總管結(jié)石易于形成。 5、解剖結(jié)構(gòu)異常 膽管擴(kuò)張與膽管狹窄：目前普遍認(rèn)為膽總管擴(kuò)張時，結(jié)石復(fù)發(fā)率高。膽總管直徑≥10mm 是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。還有學(xué)者提出 ERCP 術(shù)后 2 周內(nèi)膽總管直徑縮?。?mm 為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。膽管擴(kuò)張促使結(jié)石復(fù)發(fā)的可能機(jī)制為：膽管擴(kuò)張時，膽汁流通速度減慢，若同時合并乳頭功能破壞，則十二指腸內(nèi)容物能夠逆行進(jìn)入膽管，引起膽管慢性炎癥甚至并發(fā)細(xì)菌感染，致使膽總管結(jié)石易于形成。 壺腹周圍憩室（PAD） ，也稱十二指腸乳頭旁憩室，被定義為位于以壺腹為中心，半徑 2～3cm 范圍以內(nèi)的十二指腸憩室，是十二指腸粘膜向腔外的突出。憩室越大，距離乳頭越近，乳頭越容易受損。當(dāng)乳頭功能受損時，可造成膽汁排泄受阻、膽汁淤積，十二指腸內(nèi)容物易反流進(jìn)入膽道系統(tǒng)，引起細(xì)菌定植。更大的憩室甚至可直接壓迫膽總管，加劇膽汁淤積的程度。憩室內(nèi)還可殘留食物，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，造成細(xì)菌過度繁殖。以上多種因素可能共同導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。 6、膽囊狀態(tài) 如果在內(nèi)鏡取石治療前，患者已因膽囊結(jié)石或其他原因行膽囊切除術(shù)，則 ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率會大大增加。對于膽囊正?；蚝喜⒛懩医Y(jié)石的膽總管結(jié)石患者，ERCP 取石術(shù)后是否行膽囊切除術(shù)尚有爭議。一項(xiàng)來自韓國的研究表明內(nèi)鏡取石術(shù)后膽囊切除術(shù)不能降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，但一項(xiàng)來自日本的研究表明膽囊切除術(shù)可有效防止膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。雖然 ERCP 取石術(shù)后膽囊切除術(shù)對膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響存在爭議，但是其可減少其他并發(fā)癥如膽源性胰腺炎、急性膽囊炎等的發(fā)生，故對于合并膽囊結(jié)石的患者來說，如無手術(shù)禁忌，ERCP 后行膽囊切除術(shù)仍可能是必要的。 7、結(jié)石因素 結(jié)石成分：已行膽囊切除術(shù)的膽總管結(jié)石患者顯示膽固醇結(jié)石為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，也有報道稱膽色素結(jié)石較膽固醇結(jié)石更易復(fù)發(fā)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，我們推測膽固醇結(jié)石、混合型結(jié)石的復(fù)發(fā)可能與個人飲食習(xí)慣、相關(guān)代謝酶介導(dǎo)的脂質(zhì)代謝有關(guān)，膽色素結(jié)石可能與腸膽反流、細(xì)菌感染等有關(guān)。 結(jié)石數(shù)目：多發(fā)結(jié)石為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，多發(fā)結(jié)石的出現(xiàn)提示在取石治療前可能存在膽管慢性炎癥等導(dǎo)致結(jié)石易于形成的局部條件。 8、膽管操作史 既往膽管手術(shù)史可能增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，原因可能為：膽管手術(shù)操作可因周圍組織粘連致膽總管成角，膽汁流速減慢、膽汁淤積，易復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。行ERCP 取石的患者進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn) 13.5% 的患者出現(xiàn)了膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，隨后復(fù)發(fā)患者再次行內(nèi)鏡下取石，并發(fā)現(xiàn) 32.83% 的患者會經(jīng)歷第二次復(fù)發(fā)。 9、術(shù)后服用藥物 ERCP 取石術(shù)后服用熊去氧膽酸（UDCA）可減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。UDCA 被認(rèn)為可促 進(jìn)膽汁酸的分泌，加速膽管排空，改善膽汁淤積，同時膽固醇的相對濃度也減低，故對膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)可能具有保護(hù)作用。 本文選自：王士東，ERCP 取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析。2021年05月23日4140
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石為膽結(jié)石的一種。從成分上來看，膽結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、黑色和棕色膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石；從位置上來看，膽結(jié)石可分為膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，膽管結(jié)石又可分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石又包含肝總管結(jié)石及膽總管結(jié)石兩種。其 中，膽總管結(jié)石根據(jù)結(jié)石初始形成位置的差異可劃分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石，二者有不同的成石原因及發(fā)病機(jī)制。原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下移落入膽總管，其形成可能與膽汁淤積、腸膽反流及膽道細(xì)菌感染相關(guān)，主要由棕色膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石組成；而繼發(fā)性膽總管結(jié)石的原發(fā)形成部位為膽囊，后因各種原因通過膽囊管下降落到膽總管，其形成可能與飲食、脂質(zhì)代謝等有關(guān)，主要是由膽固醇結(jié)石及黑色膽色素結(jié)石組成。因而，任何可導(dǎo)致膽結(jié)石易于形成的因素都可能導(dǎo)致膽總管結(jié)石易于復(fù)發(fā)。 近年來膽總管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，在西方國家約占膽結(jié)石的8%～20%，在中國約占 8%～10%。膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，發(fā)作間期可無任何不適，發(fā)作期通?？梢鹕细共刻弁础ⅫS疸和寒戰(zhàn)高熱。若病情危重甚至還可出現(xiàn)低血壓休克、神經(jīng)精神癥狀。故無論有無相關(guān)癥狀，膽總管結(jié)石一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)積極治療。目前臨床上膽總管結(jié)石的處理手段主要包括 ERCP、開腹或腹腔鏡膽總管探查+T管引流、溶石治療、體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮放射治療、液電碎石、激光碎石治療等。其中 ERCP 取石具有適應(yīng)癥廣泛、微創(chuàng)、花費(fèi)低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸被推廣并得到了廣泛認(rèn)可，目前已成為膽總管結(jié)石的首選治療措施，但術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)問題一直未得到根本解決。 一般認(rèn)為，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)需滿足：首次 治 療 取 凈 結(jié) 石 ； 經(jīng) CT 、 磁 共 振 胰 膽 管 成 像 （MRCP）、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）或 ERCP 等檢查方法診斷證實(shí)膽總管結(jié)石再次形成，伴或不伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；再次診斷膽總管結(jié)石形成需與首次取石間隔時間≥6 個月。據(jù)文獻(xiàn)報告，內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率約為 4%～24%。 1、遺傳因素 膽結(jié)石發(fā)病具有明顯的家族聚集性及種族特異性，其形成相關(guān)的分子生物學(xué)機(jī)制為研究的熱點(diǎn)，大量基因位點(diǎn)已被發(fā)現(xiàn)參與膽結(jié)石的發(fā)生。 2、年齡、性別、飲食習(xí)慣 高齡可能與結(jié)石易于復(fù)發(fā)相關(guān)。其原因可能為高齡患者常合并壺腹周圍憩室、膽總管成角、高膽固醇血癥等。女性可能為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，但機(jī)制不明。女性易患膽結(jié)石，可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。此外妊娠也可能與膽結(jié)石的發(fā)生相關(guān)。高脂飲食與膽固醇結(jié)石密切相關(guān)。然而高脂飲食還可以刺激膽道收縮及促進(jìn)膽汁排空，可能對結(jié)石復(fù)發(fā)具有保護(hù)作用。 此外，蔬菜及水果可能與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。 3、感染因素 棕色膽色素結(jié)石常原發(fā)于膽總管，且并發(fā)膽管炎者多見，其形成被認(rèn)為與細(xì)菌尤其是從腸道逆行遷移至膽管的腸道細(xì)菌感染相關(guān)。細(xì)菌介導(dǎo)結(jié)石形成的機(jī)制是非常復(fù)雜的，目前認(rèn)為腸道細(xì)菌可能通過產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、結(jié)合膽汁酸水解酶等水解酶參與膽紅素的代謝過程進(jìn)而使產(chǎn)生的游離膽紅素和鈣離子結(jié)合形成不溶性鈣鹽，構(gòu)成結(jié)石的主要成分，并進(jìn)一步形成膽色素結(jié)石。近年來還有學(xué)者提出幽門螺桿菌感染也可能與膽結(jié)石發(fā)生發(fā)展相關(guān)，根除幽門螺桿菌可預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生，但其可靠性及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究及證實(shí)。除細(xì)菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生蟲如蛔蟲、華支睪吸蟲感染也可能與膽結(jié)石發(fā)生相關(guān)，其可能與病原體直接侵犯膽道系統(tǒng)、干擾膽道平滑肌收縮及脂質(zhì)代謝以及蟲卵的致結(jié)石作用相關(guān)。 本文選自：王士東，ERCP 取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析。2021年05月16日3607
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽管結(jié)石是什么原因引起的楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師膽管結(jié)石引起的原因很多，從該源性的原因來說，膽道蛔蟲最常見，那么這個應(yīng)該是在70年代以前的人就比較多一些，那么80年代以后呢，為什么他少了衛(wèi)生條件的改變，那么也就70年代以前的那個生活條件差，經(jīng)濟(jì)持續(xù)變差，那么飲食衛(wèi)生也差那么得膽道蛔蟲的機(jī)會比較高一些，那么他得這個膽結(jié)石概率就比較高，那么80年代以后呢，因?yàn)轱嬍车纳l(wèi)生條件改變醫(yī)療環(huán)境的改變腸道蛔蟲少得的少，那么膽道蛔蟲，當(dāng)然也就少了，那么當(dāng)然膽管結(jié)石也比較少，但是膽管結(jié)石比較少，我是說膽管結(jié)石當(dāng)中的和感染有關(guān)系和技能中感染有關(guān)系的，而不是說代謝性的那么代謝性的其中一個就是膽固醇結(jié)石，那就肥胖飲食不解。 飲食不規(guī)律，飲食不科學(xué)，身體透支引起這個膽固醇結(jié)石，我現(xiàn)在治過這樣病人七一五十歲，60歲的人呢，也就是說70年代以前的他也有膽固醇結(jié)石，肝里的廣泛的那種，白色的灰白色的質(zhì)地比較軟的，這種膽固醇結(jié)石，那么這些結(jié)石治療起來那么這也很困難，他不像外源性的膽道蛔蟲感染，那么我們把病因去除了膽道蛔蟲沒有了把石頭取出來了嗎，有狹窄解決了以后它復(fù)發(fā)率反而低膽固醇結(jié)石就發(fā)病率要高2020年11月02日876
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號
徐美東醫(yī)生的科普號
徐美東 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
消化內(nèi)鏡科
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田孝東醫(yī)生的科普號
田孝東 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
肝膽胰外科
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趙建國醫(yī)生的科普號
趙建國 主任醫(yī)師
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
國醫(yī)堂
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