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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 近年來，隨著生活水平的不斷提高，膽結石發(fā)病率有逐年增高的趨勢。什么是膽總管結石？膽總管結石，顧名思義即位于膽總管內的結石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結石的分布部位）膽總管結石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長的趨勢。文獻研究認為膽總管結石的形成是多因素共同作用的結果。與其相關的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動素及生長抑素等。膽總管結石又可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因導致膽總管內直接形成的結石稱為原發(fā)性膽總管結石。其結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結石”。 由肝內膽管、膽囊內結石掉出到膽總管內為繼發(fā)性膽總管結石。其結石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似，數量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結石。 據相關文獻報道約10％～20％有癥狀的膽囊結石患者同時存在膽總管結石，這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結石更偏愛哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會影響肝內結合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結石。絕經后用雌激素者，膽總管結石發(fā)病率增多，故膽總管結石患者中女性占多數。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關。三，膽道蛔蟲感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產卵或死亡后，就會成為結石核心，更容易生形成結石。四，肥胖癥不健康的飲食習慣與肥胖及不健康飲食有關。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大都活動少，易生膽總管結石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石；甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積；經常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結石形成。膽總管結石有什么癥狀？ 膽總管結石的臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結石有效清除以前，癥狀反復發(fā)作。原發(fā)性膽總管結石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcot triad），多因結石堵住膽管導致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當結石進入膽總管內或在膽總管內形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結石阻塞膽總管合并感染時的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內壓升高，使膽道感染逆行擴散，致使細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結石的特點， 如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導致嚴重的肝功能損害。4. 嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等中毒表現(xiàn)，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。膽總管結石正確選擇合適的診斷方式對膽總管結石的準確診斷，以及對結石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學檢查方法各有優(yōu)缺點。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結石有一定的局限性，可以作為膽總管結石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對于高密度的結石診斷準確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無創(chuàng)傷、準確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對直徑為５ｍｍ及以下的結石診斷準確度比較低；在不明確診斷時仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結石時不受結石大小的影響，并具有良好的治療作用，說明 ERCP在對膽總管結石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢。膽總管結石的治療方法： 膽總管結石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術，難以明確結石位置、數量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復雜的手術處理，需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關系，具有重要性。一般情況下，應盡量避免急診手術。采用非手術措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，經保守治療（非手術）12～24小時，不見好轉或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現(xiàn)血壓降低至休克，神經精神障礙等嚴重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現(xiàn)者，應及時行膽道探查術，切開或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴重的感染表現(xiàn)。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快等特點隨著ERCP技術的興起，現(xiàn)在其技術發(fā)展已經非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開取石（EST）及進行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術的創(chuàng)傷，提高患者的生存質量和生存期。一定注意：有肝內膽管結石、膽囊結石病史、膽總管結石患者等容易誘發(fā)結石的人群，一定要注重檢查，及時處理結石及相關病因，切莫因為不重視，讓結石坎頓梗阻誘發(fā)嚴重感染。2021年10月01日
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鄭海明副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 消化內鏡中心 我們在消化科診療中發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病很常見，比如胃炎、胃潰瘍、腸息肉等，相比來說膽道疾病的患者可能比較少，比如膽管結石、膽囊結石、胰腺炎、胰腺癌、膽管癌等，其中較常見的就是膽結石了。這里要注意的是，膽結石其實分為膽囊結石、膽管結石（如下圖）。 所以，其實膽管結石是一種不少見的疾病，常常是慢性起病，會急性發(fā)作，病因比較復雜。常有膽囊炎、膽囊結石及反復膽道感染病史的人群會發(fā)展為膽管結石，多在進食油膩食物后發(fā)作。一般以慢性、反復發(fā)作腹痛為主要癥狀，嚴重者會導致膽管炎、感染性休克等。 要注意膽管結石與膽囊結石不同，膽囊結石有時可以不處理，但是膽管結石只要發(fā)現(xiàn)、即使沒有癥狀也建議治療，以免結石堵在膽管內，引起嚴重的膽管炎或膽源性胰腺炎而追悔莫及?？梢圆扇〉闹委熓侄斡校?1、外科手術治療（創(chuàng)傷較大）；2、ERCP（內鏡微創(chuàng)取石）；3、藥物保守治療（可能反復發(fā)作，平時需嚴格控制飲食）。 ERCP到底是什么？ 內鏡逆行胰膽管造影術ERCP，是指使用十二指腸鏡（如前圖），就像一根穿過口、食道、胃并在小腸中找到膽管開口的管道一樣，在小腸找到并穿過膽管入口，通過器械取出結石，或放置支架進行引流等。 它其實是一種相對微創(chuàng)的內鏡取石方法，比外科手術（如開腹及腹腔鏡），具有創(chuàng)傷更小、費用較低、術后恢復更快等優(yōu)勢，并且可以重復操作（類似胃鏡），一般術后2天可進食出院。這種技術結合內鏡、X線成像技術，做到精準微創(chuàng)取石，盡量避免患者開刀，是一種微創(chuàng)、有效治療膽管結石的手段。 上海六院鄭海明醫(yī)生，從事消化科工作10余年，獨立開展ERCP取石超過1000例，具備豐富的臨床經驗及熟練的手術技術，受到很多患者認可。有內鏡專病門診開展，也可解答線上問題。2021年08月12日1717
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 良性肝外膽管狹窄，手術損傷占80%~90%，術后感染、炎癥等占10 %~20%。在手術損傷中，以微創(chuàng)手術—腹腔鏡膽囊切除術（LC）導致者占比較多。膽管損傷，通常的治療方法是行“膽管—空腸吻合術“，但該手術改變了膽汁動力學，造成逆行性膽管感染、肝內膽管結石、吻合口狹窄，甚至膽管癌等，影響患者健康、生活。如果不做膽腸吻合術后，如直接行膽管—膽管吻合或者放置支架，能否給患者帶來希望，恢復正常膽管結構呢？一直是肝膽外科界探討、爭論的焦點。用事實說話，即是科學！下面介紹膽管損傷治療后經過我們的PTCL治療，膽管結構恢復如初中的一個病例?；颊吣行裕?8歲。9年多前因“膽囊結石”在當地省城一家著名的三甲醫(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除術（LC）”,術中發(fā)現(xiàn)膽管有損傷，明智的醫(yī)生立即行“膽總管切開+T管引流術”而未行常用的“膽腸吻合術”。術后因膽總管狹窄，繼而出現(xiàn)狹窄以上肝內外膽管結石等，引起反復的腹痛、發(fā)燒、黃疸等，先后行ERCP治療8次，放置支架管3次。由于長期、反復的膽道梗阻及感染，導致肝硬化、門脈高壓等。后行2次PTCL，取出放置于膽總管內5月余的兩條支架管及大量結石，放置16Fr管引流同時作為支架管支撐狹窄部位，術后未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等。引流管放置半年余再次行PTCL取出殘留少許結石，檢查膽總管，見原狹窄部位已經與其上下膽管同樣大小，原來損傷、狹窄部位無膽管壁結構，呈紅色肉芽突入管腔部分已經形成完整的膽管壁，恢復正常。附：圖一 原狹窄部位，恢復正常；圖二 膽總管中下段，正常；圖三、圖六 左肝內膽管開口，結石取盡。2021年08月07日806
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王紅偉主治醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科 不開刀解除患者肝膽管難治性結石的困擾。肝膽管結石病是我國的常見病之一,其病情復雜,治療困難。國內大多數醫(yī)院對于肝膽管結石的治療仍然沿襲著開腹膽總管切開取石、T管引流、肝葉部分切除的傳統(tǒng)手術方式。傳統(tǒng)開放手術治療疾病的同時,對患者創(chuàng)傷亦大，結石殘留率高。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石，優(yōu)點在于可以通過腹壁上3-5個0.5-1.0cm的小孔，置入腹腔鏡手術器械，打開膽總管，將膽道鏡通過腹腔鏡的操作孔道經膽總管切口插入肝內膽管，明確診斷，以膽道網籃取出結石。對于結石較多、術中取石花費時間較長者，不強求一次取凈，可留置T管待二期經竇道取石。2021年07月13日902
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王紅偉主治醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科 根據適應癥的不同，在腹腔鏡微創(chuàng)治療膽囊結石的基礎上，結合術中膽道鏡探查膽總管并取石。一次微創(chuàng)手術，通過腹壁上3-4個小孔即可一次治愈膽囊、膽總管兩個部位的結石，術后4-6天即可恢復出院。 對于不適合保膽的病人：采取經腹腔鏡膽囊切除術后經膽囊管進行膽總管探查取石創(chuàng)傷小，類似于單純的腹腔鏡膽囊切除術。對于膽囊管不擴張，無法經膽囊管進行膽總管探查取石的患者，采取腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。節(jié)約了住院花費，縮短了平均住院日。 對于適合保留膽囊的病人：采取腹腔鏡保膽取石術聯(lián)合膽總管切開取石并一期縫合膽總管，既保留了膽囊又同時微創(chuàng)手術治愈膽總管結石。 膽總管切開探查取石、一期縫合術的優(yōu)點在于不僅可以保留有功能的膽囊，同時與十二指腸鏡取石術相比,保留了Oddi括約肌的完整結構,避免了切開Oddi括約肌可能并發(fā)返流性膽管炎、胰腺炎、十二指腸漏、消化道出血及其他可能的并發(fā)癥。同時也避免了切開Oddi括約肌后對膽囊功能的影響。還避免了“T”管引流引起的諸多并發(fā)癥和不便。2021年07月13日686
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 60多歲的Xu先生，半個多月前在進食油膩食物情況后突發(fā)中上腹脹痛不適，向后背部放射。同時出現(xiàn)小便色黃，并伴有體溫升高，最高體溫達到38度，于外院檢查核磁共振提示膽總管下端結石合并膽囊結石icon膽囊炎，外院對癥抗炎治療處理后，病情好轉，來我院以膽總管結石膽管炎icon，膽囊結石膽囊炎收住入院，患者在2011年因胃癌行胃大部切除手術，2005年做過闌尾切除手術，入院之后首先做內鏡下膽總管取石手術，術中發(fā)現(xiàn)原來做胃手術的輸入袢較長，未能找到十二指腸乳頭及膽總管開口之處，ERCP不能取石，只能做腹腔鏡膽總管切開取石，膽囊切除手術，我給他做了腹腔鏡下膽總管切開取石及膽囊切除手術，手術順利，術后恢復很好。 膽總管結石合并膽囊結石膽囊炎，我們首先考慮做內鏡下膽總管取石手術，然后再做腹腔鏡膽囊切除或者保膽取石手術。如果是因為術前做過胃手術，不能采取ERCP手術或者ERCP手術失敗的話，那么可以考慮做腹腔鏡膽總管切開取石，膽囊切除手術。大多數情況下是可以采取微創(chuàng)治療icon的方式來完成膽總管結石及膽囊結石手術，如果術中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連太厲害，再考慮中轉開腹行膽總管切開取石和膽囊手術。最近碰到胃癌手術術后膽總管結石及膽囊結石的病例比較多，基本上我們都是采取腹腔鏡膽總管切開取石合并膽囊切除手術，因為是微創(chuàng)手術的方式，所以患者術后恢復都還是比較快的。 本周五我們?yōu)橐粋€78歲的胃癌術后的患者也是采取腹腔鏡膽總管切開取石，膽囊切除手術。手術也很順利，手術時間不到2個小時！同濟大學附屬上海東方醫(yī)院膽石病中心，不僅膽囊手術位列上海第一，而且膽總管手術也非常多，尤其是腹部多次手術術后的復雜的困難的膽囊結石和膽管結石，也是可以采取微創(chuàng)的手術治療！2021年07月11日1462
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黃永輝主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 消化內科 消化科 北醫(yī)三院北方院區(qū) 5月20日 內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP） ERCP是消化內鏡領域中具有里程碑意義的內鏡技術。自問世以來，這項技術經歷了自診斷疾病向治療疾病、自膽道疾病治療向胰腺疾病治療、自追求技術成功率向預防術后并發(fā)癥，自微創(chuàng)治療解決臨床問題向盡可能恢復膽胰生理功能等治療理念的轉變。 ERCP下膽管結石治療中，為了能夠順利的把大結石從膽管中取出來，必須切開膽管開口附近具有“門衛(wèi)”作用的乳頭括約肌。這勢必造成乳頭括約肌的損傷，失去其能按照生理需求收縮/舒張，調控膽汁流出的功能。進一步引起急性膽管炎，反復的膽管結石復發(fā)、膽管狹窄等一系列的并發(fā)癥和后續(xù)問題。 內鏡下乳頭成型術，能夠在保證膽汁流出通暢的前提下，利用內鏡技術，用“夾子”對切開的乳頭括約肌進行“縫合”，使“門衛(wèi)”恢復其正常的功能。 01十二指腸乳頭成型術 北京大學第三醫(yī)院北方院區(qū)執(zhí)行院長黃永輝教授在國內外首次提出應用內鏡下乳頭成型術在治療疾病的同時，盡可能保護和恢復膽胰系統(tǒng)的生理功能。過去ERCP切開括約肌取石已經成為常規(guī)治療方法，但術后由于腸膽反流導致結石反復發(fā)作，反復ERCP取石。黃永輝教授首次提出的內鏡下修復乳頭括約肌的方法，顛覆了傳統(tǒng)ERCP取石后針對Oddi括約肌功能和結構的破壞束手無策的局面，創(chuàng)新性的應用最新的可開合及旋轉的和諧夾，對剛剛切開的Oddi括約肌行內鏡下夾閉縫合術?？杉铀偃轭^愈合，保留括約肌壓力，修復乳頭的抗反流屏障功能，減少近期并發(fā)癥的發(fā)生率，且不影響取石的成功率。此項技術不僅可以修復括約肌，而且通過夾閉切開的括約肌，也可預防術后出血的并發(fā)癥。此項技術的大力推廣和應用必定會為廣大膽管結石患者帶來福音。 02此項技術適合那些患者？ 膽管結石，需進行ERCP取石的患者 03患者有哪些獲益 1.顯著降低ERCP膽管取石術后復發(fā)性膽管結石、膽管炎的風險。 2.降低術后胰腺炎、術后出血等并發(fā)癥風險。 3.由于降低復發(fā)性膽管結石發(fā)生率，減少了ERCP操作次數，減輕患者痛苦、節(jié)約時間，最大程度的保護患者的經濟和健康利益。2021年06月16日1924
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 呃，這個問題問的非常好，涉及到我們保膽流程的問題啊，因為在我們臨床在進行手術之前呢，我們能夠做到的也僅僅只有B超，CT，磁共振啊，這些所謂的影像學的一些證據，去證實這個膽囊它的基本的一個情況，那其實我們膽囊評估呢，是包括五大方面的內容啊，第一大方面就是我們手術之前的這個膽囊收術功能實驗，那么另外就是我們手術當中呢，其實還有四大屏幕內容啊，一個就是膽囊它本身周圍有沒有炎癥，第二個就是膽囊黏膜的治量啊，以及是膽囊壁的一個情況，第三個呢，就是我們結石的內型，那么第四個也就是我們這個膽囊它本身有沒有結剖結構的異常啊，這些情況呢，其實在我們術前的所謂這些檢查呢，啊，它不能夠完全去了解啊，所以一個完整的一個膽囊評估呢，其實是包括這五個內容的，所以我們手術當中的這個內容是遠遠大于手術之前的膽囊結。 評估內容，所以也是最準確、最理性的一種選擇依據。2021年06月13日893
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結石發(fā)生原因很多，其中很重要的原因之一就是膽胰匯合部疾病，如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭過長、腫瘤等導致膽胰流出道不暢，而發(fā)生的繼發(fā)性膽囊結石，膽總管結石，膽源性胰腺炎，這種情況多見于同時既有膽囊結石又有胰腺炎，膽囊結石多呈現(xiàn)泥沙樣結石，或者偶爾發(fā)生胰腺炎，彩超檢查報告顯示膽囊內有絮狀物或膽囊漲大，肝功化驗rGT、AKP升高，而膽紅素不高，經過保守治療或輸液對癥治療緩解，這種情況反復發(fā)生，待病情平穩(wěn)再去?？茖＜覚z查會診又大多正常。 這些信息提示膽囊結石和膽總管結石是繼發(fā)于膽胰匯合部疾病引起的，治療方案就要針對這些情況，僅僅膽囊切除或保膽取石，膽總管取結石是不夠的，因為膽胰流出道不暢問題還沒有解決，結石和胰腺炎復發(fā)不可避免。 診治膽胰管匯合部疾病的首選是ERCP技術，它具有安全微創(chuàng)，痛苦小等微創(chuàng)優(yōu)勢！2021年06月10日1417
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