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2022年05月17日
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽總管結(jié)石誘發(fā)什么癥狀1.上腹部疼痛：由于結(jié)石導(dǎo)致膽管堵塞引起腹部脹痛，一般位于中上或右上腹，常突然發(fā)作，癥狀較重時常伴惡心嘔吐。2.黃疸：由于結(jié)石阻塞膽管，部分患者會出現(xiàn)皮膚，眼白發(fā)黃，小便顏色變深。但是，黃疸程度一般不會太高。3.發(fā)熱：結(jié)石梗阻導(dǎo)致膽汁淤積合并細菌感染，會出現(xiàn)發(fā)抖、發(fā)熱，體溫可高達39度以上4.休克：如果病情得不到治療，會逐步惡化，出現(xiàn)血壓下降，四肢濕冷等癥狀，若不及時治療，有生命危險。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神志不清，甚至昏迷。膽總管結(jié)石應(yīng)如何治療1.膽總管切開取石腹腔鏡或開腹手術(shù)優(yōu)點：不受結(jié)石大小和多少限制，不影響十二指腸乳頭功能缺點：需留置T管，一般留置個2月，帶來生活不便；有切口，如中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)切口更大并容易感染；膽管太細病人不適合2.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）目前膽總管結(jié)石首選治療方式，尤其急重癥患者優(yōu)點：通過介入方式治療，無手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短；不用放置T管，生活治療高；適用范圍廣，對膽管很細的病人同樣適用；重復(fù)性好，診斷和治療一體化缺點：部分病人十二指腸乳頭功能受一定影響3.膽腸吻合術(shù)不是常規(guī)治療方法，僅適用于少部分膽管狹窄伴膽總管結(jié)石者4.中醫(yī)治療部分患者可通過中藥排石或溶石，但是治療有效性有待循證醫(yī)學(xué)進一步證實，且排石過程中有誘發(fā)胰腺炎風(fēng)險，藥物劑量過大導(dǎo)致肝腎功能受損可能。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2022年04月05日1559
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孫騰飛主治醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。 膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和對穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。2022年12月29日550
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷和治療肝膽胰管疾病的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、可重復(fù)等優(yōu)點。但是，作為難度最大的消化內(nèi)鏡，且是針對膽管和胰管的操作，不可避免會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔等。因此，ERCP術(shù)后的康復(fù)治療也非常重要，病人應(yīng)該按以下要求去做：1.注意腹痛、體溫、血淀粉酶水平和大便情況。2.臥床休息，24小時后可以進行簡單的活動，在不感到不適的情況下，可以下床活動。3.繼續(xù)禁食、禁水，術(shù)后第二日如果血淀粉酶檢測值處于正常范圍，可進流質(zhì)食物，再逐步過渡到普食，吃飯喝水后不要平躺，而要坐著或散步，增加胃腸蠕動，減少腹脹感，防止反流性膽管炎。4.ERCP術(shù)后鼻子上一般會帶一根藍色或白色的管子，這根管子叫鼻膽管，頭端位于膽道內(nèi)，末端連接負壓球，主要起引流膽汁，減退黃疸的作用。術(shù)后應(yīng)避免被病人無意中拔出，也要避免管子彎曲折疊從而失去引流作用。另外要注意負壓球要一直保持負壓吸引。5.鼻膽管引流出來的膽汁顏色一般是棕黃色或墨綠色，可混有少量絮狀物。大部分患者每天的引流量在200ml-400ml之間，部分人達500ml，甚至更多。如果鼻膽管膽汁引流量少于100ml或出現(xiàn)較多絮狀物，要注意膽道感染可能。6.如果病人ERCP術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，一般3天左右拔除鼻膽管。如果后期還準備行外科手術(shù)治療，一般在術(shù)中拔除或術(shù)后拔除。7.如出現(xiàn)下列情況者應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生：1)鼻膽管膽汁顏色變?yōu)榘导t色醬油樣2)出現(xiàn)嘔血、黑便3)劇烈、持續(xù)腹痛4)寒戰(zhàn)、高熱5)胸悶、呼吸困難6)頸部皮下積氣7)其它導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定的情況溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月19日3285
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 在前面的文章中我強調(diào)了保留Oddi括約肌完整的重要性，一般來說不主張隨便切開，這樣會導(dǎo)致以后的十二指腸內(nèi)容物反流入膽管，進一步導(dǎo)致反流性膽管炎。不到萬不得已是不主張切開的。那什么時候才切開呢？ 1) 病人年老體弱，不能夠耐受麻醉的。病人高齡，特別是有心肺疾病，心功能不全，近期發(fā)生的心肌梗塞，心衰和嚴重的心律不齊。病人有肺功能不全，COPD，肺心病，或者新發(fā)的腦出血，腦梗塞，不適合手術(shù)治療的病人。 2) 病人近期口服阿司匹林，波立維等抗凝藥物不適合手術(shù)的。病人有出血傾向，不適合手術(shù)的。 3) 膽總管直徑小于5mm, 腹腔鏡手術(shù)取石困難，或者可能會導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄的病人。 4) 病人處于感染中毒性休克，昏迷等，需要ERCP行膽道引流的。 5) 惡性腫瘤不能完全除外，需要ERCP活檢的。2021年12月17日836
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 大多數(shù)膽囊切除患者的膽總管結(jié)石通過手術(shù)或內(nèi)鏡取石后不會再發(fā)結(jié)石，然而少部分患者卻會復(fù)發(fā)，而且有的患者會反復(fù)復(fù)發(fā)，給患者帶來了很大的痛苦。 這種反復(fù)復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石被稱為“原發(fā)膽總管結(jié)石”，也就是膽總管自己長出來的結(jié)石，不同于從膽囊掉入膽總管的結(jié)石（此類最常見，稱為“繼發(fā)膽總管結(jié)石”）。 “原發(fā)膽總管結(jié)石”的原因有全身性的原因，例如代謝異常（高齡所致或甲狀腺功能減退）；也有膽道局部的原因，例如膽總管結(jié)構(gòu)異常（乳頭旁憩室）、膽道動力學(xué)改變（膽道成角所致等）和膽道細菌感染。 “原發(fā)性膽總管結(jié)石”的首次治療包括內(nèi)鏡取石或微創(chuàng)手術(shù)切開取石；而對于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者如果能耐受手術(shù)可以選擇微創(chuàng)或開腹膽管十二指腸或膽管空腸吻合術(shù)。2021年12月11日1255
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 三．膽總管結(jié)石外科手術(shù)治療 膽總管結(jié)石一旦明確，應(yīng)盡快取出，以防止并發(fā)癥，如黃疸、膽管炎或胰腺炎。目前治療的基本原則仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的原則。內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合EST切開取石術(shù)、球囊擴張術(shù)和腹腔鏡經(jīng)膽總管探査（LCBDE）、開放性膽總管探查是治療膽總管結(jié)石的有效方法。 １、隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石及相關(guān)疾病的治療應(yīng)用越來越廣泛，特別是對于心功能較差等原因不能耐受手術(shù)的高?；颊?，是一個行之有效的技術(shù)。對于年輕患者，為了不破壞Ｏｄｄｉｓ括約肌功能，還可以選擇ERCP下球囊擴張。LCBDE術(shù)雖然在一次性切除膽囊和清除膽總管結(jié)石有優(yōu)越性。但缺點是，它需要更多的技術(shù)專長和設(shè)備，需要更長的手術(shù)時間。而ERCP的優(yōu)點在于能夠內(nèi)鏡下清除膽總管結(jié)石而無需手術(shù)。它的缺點是，ERCP如果取石失敗，需要再次進行手術(shù)。在隨機試驗和觀察研宄中，比較了腹腔鏡和內(nèi)窺鏡治療的結(jié)果，無論是LCBDE還是ERCP，它們在死亡率和總再發(fā)病率方面均無顯著差異。但住院時間ERCP患者明顯比LCBDE縮短。至少在美國，ERCP的使用正在上升，而外科膽總管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的４萬多名膽總管結(jié)石患者的研究中，93%接受ERCP，7%接受LCBDE。在1998到2013年間，一項針對37000多名患者的類似研宄發(fā)現(xiàn)，97%的患者接受了ERCP，3% 的患者接受了LCBDE。 ２、腹腔鏡膽總管探查術(shù)：LCBDE 可以通過膽囊頸管和膽總管兩個徑路進行。一般來說，膽總管遠端小結(jié)石最適合于經(jīng)膽囊管取石，而大結(jié)石或近端結(jié)石可能需要膽總管切開取石術(shù)。對于結(jié)石小于１０ｍｍ且膽總管直徑較小的患者，腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)與腹腔鏡經(jīng)膽總管切開取石術(shù)相比，更快、更安全、侵襲性更小。特別是隨著輸尿管軟鏡在肝膽結(jié)石的創(chuàng)新引用，以及鈥激光碎石在膽管多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石巨大的廣泛應(yīng)用，經(jīng)膽囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的觀察系列中，膽總管切開術(shù)的手術(shù)時間和醫(yī)院住院時間顯著長于經(jīng)膽囊管探查，盡管結(jié)石清除率和發(fā)病率相似，這種術(shù)式的優(yōu)越性是明顯的。 膽總管切開術(shù)可以利用膽道鏡逆行插入肝總管和右／左肝管，以及順行插入膽總管。通過膽道鏡的操作通道，可以通過取石籃來取出1- 2級肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)結(jié)石。腹腔鏡下膽總管切開術(shù)的一期閉合膽總管與留置“Ｔ”管引流相比，Ｉ期縫合可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后和膽道并發(fā)癥、縮短病程及恢復(fù)時間以及降低住院費用。但對懷疑有殘余結(jié)石且不具備ERCP技術(shù)的情況下，放置Ｔ管，可以膽道減壓和為膽道再探查保留通道，用于膽道造影和清除殘余結(jié)石；但缺點留置Ｔ管可能會導(dǎo)致膽漏、感染、管脫落或膽管梗阻等情況。此外，Ｔ管是異物，可能會引起膽汁色素和膽鹽在其周圍沉淀，潛在地導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。 ３．電液碎石術(shù)：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，為膽管巨大結(jié)石、肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石提供了有效的治療手段。它的原理是在位于纖維末端的兩個隔離電極之間產(chǎn)生高壓電火花。電火花以短脈沖形式傳遞，產(chǎn)生周圍液體的直接膨脹，引起球形沖擊波。沖擊波振蕩，產(chǎn)生足夠的壓力碎裂石頭。 總之，膽管結(jié)石是引起大部分肝膽疾患的重要原因，治療必須根據(jù)結(jié)石的分布個體化，采用最適宜的治療手段，竭盡體現(xiàn)外科愛傷觀念運用對患者創(chuàng)傷小的治療方式。腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術(shù)已經(jīng)在外科治療中起到至關(guān)重要的作用，而微創(chuàng)理念以及加速康復(fù)外科學(xué)理念更進一步要求外科大夫精益求精。如果病例選擇合適、治療預(yù)案詳實、操作技術(shù)得當(dāng)，就會對膽管結(jié)石治療達到好的療效，值得在今后外科領(lǐng)域中進一步廣泛應(yīng)用。 本文選自：夏澤斌，腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石對括約肌功能影響的臨床對比研究。2021年11月28日1071
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張锎主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科 文章轉(zhuǎn)載自：都市女報 山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝膽外科張锎主任談膽總管結(jié)石治療 女報記者 孫墨琦 通訊員 馮延民 很多膽結(jié)石的患者，都應(yīng)有過這樣的感受，上腹絞痛難忍，難以進食惡心，想著只要能把石頭拿出來，剖腹也能接受。但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，留給患者的傷害是長久的而且會在肚皮上留下明顯的刀口。這一來，雖然病治了，但也付出了極大的代價。后來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，長長的疤痕被鑰匙孔大小的創(chuàng)口所替代，這使得很多結(jié)石患者看到了希望。 最近，記者在山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝膽外科發(fā)現(xiàn)，對膽道內(nèi)的結(jié)石，可以從口中進入。張锎主任介紹，這種經(jīng)口的取石方式，叫作ERCP技術(shù)，中文全稱叫經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影，目前已發(fā)展成為膽胰疾病的主要治療技術(shù)之一。這項技術(shù)能使很多備受結(jié)石折磨而又不能開刀的患者擺脫病痛煎熬。 不通則痛 結(jié)石體質(zhì)容易復(fù)發(fā)結(jié)石 家住萊蕪的趙大娘，今年已經(jīng)80歲了，年輕的時候有過膽囊結(jié)石，就把膽囊切除了，隨后一直也沒有復(fù)發(fā)，但是最近總是感覺腹部絞痛，疼起來的時候，滿頭虛汗腹痛難忍，也無法進食還總愛惡心，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查才知道是膽總管結(jié)石，但是礙于趙大娘高齡并且伴有高血壓、心臟病，無法進行手術(shù)，醫(yī)生只能規(guī)勸患者疼的時候打消炎藥緩解，這樣下來趙大娘撐了近半年，后來聽說山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）不開刀就能取出結(jié)石，腹痛實在不能忍受就來到了山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）。張主任根據(jù)患者癥狀，一句這病能治，寬了趙大娘的心，立刻安排ERCP手術(shù),在麻醉下實施，不到20分鐘就取出了結(jié)石，術(shù)后5天便康復(fù)出院，折(了半年的結(jié)石就這么順利而又神奇的解決了。 張锎主任介紹，像趙大娘一樣的患者并不少見，自身體質(zhì)、環(huán)境的影響，造成“結(jié)石體質(zhì)”容易復(fù)發(fā)結(jié)石，膽囊結(jié)石雖已治療，但又在膽總管復(fù)發(fā)，這一類都是我們平常所說的膽結(jié)石。根據(jù)近年來醫(yī)院接診的患者來看，膽總管結(jié)石患者逐漸增加。膽總管結(jié)石就是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。中醫(yī)講“不通則痛”，因為結(jié)石堵塞了膽汁的正?！斑\行”，才會導(dǎo)致患者腹痛?！皬膶ι眢w的危害、癥狀的嚴重性、治療的困難等方面來講，膽總管結(jié)石比膽囊結(jié)石要嚴重得多?！睆堉魅翁嵝?，一旦經(jīng)B超或其他方法證實患了膽總管結(jié)石，不管有多少，哪怕只有一個，也不管它有多大，不管處于靜止期還是活動期，都應(yīng)爭取及早去醫(yī)院積極治療，因為結(jié)石就像“定時炸彈”，一旦堵住膽總管，就會發(fā)生膽管炎，如形成急性化膿性膽管炎，病情況十分危急，病死率較高。而且患有膽結(jié)石的患者，大多也是結(jié)石體質(zhì)，哪怕手術(shù)清理干凈，也有30%的復(fù)發(fā)率。所以患有結(jié)石要盡快處理。 那么哪些人屬于“結(jié)石體質(zhì)”？張主任介紹可分為下列幾類人群： 第一種是已經(jīng)有很長時間的膽道病史，并且發(fā)作時伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎，這些人比較易患結(jié)石，所以平常一定要注意通過飲食預(yù)防； 第二種是年齡在30-50歲之間以及老年人，處于這個年齡段的患者需要特別關(guān)注自己的身體，在飲食上一定要多加注意； 第三種是長期飲食無規(guī)律者，經(jīng)常不吃早餐的人或是晚餐吃得較晚的人容易患上結(jié)石； 第四種事飲食過于單一，愛吃肉類、動物內(nèi)臟的人，還有愛吃辛辣、多鹽、多糖食物的人，這些人容易誘發(fā)結(jié)石。 結(jié)石患者不耐受不適宜手術(shù)一樣治療 一般手術(shù)會有相應(yīng)的禁忌癥，這會讓一些不符合條件的患者，只好忍受劇痛而不能從根上解決病患。膽總管結(jié)石就是如此。對于一些年長并伴有嚴重心肺腦合并癥的患者，由于其無法耐受麻醉而無法進行手術(shù)，另外還有一些曾經(jīng)做過開腹手術(shù)的患者，由于其腹腔內(nèi)存在黏連，無法分清臟器故也不適宜進行手術(shù)。一般這一類患者，只能靠注射消炎藥止痛，這使很多肝膽外科專家深感無奈。 既然傳統(tǒng)的外科開刀窺探腹腔內(nèi)狀況的方式行不通，不如就進到膽道內(nèi)，從里面治療結(jié)石。由此醫(yī)院的結(jié)石治療開始了研究轉(zhuǎn)型：從開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)換為經(jīng)口內(nèi)窺鏡的治療方式，即從內(nèi)查找排除結(jié)石，也就是如今醫(yī)院開展的ERCP技術(shù)，它就是經(jīng)口內(nèi)鏡下直接在膽管內(nèi)找尋結(jié)石并取出來。這種方式與我們了解的胃鏡有相似之處：胃鏡是內(nèi)窺鏡到達胃部，而膽總管取石則是經(jīng)過胃部、幽門到達十二指腸，在膽道開口處精細操作，將膽道內(nèi)的結(jié)石取出放至腸道內(nèi)。通過這種小切口的方式，很多不耐受不適宜手術(shù)的患者最后能夠進行治療。 “醫(yī)院經(jīng)常接診一些80歲以上的高齡膽總管患者，他們往往會伴有一些心腦血管的基礎(chǔ)疾病，常規(guī)的手術(shù)方式不適宜，可是通過ERCP技術(shù)，就可以進行取石。”張主任說，目前科室開展的微創(chuàng)治療方式分為兩類，一類為腹腔鏡手術(shù)，而另一大分支就是ERCP技術(shù)，這種技術(shù)是國內(nèi)外公認為是膽總管結(jié)石首選的治療方式。 張主任為記者演練了手術(shù)的過程。手術(shù)是通過應(yīng)用一種特殊的切開刀，將十二指腸內(nèi)與膽管相連的膽管開口切開擴大，再插入取石網(wǎng)籃，到存在有結(jié)石的膽總管內(nèi)，將結(jié)石套住后拖至十二指腸內(nèi)，結(jié)石就可以隨大便自體排出體外。至今團隊已完成超16000余例ERCP，為山東省首家ERCP過萬例的醫(yī)院，全國范圍內(nèi)亦名列前茅。目前，肝膽外科團隊整合各種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，以“病人為中心”、以“療效為中心”，為病人提供最合理的治療方案。 延伸鏈接 膽石癥患者飲食指南 益： 1、要多食含維生素C的各種新鮮水果，如鮮橙等。維生素C可以使體內(nèi)多余的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，使得分解脂肪的膽汁減少與膽固醇的中和，進而降低聚集形成膽結(jié)石的機會。 2、要多吃含維生素A的食物，如綠色菜蔬、胡蘿卜、番茄、白菜等。維生素A對上皮細胞具有滋潤營養(yǎng)的作用，這可以減少膽固醇結(jié)石的形成。 3、要多吃瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等，要用植物油炒菜，而且所吃的菜要以燉、燴、蒸為主。 4、應(yīng)進食低脂肪、低膽固醇食品，如噴鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 忌： 1.忌吃高膽固醇食物，如動物心、肝、腦、腸、蛋黃、松花蛋、魚子、巧克力等。 2.忌吃高脂肪食物，如肥肉、油炸食品、蛋糕、點心、油條等。 3.忌暴飲暴食?！?4.忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。 5.忌煙、酒、咖啡，避免其刺激膽道括約肌，使膽道括約肌痙攣，從而導(dǎo)致膽汁排出困難。 專家介紹 張锎，主任醫(yī)師，山東省消化病醫(yī)院副院長，山東省立第三醫(yī)院肝膽外科主任。 從事肝膽外科專業(yè)27年，熟練掌握十二指腸鏡、膽道鏡、IDUS、SpyGalss等內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，尤其擅長經(jīng)口內(nèi)鏡不開刀微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石（ERCP+EST），膽管良、惡性狹窄的內(nèi)鏡診斷，以及膽胰腫瘤的姑息性膽道內(nèi)支架引流術(shù)等。 帶領(lǐng)內(nèi)鏡微創(chuàng)團隊在全國及全省率先開展十余項ERCP相關(guān)技術(shù)，并于2014年在全省率先突破萬例ERCP手術(shù)，目前擔(dān)任兩項國家級臨床操作技術(shù)ERCP培訓(xùn)基地負責(zé)人，被收錄2018年胡潤“中國好醫(yī)生”榜單。榮獲2020年度“人民好醫(yī)生”。 社會任職： 中國醫(yī)師協(xié)會ERCP醫(yī)師培訓(xùn)中心主任 中國ERCP技術(shù)標準化人才培訓(xùn)基地主任 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化內(nèi)鏡分會ERCP專家委員會副主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病專業(yè)委員會委員 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組委員 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡內(nèi)鏡外科專業(yè)委員會委員 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡診療質(zhì)控專業(yè)委員會委員 中國外科內(nèi)鏡醫(yī)師聯(lián)盟高級會員 世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會膽胰管內(nèi)鏡中國協(xié)會山東省分會常務(wù)副會長 山東省外科ERCP醫(yī)師聯(lián)盟主任委員 山東省醫(yī)學(xué)會消化介入學(xué)分會副主任委員 山東省醫(yī)師協(xié)會肝膽胰腔鏡微創(chuàng)醫(yī)師分會常務(wù)委員 山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化內(nèi)鏡分會副主任委員 山東省研究性醫(yī)院協(xié)會膽道微創(chuàng)外科分會副主任委員 山東省醫(yī)師協(xié)會重癥感染醫(yī)師分會委員兼腹腔感染學(xué)組組長 坐診時間：周一上午2021年11月22日1022
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石是常見的膽道疾患，據(jù)統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石。原發(fā)性總膽管結(jié)石較少見，可能因膽汁淤積后反復(fù)感染而形成膽總管結(jié)石，合并有十二指腸憩室的病人更易形成原發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石造成的梗阻可引起一系列膽道疾病：急性膽管炎，膽道出血，Ｏｄｄｉｓ括約肌功能紊亂等，據(jù)統(tǒng)計這些膽道疾患跟膽道結(jié)石遷移過程中造成十二指腸乳頭括約肌痙攣或結(jié)石嵌頓在乳頭壺腹部，引起一系列膽汁生化的改變及胰液的變化，出現(xiàn)兇險的急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、甚至引起膽管癌，嚴重威脅著人們的生命及生活質(zhì)量。據(jù)國外統(tǒng)計，膽管結(jié)石的發(fā)病率因地理區(qū)域而異，其患病率的變化可能是遺傳因素和飲食因素共同作用的結(jié)果。我國也是肝膽管結(jié)病的高發(fā)地區(qū)，其中以西南、華南、長江流域尤為多見。而且該疾病，約占我國膽石癥病例的15-30%。 一、診斷： １、臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為右中上腹或上腹疼痛、可伴有惡心、嘔吐，疼痛通常比典型的膽絞痛更持久。部分患者出現(xiàn)間歇性疼痛，結(jié)石自行排出或取出疼痛消失。在體格檢查中，膽總管結(jié)石患者常有右上腹或上腹壓痛，也可出現(xiàn)黃疸。它有兩個主要并發(fā)癥分別是急性膽管炎和急性胰腺炎。如果膽總管結(jié)石長期造成膽道的梗阻，嚴重時甚至引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化。２、檢査： 2. 1?肝功能檢測：膽總管結(jié)石血清谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)移酶（AST）濃度在膽管梗阻早期升高。隨后，膽汁淤積造成肝功能其他指標升。血清膽紅素、堿性磷酸酶和Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ＧＧＴ）升高超過血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清膽紅素升髙確診膽總管結(jié)石的敏感性為69%，特異性為88%。血清堿性磷酸酶升高值分別為57%和86%。但是肝功能異?？捎啥喾N病因引起，所以不能完全依靠這些指標來診斷，還要結(jié)合其他檢查來明確診斷。 2. 2?腹部超聲：由于它檢查便利、成本低，腹部超聲作為診斷的首選。Ｂ超對膽總管結(jié)石的敏感性為20%-90%，特異性為91%。但Ｂ超對遠端膽總管結(jié)石的敏感性較差。 2.3?內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）：ERCP對總膽管結(jié)石的敏感性估計為80%-93%，特異性為100%。由于不需手術(shù)，ERCP對膽總管結(jié)石引起的高?；颊?，特別是有膽管炎證據(jù)或在其他影像學(xué)檢查中顯示結(jié)石的患者更有價值。然而，ERCP具有侵襲性，需要技術(shù)專長，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。 2.4?超聲內(nèi)鏡（EUS）和核磁胰膽管成像（MRCP）：EUS和MECP已經(jīng)大大取代了ERCP用于診斷膽總管結(jié)石的中等風(fēng)險患者的膽總管結(jié)石。EUS的侵襲性較ERCP低，MRCP無侵襲性。這兩項檢查對膽總管結(jié)石都有高度敏感和特異性。應(yīng)該首先進行哪種檢查要取決于各種因素，如易用性、成本、與患者相關(guān)的其他因素，以及對小結(jié)石的懷疑。EUS和MRCP用于膽總管結(jié)石的診斷已經(jīng)優(yōu)于ERCP而作為參考標準。然而，MRCP對小結(jié)石（＜６ｍｍ）的靈敏度可能較低，但可以通過EUS檢測。因此，盡管MRCP陰性，但懷疑膽總管結(jié)石的患者仍應(yīng)考慮EUS。 2.5?ＣＴ和經(jīng)皮肝穿胰膽管造影術(shù)（PTC）：是確診膽總管結(jié)石的替代方式。平掃腹部ＣＴ對膽總管結(jié)石既不敏感也不特異。然而，使用靜脈造影劑結(jié)合螺旋膽道造影方案可以提高敏感性和特異性，分別從65%增加到93%和84%增加到100%。 2.6?術(shù)中膽道造影：對有膽源性胰腺炎病、術(shù)中探查明顯膽總管增寬的患者可以作為一個診斷手段。 2.7?術(shù)中超聲檢查：與術(shù)中膽道造影相比，術(shù)中超聲不需要進入膽管有它的優(yōu)越性，但是它需要較長的學(xué)習(xí)累積經(jīng)驗，所以目前還沒有得到廣泛應(yīng)用。 本文選自：夏澤斌，腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石對括約肌功能影響的臨床對比研究2021年11月21日957
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耿亞軍副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 “要不得的膽囊”之一曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊都是要不得的，因為膽囊炎反復(fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要嚴格清淡飲食，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復(fù)住院，嚴重影響生活質(zhì)量。另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因為結(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊風(fēng)險極大。 “要不得的膽囊”之四無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。2021年10月04日2145
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號
李蘊銣醫(yī)生的科普號
李蘊銣 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院
肝病科
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