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王曄飛副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 肝膽外科 膽總管結(jié)石的治療方案主要有以下幾種：?一、保守治療?如果患者病情較輕，結(jié)石較小，可先采取保守治療。?1.飲食調(diào)整：避免高脂肪、高膽固醇食物，以減少膽汁分泌和膽囊收縮，減輕膽管壓力。2.藥物治療：-解痙止痛藥物：可緩解膽管痙攣引起的疼痛，如山莨菪堿等。-利膽藥物：促進(jìn)膽汁分泌和排泄，有助于結(jié)石排出，如熊去氧膽酸等。?二、內(nèi)鏡治療?1.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）：通過內(nèi)鏡將十二指腸乳頭切開，使結(jié)石排出。適用于結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者。2.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）：利用氣囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，使結(jié)石排出。對膽管括約肌功能影響較小，適用于年輕患者或膽囊已切除的患者。3.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合取石：在ERCP檢查的同時，可通過網(wǎng)籃或球囊等器械取出結(jié)石。?三、手術(shù)治療?1.膽總管切開取石術(shù)：傳統(tǒng)的手術(shù)方法，切開膽總管取出結(jié)石，可同時處理膽囊結(jié)石等問題。適用于結(jié)石較大、數(shù)量較多或合并其他膽道疾病的患者。2.腹腔鏡膽總管探查術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，通過腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽總管探查和取石。腹腔鏡下膽總管探查取石+膽總管一期縫合術(shù)?治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況，如結(jié)石大小、數(shù)量、位置、患者的身體狀況等，由醫(yī)生綜合評估后決定。2024年09月20日
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丁成明副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開取石、胰十二指腸切除等手術(shù)后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見引流管之一，T管由兩個臂組成，一個臂通向膽總管，另一個臂通向肝總管或十二指腸，而第三個部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認(rèn)識“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內(nèi)壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預(yù)留術(shù)后檢查或治療的通道：①膽道術(shù)后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導(dǎo)下進(jìn)行膽道造影，了解膽道內(nèi)是否存有殘留結(jié)石以及其狹窄病變情況等。②與此同時，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進(jìn)入膽總管通道，便于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護(hù)理“T管”：（一）T管的固定與保護(hù)??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動時，應(yīng)注意保護(hù)好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應(yīng)保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關(guān)注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時機(jī)：待引流管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或雜質(zhì)引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術(shù)之日起第二周后試行夾管，留置3個月以上患者，夾管時間為術(shù)后一個月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時，將引流管對折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復(fù)三遍，如無不適，再延長至1小時、2小時（一般是先從：飯前1小時夾閉到飯后1小時）；第二天再延長至4小時以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時松開夾子；如果在患者進(jìn)行2-3次夾管之后，仍然沒有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應(yīng)將T管夾閉，不再放開、全天夾管。??3.夾管時應(yīng)注意事項(xiàng)：當(dāng)在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應(yīng)當(dāng)開放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預(yù)防感染1.定期更換引流袋：每日早晨傾倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無菌操作：更換引流袋時，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周圍的敷料應(yīng)保持干燥，若敷料有滲液，應(yīng)及時更換，使用無菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內(nèi)逆行感染。2.適當(dāng)擠捏：定時擠壓連接管，確保膽汁及時排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應(yīng)立即用無菌紗布覆蓋置管口并及時到醫(yī)院請醫(yī)生處理。醫(yī)生評估后，對于脫管時間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對較小的T管，或放入一根導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。脫管時間太長，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當(dāng)然也可通過再手術(shù)置管）若T管脫出，切忌回納，應(yīng)在皮膚開口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。造影時機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。????造影時機(jī)：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等以及可取活檢。???時機(jī)：一般術(shù)后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時活動度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過度活動，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時可用醫(yī)用無菌防水敷貼和保鮮膜來保護(hù)引流管周圍皮膚。（十二）帶管期間飲食：應(yīng)選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復(fù)查??定期復(fù)查是確?；颊呖祻?fù)的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應(yīng)密切關(guān)注T管的固定與保護(hù)、預(yù)防感染、保持引流通暢、日常護(hù)理與觀察以及特殊情況處理等方面的問題，以確?；颊叩陌踩涂祻?fù)。2024年08月28日5172
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丁光耀主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 普外科 1.膽總管結(jié)石一般來源有兩種，一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管，另一種是膽管內(nèi)自己長出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗(yàn)，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準(zhǔn)確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術(shù)治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術(shù)取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石，即ERCP取石；第三種對于單個很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來得看人，看他的運(yùn)氣跟人品了哈哈。2023年07月25日373
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陳光彬副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽一科 1.什么是膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜，而且與外貌類似，一人一個樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級膽管匯合，最終流入膽總管。在進(jìn)食之前，膽總管末端的括約肌會收縮，使膽汁暫時儲存在膽囊中；而在進(jìn)食時，括約肌會打開，膽汁進(jìn)入腸道，幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復(fù)雜，目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會導(dǎo)致急性炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴(yán)重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導(dǎo)致慢性炎癥，患者可能會反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長時間存在，還可能增加患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.如何治療膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石的治療目前在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術(shù)主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要適于單純性膽總管結(jié)石，經(jīng)術(shù)前腹部B超或MRCP檢查明確。術(shù)后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒有結(jié)石殘留后方可拔除。（2）內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。但費(fèi)用相對較高，而且ERCP并不能保證100%成功。2023年06月21日544
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2023年02月18日70
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 全胃切除術(shù)后通常行空腸代胃手術(shù)。如果發(fā)生膽管結(jié)石，處理起來很棘手。ERCP對沒有做過胃腸手術(shù)的病人，可以作為治療的一種方式，將結(jié)石從切開十二指腸乳頭取出（類似胃鏡）。但胃切除術(shù)后腸道的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，ERCP操作及其困難，因此，很少采用此手段進(jìn)行治療。過去包括現(xiàn)在采用的方式是開腹手術(shù)取結(jié)石，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后回復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，但由于病人做過全胃手術(shù)后往往粘連很嚴(yán)重，給操作帶來了很多困難和風(fēng)險(xiǎn)。然而，成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，病人獲益最大。如何減少病人創(chuàng)傷，同時減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?。先舉一例。男，82歲，20年前“腦出血”行手術(shù)治療，15年前因“胃癌”行“全胃切除術(shù)”。本次出現(xiàn)腹痛，入院檢查為膽囊和膽總管結(jié)石。我們予以病人腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)迅速，順利出院。將我們處理過的十余例全胃切除術(shù)后行腹腔鏡膽總管手術(shù)的病人做一經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以便更好的，更安全的治療病人。1.全胃手術(shù)病人往往采用腹部正中切口，因此，第一個穿刺孔要在臍下，稍遠(yuǎn)離原切口下端。穿刺方向?yàn)橄赂共?，減少副損傷機(jī)會。2.氣腹后，置入腹腔鏡從左側(cè)繞開與腹壁粘連網(wǎng)膜和腸管，（粘連的腸管和網(wǎng)膜通常象一個布簾子掛在肝臟和膽囊前方）。直視下在左側(cè)上腹壁穿一5mm孔，通過此孔用剪刀和分離鉗分離，要緊貼腹壁分離，分出膜狀結(jié)構(gòu)，用剪刀解開，仔細(xì)辨認(rèn)腸管進(jìn)行分離。無需完全將腹壁和腸管分離。只要不影響膽囊和膽管分顯露即可。（可在右上腹穿一5mm孔輔助分離），然后常規(guī)分離膽囊和膽管。主要關(guān)注點(diǎn)是不要損傷腸管。3.手術(shù)結(jié)束前，注意從上腹穿刺孔檢查一下第一個穿刺器周圍有無腸管，確保腸管無損傷。2022年10月07日398
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷和治療肝膽胰管疾病的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但是，作為難度最大的消化內(nèi)鏡，且是針對膽管和胰管的操作，不可避免會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔等。因此，ERCP術(shù)后的康復(fù)治療也非常重要，病人應(yīng)該按以下要求去做：1.注意腹痛、體溫、血淀粉酶水平和大便情況。2.臥床休息，24小時后可以進(jìn)行簡單的活動，在不感到不適的情況下，可以下床活動。3.繼續(xù)禁食、禁水，術(shù)后第二日如果血淀粉酶檢測值處于正常范圍，可進(jìn)流質(zhì)食物，再逐步過渡到普食，吃飯喝水后不要平躺，而要坐著或散步，增加胃腸蠕動，減少腹脹感，防止反流性膽管炎。4.ERCP術(shù)后鼻子上一般會帶一根藍(lán)色或白色的管子，這根管子叫鼻膽管，頭端位于膽道內(nèi)，末端連接負(fù)壓球，主要起引流膽汁，減退黃疸的作用。術(shù)后應(yīng)避免被病人無意中拔出，也要避免管子彎曲折疊從而失去引流作用。另外要注意負(fù)壓球要一直保持負(fù)壓吸引。5.鼻膽管引流出來的膽汁顏色一般是棕黃色或墨綠色，可混有少量絮狀物。大部分患者每天的引流量在200ml-400ml之間，部分人達(dá)500ml，甚至更多。如果鼻膽管膽汁引流量少于100ml或出現(xiàn)較多絮狀物，要注意膽道感染可能。6.如果病人ERCP術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，一般3天左右拔除鼻膽管。如果后期還準(zhǔn)備行外科手術(shù)治療，一般在術(shù)中拔除或術(shù)后拔除。7.如出現(xiàn)下列情況者應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生：1)鼻膽管膽汁顏色變?yōu)榘导t色醬油樣2)出現(xiàn)嘔血、黑便3)劇烈、持續(xù)腹痛4)寒戰(zhàn)、高熱5)胸悶、呼吸困難6)頸部皮下積氣7)其它導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定的情況溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月19日3275
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龔獨(dú)輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 異物—感染—結(jié)石，三者互為因果的結(jié)果就是梗阻性黃疸，膽道感染，肝功能受損，甚至胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。 病例分享：該患者為中年男性，1年前因膽總管結(jié)石在外院行ERCP，術(shù)后留置塑料膽道支架，一般是建議術(shù)后3個月取出的，但該患者沒有及時復(fù)診，沒有及時取出膽道支架，導(dǎo)致反復(fù)膽道感染，膽道支架被結(jié)石完全包裹，形成鑄型結(jié)石，膽總管梗阻、黃疸、發(fā)熱，肝功能受損；如不及時就醫(yī)，可能發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。 還好有微創(chuàng)，通過腹腔鏡+膽道鏡手術(shù)，取出膽總管結(jié)石及殘留了一年的支架管，解除了梗阻，通暢引流。希望患者早日康復(fù)。2021年04月10日2457
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周志堅(jiān)主治醫(yī)師 廣豐區(qū)人民醫(yī)院 急診科 1.手術(shù)后二周開始夾管，第一天在飯前、飯后各夾閉管1小時，第二天在飯前、飯后各夾閉管2小時，第三天在飯前、飯后各夾閉管3小時，夾管三天后持續(xù)夾管，夾管期間如有腹痛、腹脹不適，盡快開放管子。術(shù)后30天到術(shù)后45天前往手術(shù)醫(yī)生門診就診行T型管造影或膽道鏡探查，根據(jù)造影或探查情況決定拔管時間。夾管期間建議用腹帶保護(hù)，自我觀察如有腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，停止夾管，及時來院急診就診； 2.平時注意穿松軟衣服，防止引流管受壓； 3.盡量不要污染引流管周圍的傷口，若要淋浴時用塑料膜覆蓋引流管處，浴后用消毒藥水消毒，防止傷口感染； 4.盡量避免提舉重物或過度活動； 5.保護(hù)好T管并在T管上標(biāo)明記號，以便觀察是否脫出； 6.出院后每日定時觀察及傾倒引流液并計(jì)量，無需每日更換引流袋； 7.清淡飲食，忌油膩，宜吃優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶，魚，瘦肉等），蔬菜，水果（西瓜，橙汁類等），以補(bǔ)充電解質(zhì)； 8.如出現(xiàn)進(jìn)食量減退、尿量減少、無力等癥狀，需盡快醫(yī)院復(fù)診，查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，補(bǔ)液治療。2021年02月07日2793
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號
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