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2024年10月14日
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王曄飛副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 肝膽外科 膽總管結(jié)石的治療方案主要有以下幾種：?一、保守治療?如果患者病情較輕，結(jié)石較小，可先采取保守治療。?1.飲食調(diào)整：避免高脂肪、高膽固醇食物，以減少膽汁分泌和膽囊收縮，減輕膽管壓力。2.藥物治療：-解痙止痛藥物：可緩解膽管痙攣引起的疼痛，如山莨菪堿等。-利膽藥物：促進(jìn)膽汁分泌和排泄，有助于結(jié)石排出，如熊去氧膽酸等。?二、內(nèi)鏡治療?1.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：通過(guò)內(nèi)鏡將十二指腸乳頭切開(kāi)，使結(jié)石排出。適用于結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者。2.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）：利用氣囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，使結(jié)石排出。對(duì)膽管括約肌功能影響較小，適用于年輕患者或膽囊已切除的患者。3.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合取石：在ERCP檢查的同時(shí)，可通過(guò)網(wǎng)籃或球囊等器械取出結(jié)石。?三、手術(shù)治療?1.膽總管切開(kāi)取石術(shù)：傳統(tǒng)的手術(shù)方法，切開(kāi)膽總管取出結(jié)石，可同時(shí)處理膽囊結(jié)石等問(wèn)題。適用于結(jié)石較大、數(shù)量較多或合并其他膽道疾病的患者。2.腹腔鏡膽總管探查術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽總管探查和取石。腹腔鏡下膽總管探查取石+膽總管一期縫合術(shù)?治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況，如結(jié)石大小、數(shù)量、位置、患者的身體狀況等，由醫(yī)生綜合評(píng)估后決定。2024年09月20日1053
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丁成明副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開(kāi)取石、胰十二指腸切除等手術(shù)后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見(jiàn)引流管之一，T管由兩個(gè)臂組成，一個(gè)臂通向膽總管，另一個(gè)臂通向肝總管或十二指腸，而第三個(gè)部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認(rèn)識(shí)“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過(guò)T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內(nèi)壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預(yù)留術(shù)后檢查或治療的通道：①膽道術(shù)后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導(dǎo)下進(jìn)行膽道造影，了解膽道內(nèi)是否存有殘留結(jié)石以及其狹窄病變情況等。②與此同時(shí)，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進(jìn)入膽總管通道，便于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護(hù)理“T管”：（一）T管的固定與保護(hù)??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應(yīng)保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關(guān)注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過(guò)多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時(shí)機(jī)：待引流管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或雜質(zhì)引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術(shù)之日起第二周后試行夾管，留置3個(gè)月以上患者，夾管時(shí)間為術(shù)后一個(gè)月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時(shí)，將引流管對(duì)折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復(fù)三遍，如無(wú)不適，再延長(zhǎng)至1小時(shí)、2小時(shí)（一般是先從：飯前1小時(shí)夾閉到飯后1小時(shí)）；第二天再延長(zhǎng)至4小時(shí)以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時(shí)松開(kāi)夾子；如果在患者進(jìn)行2-3次夾管之后，仍然沒(méi)有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應(yīng)將T管夾閉，不再放開(kāi)、全天夾管。??3.夾管時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：當(dāng)在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應(yīng)當(dāng)開(kāi)放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預(yù)防感染1.定期更換引流袋：每日早晨?jī)A倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無(wú)菌操作：更換引流袋時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周?chē)姆罅蠎?yīng)保持干燥，若敷料有滲液，應(yīng)及時(shí)更換，使用無(wú)菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周?chē)つw：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤(rùn)引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內(nèi)逆行感染。2.適當(dāng)擠捏：定時(shí)擠壓連接管，確保膽汁及時(shí)排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應(yīng)立即用無(wú)菌紗布覆蓋置管口并及時(shí)到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生處理。醫(yī)生評(píng)估后，對(duì)于脫管時(shí)間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對(duì)較小的T管，或放入一根導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。脫管時(shí)間太長(zhǎng)，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當(dāng)然也可通過(guò)再手術(shù)置管）若T管脫出，切忌回納，應(yīng)在皮膚開(kāi)口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無(wú)殘余結(jié)石，則開(kāi)放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無(wú)殘余結(jié)石，則開(kāi)放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。????造影時(shí)機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內(nèi)外膽管有無(wú)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲(chóng)等以及可取活檢。???時(shí)機(jī)：一般術(shù)后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時(shí)活動(dòng)度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過(guò)度活動(dòng)，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時(shí)可用醫(yī)用無(wú)菌防水敷貼和保鮮膜來(lái)保護(hù)引流管周?chē)つw。（十二）帶管期間飲食：應(yīng)選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復(fù)查??定期復(fù)查是確?；颊呖祻?fù)的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應(yīng)密切關(guān)注T管的固定與保護(hù)、預(yù)防感染、保持引流通暢、日常護(hù)理與觀察以及特殊情況處理等方面的問(wèn)題，以確?；颊叩陌踩涂祻?fù)。2024年08月28日5189
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孟澤武副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 很多人的石頭剛好位于膽囊管，也就是膽囊的出口的位置，所以這個(gè)位置的結(jié)石是不是一定要做手術(shù)呢？看情況，如果這個(gè)位置的結(jié)石反復(fù)引起你的發(fā)作梗阻，導(dǎo)致你的膽囊腫大，膽囊炎，那這種情況下當(dāng)然要做手術(shù)，你自己也受不了，那除非這個(gè)結(jié)石很小，它并不會(huì)引起你的癥狀，然后密切觀察隨訪，看他會(huì)不會(huì)掉出去，如果能夠掉出去排掉，那這種情況下就不一定需要做手術(shù)。 所以具體膽囊管其實(shí)要不要做手術(shù)就取決于你的癥狀，只是因?yàn)楹芏嗳四懩夜芷鋵?shí)其實(shí)是反復(fù)容易發(fā)作的，所以沒(méi)有辦法必須要做。2024年08月18日43
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鄒奇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 肝膽外科 然后剩下等你我在那個(gè)，我姐都在開(kāi)始嗯，啊。 這個(gè)地方呢，是皮膚到膽管的一個(gè)通路，我們利用膽道鏡通過(guò)這個(gè)通路啊，然后把石頭給它，用夜間碎石給它打碎后沖出來(lái)，這是沖出來(lái)的一部分結(jié)石。我們從。 這個(gè)。 從這個(gè)穿刺的這個(gè)竇道通路啊，把這塊的結(jié)石全部打通了，打通了就看到吻合口的這個(gè)縫線，再往前走就是展橋吻合口的腸路段了，啊，這是這邊是腸子，這邊是腸子往后推的是。 是是膽管，那么在這邊呢，有縫線，縫線上有好多掛線的結(jié)石，目前這個(gè)地方大石頭都被我們都被我們打掉了啊。2024年08月01日28
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 ERCP是一種常用的膽道和胰腺疾病檢查和治療技術(shù)。它通過(guò)使用內(nèi)窺鏡，經(jīng)口、食道、胃進(jìn)入十二指腸，然后切開(kāi)十二指腸的乳頭部位，進(jìn)入膽道、胰管部位，注入造影劑后進(jìn)行X光攝影，以發(fā)現(xiàn)和診斷各種膽道和胰腺疾病。在檢查過(guò)程中，醫(yī)生可以通過(guò)內(nèi)窺鏡的視窗觀察膽道和胰腺的情況，同時(shí)可以取出膽道結(jié)石或?qū)σ恍┠懙滥[瘤進(jìn)行介入治療。對(duì)于一些比較嚴(yán)重的惡性膽道腫瘤，ERCP技術(shù)可以通過(guò)放置支架來(lái)恢復(fù)膽道的通暢，從而緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。?然而，ERCP是一種有創(chuàng)檢查，可能會(huì)引發(fā)一些術(shù)后并發(fā)癥。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，這通常是由于手術(shù)過(guò)程中損傷了膽道或胰腺組織所致。其他并發(fā)癥包括穿孔、重癥胰腺炎和感染等，這些并發(fā)癥比較嚴(yán)重，甚至可能危及患者的生命。因此，在進(jìn)行ERCP檢查前，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)評(píng)估患者的病情和風(fēng)險(xiǎn)因素，確?；颊叻蠙z查適應(yīng)癥并采取必要的預(yù)防措施以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。下面逐一介紹：急性胰腺炎：可能是由于造影劑的局部作用或過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈，或多次插管引起壺腹部水腫，甚至導(dǎo)致多次進(jìn)入胰管注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。處理方法是及時(shí)應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充體液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以預(yù)防感染和維持水電解質(zhì)平衡。急性膽管炎：多發(fā)生在膽管梗阻性疾病的患者，術(shù)后需密切觀察體溫、腹痛、黃疸和血壓的變化，及時(shí)應(yīng)用抗生素。出血：一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口的滲血，少數(shù)為遲發(fā)性的出血，術(shù)中出血經(jīng)過(guò)局部注射血凝酶或者噴灑腎上腺素，或者在內(nèi)鏡下用電凝、金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48-72個(gè)小時(shí)之內(nèi)。穿孔：臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)加重，X光下會(huì)出現(xiàn)膈下游離氣體，需密切觀察患者生命體征的變化，腹部情況和有無(wú)腹膜刺激征。反流性膽管炎：是ERCP的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，十二指腸的內(nèi)容物反流入膽管，導(dǎo)致了病人寒戰(zhàn)高熱反反復(fù)復(fù)發(fā)生，治療上沒(méi)有辦法根治?？偟膩?lái)說(shuō)，ERCP是一種比較安全的檢查和治療技術(shù)，但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎考慮是否進(jìn)行該項(xiàng)檢查。如果您有任何關(guān)于ERCP的疑問(wèn)或需要更詳細(xì)的信息，請(qǐng)咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。2024年06月22日269
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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 目前，針對(duì)膽囊結(jié)石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內(nèi)的所有方案均不行），這個(gè)也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對(duì)膽總管的結(jié)石，由于治療方案相對(duì)較多，且每個(gè)方案都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，因此學(xué)界在這方面也存在一定的爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，針對(duì)膽總管結(jié)石，有兩大類(lèi)取石方案：一個(gè)是經(jīng)腹膽總管切開(kāi)取石，另外一個(gè)是經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類(lèi)取石方案各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，又該如何選擇呢？首選說(shuō)經(jīng)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)。就是用開(kāi)腹或者腹腔鏡的方法進(jìn)入腹腔，把膽總管剖開(kāi)，把里面的結(jié)石取出來(lái)（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是取石比較直接，操作相對(duì)容易，可經(jīng)T管竇道反復(fù)多次取殘余結(jié)石，對(duì)大、多、取出困難的復(fù)雜結(jié)石比較適合。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個(gè)月。再來(lái)說(shuō)ERCP取石。就是經(jīng)內(nèi)鏡，從胃進(jìn)入十二指腸，然后把取石器械經(jīng)過(guò)膽總管出口把結(jié)石取出來(lái)。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開(kāi)口，一旦成功，恢復(fù)也很快，缺點(diǎn)是有出血、穿孔、胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，而且最重要的是，一般ERCP進(jìn)行取石操作時(shí)，都會(huì)把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開(kāi)，這樣會(huì)或多或少影響乳頭肌的功能。這個(gè)乳頭肌對(duì)人體來(lái)說(shuō)還是非常重要的，沒(méi)有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒(méi)有了閥門(mén)，腸液會(huì)逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內(nèi)的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無(wú)法返流進(jìn)入膽管的。這就會(huì)導(dǎo)致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們?cè)撊绾芜x擇呢？可能針對(duì)不同的患者，不同的醫(yī)生可能會(huì)做出不同的選擇，很多是沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)錯(cuò)的，畢竟在這一方面本身學(xué)術(shù)上就存在著爭(zhēng)議。但是筆者認(rèn)為，可以簡(jiǎn)單地做如下選擇：第一：對(duì)于年輕患者，盡量選擇膽總管切開(kāi)取石（現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)很成熟，一般的膽總管取石手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，且有經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管取石的技術(shù)，很多患者并不需要放置T管），因?yàn)樗磥?lái)生存時(shí)間很長(zhǎng)，應(yīng)該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長(zhǎng)的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。第二：對(duì)于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴(yán)重的患者，他預(yù)計(jì)的生存時(shí)間不會(huì)那么長(zhǎng)，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長(zhǎng)期的，且更應(yīng)關(guān)注全麻下大型手術(shù)帶來(lái)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)（心、腦、肺、腎等），因此應(yīng)盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術(shù)及治療的風(fēng)險(xiǎn)。第三：有些患者結(jié)石特別多、單個(gè)結(jié)石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過(guò)胃腸改道的手術(shù)，內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開(kāi)取石了?？傊?，ERCP更適合那些結(jié)石比較小、膽管擴(kuò)張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。而膽總管切開(kāi)取石更適合結(jié)石大、多、復(fù)雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據(jù)實(shí)際情況來(lái)權(quán)衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。2024年06月10日680
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孔赤寰主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 在兒童的很多疾病的發(fā)展和治療過(guò)程中，都會(huì)出現(xiàn)膽囊結(jié)石。例如：球星紅細(xì)胞增多癥、骨髓移植的化療。這些疾病的發(fā)展和治療都可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石的出現(xiàn)。同時(shí)，在膽總管內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)結(jié)石，甚至導(dǎo)致膽總管的暫時(shí)性增寬或梗阻。但并非是膽囊的病變。因此，我們認(rèn)為積極治療基礎(chǔ)?。ㄇ蛐羌t細(xì)胞增多癥、骨髓移植的化療）后膽囊及膽總管是可以恢復(fù)正常功能的，而非必須切除膽囊、膽總管。在急性發(fā)作階段依舊可以做保膽取石和ERCP膽總管內(nèi)取石，保留膽囊和膽總管。2024年05月26日58
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
田孝東醫(yī)生的科普號(hào)
田孝東 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
肝膽胰外科
885粉絲34.3萬(wàn)閱讀
鄭海明醫(yī)生的科普號(hào)
鄭海明 副主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
消化內(nèi)鏡中心
269粉絲5.6萬(wàn)閱讀
李瀅旭醫(yī)生的科普號(hào)
李瀅旭 副主任醫(yī)師
曲靖市第二人民醫(yī)院
肝膽外科
510粉絲17.4萬(wàn)閱讀