-
2019年12月13日
2333
0
0
-
2019年12月12日1029
0
0
-
金海林副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 一位82歲的老奶奶，門診擬“膽總管結石”收入院。當天患者體溫正常，血壓偏高，檢查血常規(guī)、肝功能、CRP均正常，白天也無腹痛。遂未予特殊處理，等待擇期ERCP治療。入院當天傍晚患者出現(xiàn)右上腹痛，查上腹CT除膽管結石外未見其他異常（主要排除胰腺炎），遂予對癥處理。次日上午約9點護士發(fā)現(xiàn)患者嗜睡、四肢冰冷。床邊查體：患者神志淡漠，呼之能應，很快又入睡，四肢厥冷，外周靜脈塌陷，難以打入靜脈針，測血壓大約100/60，心率約95次/分，考慮感染性休克，立即予心電監(jiān)護、深靜脈置管、急查相關指標，并予迅速擴容。急查結果血象1萬5，血氣分析提示混合性酸堿代謝失衡，乳酸4。診斷明確：感染性休克、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結石。予積極擴容、抗感染、糾正電解質紊亂治療，并予當天下午行急診ERCP術，術中發(fā)現(xiàn)膽管結石巨大，約3公分，遂放置鼻膽管引流。 患者生命體征逐漸穩(wěn)定，神志轉清，但術后第一天患者尿量極少，腎功能提示肌酐和尿素氮同步上升，考慮感染性休克導致腎前性腎功能不全。繼續(xù)給與膠體和晶體擴容，因為患者心功能差，不能大量快速補液，因此破例在ERCP術后不到24小時讓患者大量飲水。術后第二天患者尿量漸漸增多，肌酐回落。懸著的心終于落下了。經(jīng)過數(shù)天的恢復，患者生命體征穩(wěn)定，遂行第二次ERCP術，拔除鼻膽管后放置一根雙豬尾膽管支架后患者出院。 總結一下：1.老年患者如同小孩，病情變化迅速，有時讓人猝不及防2.化膿性膽管炎并非腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克及意識障礙面面俱到，本例患者住院期間一直未有發(fā)熱。3.膽總管結石猶如一顆埋在體內(nèi)的炸彈，不知什么時候會爆炸。因此，無論有無癥狀，都應該積極治療。2019年11月23日1536
0
0
-
薄志遠主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 平時經(jīng)常會碰到膽囊結石合并膽總管結石的病人，有統(tǒng)計學資料顯示有癥狀膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)病率為8%-18%，對于這類病人通常需要聯(lián)合手術（腹腔鏡膽囊切除術LC）加內(nèi)鏡治療（ERCP）。 膽總管結石無論有無合并膽囊結石或者有無癥狀，均應該行取石治療，而平時用的最多的取石手段就是行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ＥＲＣＰ），當然也要根據(jù)病情決定，如果合并肝內(nèi)膽管結石或者內(nèi)鏡取石困難時也要考慮外科手術手段。 診斷膽總管結石平時用的最多的檢查方法就是B超（性價比高，普遍篩查），而對B超無法明確的也需要MRCP（磁共振胰膽管成像）或者超聲內(nèi)鏡（近幾年也逐漸普及）進一步檢查明確，超聲內(nèi)鏡對于膽管微小結石的診斷更具有優(yōu)勢，而MRCP對于膽道解剖結構的顯示更具有優(yōu)勢（體內(nèi)不能有金屬物）。當然還需要常規(guī)檢查肝腎功能等血液指標。 ERCP處理膽管結石時，可以采用球囊或者網(wǎng)籃取石，而對于結石較大取石困難者，可能還需要內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（ＥＳＴ）、內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術（ＥＰＬＢＤ），一些大的醫(yī)療中心以及經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可能也會采用膽道鏡下腔內(nèi)碎石術（液電或激光）。ERCP操作時，通常無需預防應用抗生素，除非合并膽管炎等膽道感染癥狀。ERCP術后可能需要留置一根鼻膽管（ENBD）通暢引流，結石未能取凈的話可能還需要放置臨時膽管塑料支架引流。當然ERCP也有一定的風險：出血、穿孔、急性胰腺炎、膽管炎等，因此術前一定要知情同意，綜合權衡利弊。 對于已經(jīng)行膽囊切除病人的膽總管結石患者，ERCP是首選治療方法。而對于未行手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者，通常需要手術（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡操作（ERCP）的方法處理，通常先做ERCP處理膽總管結石（先后不同），術后1-3天（最佳時間）再行LC。而且目前還有中心推薦LC術中聯(lián)合ERCP一次性解決所有問題，避免兩次有創(chuàng)操作，也取得了不錯的療效（需要內(nèi)鏡醫(yī)生和外科醫(yī)生術中協(xié)作）。2019年11月20日2890
0
0
-
2019年11月17日3239
3
5
-
王春暉主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽管結石是臨床常見疾病，包括：肝內(nèi)膽管結石及肝外膽管結石（肝總管及膽總管）。結石的發(fā)生與多種因素有關，目前尚無十分有效的預防措施。肝外膽管結石可能導致急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎等，肝內(nèi)膽管結石可能導致膽道感染，甚至肝膿腫，長期膽汁淤積還可以出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化。 一旦發(fā)現(xiàn)膽管結石，應該如何處理呢？ 對于肝外膽管結石而言，經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管成像（ERCP）取石是比較常用的微創(chuàng)治療方法，具有恢復時間快、住院時間短和可重復操作等優(yōu)點。也可以采用傳統(tǒng)的外科開腹手術，這需要打開膽總管及留置T管，增加了患者的痛苦。近年來，也有采用腹腔鏡膽總管探查及取石的方法，一般要求膽管有一定程度擴張、操作醫(yī)師比較熟練等。對于肝內(nèi)膽管結石，一般仍然是采用外科手術，結合部分肝切除（結石集中于某個肝葉或肝段）及術后膽道鏡取石治療。對于肝內(nèi)外膽管都有結石的患者，也可以考慮先通過ERCP解決肝外膽管結石，必要時再考慮外科手術。 完成膽管取石治療后，不要覺得一勞永逸。相當多的患者有一定的結石復發(fā)率，因此應該定期復查，可以采用腹部彩超或者MRI胰膽管水成像方法。一般每半年到一年復查一次比較恰當，一旦發(fā)現(xiàn)結石就應該積極處理，以免造成嚴重并發(fā)癥。2019年11月16日1801
0
0
-
楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 目前內(nèi)鏡醫(yī)師傾向于前者,外科醫(yī)師則認為十二指腸鏡膽道取石并發(fā)癥較多,如胰腺炎、腸穿孔、出血等,而且多需切開十二指腸乳頭Oddi括約肌,有破壞正常膽道系統(tǒng)生理結構,導致反流性膽管炎、膽道狹窄等遠期并發(fā)癥的可能,因而認為應優(yōu)先考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石，而實際的情況不是這樣的，每個技術都有其獨特的優(yōu)勢和價值，ERCP 取石后的復發(fā)率明顯低于腹腔鏡取石后。 我們膽石病中心因十二指腸鏡及腹腔鏡均由本科醫(yī)師操作,故對兩種方案的優(yōu)缺點均有較深的體會。根據(jù)我們的經(jīng)驗,我們認為應優(yōu)先考慮十二指腸鏡取石。因為比較而言,十二指腸鏡取石對患者損傷更小，更重要的是可以同時觀察和診斷膽胰匯合部疾病，對伴有像十二指腸乳頭炎性狹窄等膽胰匯合部疾病的病人可同時給予了通暢膽胰流出道的治療，避免了結石復發(fā)！而且隨著技術的進步及操作的熟練,用十二指腸鏡治療后的并發(fā)癥越來越少。此外,括約肌的切開是十二指腸乳頭括約肌而不是Oddi括約肌的切開，并不會破壞膽道的密閉性，而且目前多主張乳頭小切開，盡可能的保留膽管下端壺腹括約肌的功能，因此遠期因反流性膽管炎等并發(fā)癥所致的嚴重癥狀臨床觀察并不多見，相反這部分群體的術后復發(fā)率明顯降低。2019年11月16日2696
2
2
-
密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 近幾年隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術，且有文獻報道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3%，病死率為1.6%。隨著ERCP技術的興起，現(xiàn)在其技術發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石(EST)及進行鼻膽管引流(ERBD)，胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術的創(chuàng)傷，提高患者的生存質量和生存期。2019年11月15日1013
0
0
-
密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 患上了膽總管結石會給病人帶來哪些影響?這種疾病對人體的威脅是非常大的，但是很多患者得了這種病都想等等再說，有的害怕開刀手術，不知道怎么辦好了。 1、膽總管結石患者出現(xiàn)黃疸和肝功能損害：結石梗阻致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤滯肝臟腫大，損害肝功能，而感染又會加劇上述肝功能的損害。肝功能的損害又引發(fā)全身各個系統(tǒng)和器官的損害，如凝血障礙、低蛋白血癥、腎功能損害、循環(huán)障礙等。 2、膽總管結石會導致患者患者腹痛和飲食下降：結石致膽總管梗阻引起上腹疼痛甚至陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，病人進食明顯下降甚至不能進食。 3、膽總管結石并發(fā)感染：持續(xù)性的梗阻可引起膽道感染甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，重者出現(xiàn)感染性休克危及生命。 4、膽總管結石會誘發(fā)急性胰腺炎：結石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 對于膽總管結石的治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術治療。內(nèi)科保守治療因無法排除膽道梗阻，且抗生素等藥物難以進入膽道而效果欠佳，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭;常規(guī)外科手術麻醉風險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術死亡率更高2019年11月15日1162
0
0
-
楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這是因為膽總管的關鍵解剖位置所致，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結石，隨時都會發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性扁桃體炎膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些病理學改變都將危及生命！ 一、膽總管結石會誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結石引起梗阻以后，傷及的是整個肝臟，導致轉氨酶升高，感染等，如不及時治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術麻醉風險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術死亡率更高 ！ 二、有膽總管結石一定要開刀手術治療嗎？ 答案是可以不開刀就可以取出結石！同時治療胰腺炎！ 近幾年隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術，且有文獻報道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3％，病死率為1.6％。隨著ERCP技術的興起，現(xiàn)在其技術發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石（EST）及進行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術的創(chuàng)傷，提高患者的生存質量和生存期。2019年11月12日3675
3
4
膽管結石相關科普號
龔獨輝醫(yī)生的科普號
龔獨輝 副主任醫(yī)師
廣州市番禺區(qū)婦幼保健院
普外（疝、肝膽）兒外科
22粉絲4.5萬閱讀
周志堅醫(yī)生的科普號
周志堅 主治醫(yī)師
廣豐區(qū)人民醫(yī)院
急診科
8粉絲4萬閱讀
孟凡斌醫(yī)生的科普號
孟凡斌 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
胰膽外科
126粉絲1.4萬閱讀