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龔獨(dú)輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 異物—感染—結(jié)石，三者互為因果的結(jié)果就是梗阻性黃疸，膽道感染，肝功能受損，甚至胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。 病例分享：該患者為中年男性，1年前因膽總管結(jié)石在外院行ERCP，術(shù)后留置塑料膽道支架，一般是建議術(shù)后3個(gè)月取出的，但該患者沒(méi)有及時(shí)復(fù)診，沒(méi)有及時(shí)取出膽道支架，導(dǎo)致反復(fù)膽道感染，膽道支架被結(jié)石完全包裹，形成鑄型結(jié)石，膽總管梗阻、黃疸、發(fā)熱，肝功能受損；如不及時(shí)就醫(yī)，可能發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。 還好有微創(chuàng)，通過(guò)腹腔鏡+膽道鏡手術(shù)，取出膽總管結(jié)石及殘留了一年的支架管，解除了梗阻，通暢引流。希望患者早日康復(fù)。2021年04月10日
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在膽道系統(tǒng)結(jié)石中較為常見(jiàn)，也較為復(fù)雜，因膽囊結(jié)石而接受膽囊切除術(shù)的患者中，10%～20%的患者合并膽總管結(jié)石。雖然膽總管結(jié)石是一種良性的膽道疾病，但如果處理不及時(shí)、不恰當(dāng)可誘發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞疽化膿性膽囊炎伴穿孔和急性肝功能衰竭等，甚至可導(dǎo)致死亡。 國(guó)內(nèi)最新《ERCP診治指南(2018版)》推薦無(wú)論膽總管結(jié)石有無(wú)癥狀，都應(yīng)取石治療，當(dāng)手術(shù)或者內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)高，或年老體弱不能耐受手術(shù)刺激時(shí)才考慮保守治療，然而，治療膽總管結(jié)石的最佳方法仍存在爭(zhēng)議。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方式已經(jīng)由最初傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)發(fā)展為內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。本文就對(duì)膽總管結(jié)石的治療方式進(jìn)行綜述，以供同仁參考。 1 開(kāi)腹手術(shù) 在內(nèi)鏡和腹腔鏡出現(xiàn)之前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)加膽總管探查，其操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求低，很多醫(yī)院都可以完成，但也有一定的弊端，包括開(kāi)腹手術(shù)本身對(duì)患者身體損傷大、術(shù)中出血量多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等，所以隨著微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)理念的出現(xiàn)與發(fā)展，開(kāi)腹手術(shù)已經(jīng)不作為優(yōu)先選擇的術(shù)式。但當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)一些不可預(yù)測(cè)的情況，如膽道變異、出血量較多、手術(shù)難以繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)仍是明智的選擇。 開(kāi)腹手術(shù)膽總管探查后可以放置T管，也可以一期閉合膽總管。使用T管引流的原因之一是對(duì)膽總管進(jìn)行減壓，插入T管可以支撐膽總管切口部分，防止因切口暫時(shí)腫脹、膽道狹窄、膽汁積聚使膽道壓力過(guò)高，切口裂開(kāi)而導(dǎo)致膽漏。另一個(gè)原因是后期有可能通過(guò)T管管腔取出殘余結(jié)石，避免行內(nèi)鏡取石，甚至再次手術(shù)。盡管置入T管相對(duì)于一期縫合能夠減少膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，但放置T管對(duì)于患者的生活質(zhì)量有一定影響，患者術(shù)后還可能會(huì)出現(xiàn)T管意外脫落等風(fēng)險(xiǎn)。 所以現(xiàn)在越來(lái)越提倡對(duì)膽總管切口進(jìn)行一期閉合。一期閉合需要嚴(yán)格遵守一定的適應(yīng)證，包括：(1)對(duì)正常的膽總管或擴(kuò)張的膽總管進(jìn)行陰性探查時(shí)；(2)結(jié)石從膽總管中移除時(shí)，管道的管壁或管腔沒(méi)有受到損傷；(3)管壁輕度增厚，但無(wú)水腫或急性炎癥。 2 腹腔鏡手術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石患者的主要手術(shù)方式，但我們必須總結(jié)100多年來(lái)開(kāi)腹膽道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，減少膽道損傷，提高手術(shù)成功率，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，使微創(chuàng)手術(shù)更好的治療膽石癥患者。 自1991年以來(lái)開(kāi)始采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，LCBDE在治療膽總管結(jié)石方面是安全、有效的，它能有效地取出膽管結(jié)石，避免損傷括約肌后膽汁反流，引起結(jié)石復(fù)發(fā)、感染等，還有利于患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，降低腸道粘連的發(fā)生率，疼痛少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低。 另外，與內(nèi)窺鏡治療相比，LCBDE能一次性完成手術(shù)操作，避免患者行兩次麻醉。但它是一項(xiàng)相對(duì)較復(fù)雜的技術(shù)，它依賴于外科醫(yī)師的技能和患者的身體條件，在臨床設(shè)備上的要求較高，需要有專門的資源和設(shè)備，而某些基層醫(yī)院可能沒(méi)有這些資源和設(shè)備，因此限制了LCBDE的應(yīng)用。根據(jù)結(jié)石的位置和大小，LCBDE可通過(guò)經(jīng)膽囊管或膽道切開(kāi)術(shù)進(jìn)行。筆者單位目前應(yīng)用較多的為膽總管探查術(shù)后放置T管和支架。 2.1 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查取石術(shù) 隨著技術(shù)的快速發(fā)展和患者需求的增長(zhǎng)，膽道手術(shù)可以更安全、更有效、更劃算。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是根據(jù)患者的需要應(yīng)運(yùn)而生的。LTCBDE是通過(guò)人體自然腔道生理結(jié)構(gòu)——膽囊管取出膽總管結(jié)石，而不是直接在膽總管上方切開(kāi)，保護(hù)了膽道的正常結(jié)構(gòu)。 此外，在膽囊管殘端進(jìn)行縫合可以顯著降低術(shù)后膽漏和膽道狹窄的發(fā)生率，消除了隨后對(duì)T管的需求，避免了T管引流引起的一些并發(fā)癥。這也加快了患者術(shù)后恢復(fù)，花費(fèi)更少，在住院時(shí)間、失血量等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此經(jīng)膽囊管探查取石被認(rèn)為比膽總管切開(kāi)探查取石更安全。雖然經(jīng)膽囊管探查取石被認(rèn)為是安全、可行的，但其受很多因素影響，包括結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及膽囊管解剖的直徑和形狀，而且操作醫(yī)師需要具有較高的技術(shù)水平。 根據(jù)已有的文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)膽囊管取石應(yīng)遵循以下原則：(1)膽囊管直徑>4 mm，無(wú)明顯異常走行的膽囊管；(2)膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量少(2021年04月08日981
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王治星主任醫(yī)師 張家口市宣化區(qū)醫(yī)院 普外科 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來(lái)自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結(jié)石阻塞程度和有無(wú)膽道感染。輕者可出現(xiàn)上腹不適或間斷疼痛，發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動(dòng)，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語(yǔ)或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 有以上癥狀和懷疑膽總管結(jié)石者，可先進(jìn)行B超檢查多數(shù)可以確診，部分患者需進(jìn)行核磁共振檢查方可明確診斷。 一旦明確診斷應(yīng)盡早按排手術(shù)。手術(shù)需切除膽囊、切開(kāi)膽總管取石、T型管引流，引流管要持續(xù)20天左右，拔除T管前還需要進(jìn)行膽管造影，如發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石還需要通過(guò)膽道鏡取石。膽總管切開(kāi)取石后還有可能復(fù)發(fā)，術(shù)后仍需要定期口服利膽藥物2021年03月16日1702
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張建國(guó)主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 專家簡(jiǎn)介：張建國(guó)，中國(guó)科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國(guó)內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國(guó)產(chǎn)學(xué)研協(xié)會(huì)中國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)設(shè)備研發(fā)學(xué)組全國(guó)委員等多項(xiàng)學(xué)術(shù)兼職。擅長(zhǎng)消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）逐漸在我國(guó)開(kāi)展，隨著操作技術(shù)的成熟、各種附件的完善，其操作的安全性和有效性也得到了業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)可。為此我們有幸邀請(qǐng)到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院消化內(nèi)科主任張建國(guó)教授為大家講解ERCP常見(jiàn)問(wèn)題。Q、什么ERCP？ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療。ERCP技術(shù)集消化內(nèi)鏡技術(shù)之成，融內(nèi)鏡觀察、造影透視、網(wǎng)籃取石、乳頭肌切割、放置支架等于一身，是消化內(nèi)鏡技術(shù)的高階版本，為手術(shù)代價(jià)巨大的膽道、胰腺疾病開(kāi)辟了微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的手術(shù)方式，極大地豐富了消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用和價(jià)值，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。Q、ERCP可以治療哪些疾病？ERCP是診斷及治療融于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)。許多疾病如膽總管結(jié)石、膽道狹窄、創(chuàng)傷性膽瘺、胰腺炎及其他常規(guī)手段不能確診的膽胰疾病，多數(shù)可以通過(guò)ERCP得到明確診斷并得到有效治療。ERCP適應(yīng)癥主要包括：梗阻性黃疸；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石；肝膽胰惡性腫瘤（如膽管癌、胰腺癌等）；膽管或胰管良性狹窄；膽漏、膽瘺；膽道蛔蟲(chóng)；急性膽管炎；膽源性急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胰腺假性囊腫；胰管結(jié)石；十二指腸惡性腫瘤；先天性膽道異常；硬化性膽管炎；Oddi氏括約肌功能障礙等。Q、ERCP有什么優(yōu)勢(shì)？與傳統(tǒng)手術(shù)相比ERCP創(chuàng)傷小，無(wú)需開(kāi)刀，在內(nèi)鏡下操作即可。患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，一般第二天即可下地，且治療費(fèi)用相對(duì)較低。ERCP目前已成為眾多膽管、胰腺疾病首選診斷及治療方法，尤其在膽總管結(jié)石、膽道狹窄等診治方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。Q、ERCP可能有哪些并發(fā)癥？成功率怎么樣？ERCP較傳統(tǒng)手術(shù)相比安全性更高，但仍存在以下可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括：1. 胰腺炎（發(fā)生率4%左右）：是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，已有胰腺炎的患者可能導(dǎo)致胰腺炎加重。2. 術(shù)后出血（發(fā)生率1%左右）：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，極少數(shù)情況下需要手術(shù)治療。3. 感染（發(fā)生率1%左右）：膽管炎多見(jiàn)，一般抗炎治療有效。4. 消化道穿孔（發(fā)生率0.2%左右）。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95％以上，清除膽總管結(jié)石的成功率達(dá)93％以上，緩解梗阻性黃疽的成功率可達(dá)90％以上。Q、ERCP手術(shù)是怎么做的？ERCP流程如下：1、知情同意書(shū)您會(huì)被要求簽署一份知情同意書(shū)，確認(rèn)您了解了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并授權(quán)您的醫(yī)生開(kāi)展手術(shù)。2、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備（ERCP術(shù)前準(zhǔn)備非常重要）上消化道必須排空，ERCP術(shù)前8小時(shí)不能進(jìn)食和飲水。術(shù)前及術(shù)后，藥物使用有一些限制；特別是針對(duì)有高血壓、糖尿病、以及使用血液稀釋劑的患者或存在凝血功能異常的患者。3、開(kāi)始ERCP進(jìn)鏡消化科醫(yī)師可能要和麻醉醫(yī)師協(xié)同工作，將局麻藥物噴灑到患者咽喉部，以麻痹緩解咽部嘔吐反應(yīng)。患者的重要生命體征也在手術(shù)全程被密切監(jiān)視。根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度，手術(shù)時(shí)間或長(zhǎng)或短。（患者要佩戴口墊來(lái)保護(hù)自己的牙齒以及內(nèi)鏡）十二指腸鏡從患者口中，通過(guò)食管、胃到達(dá)十二指腸。然后，內(nèi)鏡注氣擴(kuò)張十二指腸腔便于觀察。4、十二指腸乳頭插管導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)乳頭開(kāi)口插入，結(jié)合X光機(jī)掃描、導(dǎo)絲和導(dǎo)管注射造影劑，判定病變所在的位置，相應(yīng)地進(jìn)入胰管或膽管。插入預(yù)定的胰/膽管后，識(shí)別問(wèn)題所在，并提供相應(yīng)的治療。5、括約肌切開(kāi)如果識(shí)別出結(jié)石在胰管或膽管內(nèi)，可以通過(guò)切開(kāi)乳頭括約肌來(lái)取石，這就是括約肌切開(kāi)術(shù)。6、取石使用一個(gè)取石網(wǎng)籃和（或）取石球囊拖拽和清掃膽管，將結(jié)石拖出膽管或胰管、進(jìn)入十二指腸。清理出來(lái)的結(jié)石可隨糞便安全地排出人體。如果發(fā)現(xiàn)梗阻或可疑組織，可以取適量樣本組織并送病理科檢查。7、胰管支架置入當(dāng)胰管結(jié)石或狹窄的時(shí)候，可以植入一個(gè)支架來(lái)橋接梗阻的胰管進(jìn)行引流。一旦梗阻橋接成功，引流便可重回正常。8、膽管支架置入當(dāng)膽道出現(xiàn)梗阻時(shí)，包括膽道良性梗阻、惡性腫瘤，均可通過(guò)ERCP置入膽管支架來(lái)打通梗阻，解除黃疸，恢復(fù)引流。Q、術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？1、請(qǐng)臥床好好休息，如感覺(jué)不適（腹痛、心跳加快、感發(fā)燒）請(qǐng)及時(shí)告知。2、術(shù)后4小時(shí)及次日抽血檢查血淀粉酶、血常規(guī)以及尿淀粉酶，排除有無(wú)急性胰腺炎和出血現(xiàn)象。3、 術(shù)后禁食48到72小時(shí)后可食用清淡流質(zhì)（米湯、藕粉糊等），逐步遵照醫(yī)囑過(guò)渡到正常飲食。4、若ERCP/EST后放置了鼻膽引流管，請(qǐng)勿隨意牽拉以防引流管脫出，護(hù)士會(huì)定時(shí)觀察引流液的量及性質(zhì)。倘若出現(xiàn)鼻腔疼痛等不適，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。Q、做ERCP患者會(huì)痛苦嗎？費(fèi)用如何？目前ERCP一般都是采用靜脈全麻或鎮(zhèn)靜無(wú)痛的方式。整個(gè)手術(shù)過(guò)程患者安全無(wú)痛苦，基本一覺(jué)醒來(lái)手術(shù)就已經(jīng)完成，患者外表無(wú)任何傷口，因手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可下床活動(dòng)，比傳統(tǒng)的開(kāi)腹及外科手術(shù)痛苦更小。ERCP手術(shù)費(fèi)用比開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用低，住院時(shí)間較其他手術(shù)更短，患者術(shù)后恢復(fù)較快。特別是對(duì)于工作人群和高齡老年人，大大縮短了手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。Q、ERCP可以治療膽結(jié)石嗎？ERCP目前是膽總管結(jié)石治療的首選，對(duì)于膽囊結(jié)石一般需要腹腔鏡手術(shù)治療。膽總管結(jié)石無(wú)論有無(wú)癥狀，都需接受治療，以避免出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等膽管炎表現(xiàn)。ERCP從消化道進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)十二指腸乳頭不到1厘米的切口，就可進(jìn)行取石操作。ERCP不僅可以取石，同時(shí)還可解決一部分術(shù)中發(fā)現(xiàn)的結(jié)石病因。Q、ERCP治療膽總管結(jié)石有哪些優(yōu)勢(shì)？膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡下膽管探查取石術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率高,住院時(shí)間長(zhǎng),治療費(fèi)高。相對(duì)于外科手術(shù),ERCP是一種微創(chuàng)介入治療方法,治療膽總管結(jié)石有以下優(yōu)點(diǎn)：1、微創(chuàng)，病人痛苦小，可以避免外科開(kāi)腹手術(shù)，使部分疾病達(dá)到治愈；2、技術(shù)成熟，成功率高，并發(fā)癥少；3、治療時(shí)間短、費(fèi)用低、恢復(fù)快：術(shù)后短期即可下地活動(dòng)、恢復(fù)飲食，一般只需住院 3～5 天，治療費(fèi)用及住院時(shí)間為傳統(tǒng)外科手術(shù)的 1/2～1/3；4、適應(yīng)證廣泛，不受年老體弱的限制，也不可避免多次手術(shù)后膽總管粘連，ERCP 技術(shù)降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，更有利于病人的恢復(fù)。同時(shí)保持膽管系統(tǒng)的完整性及生理功能。目前已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大,治療性ERCP在很多方面有取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。特別適合單純膽總管結(jié)石,膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石準(zhǔn)備行膽囊切除以及不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的老年患者。Q、航空總醫(yī)院消化內(nèi)科開(kāi)展ERCP的情況怎么樣？航空總醫(yī)院消化內(nèi)科是國(guó)內(nèi)成功開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的中心之一，目前開(kāi)展ERCP累計(jì)數(shù)千例，，以最小創(chuàng)傷解決了大量膽結(jié)石、膽管癌、梗阻性黃疸、急性膽管炎、胰腺癌、胰管結(jié)石等臨床病癥。在國(guó)內(nèi)知名青年消化內(nèi)鏡學(xué)專家、哈佛大學(xué)留學(xué)學(xué)者張建國(guó)教授帶領(lǐng)下，踏實(shí)工作，銳意進(jìn)取，成功打造了消化系疾病內(nèi)鏡微創(chuàng)診療的特色品牌，贏得了眾多患者好評(píng)和國(guó)內(nèi)外同行贊許，成為京北地區(qū)頗具影響力的消化系病診療中心。拓展閱讀中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院消化內(nèi)科張建國(guó)教授編譯專著《內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和內(nèi)鏡超聲》正式出版發(fā)行喜報(bào)|張建國(guó)教授榮獲2020年中國(guó)產(chǎn)學(xué)研合作創(chuàng)新與促進(jìn)獎(jiǎng)2021年03月15日907
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黃永輝主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 消化內(nèi)科 2020年醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)一等獎(jiǎng) 技術(shù)名稱：ERCP技術(shù)拓展的新探索——內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：黃永輝（后排左六） 團(tuán)隊(duì)成員：常虹、閆秀娥、姚煒、王迎春、張耀朋從1名患者的治療經(jīng)歷談起 小車雖然只有40歲，卻是醫(yī)院消化科的“?？汀绷恕啄昵?，因?yàn)榧毙缘母邿?9.5度）、腹痛、眼睛和皮膚發(fā)黃，尿色加深，大便顏色變淺，小車被緊急送到了醫(yī)院，經(jīng)過(guò)抽血、CT、MRCP等一系列詳細(xì)的檢查，最后發(fā)現(xiàn)是膽管內(nèi)的小石頭（膽管結(jié)石）在作怪。膽管結(jié)石堵塞膽道，使膽汁流出不通暢，引起了“急性膽管炎”。醫(yī)生迅速給他做了ERCP膽管結(jié)石取石手術(shù)，之后體溫很快恢復(fù)了正常，腹痛消失，皮膚、大便、小便的顏色也變得正常。小車順利出院回家。 本以為手術(shù)之后可以高枕無(wú)憂，沒(méi)想到距手術(shù)僅1年的時(shí)間，小車再次經(jīng)歷了同樣的一幕，又出現(xiàn)了高熱、腹痛、皮膚發(fā)黃，檢查后仍然提示“膽管結(jié)石，急性膽管炎”，進(jìn)行了第二次ERCP取石手術(shù)。 在此之后，3年的時(shí)間里，他又反復(fù)發(fā)作了3次。直到他來(lái)到了北京大學(xué)第三醫(yī)院，求助于消化內(nèi)科內(nèi)鏡治療領(lǐng)域的知名專家，全國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)常務(wù)委員黃永輝教授。黃教授考慮到以往的反復(fù)ERCP取石，對(duì)乳頭括約肌結(jié)構(gòu)和功能的破壞是造成小車反復(fù)膽管結(jié)石發(fā)作的“罪魁禍?zhǔn)住?，為小車制定了新的治療方案。即在ERCP取石的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行了“內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)”，“縫合”了擴(kuò)張的十二指腸乳頭。 術(shù)后至今已經(jīng)3年過(guò)去了，小車未再出現(xiàn)類似的情況，恢復(fù)了平靜的生活。技術(shù)內(nèi)容 ERCP下膽管結(jié)石治療中，為了能夠順利的把大結(jié)石從膽管中取出來(lái)，必須切開(kāi)膽管開(kāi)口附近具有“門衛(wèi)”作用的乳頭括約肌。這勢(shì)必造成乳頭括約肌的損傷，失去其能按照生理需求收縮/舒張，調(diào)控膽汁流出的功能。進(jìn)一步引起急性膽管炎，反復(fù)的膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等一系列的并發(fā)癥和后續(xù)問(wèn)題。 內(nèi)鏡下乳頭成型術(shù)，能夠在保證膽汁流出通暢的前提下，利用內(nèi)鏡技術(shù)，用“夾子”對(duì)切開(kāi)的乳頭括約肌進(jìn)行“縫合”，使“門衛(wèi)”恢復(fù)其正常的功能。此項(xiàng)技術(shù)適合哪些患者？ 膽管結(jié)石，需進(jìn)行ERCP取石的患者。 顯著降低ERCP膽管取石術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。 降低術(shù)后胰腺炎、術(shù)后出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 由于降低復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率，減少了ERCP操作次數(shù)，減輕患者痛苦、節(jié)約時(shí)間，最大程度的保護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)和健康利益。2021年01月26日3092
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)黃疸和肝功能損害：結(jié)石梗阻致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤滯肝臟腫大，損害肝功能，而感染又會(huì)加劇上述肝功能的損害。肝功能的損害又引發(fā)全身各個(gè)系統(tǒng)和器官的損害，如凝血障礙、低蛋白血癥、腎功能損害、循環(huán)障礙等。 2、膽總管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致患者患者腹痛和飲食下降：結(jié)石致膽總管梗阻引起上腹疼痛甚至陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，病人進(jìn)食明顯下降甚至不能進(jìn)食。 3、膽總管結(jié)石并發(fā)感染：持續(xù)性的梗阻可引起膽道感染甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，重者出現(xiàn)感染性休克危及生命。 4、膽總管結(jié)石會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎：結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返 流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。2021年01月06日1275
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日，西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心順利實(shí)施了一例ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）+ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)），在不開(kāi)刀的情況下成功為一位69歲患者取出膽管結(jié)石順利解除了梗阻。目前患者恢復(fù)良好，未見(jiàn)明顯不適。 12月22日中午，急診科電話通知消化內(nèi)鏡中心有腹痛病人請(qǐng)求急會(huì)診，考慮膽總管結(jié)石。張排旗副主任迅速來(lái)到急診科，看到一位老人痛苦的躺在搶救床上，手捂著肚子大汗淋漓的呻吟著?；颊咴V昨天下午開(kāi)始出現(xiàn)劇烈腹痛，晚上開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、鞏膜黃染。追問(wèn)病史，患者2019年4月因膽管巨大結(jié)石在唐都醫(yī)院消化科由盧王主任施行ERCP+膽管塑料支架置入術(shù)，術(shù)后因個(gè)人原因及疫情影響一直未來(lái)隨診，昨日腹痛突然再次發(fā)作并伴有發(fā)熱、黃疸，聽(tīng)說(shuō)盧王教授來(lái)西安市胸科醫(yī)院，遂直奔我院。 經(jīng)過(guò)查體，患者體溫38.5℃，心率110次/分，血壓96/68mmHg，呼吸急促，急性病容，皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，考慮膽管結(jié)石或支架堵塞導(dǎo)致的急性梗阻性膽管炎。需要盡快行ERCP解除膽道梗阻，否則會(huì)很快出現(xiàn)化膿性膽管炎，感染性休克，危及患者生命。盧王主任與張排旗副主任討論后決定急診行ERCP+鼻膽引流術(shù)立即解除膽道梗阻。 時(shí)間就是生命，經(jīng)請(qǐng)示重癥中心趙正源主任，向家屬交代病情并簽署知情同意書(shū)后，開(kāi)辟綠色通道，于當(dāng)晚6點(diǎn)在超聲引導(dǎo)下行ERCP+ENBD。在消化內(nèi)鏡室準(zhǔn)備期間，患者出現(xiàn)感染性休克，血壓降低，最低至68/43mmHg，四肢濕冷，麻醉科雍文成主任指揮并氣管插管全麻，超聲科黃毅主任指示劇猛醫(yī)生全程超聲下引導(dǎo)和監(jiān)控，由盧王主任為患者行急診行ERCP，術(shù)中見(jiàn)十二指腸降部巨大憩室，內(nèi)有大量食物殘?jiān)瑹o(wú)法觀察，反復(fù)用異物鉗及生理鹽水沖洗清理憩室內(nèi)容物后，見(jiàn)乳頭位于憩室內(nèi)側(cè)壁，插管的難度較高，盧王主任憑借熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，一次性插管成功，術(shù)中見(jiàn)大量膿性液體及渾濁膽汁流出，經(jīng)反復(fù)抽吸及沖洗，最終順利解除了梗阻。術(shù)后患者腹痛迅速消失，黃疸較前明顯減輕，各項(xiàng)炎性指標(biāo)快速下降，目前恢復(fù)良好，未再發(fā)熱，進(jìn)食后無(wú)不適感無(wú)明顯特殊不適。三天后再次行十二指腸鏡膽總管取石術(shù)，患者痊愈出院。 一、膽總管結(jié)石什么癥狀？ 膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對(duì)稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時(shí)有效解除梗阻，感染進(jìn)一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。 圖片 二、有什么治療方法？ 一般情況下，采用非手術(shù)措施。目前，ERCP術(shù)行內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石，放置鼻膽管引流減壓是治療膽總管結(jié)石及急性化膿性膽管炎的主要治療方法之一。ERCP是屬于4級(jí)內(nèi)鏡手術(shù)，需要由充分受訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)執(zhí)行。它是將一根頭端帶攝像頭的、被稱作內(nèi)鏡的柔軟的器械伸入至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。 圖片 三、ERCP適應(yīng)癥 系原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者;膽囊切除或不切除的膽總管結(jié)石患者取石術(shù),胰腺及膽道腫瘤所致黃疸者行支架置入術(shù)，急性膽管炎行膽道引流術(shù)；疑有先天性膽道異?；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者；胰腺疾?。阂认倌[瘤、急性膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。 圖片 四、ERCP的優(yōu)點(diǎn) 首先，ERCP系微創(chuàng)技術(shù)，患者痛苦小，無(wú)需外科開(kāi)腹手術(shù)既可徹底治愈膽總管結(jié)石；其次，該技術(shù)成熟，成功率高，并發(fā)癥少，治療時(shí)間短、費(fèi)用低、恢復(fù)快;最后，適應(yīng)癥廣泛，不受多次手術(shù)后膽總管粘連和年老體弱的限制。 超聲引導(dǎo)下行ERCP治療術(shù)，在業(yè)內(nèi)幾乎無(wú)人開(kāi)展，無(wú)射線損傷，既保護(hù)了醫(yī)生又保護(hù)了患者，開(kāi)創(chuàng)了無(wú)射線下ERCP治療的先河。 西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任盧王介紹：ERCP檢查及治療術(shù)是科室目前擅長(zhǎng)的特色?？圃\療項(xiàng)目，且臨床效果良好。在未來(lái)日常的臨床工作中將希望與更多的科室合作，用最微創(chuàng)，最有效、最安全的方式解決廣大病患的痛苦，以更好的質(zhì)量服務(wù)于廣大病患。 不斷進(jìn)步，只為更好的服務(wù)患者。 -----西安市胸科醫(yī)院2021年01月05日1432
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樊大明副主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方式有3種：1、傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石，術(shù)中膽道鏡檢取石，T管引流術(shù)（或一期縫合）；2、腹腔鏡開(kāi)膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石，術(shù)中膽道鏡檢取石，T管引流術(shù)（或一期縫合；3、腹腔鏡膽囊切除術(shù)十ERCP膽總管取石，或ERCP膽總管取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需分兩步手術(shù)！ 但若腔鏡手術(shù)困難，均需改為傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)！2021年01月03日1277
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莊昆海主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 日前，一位25歲的小伙子劉某因5天前進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)上腹痛，伴納差，身黃、目黃、小便黃，非常痛苦，前來(lái)我院住院診治。根據(jù)患者病情，逐一排除黃疸病因，經(jīng)檢查明確為膽總管結(jié)石引起梗阻性黃疸，莊昆海副主任醫(yī)師介紹，這種患者以前都需要做大型手術(shù)，膽總管要切開(kāi)取石，自從有了ERCP技術(shù)，就不需要大費(fèi)周章了，只需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，患者恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短。在征得患者知情同意后隨即安排ERCP術(shù)，術(shù)中行乳頭小切開(kāi)，切開(kāi)后可見(jiàn)大量膽泥及膽汁排出，予球囊取石并清理膽道，術(shù)程順利，術(shù)后第二天復(fù)查黃疸已下降大半，經(jīng)后續(xù)調(diào)養(yǎng)后患者恢復(fù)良好出院。什么是ERCP？ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰管、膽管的內(nèi)鏡技術(shù)，ERCP既可以診斷，又可以治療。因?yàn)椴骞艿膶?dǎo)絲只有一根針那么細(xì)，要在柔軟的十二指腸找準(zhǔn)乳頭部插管位，需要無(wú)數(shù)次的技術(shù)打磨、經(jīng)驗(yàn)積累，才能又快又好地順利進(jìn)入膽總管。一是診斷，如果通過(guò)B超，CT或磁共振都無(wú)法明確的膽道或胰腺病變，則可通過(guò)ERCP造影顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來(lái)診斷，但不作為常規(guī)診斷手段。二是治療，這也是ERCP目前的主要作用，通過(guò)ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）行膽道引流、行膽管支架引流術(shù)（ERBD或EMBE）、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。ERCP具有創(chuàng)傷小、效果好、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，已成為眾多胰膽管疾病首選診斷及治療方法，尤其在膽總管結(jié)石、膽道狹窄等診治方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。整個(gè)手術(shù)只花了30分鐘左右就完成了，別看只是30分鐘的手術(shù)，但在諸多消化內(nèi)鏡手術(shù)中，ERCP是含金量最高、挑戰(zhàn)性最強(qiáng)的，因此，被業(yè)內(nèi)人士稱為“消化內(nèi)鏡王冠上最璀璨的明珠”，又被稱為“鉆石”技術(shù)。 ERCP可以診斷治療哪些疾?。縀RCP技術(shù)是一項(xiàng)融合診斷及治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，ERCP及由此衍生相關(guān)技術(shù)為肝膽胰及上消化道的診斷治療提供十分重要的信息和手段，已經(jīng)成為膽道及胰腺疾病影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。許多疾病如膽總管結(jié)石、膽道狹窄、創(chuàng)傷性膽瘺、胰腺炎及其他常規(guī)手段不能確診的膽胰疾病，多數(shù)可以通過(guò)ERCP得到明確診斷，以往需要開(kāi)腹手術(shù)治療的許多疾病可以通過(guò)ERCP得到有效治療。膽總管結(jié)石這種疾病，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，常常反復(fù)發(fā)作。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，而ERCP這種“超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)”，最大的優(yōu)勢(shì)就是重復(fù)性好，可以有效減少對(duì)患者身心的創(chuàng)傷。一般，ERCP術(shù)后，當(dāng)天就可以下床活動(dòng)、術(shù)后2到3天就可以出院。近年來(lái)，ERCP技術(shù)飛速發(fā)展，也為膽胰等疾病患者帶來(lái)了福音。ERCP難受嗎？目前，為了減少十二指腸插管過(guò)程中的不適，一般都是采用靜脈全麻或鎮(zhèn)靜無(wú)痛的方式，整個(gè)手術(shù)過(guò)程患者在麻醉醫(yī)師的嚴(yán)格監(jiān)控下，安全無(wú)痛苦，基本一覺(jué)醒來(lái)手術(shù)就已經(jīng)完成，患者外表無(wú)任何傷口，因手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可下床活動(dòng)，比傳統(tǒng)的開(kāi)腹及外科手術(shù)更為舒適。ERCP費(fèi)用如何？ERCP手術(shù)費(fèi)用與開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)相差無(wú)幾，但是住院時(shí)間較其他手術(shù)更短，反而總花費(fèi)將更低。特別是對(duì)于工作人群和高齡老年人，大大縮短了手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。我想具體了解有哪些方法？可以至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科（8號(hào)樓19、20樓）咨詢，聯(lián)系電話：020-36591987，或關(guān)注我院公眾號(hào)“廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院”。莊昆海副主任醫(yī)師出診時(shí)間：周三下午（門診四樓13診室），周五下午（門診四樓12診室）。2020年12月23日1805
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張飛主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 首先，來(lái)談?wù)勀懣偣芙Y(jié)石的診斷。一般膽總管結(jié)石分為2種，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石是膽總管內(nèi)形成的膽色素結(jié)石或混合型結(jié)石；繼發(fā)性膽總管結(jié)石是來(lái)源于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石（黑色膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石），也就是膽囊里或肝內(nèi)膽管的結(jié)石掉到膽總管里形成的。超聲及MRCP是首選的無(wú)創(chuàng)檢查。下面我總結(jié)了病友們最常問(wèn)到的問(wèn)題Q: 膽總管結(jié)石必須手術(shù)嗎A: 膽總管結(jié)石是明確的手術(shù)指征，一旦發(fā)現(xiàn)都應(yīng)積極尋求手術(shù)治療。Q: 怎么預(yù)防膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)A: 密切隨訪，積極干預(yù)導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，理論上可能會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)的情況。除了醫(yī)師進(jìn)行的干預(yù)外，病友們常常需要注意以下的因素，將有助于控制結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生。1. 術(shù)后藥物治療：服用熊去氧膽酸等藥物，對(duì)部分患者可能有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用；2. 膽管擴(kuò)張大于1.5cm，膽總管走行成角、家族性膽石病史等情況，需密切進(jìn)行隨訪；3.改善不良的生活和飲食習(xí)慣，減少油脂食物的攝入，吃早飯，避免暴飲暴食等。Q: 膽總管結(jié)石能自行排出去嗎A: 一般來(lái)說(shuō)，大于5mm的結(jié)石很難能通過(guò)Oddi括約肌排出，進(jìn)入十二指腸。藥物溶解結(jié)石等治療效果也不十分理想，大多需手術(shù)治療。Q: 膽總管結(jié)石手術(shù)可以微創(chuàng)嗎A: 膽總管結(jié)石手術(shù)目前屬于中等手術(shù)，術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌的病友，首選微創(chuàng)手術(shù)。這里又有多種手術(shù)方案：1.腹腔鏡膽總管探查，T管引流術(shù)。也稱“一步法”，該術(shù)式適合結(jié)石較大，或內(nèi)鏡ERCP無(wú)法取石的病例。一般需術(shù)后2個(gè)月左右才能拔出T管（拔管前需要膽道造影明確有無(wú)結(jié)石，必要時(shí)膽道鏡取石），但可以減少對(duì)Oddi括約肌的干擾和副損傷。2. ERCP取石+EST+EPBD（合并膽囊結(jié)石需術(shù)后+腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臨床上也稱“二步法”），該術(shù)式適合結(jié)石小于1.5cm，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)過(guò)硬的內(nèi)鏡醫(yī)生小于2.5cm也有成功的。適合老年和一般情況較差的病友。缺點(diǎn)是容易干擾Oddi括約肌，可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性胰腺炎。Q: 預(yù)后情況怎么樣A: 1. 小于3.5mm的結(jié)石大多能夠自行排出，一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，定期復(fù)查，并改善生活或飲食習(xí)慣來(lái)控制病情的發(fā)展。 2. 對(duì)于超過(guò)5mm的多數(shù)情況不能自己排出去的，就要小心了。即便沒(méi)有癥狀，也應(yīng)今早進(jìn)行手術(shù)治療。一旦出現(xiàn)腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸（三聯(lián)征），或者更嚴(yán)重的出現(xiàn)休克和神經(jīng)癥狀（五聯(lián)征）等應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。 3. 術(shù)后應(yīng)注意體溫和預(yù)防膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生，一般預(yù)后較好，不遺留后遺癥。2020年12月22日1928
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
鐘崇醫(yī)生的科普號(hào)
鐘崇 主任醫(yī)師
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
肝膽外科
38粉絲5.4萬(wàn)閱讀
陳康杰醫(yī)生的科普號(hào)
陳康杰 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肝膽胰外科
2527粉絲1.7萬(wàn)閱讀
孟凡斌醫(yī)生的科普號(hào)
孟凡斌 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胰膽外科
126粉絲1.4萬(wàn)閱讀