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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1，首先判斷膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石是否與膽胰匯合部疾病有關(guān)，這種疾病導(dǎo)致的結(jié)石屬于繼發(fā)性的，而且多見的是色素結(jié)石和泥沙樣結(jié)石，你的結(jié)石為膽囊和膽總管泥沙樣結(jié)石。膽囊結(jié)石雖然結(jié)石在膽囊，但形成結(jié)石的原因可能是膽胰匯合部疾病結(jié)果，如果膽囊大小形態(tài)正常，膽囊壁厚度小于5毫米，雖然泥沙樣結(jié)石仍可以保膽取石。 2.建議先行ERCP檢查，膽胰匯合部是否有類似于乳頭炎、膽胰合流異常，乳頭旁憩室等，同時乳頭剖開，通常膽胰流出道，進行取膽總管結(jié)石，如果膽囊結(jié)石沒有發(fā)作膽囊炎，可以不急著處理，觀察1，2個月，再做膽囊彩超，有一部分病人會因為解決了膽胰匯合疾病引起的膽胰流出道不暢導(dǎo)致的結(jié)石已經(jīng)排出，無需再做膽囊手術(shù)，如果膽囊結(jié)石仍然較大難以排出，再實施保膽取石手術(shù)也不遲。 關(guān)于膽胰匯合部疾病與膽系結(jié)石的相關(guān)性在我發(fā)的文章中已有論述。 楊玉龍教授在全國的學(xué)術(shù)會議上演講《膽胰匯合部疾病與膽囊結(jié)石相關(guān)性分析及臨床意義》2019年10月29日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石發(fā)病的時候會引起肝臟的損傷，容易發(fā)生感染性休克和膽源性胰腺炎，所以 膽總管結(jié)石無論有無癥狀，都應(yīng)積極治療。 治療方法： 1.開腹手術(shù)治療： 開腹手術(shù)行膽總管切開取石是最為經(jīng)典的治療方式，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡下括約肌切開取石技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)目前已較少應(yīng)用。 2.內(nèi)鏡下括約肌切開取石治療： 內(nèi)鏡下括約肌切開取石治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，尤其適用于病情危重的急性梗阻性化膿性膽管炎患者和老年患者。 3.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石治療： 隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡 聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石治療逐步普及開展。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是需要在技術(shù)和設(shè)備允許的情況下。2019年10月23日1271
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師田孝東救死扶傷，肝膽相照，雖無豪言壯語，使命卻時刻銘記心底。套管插針，腹腔探查，精細的操作，露出仁愛的真情。每一次手術(shù)精益求精，每一次檢查耐心細致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就會有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請?zhí)镏魅我黄鹛接憽澳懝芙Y(jié)石應(yīng)該如何治療？”相關(guān)話題。膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大變化，成為嚴重影響人民健康生活的常見疾病?！?膽管結(jié)石也有肝內(nèi)肝外之分嗎？什么樣結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽管結(jié)石有肝內(nèi)肝外之分。人體膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)像樹一樣：一部分位于肝臟內(nèi)部，即肝內(nèi)膽管，類似于樹的枝叉，有各級分支，被稱為一級膽管、二級膽管、三級膽管等等；另一部分在肝臟外部，即肝外膽管，類似于樹干，包括肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管。根據(jù)結(jié)石生長位置的不同，膽管結(jié)石則有肝內(nèi)、肝外之分，長在肝內(nèi)各級膽管里面的是肝內(nèi)膽管結(jié)石，長在肝外的分別叫做肝總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，以及膽總管結(jié)石。● 肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴重嗎？盡管不常引起急性腹痛，但肝內(nèi)膽管結(jié)石往往較肝外膽管結(jié)石更難處理。由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，嚴重時會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、甚至黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果反復(fù)發(fā)作膽管梗阻、膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列肝臟病變，患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；再嚴重的話，還會進一步轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌、肝細胞癌等嚴重疾病。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情反復(fù)、遷延不愈?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石是良性膽道疾病死亡的重要原因。● 肝內(nèi)膽管結(jié)石，什么情況下需要手術(shù)治療？一旦確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石后，最好能及早治療，避免疾病進一步惡化。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法有兩類，一類是手術(shù)治療，一類是非手術(shù)治療。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最終都是需要手術(shù)治療的，只有對于結(jié)石較小、數(shù)量不多、癥狀不明顯的早期患者，可以先嘗試保守治療，如注意保持低鹽低脂飲食，進行消炎、利膽、保肝等藥物治療以緩解癥狀等等。但需注意，保守治療往往治標不治本，即使結(jié)石較小、沒有明顯癥狀，也并不代表疾病不嚴重，更不代表疾病不會繼續(xù)進展。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，越早治療效果越好，若是一味采取保守治療，后期仍可能會發(fā)生反復(fù)的膽管炎、門靜脈高壓癥、肝功能損害，甚至發(fā)展為惡性腫瘤。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者即便是沒有癥狀，結(jié)石較小，也最好積極選擇手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于高齡、身體狀況差等患者，或在疾病早期、尚未下定決心接受手術(shù)時進行短時間觀察。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)以下情況時一定要手術(shù)治療：①已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎的表現(xiàn)，此時炎癥會加速肝臟向肝萎縮、肝硬化發(fā)展，也可能導(dǎo)致嚴重的感染，出現(xiàn)敗血癥、休克、甚至死亡；②已經(jīng)有膽管狹窄、增厚，或者肝臟萎縮、纖維化等情況，不管結(jié)石情況如何，都要手術(shù)治療，尤其肝段、肝葉萎縮，是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生的高危因素，一旦出現(xiàn)，一定要盡早手術(shù)切除萎縮的肝段、肝葉；③肝功能檢查結(jié)果異常；④肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；⑤病程較久、已經(jīng)出現(xiàn)輕微的肝硬化者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)進展為膽管癌，只要不是特別晚期、沒有侵犯到大的血管，還是要盡快手術(shù)切除?！?治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要切肝嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定都需要肝切除，需根據(jù)疾病具體情況選擇最佳的手術(shù)方式。對于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇肝切除術(shù)，尤其已合并肝段、肝葉萎縮者。通過這種手術(shù)方式切除發(fā)生結(jié)石的病變肝臟，可以把結(jié)石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚皮上打幾個孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也快。有時肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于左右肝臟，無法進行全肝切除，此時醫(yī)生會根據(jù)情況切除病變嚴重、已經(jīng)發(fā)生萎縮的肝臟，而對于尚未發(fā)生萎縮的那部位肝臟，則需要結(jié)合術(shù)中膽道鏡取石、建立膽管皮膚通道（如放置T管、膽囊造瘺+肝門膽管成型、膽管空腸吻合并放置盲襻引流）等手段，術(shù)后繼續(xù)進行經(jīng)皮膽道鏡取石治療，爭取將全部結(jié)石取凈?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療沒有固定術(shù)式，總體原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，對于狹窄的膽管和已經(jīng)萎縮的肝段（葉）一定要手術(shù)切除以防止惡變，對于沒有膽管狹窄、尚未萎縮的肝段（葉）內(nèi)的結(jié)石，則應(yīng)盡可能聯(lián)合通暢的膽道引流、術(shù)中盡量取出結(jié)石、建立術(shù)后膽道鏡取石通道等手段，為術(shù)后徹底的膽道鏡治療創(chuàng)造條件。對于已經(jīng)發(fā)生全肝萎縮、肝硬化的患者，肝臟移植手術(shù)將是唯一的治愈手段?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果怎么樣？術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點是不易取凈、易于殘留和復(fù)發(fā)，所以本病的復(fù)發(fā)率較高。分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜結(jié)石，術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達到60%～70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的則會明顯降低，完整切除病變肝段（葉）后有可能徹底治愈。肝部分切除術(shù)是目前公認的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法，這種方法能夠徹底清除肝內(nèi)病變膽管，從根本上治療疾病。而對于分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，如何徹底貫徹上述“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?？傮w而言，術(shù)中盡量將萎縮部分肝臟和發(fā)生狹窄的膽管完整切除、建立良好的術(shù)后膽道鏡取石通路、術(shù)后經(jīng)膽管皮膚通道反復(fù)進行膽道鏡取石，可以最大限度地取凈結(jié)石、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率?！?膽總管結(jié)石需要手術(shù)嗎？不一定。膽總管結(jié)石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同，應(yīng)在?？漆t(yī)師的診療下根據(jù)具體情況選擇，具體治療方式有保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等多種治療方法。沒有癥狀的膽總管少量小結(jié)石，可選擇保守治療而不進行手術(shù)，通過調(diào)整飲食、口服利膽藥物、松弛膽道括約肌等治療使結(jié)石自行排出，但該方法有引起十二指腸乳頭梗阻、誘發(fā)急性胰腺炎的危險。部分膽總管結(jié)石還可選擇微創(chuàng)治療，即EST手術(shù)，通過十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管進入膽總管，行膽道逆行造影，根據(jù)結(jié)石數(shù)量和大小決定是否行乳頭切開，用金屬網(wǎng)籃取出結(jié)石。該方法屬微創(chuàng)治療，不需要手術(shù)但是需具備一定條件的醫(yī)院才能開展，同時存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的危險。另一方面，EST手術(shù)不能同時處理膽囊結(jié)石，也很難取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時切開十二指腸乳頭后也增加了反復(fù)發(fā)生膽管炎的風險，因此并非所有膽總管結(jié)石患者都適用。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者還是需要手術(shù)治療的，手術(shù)治療療效肯定，易于取凈膽總管結(jié)石，同時還可切除有病變的膽囊。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，術(shù)后根據(jù)結(jié)石情況可能需要留置T管，部分患者在確定結(jié)石取凈的前提下可以直接縫合膽管而不放置T管?！?膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)怎么做？腹腔鏡手術(shù)時，醫(yī)生通過1cm粗的腹腔鏡將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，看著屏幕進行手術(shù)操作，這樣一來，醫(yī)生只要在腹壁上打3～4個小孔（一般在0.5-1cm），通過插入相應(yīng)器械來進行手術(shù)操作。術(shù)中切開膽總管前壁0.5-1.5cm，聯(lián)合利用取石器械、水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等手段，將膽總管內(nèi)的結(jié)石徹底取凈。最后根據(jù)情況，可在膽總管切開部位放置T管經(jīng)腹壁引出，以便于引流膽汁、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道進一步取凈殘余結(jié)石等；也可直接縫合膽總管。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)中膽道鏡，可對結(jié)石數(shù)量不多的膽總管結(jié)石病人進行徹底治療，該方法創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好，成為目前治療膽總管結(jié)石最常用的術(shù)式?！?膽總管結(jié)石梗阻出現(xiàn)急性膽管炎怎么治療？當出現(xiàn)膽管炎時，患者會出現(xiàn)急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，此時應(yīng)該及時就醫(yī)，積極進行治療。對于表現(xiàn)出上述癥狀的患者，急診科醫(yī)師會及時進行血常規(guī)（了解感染情況）、肝腎功能（了解黃疸情況）等檢測，并進行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像學(xué)檢測明確膽管結(jié)石的情況，包括部位、大小、數(shù)量等，綜合制定治療方案。臨床上一般會先進行非手術(shù)治療，最為重要的就是抗感染治療。非手術(shù)治療既是膽管炎的重要治療手段，同時也是術(shù)前準備的一部分，為積極的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，主要內(nèi)容包括抗感染、抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡等。極少數(shù)患者可能經(jīng)過上述保守治療后結(jié)石順利排入十二指腸而病情好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者仍需進行手術(shù)治療解除膽總管結(jié)石造成的膽道梗阻。手術(shù)治療方式包括前面提到的內(nèi)鏡下EST術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)，甚至在不具備進行腹腔鏡手術(shù)的條件下，開腹進行膽總管切開取石、T管引流手術(shù)?？傊?，手術(shù)治療的目的是為了解除梗阻，手術(shù)治療的時機、具體采取的術(shù)式會因人、因病情而異，保守治療效果好的，可以選擇擇期或限期手術(shù)，效果差或病情危重的則須進行緊急手術(shù)；不論采取何種手術(shù)方式，盡快取出膽總管結(jié)石、解除膽道梗阻才能達到治療目的，而不應(yīng)為了一味追求“微創(chuàng)、保膽”等延誤了治療時機。● 膽總管結(jié)石可以保膽嗎？理論上部分患者可以保留膽囊。膽總管結(jié)石患者往往合并膽囊結(jié)石，此時為求徹底治療應(yīng)同時切除膽囊，具體治療方式包括同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，或先行EST內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石、以后再擇期進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。原則上同時合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的患者，均應(yīng)切除膽囊，以免以后膽石病復(fù)發(fā)，再次發(fā)生膽總管結(jié)石。少部分患者膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，僅膽總管結(jié)石需要治療，此時可選擇EST內(nèi)鏡下治療，或根據(jù)情況選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，而不處理膽囊。目前國內(nèi)有學(xué)者主張在處理結(jié)石的前提下保留有功能的膽囊，適用于膽囊結(jié)石數(shù)量少、膽囊有功能且結(jié)構(gòu)正常的少數(shù)患者，多數(shù)膽石癥患者并不適用?！?膽總管結(jié)石同時有肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石總的治療原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，在此原則指導(dǎo)下，需要結(jié)合患者具體情況制定具體治療方案。比如肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量不多、沒有明顯的膽管狹窄者，建議行EST內(nèi)鏡下手術(shù)，同時取出膽總管結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石，盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全取出，但在沒有膽管狹窄的情況下，小的肝內(nèi)結(jié)石有可能自行經(jīng)膽總管排出，而EST后膽總管末端的括約肌被切開，也利于結(jié)石的順利通過、排出。如肝內(nèi)膽管有明顯的狹窄、甚至伴有所屬肝葉的萎縮，就需要外科手術(shù)來一并解決肝內(nèi)外膽管結(jié)石了，手術(shù)需要切除萎縮的部分肝臟，同時術(shù)中可行膽道鏡取凈膽總管結(jié)石，根據(jù)情況可以放置T管便于術(shù)后進一步經(jīng)過膽道鏡取石。對于部分有膽管炎癥狀、同時身體狀況較差無法耐受切肝手術(shù)的患者，可以考慮先行EST手術(shù)取出引發(fā)膽管炎的膽總管內(nèi)的結(jié)石，暫時解除膽道梗阻、緩解病情，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對而言危害小一些，可以留待以后再擇期手術(shù)治療?？傊灰心懣偣芙Y(jié)石就應(yīng)該盡早治療，否則會發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，而肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀一般不嚴重，可以暫時觀察，在充分準備的前提下?lián)衿谶M行手術(shù)。具體選擇哪種冶療方式，需要根據(jù)具體情況綜合判斷。2019年10月14日6568
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1.保守治療 療法： 如抗炎；抗休克；靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；營養(yǎng)支持和對癥治療等。 局限： 可起到緩解癥狀的作用，結(jié)石還存在，再次發(fā)病不可避免的。 2. 經(jīng)內(nèi)鏡 Oddi 括約肌切開術(shù)（EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)（EPT） 適用： 此法創(chuàng)傷小，見效快，對于年老、 體弱或已做過膽道手術(shù)的病人是希望！ 局限： 技術(shù)要求高，操作較復(fù)雜，掌握不好并發(fā)癥會增加。 3. 開腹膽總管探查取石療法： 目前仍是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。用 T 形管引流者，適合于單純膽管結(jié)石，膽管上下段通暢，無狹窄或其他病變者，如有膽囊結(jié)石，同時進行膽囊切除術(shù)。 局限： 手術(shù)風險較大，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。 4. 腹腔鏡膽總管探查取石適用： 主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。 局限： 手術(shù)難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。否則手術(shù)風險極大。2019年09月18日2581
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鐘崇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病，指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石。以肝外膽管結(jié)石最為常見。發(fā)病因素主要有遺傳、肥胖、膽道蛔蟲、飲食不規(guī)律等。肝外膽管結(jié)石危害較為嚴重，可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭等,甚至危及生命。肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)多采取外科開腹手術(shù)治療，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)難處理等問題。目前，較好的用于膽管取石的方法有ERCP取石與腹腔鏡膽管取石等微創(chuàng)方法，那么，這兩種方法哪一種更好呢？一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭（膽管胰管共同開口于腸道的位置），由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至十二指腸乳頭開口部，注入造影劑后進行X線攝片，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。不僅用來診斷十二指腸、膽管和胰腺疾病，而且作為微創(chuàng)手段，還可以用來治療膽胰管良惡性病變。通過ERCP技術(shù)，醫(yī)生不用開腹，只用幾毫米粗的內(nèi)窺鏡，通過十二指腸乳頭小切口，即可對肝外膽管結(jié)石進行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、膽道結(jié)石碎石取石術(shù)等一系列介入治療。1.ERCP取石的優(yōu)點：此項技術(shù)具有不用開刀、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥較外科手術(shù)少、住院時間大大縮短、治療風險低等優(yōu)點，更有利于患者的恢復(fù)，深受患者歡迎。ERCP是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準，在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當今胰膽疾病重要的治療手段。ERCP技術(shù)己基本替代了傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為當前肝外膽管結(jié)石治療的最重要手段之一。2.ERCP取石的缺點：但是，ERCP并不是十全十美的。我們需知道在正常解剖結(jié)構(gòu)中，膽總管的末端開口于十二指腸，有一類似“單向閥門”的括約肌控制著膽總管的末端開口，使得在正常情況下膽汁可以進入腸道，但腸道內(nèi)容物卻不能進入膽道，這對避免膽道感染、內(nèi)容物反流是十分重要的。這一“單向閥門”也成了限制內(nèi)鏡膽總管取石的“瓶頸”。行ERCP手術(shù)進行膽管取石時，要么破壞該括約肌，要么先通過各種物理能量將結(jié)石粉碎，這些都會在一定程度上對“單向閥門”產(chǎn)生損傷，永久性破壞了膽管下段括約肌(奧狄氏括約肌)的功能，這一膽管的天然屏障功能喪失，術(shù)后可能出現(xiàn)食物及胃腸液返流進入肝內(nèi)外膽管，使膽管內(nèi)細菌數(shù)量增加，一旦食物殘渣堵塞膽管，那么膽管炎及菌血癥的風險會明顯增加，患者會出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)和黃疸，嚴重者危機生命。此外。ERCP的其他并發(fā)癥還有：術(shù)后膽道或切開的括約肌出血，十二指腸或胰管穿孔，急性胰腺炎等，一旦發(fā)生，治療起來十分棘手。而且內(nèi)鏡下取石適合于相對較小的膽總管下端結(jié)石，并不能解決膽囊結(jié)石的問題，如果合并膽囊結(jié)石，或者結(jié)石體積較大，則更適合行腹腔鏡手術(shù)膽管取石。二、腹腔鏡治療膽結(jié)石顧名思義，醫(yī)生不是用肉眼觀察腹腔，而是通過1cm粗的腹腔鏡將圖像轉(zhuǎn)移到電視屏幕上看著電視手術(shù)，這樣一來，醫(yī)生只要在腹壁上打3個小孔（一般在0.5-1cm），通過插入相應(yīng)器械將膽囊完整切下，并和膽管結(jié)石一塊后從腹壁小孔取出。1.腹腔鏡膽管取石的優(yōu)點：腹腔鏡治療膽結(jié)石的優(yōu)點很多，如腹腔鏡手術(shù)與ERCP取石相比，保留了奧狄氏括約肌的結(jié)構(gòu)完整，避免了奧狄氏括約肌切開可能并發(fā)返流性膽管炎、胰腺炎、十二指腸漏、消化道出血以及可能帶來的其它并發(fā)癥。而且，由于腹腔鏡切口小，所以患者損傷也較輕、術(shù)后恢復(fù)快，一般第二天可以下床活動，恢復(fù)飲食，3天可以出院，7天可以恢復(fù)日?；顒?；術(shù)后不留明顯的疤痕，不影響外觀，美容效果好；另外由于切除了膽囊，這種結(jié)石不會再復(fù)發(fā)。2.腹腔鏡膽管取石的禁忌癥：全身狀態(tài)極差如患有嚴重的心肺疾病、凝血機制障礙時，不宜行腹腔鏡手術(shù)；或既往上腹部手術(shù)病史、感染合并腹腔內(nèi)廣泛粘連等情況時也不適宜行腹腔鏡手術(shù)。在了解了ERCP或腹腔鏡手術(shù)膽管取石的各自優(yōu)點與局限后，我們應(yīng)根據(jù)具體情況來選擇最佳的治療方法。1.比如說合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者，只要全身狀況允許，能耐受全身麻醉，應(yīng)首選腹腔鏡膽總管切開取石，在切除膽囊的同時取凈膽總管結(jié)石。2.不合并膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石的單純膽總管結(jié)石患者，如年齡不大，仍建議行腹腔鏡膽總管切開取石。3.對于高齡患者，建議ERCP治療。高齡患者，心肺功能不全，全身麻醉風險較大的患者，建議行ERCP取石。另外，ERCP聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石伴有膽道病變正在成為大多數(shù)良性膽道疾病微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢，它被發(fā)現(xiàn)是安全有效的，拓展了微創(chuàng)技術(shù)在膽道疾病治療中的應(yīng)用范圍。2019年08月29日15169
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蔣小猛主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，大家下午好，呃，網(wǎng)上有位朋友給我留言說問我膽總管兒必須是不是要做手術(shù)，這個膽總管兒必須要做手術(shù)是啥意思呢，我我估計認為是膽總管結(jié)石是不是一定要做手術(shù)，因為等我們目前一八年，我們有一個ERCP的一個中國的共識認為只要有膽總管結(jié)石，不論他有沒有癥狀，呃，都建議去做1RCP也就是這個微創(chuàng)手術(shù)把結(jié)石給取出來，為什么呢，因為這個膽結(jié)石一旦發(fā)作之后，它可能帶來的風險比較大，比如說可以引起膽管炎引起劇烈的疼，腹痛，黃疸，眼睛黃小便黃還有發(fā)高燒，甚至引起胰腺炎或者引起呃，低血壓休克，這個危害性是比較大的，所以說一旦不論是體檢發(fā)現(xiàn)的還是呃呃，B超發(fā)現(xiàn)的，一旦發(fā)現(xiàn)膽總管有結(jié)石有增寬都建議做1RCP手術(shù)。2019年08月26日4746
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 主要適合肝外膽管結(jié)石。 經(jīng)十二指腸乳頭逆行膽道造影（ERCP），十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST），鼻膽管引流術(shù)（ENBD），此手術(shù)為經(jīng)口十二指腸內(nèi)鏡下操作，對相對較小的膽總管下端結(jié)石，可考慮本手術(shù)方式，優(yōu)點是體表無手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，操作時間短，恢復(fù)快，住院時間短。缺點是有引起胰腺炎，出血及消化道穿孔等潛在并發(fā)癥風險。需患者俯臥位操作，對心肺功能欠佳的患者，相對為禁忌，無法操作。 總體來說，膽管結(jié)石較膽囊結(jié)石來說危害更加大，治療較膽囊結(jié)石也更加復(fù)雜一些，但目前醫(yī)療手段眾多，只要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，早預(yù)防，就能防病于未然。2019年08月09日2576
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