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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 答案是可以不開刀就可以取出結(jié)石！同時治療胰腺炎！ 近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，且有文獻(xiàn)報道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3％，病死率為1.6％。隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。2020年04月03日
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 什么是膽管結(jié)石 膽管結(jié)石是膽石癥的一種。根據(jù)結(jié)石部位，可以分為肝外的膽管結(jié)石和肝內(nèi)的膽管結(jié)石。一般膽管內(nèi)形成的結(jié)石統(tǒng)稱為原發(fā)性的膽管結(jié)石，如果膽囊內(nèi)結(jié)石，由于各種原因排至膽總管內(nèi)則稱為繼發(fā)性結(jié)石。膽管結(jié)石有哪些危害1、急、慢性膽管炎：結(jié)石引起膽汁淤積，容易引起感染，感染使膽管壁水腫，加重梗阻2、全身感染：膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓增加，感染的膽汁可以進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身感染。3、肝損害：膽道梗阻并感染可引起肝損害甚至形成膽源性肝膿腫；反復(fù)感染和肝損害可以導(dǎo)致膽汁性肝硬化。4、膽源性胰腺炎：結(jié)石嵌頓堵住胰管開口可能引起急性或慢性胰腺炎。膽管結(jié)石的癥狀膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要與結(jié)石造成膽總管梗阻的程度有關(guān)。未造成嚴(yán)重膽道梗阻的患者，無明顯癥狀，通常表現(xiàn)為上腹部不適。結(jié)石完全阻塞膽管時，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿色加深和大便顏色變淺。合并感染時可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸，即臨床所說的急性膽管炎。嚴(yán)重者可導(dǎo)致精神改變，威脅患者生命，臨床稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。膽管結(jié)石怎么治？膽管結(jié)石無論有無癥狀，都應(yīng)積極治療。膽管結(jié)石可以采用內(nèi)鏡或手術(shù)治療。內(nèi)鏡技術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但由于其在操作過程中必須切開膽總管下端的“單向閥門”——Oddis括約肌，這會導(dǎo)致患者今后發(fā)生反流性膽管炎的幾率大大增加，故近年來更推崇采用腹腔鏡技術(shù)，聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石。即通過腹腔鏡做膽總管切開，然后利用膽道鏡進(jìn)行術(shù)中取石，并放T管引流。術(shù)后一段時間內(nèi)將T管或支架去除。取石成功率高、基本可以規(guī)避術(shù)后胰腺炎風(fēng)險、可同時處理肝內(nèi)膽管結(jié)石等都是這種手術(shù)的優(yōu)點。所有的膽管結(jié)石手術(shù)后都必須拖一根管子嗎？膽總管切開T管引流手術(shù)的歷史已逾百年，在解決患者病痛的同時，最大的缺點是術(shù)后必須在腹部留置一根引流管約6周時間，導(dǎo)致期間患者生活的不便利。為避免膽總管切開術(shù)后長期留置引流管給患者帶來的痛苦，我們?nèi)A東醫(yī)院胰腺肝膽中心開展了腹腔鏡下膽總管一期縫合的手術(shù)。即在術(shù)中直接將切開的膽總管進(jìn)行縫合，但該術(shù)式對外科醫(yī)生的操作也帶來極高的要求。由于膽總管直徑較細(xì)，且管壁菲薄，因此必須用只有頭發(fā)絲一半粗細(xì)的縫合線進(jìn)行精細(xì)的縫合，以確?？p合后的膽總管做到嚴(yán)絲合縫，膽汁一滴不漏（否則就會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，造成生命危險）。我們迄今已累計開展腹腔鏡膽總管一期縫合手術(shù)二百余例，取得了良好的社會效益，長期隨訪患者均恢復(fù)良好。2020年04月01日1312
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馬睿銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院 消化外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）近幾年已成為了常規(guī)手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在越來越多的腹部手術(shù)均可采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其中包括膽管結(jié)石手術(shù)，利用膽道鏡和腹腔鏡的完美結(jié)合， 能微創(chuàng)解決患者病痛，有效減輕 手術(shù)切口帶來的術(shù)后疼痛，患者恢復(fù)快，效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更令人鼓舞的是既往腹部手術(shù)也不再絕對是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌，我科室成功為多例胃切除術(shù)后患者微創(chuàng)手術(shù)取出結(jié)石，獲得滿意療效。2020年03月27日2379
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張家明主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科 一、.什么是膽總管結(jié)石？ 膽總管結(jié)石好發(fā)于膽總管下段,根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 大多數(shù)膽總管結(jié)石是在膽管內(nèi)形成的,稱為原發(fā)性結(jié)石,其形成與膽道感染、膽汁淤積關(guān)系密切,多為膽色素結(jié)石。膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽管者稱為繼發(fā)性結(jié)石,以膽固醇結(jié)石多見。 二.臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,主要與結(jié)石造成膽總管梗阻的程度有關(guān)。 (1) 未造成嚴(yán)重膽道梗阻的患者,無明顯不適,肝功能檢查可出現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高。 (2) 結(jié)石完全堵塞膽管可引起膽管擴(kuò)張、膽汁淤積,嚴(yán)重者可致肝功能受損,臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿色加深和大便顏色變淺。 (3) 繼發(fā)感染時可出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)熱和黃疸,即臨床所說的急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征）；嚴(yán)重者可引起休克和精神改變,威脅患者生命,臨床稱為急性梗阻性化膿性膽管炎（Reynolds五聯(lián)征）。 三.怎么治療？ 治療原則包括： （1）.解除膽道梗阻；（2）取凈結(jié)石；（3）.通暢引流膽道，（4）預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；（5）.合理應(yīng)用抗生素。 隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡技能的日新月異，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)正在廣泛開展,成為治療膽總管結(jié)石的有效手段。電子纖維膽道鏡是近年來主要用來診斷膽道疾病的新的內(nèi)窺鏡器械，是一種直視下觀察膽管、肝管，處理膽道病變的有力武器；可在膽道鏡直視下摘除膽囊息肉及取活檢作病理檢查,可作膽道疾病的診斷,了解病變的部位及性質(zhì),是否有殘余結(jié)石。膽道鏡能夠在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況,了解膽管結(jié)石的分布、大小、形狀和數(shù)目并可了解膽管有無狹窄、新生物等,對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石,可在膽道鏡直視下鈥激光或者液電碎石、網(wǎng)籃取石等,改變了以往盲目取石,避免膽管探查術(shù)中的損傷。 四、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石適應(yīng)癥 （1）原發(fā)性膽總管結(jié)石； （2）膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石； （3）膽總管內(nèi)徑>8mm,無膽道手術(shù)史； （4）膽道蛔蟲癥需手術(shù)治療者； （5）膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎,生命體征平穩(wěn)者； （6）膽總管結(jié)石并膽源性胰腺炎； （7）無膽道狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽道鏡方便取出結(jié)石者； （8） Mirizzi綜合征。 五，禁忌證 （1）一般腹腔鏡手術(shù)的禁忌證； （2）腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重,膽囊、膽總管與十二指腸或結(jié)腸、大網(wǎng)膜粘連明顯,而且這些粘連不易在腹腔鏡下分離； （3）合并肝內(nèi)外膽道明顯狹窄,此狹窄需手術(shù)解除者； （4）有膽囊癌或膽管癌者； （5）伴發(fā)惡性腫瘤； （6）肝硬化門脈高壓及凝血機(jī)制障礙者。 六、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）：EST 逐漸成為治療膽總管結(jié)石的重要治療措施。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。 先行 ERCP 明確結(jié)石大小及分布，在內(nèi)鏡下小切口切開乳頭括約肌，用取石網(wǎng)籃或托石網(wǎng)籃取出結(jié)石。十二指腸鏡十分適用于膽總管結(jié)石的治療，其適用對象范圍廣。乳頭切開后，有利于膽汁引流，使結(jié)石不易再生復(fù)發(fā)。 該術(shù)式常見并發(fā)癥有穿孔、感染、輕型胰腺炎、膽管炎和括約肌切口處滲血2020年03月26日1115
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咸國哲主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 如給大家一點幫助，倍感榮幸；如覺得此文章哪一部分不妥或有任何疑問，也望請多指點和教誨，謝謝關(guān)注?。?！膽總管結(jié)石概述簡介膽總管結(jié)石是指位于膽總管的結(jié)石，大多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)結(jié)石的來源，可分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，目前臨床上較為常見的以繼發(fā)性膽總管結(jié)石為主，即膽囊結(jié)石經(jīng)過膽囊管排入到膽總管引起的，因此膽總管結(jié)石往往合并有膽囊結(jié)石。就診科室肝膽外科、普通外科臨床癥狀夏科氏三聯(lián)征，包括寒戰(zhàn)與高熱、上腹部疼痛、黃疸，也有患者癥狀不典型。治療原則絕大多數(shù)患者需要外科手術(shù)的干預(yù)。少數(shù)病人如高齡或伴有心血管疾患，難以耐受全麻手術(shù)者可以選擇十二指腸鏡取石。 流行病學(xué)膽囊結(jié)石的成人患病率為 10%，隨著年齡增長，該病發(fā)生率隨之升高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約占 5%～29%。嚴(yán)重性膽總管是排泄膽汁的唯一的通道，膽總管結(jié)石引起膽總管排泄受阻或停滯。因此膽總管結(jié)石引起黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱等急性癥狀，是常見急腹癥。另有，膽總管末端與胰管的生理性匯合，膽總管末端結(jié)石排入十二指腸過程，經(jīng)常嵌頓在十二指腸乳頭或壺腹部，而同時堵塞胰管導(dǎo)致胰液排泄受阻，極易同時誘發(fā)急性胰腺炎。如不及時干預(yù)，抵抗力弱者可出現(xiàn)急性梗阻性膽管炎，短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、神志改變等嚴(yán)重并發(fā)癥；如反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴(yán)重者會出現(xiàn)慢性肝功能損傷、肝硬化、膽道出血、膽管癌等合并癥，危及生命安全。是否醫(yī)保住院治療者，可以醫(yī)保報銷。重要提醒膽總管結(jié)石患者多因疼痛、寒戰(zhàn)高熱或黃疸等急性膽管炎癥狀就診，但因急性期手術(shù)難以全面查體而對結(jié)石的位置、數(shù)量及其他相關(guān)病理改變難以做出較為詳細(xì)的術(shù)前評估，手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)難度加大，加上膽總管結(jié)石取凈必須要有膽道鏡的熟練掌握為首要條件（有些醫(yī)院設(shè)備條件沒有具備，那就談不上能不能取凈結(jié)石啦）。如殘留結(jié)石，不可避免的二次手術(shù)或多次手術(shù)，因此一旦診斷為膽總管結(jié)石及時到有肝膽外科?？频尼t(yī)院或較大的綜合醫(yī)院就診，不要等到急性期亂投醫(yī)。病因病因膽總管結(jié)石可根據(jù)來源，分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，發(fā)病原因如下：1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石：往往繼發(fā)于膽囊結(jié)石，由于膽囊管較粗或膽石較小，結(jié)石由膽囊進(jìn)入膽總管，或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。2.原發(fā)性膽總管結(jié)石：其為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，可原發(fā)于膽總管，也可與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時發(fā)生，有時也可能因肝內(nèi)膽管狹窄引起。其發(fā)病與膽汁淤滯、膽道感染、膽管解剖變異，以及蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等膽道異物有關(guān)。癥狀典型癥狀 膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)是夏科氏三聯(lián)征，即寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸，一般發(fā)生于結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染的情況。1.腹痛：發(fā)生于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)與高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后，引起全身中毒癥狀，多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá) 39~40℃。3.黃疸：發(fā)生于膽管梗阻后膽紅素逆流入血的情況。部分梗阻時黃疸較輕，完全梗阻時黃疸較重，可伴有尿色變黃、大便顏色變淺、皮膚瘙癢等癥狀。其他癥狀部分患者平時會有上腹部隱痛、飽脹不適、打嗝和噯氣等癥狀，也有患者無明顯的不適癥狀。并發(fā)癥治療不積極或不及時，可能出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽道出血、膽道穿孔、膽源性肝硬化、膽管癌等并發(fā)癥。診斷診斷依據(jù)膽總管結(jié)石的診斷需結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析。1.病史：患者有無膽囊結(jié)石、膽囊炎、黃疸病史，有無嘔吐蛔蟲或糞便排出蛔蟲病史。2.癥狀：寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸及其他伴發(fā)癥狀。3.體格檢查：了解腹痛的誘因、部位、性質(zhì)、有無肩背部放射痛等，有無觸及肝區(qū)壓痛、膽囊腫大、腹膜刺激征等體征，全身是否出現(xiàn)神志淡漠、昏迷或煩躁等表現(xiàn)。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素升高，尿膽素原降低或消失。5.影像學(xué)檢查：包括B超、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等。相關(guān)檢查1.超聲診斷：為診斷膽道系統(tǒng)疾病首選的無創(chuàng)、便捷方法，對膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到 95%~98%。但是膽總管結(jié)石，尤其是膽總管末端結(jié)石，往往受到胃腸道內(nèi)的氣體干擾而診斷率下降，術(shù)中超聲或內(nèi)鏡檢查可顯著提高肝膽疾病的診斷率，評估病變性質(zhì)及鑒別惡性腫瘤。2.X線檢查：診斷價值極為有限，但可鑒別消化道穿孔或腸梗阻等其他急腹癥。3.CT檢查：診斷價值優(yōu)于超聲，能提供梗阻的部位和原因，以及膽道擴(kuò)張的范圍。CT平掃表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，近端膽管伴有擴(kuò)張，增強(qiáng)CT顯示增厚的膽管壁有強(qiáng)化。4.膽道鏡檢查：應(yīng)用膽道鏡經(jīng)膽管腔直接觀察膽道內(nèi)部的病變，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤，并取活檢，判斷有無殘余結(jié)石。膽道鏡是術(shù)中膽總管結(jié)石取凈的尤為重要的、不可或缺的檢查手段。5.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影：即ERCP，適用于低位膽管梗阻的診斷，具有診斷和治療的雙重作用。6.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影：即PTC，表現(xiàn)為膽總管內(nèi)形態(tài)較規(guī)則的充盈缺損影，近端管腔梗阻性擴(kuò)張，適用于高位膽道梗阻，病史有創(chuàng)檢查，不作為膽總管結(jié)石的常規(guī)檢查項目。鑒別1.消化道穿孔：常見病因是潰瘍病，患者多有典型的胃病史，主要表現(xiàn)為腹痛、休克癥狀、惡心、嘔吐等，腹部立位平片看到液氣平或腹腔穿刺抽出膿性液體或腹部CT進(jìn)行明確診斷。2.腸梗阻：病情發(fā)展較快，常致患者死亡，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。3.膽囊結(jié)石：發(fā)病與女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食等有關(guān)，主要表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，單純膽囊結(jié)石較少伴有黃疸及寒戰(zhàn)高熱，行腹部CT可鑒別。治療治療方針膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法是腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。單純膽總管結(jié)石或高齡難以耐受全麻、手術(shù)的病人，可行內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)即ERCP。但因內(nèi)鏡取石時破壞大部分病人需要膽總管末端括約肌即Oddity括約肌切開即EST，會破壞Oddi的防止反流的單向閥的作用，術(shù)后會誘發(fā)十二指腸液即食物反流致膽管、胰管，導(dǎo)致膽管炎以及膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石甚至胰腺炎。因此經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)，既能保留Oddi括約肌的功能，又能直視下膽道鏡取石，提高結(jié)石取凈率，而且術(shù)中根據(jù)膽總管直徑及末端通暢情況，大部分病人可選擇可以不用留置T管、一期縫合膽總管（不損傷Oddity括約肌、免T型管），更能體現(xiàn)微創(chuàng)、早康復(fù)的優(yōu)勢。如膽總管大量殘余結(jié)石難以取凈或Oddi括約肌痙攣或狹窄，術(shù)后可通過T管竇道行膽道鏡取石。日常護(hù)理術(shù)前選擇低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食，禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者，通過腸外營養(yǎng)途徑予以補(bǔ)充。手術(shù)治療1. 腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石：即LCBDE，術(shù)后膽總管殘余結(jié)石可通過T管竇道行膽道鏡取石。2. 內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)：即EST，在內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影術(shù)的診斷基礎(chǔ)上，實施碎石、取石等。對癥治療1.并發(fā)膽管炎的患者遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，首選第三代頭孢菌素類抗生素，與抗厭氧菌抗生素等聯(lián)合使用可取得明顯效果。2.疼痛患者予以解痙止痛治療，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3.發(fā)熱者根據(jù)患者情況，選擇物理降溫、藥物降溫等方式，恢復(fù)正常體溫。治愈性膽總管結(jié)石的病情嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)的輕重，主要取決于結(jié)石堵塞的程度及膽道感染存在與否。雖然少部分患者可自行排除結(jié)石, 但絕大多數(shù)仍然需要外科手術(shù)的干預(yù)，目前內(nèi)鏡下取石的成功率可達(dá) 93.0%。飲食飲食建議1.注意飲食衛(wèi)生，定期查體，并驅(qū)除腸道蛔蟲。2.選擇清淡、低脂飲食，多吃新鮮的蔬菜、水果。3.養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。飲食禁忌1.避免油膩、高膽固醇飲食。2.避免暴飲暴食。預(yù)防 預(yù)防措施1.調(diào)節(jié)生活方式，避免食用高膽固醇食物，選擇合理適量的運(yùn)動，避免肥胖。2.定期體檢，行腹部超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。參考文獻(xiàn)[1]蔡新華,李艷萍 主編.消化系統(tǒng)病學(xué)詞典.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社.2007.第30-31頁.[2]羅慰慈 主編.協(xié)和醫(yī)學(xué)詞典.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社.1998.[3]高振華,楊建勇 主編.普通外科放射解剖與診斷圖譜.廣州：廣東科技出版社.2013.第260-261-262頁.[4]范志寧,王新 主編.消化內(nèi)科臨床醫(yī)囑手冊.南京：鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010.第66-67-68頁.[5]胡三元,亓玉忠 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趙宏志主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊結(jié)石的最常見并發(fā)癥是繼發(fā)膽總管結(jié)石，是指膽囊中的結(jié)石排入膽總管中，對患者造成危害的程度輕重取決于膽總管結(jié)石所造成的膽管梗阻程度，以及有無繼發(fā)性膽道感染，表現(xiàn)為以下幾種情況： 1、急性膽管炎：膽總管結(jié)石的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于結(jié)石完全阻塞膽管所致。表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸（皮膚、鞏膜發(fā)黃），如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，患者發(fā)熱可達(dá)40℃以上，甚至出現(xiàn)感染性休克、精神癥狀，此時若未得到及時有效的治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。2、急性膽源性胰腺炎：膽總管結(jié)石是急性胰腺炎發(fā)病的主要因素之一。由于部分患者膽總管結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭部，導(dǎo)致感染膽汁逆行回流到胰腺內(nèi)或胰管梗阻影響胰液的排出，此時病人就會出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，也是十分危重的膽總管結(jié)石并發(fā)癥之一。 3、膽汁性肝硬化：膽總管結(jié)石引起的膽道反復(fù)梗阻和感染，可造成肝細(xì)胞持續(xù)性損害，肝細(xì)胞變性、壞死，膽管周圍有纖維組織增生，最后形成膽汁性肝硬化，表現(xiàn)為不可逆的肝損害。針對膽總管結(jié)石的治療，早期解除膽道梗阻，去除結(jié)石，對緩解病情發(fā)展，有著至關(guān)重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)的治療方法逐漸替代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，常用的微創(chuàng)治療方法包括十二指腸鏡取石術(shù)和腹腔鏡膽管探查術(shù)。 1、十二指腸鏡取石術(shù)（ERCP）：無需全身麻醉或僅在基礎(chǔ)麻醉下，將十二指腸鏡經(jīng)口插至十二指腸降段，從膽管的十二指腸乳頭開口插入造影管進(jìn)行造影，在X線機(jī)透視下確定膽道結(jié)石的存在、部位、數(shù)量、大小，在內(nèi)鏡下用纖細(xì)的電刀將十二指腸乳頭開口切大一些，再插入專用取石器械，將膽總管結(jié)石取出。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，具有病程短，痛苦小，并發(fā)癥少，可以反復(fù)進(jìn)行取石治療等優(yōu)點。2、腹腔鏡膽總管探查術(shù)：需要在全身麻醉下，經(jīng)腹部建立操作孔，在腹腔鏡下，使用專門的手術(shù)器械把膽總管進(jìn)行切開，在膽道鏡直視下應(yīng)用取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，根據(jù)取石情況一期縫合膽總管切開處或留置T管引流。術(shù)中同時切除有結(jié)石的膽囊，徹底治愈疾病。這種方法優(yōu)勢是通過一次腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)同時解決了膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的問題。 上述兩種微創(chuàng)治療方法各有優(yōu)缺點，根據(jù)患者身體情況、結(jié)石情況和醫(yī)生技術(shù)水平綜合分析進(jìn)行選擇。天津市南開醫(yī)院是國內(nèi)最早開展膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的單位之一，技術(shù)水平居國內(nèi)領(lǐng)先。對于肝外膽管結(jié)石的階梯性微創(chuàng)治療方案曾獲得天津市科技進(jìn)步二等獎。 如需咨詢診治可來南開醫(yī)院門診就診（周二上午，趙宏志主任專家門診）。2020年03月15日1780
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石的危害有多大，這是由其關(guān)鍵解剖位置而決定了膽總管結(jié)石危害就有多大，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時都會發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性扁桃體炎膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些病理學(xué)改變都將危及生命！ 一、膽總管結(jié)石會誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術(shù)死亡率更高！ 二、有膽總管結(jié)石一定要開刀手術(shù)治療嗎？ 答案是可以不開刀就可以取出結(jié)石！同時治療胰腺炎！ 近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，且有文獻(xiàn)報道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3％，病死率為1.6％。隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。2020年03月14日1388
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溫紅旭副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 ERCP全名叫內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影，是膽管結(jié)石的首選治療方法。ERCP術(shù)后需要注意: 1.嚴(yán)格的禁食水，觀察腹痛的情況，輕微的腹痛于手術(shù)本身的操作有關(guān)，慢慢會緩解。持續(xù)而且劇烈的腹痛需要引起注意，可能與術(shù)后并發(fā)胰腺炎或者消化道穿孔有關(guān)，需要及時的告知大夫并進(jìn)行診治。 2.ERCP并發(fā)胰腺炎的可能，一般會與手術(shù)后次日進(jìn)行血淀粉酶的檢測，觀察患者的腹痛以及有無發(fā)燒的情況。 3.ERCP術(shù)后鼻子上帶一根藍(lán)色的管子，這根管子叫做鼻膽引流管，主要起到引流膽汁退黃的作用，所以術(shù)后要妥善的管理避免拔出。 4.正常引流出來膽汁的顏色是黃綠色，每天的引流量大概有300到400ml，一部分別人可以到達(dá)500ml。當(dāng)然也有部分病人只有100到200毫升。需要注意的是，如果膽汁里出現(xiàn)了血液，要及時的與大夫進(jìn)行溝通，很有可能是十二指腸乳頭或膽管內(nèi)出血造成的。 5.如果患者術(shù)后第二日沒有腹痛發(fā)燒等癥狀，并且生化檢查淀粉酶是處于正常范圍，就可以給患者開放飲食。2020年02月27日10565
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