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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一，首先要分析是什么原因 1.膽胰匯合部疾病，如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭過(guò)長(zhǎng)、腫瘤等導(dǎo)致膽胰流出道不暢，而發(fā)生的繼發(fā)性膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，這種情況多見(jiàn)于同時(shí)既有膽囊結(jié)石又有胰腺炎，膽囊結(jié)石多呈現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，或者偶爾發(fā)生胰腺炎，彩超檢查報(bào)告顯示膽囊內(nèi)有絮狀物或膽囊漲大，肝功化驗(yàn)rGT、AKP升高，而膽紅素不高，經(jīng)過(guò)保守治療或輸液對(duì)癥治療緩解，這種情況反復(fù)發(fā)生， 待病情平穩(wěn)再去?？茖＜覚z查會(huì)診又大多正常。這些信息提示膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石是繼發(fā)于膽胰匯合部疾病引起的，治療方案就要針對(duì)這些情況，僅僅膽囊切除或保膽取石，膽總管取結(jié)石是不夠的，因?yàn)槟懸攘鞒龅啦粫硢?wèn)題還沒(méi)有解決，結(jié)石和胰腺炎復(fù)發(fā)不可避免。 2.另外一種情況是先患有膽囊結(jié)石，這種膽囊結(jié)石不是膽胰匯合部疾病引起的，而是由于過(guò)于肥胖代謝失衡導(dǎo)致，膽囊內(nèi)的小結(jié)石經(jīng)過(guò)膽囊頸管順勢(shì)掉到下方的膽總管里，這樣就同時(shí)得了膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石越小越危險(xiǎn)，因?yàn)樵叫〉哪懩医Y(jié)石越容易掉到膽管里，甚至卡在膽總管下端的膽胰管匯合處，引起急性梗阻性化膿性膽管炎，刺激和堵塞胰管括約肌開(kāi)口導(dǎo)致急性胰腺炎。這種情況要積極解決膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可以ERCP解決，也可以 腹腔鏡手術(shù)治療。 所以，治療方案的選擇需要針對(duì)不同原因，第一種情況ERCP是必須選擇的，第二種要謹(jǐn)慎選擇ERCP，即使要選擇ERCP，要精細(xì)EST，避免膽道密閉性的破壞。2020年05月23日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 任何一種微創(chuàng)技術(shù)都有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，利用好其各自的優(yōu)勢(shì)就是最好的選擇，否則就不可能是最好的！ 目前有兩種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡+膽道鏡技術(shù)和十二指腸鏡技術(shù)（ERCP 技術(shù)）。這兩種技術(shù)治療膽總管結(jié)石有各自的適應(yīng)證。 內(nèi)鏡醫(yī)師傾向于前者,外科醫(yī)師則認(rèn)為十二指腸鏡膽道取石并發(fā)癥較多,如胰腺炎、腸穿孔、出血等,而且多需切開(kāi)十二指腸乳頭Oddi括約肌,有破壞正常膽道系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu),導(dǎo)致反流性膽管炎、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能,因而認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石，而實(shí)際的情況不是這樣的，每個(gè)技術(shù)都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，其中ERCP 取石后的復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡取石后。所以采取哪種方法不能以醫(yī)生自己所掌握的技術(shù)作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，而是要以疾病本身的特點(diǎn)和病因?yàn)橹委煼椒ㄟx擇標(biāo)準(zhǔn)！ 我們膽石病中心因十二指腸鏡及腹腔鏡均由本科醫(yī)師操作,故對(duì)兩種方案的優(yōu)缺點(diǎn)均有較深的體會(huì)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮十二指腸鏡取石。因?yàn)楸容^而言,十二指腸鏡取石對(duì)患者損傷更小，更重要的是可以同時(shí)觀察和診斷膽胰匯合部疾病，對(duì)伴有像十二指腸乳頭炎性狹窄等膽胰匯合部疾病的病人可同時(shí)給予了通暢膽胰流出道的治療，避免了結(jié)石復(fù)發(fā)！而且隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作的熟練,用十二指腸鏡治療后的并發(fā)癥越來(lái)越少。此外,括約肌的切開(kāi)是十二指腸乳頭括約肌而不是Oddi括約肌的切開(kāi)，并不會(huì)破壞膽道的密閉性，而且目前多主張乳頭小切開(kāi)，盡可能的保留膽管下端壺腹括約肌的功能，因此遠(yuǎn)期因反流性膽管炎等并發(fā)癥所致的嚴(yán)重癥狀臨床觀察并不多見(jiàn)，相反這部分群體的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。 腹腔鏡技術(shù)+膽道鏡技術(shù)是從膽總管內(nèi)向下觀察膽總管，膽胰匯合部疾病難以發(fā)現(xiàn)，如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭腫瘤、乳頭過(guò)長(zhǎng)、乳頭旁憩室，而這些病變影響膽胰流出道的通暢，是結(jié)石的發(fā)病原因也是復(fù)發(fā)的原因。另外對(duì)于難以耐受麻醉和手術(shù)的病人和高齡老人，反復(fù)多次腹腔膽道手術(shù)因?yàn)檎尺B較重，增加手術(shù)副損傷的機(jī)會(huì)如腸管損傷等，這些都增加了腹腔鏡技術(shù)+膽道鏡技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于膽總管直徑比較細(xì)的（小于6毫米），為了防止縫合膽總管導(dǎo)致的狹窄需要放置較長(zhǎng)時(shí)間的T管，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，也給病人帶來(lái)不便。 那么哪些病人適合選擇做這類手術(shù)呢？或者說(shuō)適合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，膽總管結(jié)石是繼發(fā)結(jié)石，如膽囊內(nèi)結(jié)石脫落到膽總管內(nèi)的，沒(méi)有膽胰匯合部疾病的（這就是說(shuō)膽胰流出道通暢的，結(jié)石的發(fā)生不是因?yàn)槟懸葏R合部疾病引起的），膽總管直徑超過(guò)8毫米的（縫合膽總管不會(huì)發(fā)生狹窄）。 總之，每種技術(shù)都有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和不足，選擇適合的才是好的，這也要求我們肝膽外科醫(yī)生技術(shù)全面，病情適合哪種我們就選擇哪種方式，病人的受益和需求就是我們醫(yī)生的追求目標(biāo)！2020年05月17日3102
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 老年患者，突發(fā)腹痛黃疸，查核磁共振發(fā)現(xiàn)膽總管多發(fā)結(jié)石?？蛇x手術(shù)方式有兩種，一種ERCP內(nèi)窺鏡取石，一種微創(chuàng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，很多患者兩種都可以選擇，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但具體還行個(gè)體化。對(duì)該患者，膽總管結(jié)石較大，膽管下段并不擴(kuò)張，所以行ERCP取石較為困難，如果結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，還有可能需要機(jī)械碎石才能把結(jié)石取出。所以，首選腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)。 PS：目前，針對(duì)膽總管結(jié)石的主流治療方法主要有兩種。 1、腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石（LCBDE）：即通過(guò)外科的腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)在肚子上作3-4個(gè)小孔，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡把膽總管切開(kāi)，取出里面的結(jié)石，再把膽總管縫上。因?yàn)槟懣偣芮虚_(kāi)再縫上以后，不可能做到嚴(yán)絲合縫，有時(shí)候膽總管里面的膽汁會(huì)從縫隙里滲出來(lái)漏到肚子里，引起肚子痛、發(fā)燒等癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為“膽漏”；此外，如果膽總管過(guò)細(xì)或縫合時(shí)縫合膽管壁過(guò)多，或者術(shù)后縫合處疤痕攣縮，就會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄。所以在膽總管切開(kāi)取石以后縫合膽總管的過(guò)程中，一般需要在膽總管里面放置一根T形的引流管，把膽汁引流到肚子外面，等到4-6周左右，T管周圍的管道長(zhǎng)結(jié)實(shí)了，再把T管拔掉。這樣，也就是患者需要帶著T管出院，肚子上管子留置4-6周，對(duì)患者的生活工作造成了一定的影響。此外，該手術(shù)方式也有一定的局限性，對(duì)于膽管過(guò)細(xì)者，膽道鏡無(wú)法置入膽管就無(wú)法取石，即使成功取石，但也可能無(wú)法順利置入T管，導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄，那就是個(gè)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥了。手術(shù)對(duì)于主刀醫(yī)生的技術(shù)要求較高，需要熟練掌握腹腔鏡下縫合技巧。手術(shù)需要全身麻醉，對(duì)于高齡、一般身體情況較差者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。如果患者既往有過(guò)上腹部手術(shù)，特別是右上腹手術(shù)，則由于腹腔粘連會(huì)增加手術(shù)難度，導(dǎo)致無(wú)法順利施行腹腔鏡手術(shù)，只能行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。 2、ERC+EST/EPBD+取石，全名叫做經(jīng)十二指腸鏡逆行性膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)/擴(kuò)張+取石術(shù)，即使用內(nèi)鏡技術(shù)，將十二指腸鏡從嘴巴里插入，依次經(jīng)過(guò)食管、胃、十二指腸，一直伸到十二指腸乳頭的位置，然后在直視下，利用特制的工具，將十二指腸乳頭切開(kāi)一個(gè)適當(dāng)大小的口子，或者使用氣囊將十二指腸乳頭擴(kuò)張到一定的直徑，再用一個(gè)網(wǎng)籃一樣的工具，從十二指腸乳頭伸進(jìn)膽總管里，把結(jié)石用網(wǎng)籃套住，再把結(jié)石從膽總管里掏出來(lái)。結(jié)石取干凈以后，一般需要從鼻子里放置一根鼻膽管，一端放到膽總管里面，引流膽總管里面的膽汁，防止手術(shù)后膽道感染的發(fā)生。鼻膽管一般留置時(shí)間為2-3天，如果還需行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，則需要等待膽囊切除手術(shù)后再拔除鼻膽管。當(dāng)然，如果考慮此次膽囊炎癥重，發(fā)炎時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)切除膽囊；或者患者一般情況差，需要調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，那么患者一般都無(wú)法忍受長(zhǎng)時(shí)間鼻腔內(nèi)留置著一根鼻膽管出院，此時(shí)就會(huì)考慮做十二指腸鏡取石后放置膽道支架，之后等待下次切除膽囊后再拔除膽道支架。十二指腸鏡取石也是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，患者一般行局部麻醉即可，故患者對(duì)手術(shù)耐受力相對(duì)較強(qiáng)，而且免除了4-6周的肚子上T管留置的不便和痛苦。2020年05月12日3960
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蔣林哲副主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 一，腹腔鏡膽囊切除術(shù) + 腹腔鏡膽總管探查術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1.防止膽道狹窄，減輕膽道壓力，減少膽汁漏的發(fā)生率。2.可以2期再次行膽道鏡檢查。3.不切開(kāi)ODDI括約肌，不影響oddi括約肌功能。缺點(diǎn)：1.長(zhǎng)時(shí)間帶T管，給病人生活及活動(dòng)帶來(lái)一定困擾 2.早期膽汁外流，有可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。3.早期脫管容易造成膽汁性腹膜炎，需要從新手術(shù)置管。4.可能增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用。二。內(nèi)鏡下取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：1.適用于膽總管直徑較細(xì)＜0.5cm，膽管結(jié)石直徑小于1.0cm.2.一般狀態(tài)較差，高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不適合外科手術(shù)的病人可選擇該方案。2.可以不留置T管。3.急性化膿性膽管炎時(shí)解除膽道梗阻。缺點(diǎn)：1.需要擴(kuò)張或切開(kāi)ODDI括約肌，有可能出現(xiàn)急性胰腺炎，十二指腸穿孔，oddi括約肌功能失調(diào)或瘢痕性狹窄，出現(xiàn)逆行性感染，膽汁反流等并發(fā)癥2.一旦出現(xiàn)并發(fā)癥病情比較危重，大部分需要急診手術(shù)處理。3.治療費(fèi)用昂貴。三。腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管一期縫合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1.不用留置T管，不增加住院時(shí)間及費(fèi)用，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。2.不破壞oddi括約肌功能缺點(diǎn)：1.術(shù)后有少量膽汁漏和膽道狹窄可能，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及嫻熟的操作技術(shù)上述并發(fā)癥的發(fā)生率極低。綜上，在合適的患者中，該術(shù)式較上述兩個(gè)術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡操作器械及技術(shù)的改進(jìn)，為減輕患者的痛苦與不便，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，我院開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除+膽道一期縫合術(shù)，效果非常滿意。2020年05月11日1734
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 隨著人口老齡化的加速，對(duì)一些超高齡（80歲以上）膽管結(jié)石引起急性膽管炎病人如何選擇治療的問(wèn)題也越來(lái)越突出。80歲以上病人如何選擇治療往往不是病人所能決定，而是由子女決定，基于很多因素，尤其是年齡因素往往難以選擇治療方案。我們近些年來(lái)治療了很多此類病人，提出建議供參考。先舉兩個(gè)典型病例。病例1，女，85歲，反復(fù)發(fā)作膽管炎，診斷為膽管結(jié)石引起，有輕度腦中風(fēng)后遺癥，家屬認(rèn)為年齡太大，身體不好，不愿給病人手術(shù)，醫(yī)生也不給手術(shù)。病人每日口服抗生素拜復(fù)樂(lè)，但仍時(shí)常有腹痛、畏寒、厭食等癥狀。后一家屬通過(guò)介紹找我，經(jīng)過(guò)充分的溝通，準(zhǔn)備給病人手術(shù)，有好心同事提醒：‘’病人瘦到只有60斤了，還給她手術(shù)嗎？”。。。。。。 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，順利出院。由于病人營(yíng)養(yǎng)差，3個(gè)月后拔T管，病人來(lái)時(shí)，完全判若兩人，精神非常好，非常開(kāi)心，飲食好，無(wú)任何不適癥狀，坐在輪椅上，抓著我的手不放，一個(gè)勁得表示感謝。病例2，女，89歲。膽管結(jié)石經(jīng)常引起疼痛、畏寒、高熱等膽管炎癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每次予以掛水輸液治療，反復(fù)發(fā)作數(shù)年，病人曾做過(guò)全胃切除、膽囊切除等手術(shù)。春節(jié)期間，再次發(fā)作，入我院治療。經(jīng)輸液治療后緩解，家屬不同意手術(shù)，準(zhǔn)備回去，但由于新冠肺炎疫情而未能走，后又經(jīng)過(guò)熟人打聽(tīng)后，同意手術(shù)，手術(shù)順利，膽管一期縫合，未放T管（擔(dān)心病人不配合，自己拔管），雖然病人術(shù)后由于營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)了胸腹水，但經(jīng)過(guò)治療，痊愈出院。 拋開(kāi)其它因素，膽管結(jié)石引起的膽管炎需要進(jìn)行治療，包括外科手術(shù)和 ERCP治療。對(duì)80歲以上甚至90歲以上的超高齡膽管結(jié)石、膽管炎病人，如果身體狀況評(píng)估許可，可以考慮外科治療，但要注意術(shù)后的費(fèi)用和住院時(shí)間會(huì)比年輕人增加和延長(zhǎng)，醫(yī)生也要注意圍手術(shù)期每一個(gè)細(xì)節(jié)，最大程度減少超高齡病人的應(yīng)激反應(yīng)。2020年04月28日1796
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 疫情期間，很多患者不能來(lái)醫(yī)院復(fù)查，會(huì)在網(wǎng)上咨詢病情。這其中有不少是做膽管手術(shù)的患者，問(wèn)出院時(shí)身上帶的T管怎么辦？這是一類共性的問(wèn)題，在肝膽外科經(jīng)常碰到，因此今天我們就聊一聊T管及其注意事項(xiàng)。1、什么是T管？T管，顧名思義就是形狀像字母“T”的一樣的管子，它是在膽管手術(shù)中，當(dāng)膽總管被切開(kāi)后再縫合時(shí)需要放到膽總管里面的一條管子。T管一般有長(zhǎng)、短兩個(gè)臂，一個(gè)臂通向肝總管，一個(gè)臂通向膽總管，構(gòu)成了字母“T”的那一橫。字母“T”的那一豎是將膽汁直接引流出腹腔外，外接引流袋。這樣膽汁既可以通過(guò)T管的一“橫”流到腸道，也可以通過(guò)T管的一豎流出體外。2、T管有什么用?T管主要有以下功能:l 引流膽汁，防止膽漏：T管的持續(xù)引流具有減壓作用，防止膽汁外漏，避免引起膽汁性腹膜炎。l 支撐膽道，防止狹窄：膽總管切開(kāi)后如果直接縫合的話，容易造成膽總管狹窄，置入T管后可以支撐膽道，防止狹窄，尤其對(duì)于一些比較細(xì)的膽管。l 觀察窗口，操作通路：T管里面引流的膽汁形態(tài)可以作為觀察肝功能恢復(fù)的一個(gè)窗口，同時(shí)有很多膽總管探查的手術(shù)病因是膽管結(jié)石，留置T管可以形成一個(gè)通道，如果膽管里面還有殘余結(jié)石的話，可以通過(guò)這個(gè)通道采取進(jìn)一步的取石操作。3、 帶T管時(shí)應(yīng)該注意什么？ l 最重要的就是要保護(hù)好，不能過(guò)度牽拉！尤其在T管放置的早期（2周內(nèi)），腹腔內(nèi)的竇道還沒(méi)有形成，如果過(guò)度牽拉導(dǎo)致T管脫出，會(huì)造成膽汁泄漏到腹腔，可能引起嚴(yán)重的腹痛、出血或感染。l 保持引流通暢，避免彎曲打折。如果出現(xiàn)彎曲打折，會(huì)造成膽汁引流不暢，繼而有可能引起膽道梗阻、膽漏或膽道感染。l 定期換藥護(hù)理，防止感染。對(duì)T管周圍的傷口，應(yīng)該定期消毒換藥，防止繼發(fā)感染。同時(shí)T管所接的引流袋，也應(yīng)該定期更換，在更換過(guò)程中，應(yīng)該注意無(wú)菌原則，防止逆行感染。l 注意引流膽汁的性狀和量，做好精確記錄和隨訪。正常的膽汁應(yīng)該是金黃色的，在疾病狀態(tài)下膽汁可呈現(xiàn)成不同的顏色，例如墨綠色、稀水樣，甚至白膽汁，里面可能會(huì)混雜著血塊或泥沙的絮狀物，所以應(yīng)該仔細(xì)觀察膽汁的顏色變化，做好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主管醫(yī)生。同時(shí)膽汁的引流量也是要密切關(guān)注，正常人肝臟大概每天會(huì)分泌800~1200毫升膽汁，通過(guò)T管引流出來(lái)的膽汁一般在200-400毫升左右。膽汁引流量過(guò)多，會(huì)造成嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重導(dǎo)致腎功能不全。因此在帶T管期間，應(yīng)該定期抽血復(fù)查電解質(zhì)和肝腎功能。4、T管一般什么時(shí)候拔？ T管至少要兩周后才能拔，因?yàn)閮芍芎笕说母骨粌?nèi)才有可能在T管周圍形成竇道，這樣才不會(huì)導(dǎo)致拔管后膽汁直接泄漏到腹腔，引起膽汁性腹膜炎。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑（如肝移植患者）、腹腔鏡手術(shù)、膽道損傷等患者，拔管的時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，一般在1個(gè)月到3個(gè)月不等。在拔除T管前一般要干兩件事：①做T管造影（圖2）。就是經(jīng)T管注入造影劑，確認(rèn)膽道無(wú)狹窄、無(wú)膽漏、無(wú)殘余結(jié)石后再拔除T管。做完T管造影后也不是馬上拔除T管，一般會(huì)繼續(xù)保持T管引流24~48小時(shí)，將造影劑完全排出后再予拔除，避免由造影劑引起的膽道逆行感染。②夾閉T管。T管造影沒(méi)問(wèn)題后，可將T管間斷夾閉，可以先將引流袋逐步掛高以減少膽汁向體外的引流，隨后每天間斷夾閉T管2-3小時(shí)，最終過(guò)渡到完全夾閉T管（夾閉T管后，膽汁會(huì)直接經(jīng)T管的橫臂直接流入腸道）。在夾閉過(guò)程中應(yīng)該注意有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況的發(fā)生，如果出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)打開(kāi)T管。對(duì)于那些需要長(zhǎng)期留置T管的患者，可將引流袋去除后把T管盤起固定在腹壁上，這樣不會(huì)妨礙洗澡等日?；顒?dòng)。在臨床中，其實(shí)長(zhǎng)得像字母“T”樣的管子還有很多，不光應(yīng)用在膽管手術(shù)中，其他還有如氣管切開(kāi)插管、血管支架插管、胃腸道插管等等，管子的英文單詞tube也是以字母T打頭的，看來(lái)字母“T”和管子在醫(yī)學(xué)世界里似乎有不解之緣呢：）2020年04月13日14649
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田遠(yuǎn)虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 疫情之下，如何做到不拋棄、不放棄任何一位危急重癥患者？如何堅(jiān)持防控和救治兩手抓、兩不誤，確保膽管結(jié)石患者得到及時(shí)的治療？今年52歲的王女士，北京人，因受疫情影響，其患有膽總管殘留結(jié)石3個(gè)多月沒(méi)有得到治療，痛苦萬(wàn)分，3月中旬來(lái)到我院肝膽外科就診，經(jīng)詳細(xì)術(shù)前評(píng)估，患者為嵌頓性膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的膽道鏡取石技術(shù)無(wú)法清除結(jié)石，于是采取了局麻下經(jīng)皮膚竇道行膽道鏡（聯(lián)合鈥激光碎石）探查取石術(shù)，完全清除了嵌頓結(jié)石，患者術(shù)后恢復(fù)順利。膽總管末端嵌頓性結(jié)石（術(shù)前膽道造影）膽總管結(jié)石已完全清除（術(shù)后膽道造影）膽道鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管末端結(jié)石堅(jiān)硬，直徑約8mm，并且嵌頓在乳頭括約肌處，難以鉗夾和網(wǎng)籃套取，只能考慮碎石后取出。手術(shù)開(kāi)始時(shí)使用的是液電碎石，數(shù)小時(shí)只能擊碎結(jié)石表面一點(diǎn)，后使用鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石擊碎后完全清除。運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)大大降低了取石難度，且操作容易，可以把膽總管結(jié)石“一網(wǎng)打盡”，一個(gè)不留，患者無(wú)痛苦、恢復(fù)快，并且保留了人體正常的乳頭括約肌功能，免除因括約肌切開(kāi)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，免除患者再次開(kāi)刀手術(shù)或內(nèi)鏡取石可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，為復(fù)雜性膽總管結(jié)石的患者提供了一個(gè)更好選擇。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)（三孔法）肝內(nèi)外膽管結(jié)石是較常見(jiàn)疾病，由于疾病本身原因或膽管系統(tǒng)的復(fù)雜性，經(jīng)常導(dǎo)致復(fù)雜的膽管結(jié)石或嵌頓結(jié)石難以完全清除，反復(fù)的膽管炎可以致膽管癌變，甚至由于繼發(fā)重度膽道感染、膽源性胰腺炎等而危及患者生命。針對(duì)患者的具體情況，我們采用個(gè)體化手術(shù)方案，比如單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)、三孔法腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)、膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)及膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)等，將膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽總管結(jié)石等“一網(wǎng)打盡”，使得微創(chuàng)手術(shù)更微創(chuàng)，為膽道復(fù)雜性結(jié)石的治療提供了一個(gè)更好的選擇，造福于廣大患者。2020年04月05日1158
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)疾病，總體的發(fā)病率約為20％。早期可以沒(méi)有臨床癥狀，偶爾伴有腹部飽脹不適感。較小的結(jié)石可以自行排入十二指腸，較大的結(jié)石如果崁頓，可表現(xiàn)為阻塞性黃疸、膽管炎、胰腺炎等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)于有癥狀的膽總管結(jié)石，建議積極治療。 近年來(lái)，膽總管切開(kāi)取石＋Ｔ管引流術(shù)、內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）在臨床得到廣泛應(yīng)用，取得了較好的療效，是治療膽總管結(jié)石的常見(jiàn)手段。膽總管切開(kāi)取石＋Ｔ管引流術(shù)是常見(jiàn)的外科治療手段，需在氣管插管全麻下進(jìn)行，對(duì)心、肺等臟器功能要求高，住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)花費(fèi)高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高。與外科手術(shù)相比，ERCP／EST／EPBD等內(nèi)鏡操作雖屬微創(chuàng)治療手段，但是對(duì)于胃腸道結(jié)構(gòu)有改變的患者，例如曾接受過(guò)Billroth II式手術(shù)、胃腸道狹窄、食管胃底靜脈曲張以及合并十二指腸乳頭旁憩室的患者，內(nèi)鏡操作有困難或存在禁忌，成功率較低。另外一部分患者，由于自身各種原因，本身抗拒外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療。對(duì)于這部分患者，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道可以經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)膽管（PTCD）依次置入導(dǎo)絲及球囊，擴(kuò)張Oddi括約肌，然后應(yīng)用球囊將結(jié)石（直徑＜１０ｍｍ）推送入十二指腸內(nèi)。該方法順行推送結(jié)石，不受胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變的影響；與外科手術(shù)相比，不需要?dú)夤懿骞苋椋瑢?duì)心、肺等臟器功能的要求較低。 PTCD納入標(biāo)準(zhǔn)包括： （１）膽總管結(jié)石診斷明確； （２）ERCP／EST／EPBD治療失敗的膽總管結(jié)石； （３）心、肺等臟器功能較差，不能進(jìn)行ERCP／EST／EPBD或手術(shù)治療的膽總管結(jié)石； （４）不愿接受ERCP／EST／EPBD或手術(shù)治療的膽總管結(jié)石； （５）Billroth II式術(shù)后合并膽總管結(jié)石的患者； （６）胃腸道狹窄、食管胃底靜脈曲張以及合并十二指腸乳頭旁憩室的患者； （７）術(shù)前無(wú)法明確原因的梗阻性黃疸，經(jīng)皮穿刺膽道造影顯示膽總管結(jié)石； 結(jié)果： 101例患者均通過(guò)PTBD取石成功，其中結(jié)石最大直徑＞10mm 63例，＜10mm 38例，結(jié)石最大直徑約22mm。11例曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；25例有Billroth II式手術(shù)史；23例合并十二指腸乳頭旁憩室；17例為內(nèi)鏡治療失??；36例合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。95例接受了１次PTBD治療，６例患者術(shù)后１周膽道造影明確有殘余結(jié)石，接受了２次及以上PTBD治療。PTBD術(shù)后１周及１個(gè)月血檢查指標(biāo)均低于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均手術(shù)時(shí)間為45分鐘。近期并發(fā)癥發(fā)生率：圍手術(shù)期膽系感染3.96％ （4／101），膽道出血1.98％（2／101），胰腺炎0.99％?。?／101），無(wú)膽道穿孔、胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后２年結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.89％（11／101），返流性膽管炎發(fā)生率3.96％（4／101）。 研宄結(jié)論： 經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張順行排石術(shù)治療膽總管結(jié)石手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的可行性和安全性，尤其適用于內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)失敗以及胃腸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或存在異常的患者，有望成為一種有效的替代治療方法。 文本選自劉斌，經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療單純膽總管結(jié)石。2020年04月04日3482
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吳小兵副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 那我們現(xiàn)在再來(lái)看一下這三個(gè)部位的結(jié)石對(duì)人體的影響。 以及，它們產(chǎn)生癥狀的嚴(yán)重性和處理他們的一個(gè)輕重緩急，先說(shuō)這個(gè)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石呢，我們看。 他呢，是長(zhǎng)在風(fēng)之的膽管里面，那對(duì)這個(gè)主要的膽管呢，他是沒(méi)有影響的。 一般來(lái)說(shuō)，這地方的結(jié)石呢，它是沒(méi)有癥狀的。 呃，或者說(shuō)是在早期的時(shí)候，短期內(nèi)他都不會(huì)有癥狀。 哎，他長(zhǎng)期下去呢，就會(huì)引起在這個(gè)下端這個(gè)地方。 南關(guān)的一個(gè)狹窄。 上面單管的一個(gè)擴(kuò)張膽汁淤積下去，然后最后會(huì)引起這個(gè)引流這個(gè)膽管這一部分肝臟的一個(gè)萎縮。 在時(shí)間很長(zhǎng)的情況下，他可能會(huì)發(fā)生這個(gè)癌變。 但是呢，它有一個(gè)時(shí)間說(shuō)，這種情況呢，是肝內(nèi)膽管結(jié)石是最晚出現(xiàn)癥狀的。 哎，一般的人，好多人都不知道不知不覺(jué)的，當(dāng)然他如果說(shuō)這個(gè)石頭有可能掉下來(lái)以后。 掉到膽總管下端來(lái)，他可能就會(huì)有癥狀了。 這個(gè)。 膽管的結(jié)石可以是從肝臟上面掉下來(lái)的，也可以從膽囊里面，這個(gè)通過(guò)這個(gè)膽囊管這么掉下來(lái)的。 這個(gè)叫繼發(fā)性的，還有一部分膽管的結(jié)石呢，一開(kāi)始就長(zhǎng)在這個(gè)膽管里面是原發(fā)性的膽管結(jié)石，這個(gè)一堵上膽汁就流不下去了，這時(shí)候呢就出現(xiàn)了黃疸。2020年04月04日1053
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石最好的治療方法，楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師膽總管結(jié)石啊，治療方法，剛才說(shuō)過(guò)了啊，有開(kāi)刀手術(shù)有腹腔鏡手術(shù)有ICP這個(gè)這個(gè)方法，那么這三個(gè)方法比較起來(lái)呢，現(xiàn)在比較普及的是什么呢，是腹腔鏡這個(gè)技術(shù)腹腔鏡技術(shù)呢，呃再度上打孔進(jìn)到腹腔里以后呢，在膽總管再切個(gè)切個(gè)孔兒利用膽道鏡進(jìn)到膽總管把結(jié)石取出來(lái)，那么，這是比較常用的一個(gè)方法。 那么最好的方法應(yīng)該是做什么，十二指腸鏡技術(shù)12腸鏡技術(shù)要求可能技術(shù)難度比較高，普及性要差，但是這個(gè)方法是非常好的，它可以不麻醉的情況下，尤其是對(duì)短期休克的病人可以立竿見(jiàn)影，把這個(gè)膽總管結(jié)石梗阻這個(gè)問(wèn)題解決了，放支架放引流管等病人平穩(wěn)以后就按符合這個(gè)DZS就損傷控制這個(gè)理念后期呢，再進(jìn)行一個(gè)完美治療做12韓靜把咱們管事都取出來(lái)12環(huán)境技術(shù)應(yīng)該是最好的，那么總結(jié)一下，目前這些治療方法對(duì)膽總管治療結(jié)石，這些方法最好的還是12項(xiàng)經(jīng)濟(jì)組，目前國(guó)際上也普遍公認(rèn)啊，包括各種指南也非常公認(rèn)山海經(jīng)是治療咱總管結(jié)石的一個(gè)最好。2020年04月04日1063
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