膽囊結(jié)石患者發(fā)病的形式多種多樣，通常見有兩用情況，一是平穩(wěn)期，表現(xiàn)為胃病癥狀，進(jìn)食后腹脹，尤其是進(jìn)高脂飲食如油炸等食物，有的還伴有表現(xiàn)為肩周炎癥狀。二是發(fā)病期，這通常就是膽絞疼，見于夜間發(fā)生，或餐后尤其是飽餐后和高脂飲食后，疼痛持續(xù)時(shí)間不等，有的在就診的路上突然緩解，有的經(jīng)過解痙抑酸藥物治療后緩解，有的藥物治療無效持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致化膿性膽囊炎而危及健康甚至生命。 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石最常用、最有效的手段。其中，微創(chuàng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)好，逐漸成為首選的手術(shù)方式。然而，不少患者對(duì)“切除膽囊”心存恐懼。在得知要手術(shù)后，還會(huì)多處就醫(yī)咨詢：“有其它可以保膽的治療方法嗎？”。除了手術(shù)，膽石癥確實(shí)還存在幾種治療方法，下面他就幫患友們?cè)敿?xì)分析各種療法的利弊。 問：可以保膽么？ 多數(shù)膽結(jié)石患者存在膽囊收縮功能的異常，這大多是長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石刺激膽囊損傷造成的，所以及早地終止結(jié)石對(duì)膽囊的刺激很重要。如果膽囊收縮功能良好，是可以保留膽囊的，對(duì)于一些膽囊收縮功能略差的取出結(jié)石后百分之八十以上的患者都是可以恢復(fù)的。 對(duì)于存在膽胰合流異常的患者，因?yàn)橛邪l(fā)生膽囊癌的高概率，建議還是膽囊切除為好。因?yàn)榇朔N類型的即使利用內(nèi)鏡技術(shù)也難以實(shí)現(xiàn)膽胰分流的。 膽囊或膽管不同部位形成的膽石，治療方式存在差異。肝外膽管結(jié)石一旦明確診斷，且有癥狀，就意味著需要治療：有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，也有腹腔鏡加膽道鏡技術(shù)，目前國(guó)際上比較推選的是不開刀經(jīng)口利用十二指腸鏡技術(shù)，因?yàn)榇朔N技術(shù)可以同時(shí)判斷膽胰匯合部疾病，如果存在如十二指腸乳頭過長(zhǎng)等疾病，可以通過乳頭剖開縮短流出道，通暢引流，避免復(fù)發(fā)。 膽囊是“五臟六腑”的六腑之一，膽囊主要起著儲(chǔ)存、濃縮以及排泄膽汁的作用，當(dāng)然還有很多目前沒有發(fā)現(xiàn)的對(duì)身體有起著重要作用的功能，切除膽囊后，尤其是對(duì)有收縮功能的膽囊，膽汁分泌雖然不受影響，肝臟分泌的膽汁還可經(jīng)由膽管而進(jìn)入腸道，但是對(duì)消化系統(tǒng)還是有很多影響的，臨床上通常以膽囊切除術(shù)后綜合征對(duì)此類病人進(jìn)行定義。 肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀多不典型，隨著膽道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及進(jìn)步，很多病人不需要切除肝臟同樣可以去除結(jié)石，腹腔鏡技術(shù)?膽道鏡技術(shù)逐漸成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最理想的方法。 問：體外震波碎石治療可以選擇嗎？ 80年代末膽石癥體外碎石曾在臨床上開展，因?yàn)槟懙老到y(tǒng)的特殊性，效果不如泌尿系結(jié)石效果好而且出現(xiàn)了一些并發(fā)癥而逐漸被停止，目前通常與膽道內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合進(jìn)行碎石取石治療。 正常情況下，十二指腸乳頭部為肝外膽道最狹窄的部位，膽囊內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或碎石塊通過十二指腸乳頭時(shí)，容易受阻而嵌頓，引發(fā)膽絞痛、黃疸、發(fā)熱等典型的膽管梗阻的癥狀，甚至并發(fā)急性胰腺炎，通過與膽道內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，放置內(nèi)引流管，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。 問：溶石治療，可靠么？ 膽石癥的溶石治療可以作為膽石癥外科手術(shù)治療的補(bǔ)充。90年代初胡海教授在此領(lǐng)域進(jìn)行深入研究和探索，取了很多寶貴經(jīng)驗(yàn)。目前用于溶石治療的藥物僅對(duì)于膽固醇性結(jié)石有一定的效果。但對(duì)膽色素或混合型結(jié)石療效并不明顯或基本無效。此外，膽囊或膽管本身致膽石形成的病變，并不能通過溶石而去除。 問：無癥狀，還需要治療么？ 有癥狀的膽囊結(jié)石，是膽囊外科治療（微創(chuàng)或開腹）的絕對(duì)適應(yīng)癥。對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，可觀察和隨訪，隨時(shí)可以采取內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石方法，但是有下列情況時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療：1.膽囊結(jié)石直徑>2cm，或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑0.8cm；4.膽囊壁增厚；5.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；6.兒童膽囊結(jié)石；7.需長(zhǎng)期行腸外營(yíng)養(yǎng)或化療；8.合并糖尿病；9.有心肺功能障礙；10.發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上；11.邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員。 當(dāng)表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等典型癥狀時(shí)，膽石癥的臨床診斷并不困難。但對(duì)于無癥狀或僅表現(xiàn)某些消化不良相關(guān)的非典型癥狀時(shí)，膽石癥常被誤診為“胃病”，膽石癥一般是上腹部脹痛，有的還會(huì)放射到肩和背部。除了疼痛，患者還會(huì)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、畏寒等癥狀，還可以導(dǎo)致黃疸、肝功能損害等。如果出現(xiàn)類似上述的癥狀，建議要及時(shí)到醫(yī)院就診。 總之，膽石形成的原因、機(jī)制非常復(fù)雜，雖然至今尚未完全明確。病毒性肝炎或肝硬化患者，肥胖、高脂血癥、脂肪肝、糖尿病患者，過食肥膩、嗜甜食者等為膽石癥的高發(fā)人群，對(duì)屬于上述高危的人群要注意了，及早地采取措施，避免加入膽石病的行列。

膽石癥是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽道）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。按結(jié)石的成份，可分為膽紅素結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合結(jié)石。膽石癥常常表現(xiàn)為右上腹膽絞痛、黃疸和發(fā)熱三聯(lián)癥，其疼痛往往于夜間、飽餐后或進(jìn)食高脂肪食物后發(fā)作，疼痛可向右肩或右肩胛部放射。 膽囊結(jié)石的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果確切，術(shù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用廣泛。對(duì)于一部分年齡輕、膽囊功能正常、結(jié)石易取凈、有強(qiáng)烈保膽需求的患者，可以酌情考慮保膽取石手術(shù)。 而對(duì)于膽管結(jié)石，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石的的臨床治療目前普遍存在第一次手術(shù)不重視、不徹夜以及術(shù)后輔助預(yù)防措施不跟進(jìn)等問題，這也是為什么有很多膽管結(jié)石的患者常常要經(jīng)歷第2次、第3次、第4次甚至第5次取石手術(shù)，給患者朋友帶來一次又一次的生理和心理的創(chuàng)傷。我想每一個(gè)肝膽外科醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)要特別重視膽管結(jié)石患者的第一次手術(shù)。 對(duì)于膽石癥患者有幾點(diǎn)建議： 1.宜平臥或向右側(cè)睡，如左側(cè)睡時(shí)膽囊口朝下方，結(jié)石在重力的作用下容易從膽囊落入膽囊頸部而發(fā)生嵌頓，引起膽絞痛發(fā)作。 2.平時(shí)要少吃高脂肪、高膽固醇的食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚子等，以減少膽囊素的釋放。發(fā)作期忌食油膩與辛辣之食品，飲食以少吃多餐為宜。 3.忌飲酒，少吃糖。 4.常吃能抑制膽結(jié)石的食物，如生姜、青菜頭、菠菜、春筍、洋蔥、番茄、蓮花白、四季豆、大青椒、玉米、南瓜、白蘿卜、藕等。 5.常吃含維生素A的食物。含維生素A較多的食物有黃綠色的蔬菜、西紅柿、胡蘿卜、玉米等。 6.要重視早餐。不進(jìn)早餐，膽汁分泌減少，膽酸含量降低，與膽固醇的比例失調(diào)而易形成膽固醇結(jié)石。 7.既不要?jiǎng)诶圻^度，也要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和鍛煉，以減少膽汁淤滯而加重病情。 8.保持情志的舒暢，使膽汁分泌正常，不易淤滯。 9.肥胖者要注意減肥。 10.進(jìn)餐后不宜立即睡眠或久坐不起，可以散步或輕輕按揉右上腹部，促使膽汁的分泌與排泄。 近日，一位膽總管下端結(jié)石嵌頓的患者來我這求醫(yī)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石又大又硬，緊緊的卡在下端，這種情況，開刀固然會(huì)輕松許多，但為了減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，我仍然堅(jiān)持原定微創(chuàng)方案不變，在腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合下，通過鈥激光碎石技術(shù)和網(wǎng)籃取石技術(shù)將頑固的結(jié)石徹夜取出。 盡管目前的取石技術(shù)日臻完善，但在臨床上，當(dāng)面對(duì)每一個(gè)膽管結(jié)石的患者，我們還是應(yīng)該在術(shù)前結(jié)合結(jié)石的部位、膽管開口解剖的特點(diǎn)、膽道擴(kuò)張的程度等作詳盡的規(guī)劃，制定最佳的手術(shù)方案，因?yàn)槲覀兊哪康牟粌H僅是取凈結(jié)石，還要徹底消除結(jié)石復(fù)發(fā)的密切相關(guān)因素，使患者得到最妥善的手術(shù)治療。

目前，在我國(guó)有極少數(shù)醫(yī)院和醫(yī)師開展保膽手術(shù)，即保膽取石術(shù)和保膽取息肉術(shù)；除了通過腹腔鏡行保膽手術(shù)外，還有經(jīng)直腸、陰道和胃行內(nèi)鏡下保膽手術(shù)，甚至對(duì)膽囊腺肌癥施行膽囊部分切除術(shù)，這是極不規(guī)范和不科學(xué)的。 保膽取石術(shù)并未消除膽囊結(jié)石形成的因素和場(chǎng)所，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，患者多于1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)【Gut,1988,29(5):655-658】。 部分患者保留了膽囊，但臨床癥狀不能完全消失。因病變膽囊未切除，膽囊炎轉(zhuǎn)變機(jī)制和胰膽管合流異常等膽囊癌變因素仍未消除，因此，膽囊仍存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。臨床上有保膽取石術(shù)后膽囊發(fā)生癌變的病例，甚至有對(duì)已癌變的膽囊行保膽取石術(shù)的病例【Hepatobiliary Surg Nutr,2012,1(1):61-63】。 取出結(jié)石并沒有消除癌變的因素，相反，將有病變膽囊留在體內(nèi)，會(huì)增加膽囊癌發(fā)生率。因此，保膽取石術(shù)的推廣實(shí)際上會(huì)使保膽取石術(shù)后的膽囊成為膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病施行保膽取石術(shù)等保膽手術(shù)。對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，“保膽取石”是不規(guī)范的治療方法【中華外科雜志，2020，5（4）：243-251】。

隨著膽囊結(jié)石伴膽囊炎發(fā)病率的升高，越來越多的病人需要行手術(shù)治療。很多病人在選擇手術(shù)治療的同時(shí)，也產(chǎn)生了這樣的疑慮，膽囊切掉以后對(duì)身體影響是不是很大呀？我很年輕，能不能選擇不切除膽囊，就把結(jié)石去除呀？面對(duì)這樣的疑慮，我只想說，部分病人可以選擇腹腔鏡保膽取石術(shù)，但是選擇這種手術(shù)方式的病人指征非常嚴(yán)格，大部分病人并不適合保膽，需要行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體還是需要醫(yī)生來綜合評(píng)估。那么哪些情況適合行保膽手術(shù)，我來向大家簡(jiǎn)單介紹一下。主要考慮以下幾個(gè)方面：1.膽囊結(jié)石合并膽囊炎未引起明顯的腹痛或者腹脹癥狀，或者癥狀輕微。膽囊急性炎癥期不適合保膽。2.B超提示膽囊結(jié)石數(shù)目盡量在3個(gè)以內(nèi)，膽囊壁光滑，沒有增厚。3.脂肪餐試驗(yàn)提示膽囊收縮功能正常。4.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊形態(tài)正常，膽道鏡明確膽囊粘膜面正常，結(jié)石可以取干凈，膽囊管通暢，可見膽汁反流。5.病人有保膽意愿，可以接受結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊炎再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

摘要：賀松其教授基于“嶺南濕熱理論”防治膽道系統(tǒng)結(jié)石疾病，認(rèn)識(shí)到“嶺南濕熱”病因在嶺南地域膽石癥疾病發(fā)生及演變過程中的重要作用，提出本病的發(fā)生發(fā)展存在濕熱外侵內(nèi)蘊(yùn)，肝病傳脾，由實(shí)轉(zhuǎn)虛至虛實(shí)夾雜的證候演變規(guī)律，深化嶺南地域膽石癥病因病機(jī)及病理認(rèn)識(shí)。臨證強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，分階段論治，重視對(duì)“濕、熱、瘀”的干預(yù)。防治上提出了宏觀與微觀辨證相結(jié)合，重視實(shí)脾土以防肝乘，清濕熱以利膽腑的膽石癥治療新觀點(diǎn)，方藥上重視運(yùn)用嶺南特色中草藥，以此指導(dǎo)臨床治療，療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石癥一般是指包括膽囊和（或）膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的膽道系統(tǒng)疾病，屬于臨床常見病和多發(fā)病，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“膽脹”、“脅痛”等范疇[1]。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家膽石癥的患病率高達(dá)10%-20%，我國(guó)的膽石癥患病率約10%，且呈不斷上升趨勢(shì)[2, 3]。賀松其教授對(duì)膽石癥的防治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。提出在“嶺南濕熱理論”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，分階段論治，重視對(duì)“濕、熱、瘀”的干預(yù)，療效顯著。現(xiàn)總結(jié)如下。1 嶺南地域膽石癥病因病理責(zé)之于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、多瘀多虛嶺南疾病的證候特點(diǎn)以濕熱為主。如《素問·異法方宜論》曰：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，其民皆致理而赤色，其病攣痹。”王冰注解《素問·五常政大論》時(shí)說：“東方南方人皮膚疏松腠理開，人皆食冷，故宜收宜溫，使中外條達(dá)”。故南方地域性氣候特點(diǎn)是陽氣盛、多霧露、氣候潮濕溫?zé)?。外感濕熱之邪過盛，侵入機(jī)體，留滯肝膽，可使少陽氣機(jī)不利，膽失疏泄，膽腑中清不降，濕郁化熱，膽液久瘀不暢，煎熬膽汁，聚而為石。且肝有管道與膽相通，膽為管腔性器官，結(jié)石易于停留，形成膽石癥。此外飲食失宜傷及脾胃，水谷精微不能運(yùn)化，可內(nèi)生濕熱，阻于肝膽，使膽汁排泄不暢，亦可致本病。因此，膽結(jié)石多因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久煎熬而成。結(jié)石為有形實(shí)邪，停留膽腑，勢(shì)必阻滯氣機(jī)，影響氣血津液運(yùn)行。因氣為血之帥，氣滯則血瘀。而血為氣之母，瘀血形成必然影響和加重氣機(jī)郁滯。導(dǎo)致氣滯血瘀，血瘀氣滯的惡性循環(huán)。此外，嶺南濕熱之邪廣泛為害，也?？梢驖駸嶂吗鯷4, 5]。因濕致瘀，即外感濕邪，困于脾土，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，致血淤，最終濕瘀交阻；濕熱互阻致瘀，包括濕邪留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致血瘀。熱邪入舍于血，血熱互結(jié)，煎灼血中津液，使血液粘稠而運(yùn)行不暢；濕熱傷血致瘀，濕熱內(nèi)郁,熱入血分，熱傷血絡(luò),離經(jīng)之血成瘀。故濕熱之邪多影響氣血病變而形成病理產(chǎn)物瘀血。邪戀日久，正氣耗損，正氣日虛。所以賀松其教授基于“嶺南濕熱理論”，認(rèn)為嶺南地域膽石癥主要以濕、熱、瘀為患，病邪不去，傷及正氣，常見中焦脾弱。2.嶺南地域膽石癥病機(jī)演變可概括為肝病傳脾、虛實(shí)夾雜嶺南地域膽石癥病機(jī)初起多為肝膽濕熱。膽為“中精”之腑，以通降為順，附著于肝，在經(jīng)脈絡(luò)屬中互為表里，“同司疏泄，共主勇怯”，膽汁為肝之余氣所化生，膽汁的異常變化首先歸之于肝臟問題。肝經(jīng)有濕熱，尤易及膽，成為肝膽濕熱，影響其氣機(jī)升降，濕熱蘊(yùn)久，可以成石。臨床表現(xiàn)為邪氣盛，正氣不虛的證候特點(diǎn)。常見癥狀：右脅或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；小便黃赤；惡寒發(fā)熱；身目發(fā)黃；口干口苦；舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)等?！督饏T要略》:“夫治未病者，見肝知病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之;中工不曉其傳，見肝知病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”因肝脾二臟關(guān)系密切，生理相關(guān)，病理相連，肝木能克脾土，肝病能傳脾，實(shí)脾能治肝。嶺南濕熱之邪過盛，常易困脾，多脾胃虛弱，不能耐受肝氣的克伐，而出現(xiàn)頭暈乏力、納呆噯氣、胸悶脹滿、腹痛泄瀉等土虛木乘的病變，同時(shí)濕熱致瘀，故證候演變由肝膽濕熱變成肝郁脾虛，兼氣滯血瘀。邪傷正氣，正氣日虛，邪戀不去，濕熱痰瘀，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實(shí)之候。3.治則治法以清肝利膽排石治其標(biāo)，益氣健脾祛濕治其本嶺南地域膽石癥臨床治療強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，分階段論治，重視對(duì)“濕熱瘀”的干預(yù)。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，形成了“膽石癥→證候要素→證候要素組合→治法方藥”的病證結(jié)合診療模式。確定膽石癥總的治療原則為清肝利膽排石治其標(biāo)，益氣健脾祛濕治其本。但鑒于膽石癥病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病機(jī)演變，臨床當(dāng)根據(jù)各階段虛實(shí)證候施治。膽石癥各階段主要證候要素為“濕、熱、瘀、虛”，急性發(fā)作期多以濕、熱實(shí)證為主，宜清肝利膽排石，根據(jù)病情的不同，分別合用理氣、化瘀、祛濕、清熱解毒、緩急止痛等法；緩解期多為瘀、虛的虛實(shí)夾雜證為主，當(dāng)以活血、補(bǔ)虛為法，根據(jù)虛損的差異，合用健脾、滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。同時(shí)，臨證常借助現(xiàn)代檢查手段，宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合來診治膽石癥。影像學(xué)的檢查方法包括腹部超聲、CT、MRI等結(jié)果，可判斷結(jié)石的有無、發(fā)生部位、形狀大小及病理類型。血液檢查判斷有無感染及梗阻。對(duì)于無手術(shù)指征患者用中藥治療療效顯著。治療上一方面重視清肝利膽，使膽汁正常分泌排泄，從根本上治療膽石癥；另一方面，針對(duì)膽源性消化不良，多為肝木克脾土，肝病傳脾，治療當(dāng)實(shí)脾土以防肝乘。4.嶺南地域膽石癥中醫(yī)防治的方藥特色4.1清肝利膽排石類藥物嶺南地域膽石癥初期病機(jī)多責(zé)之于肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬膽汁，聚而為石。故用藥多選清熱利濕，利膽排石之品。常見嶺南藥物藥如：溪黃草、雞骨草、田基黃、葉下珠、白花蛇舌草、半枝蓮、金錢草、海金沙、布渣葉、穿心蓮等。溪黃草，又名熊膽草、血風(fēng)草，性甘苦，涼，可清熱利濕，涼血散瘀；雞骨草，又名黃頭草、大黃草，性味甘、微苦，涼，歸肝、胃經(jīng)，可清熱解毒，疏肝散瘀止痛；田基黃、葉下珠性甘寒，可清熱解毒利濕。邱健行教授臨證常將溪黃草與雞骨草做藥對(duì)，酌情加用田基黃、葉下珠等治療膽石癥、急性膽囊炎、急慢性黃疸型肝炎等屬肝膽濕熱證型患者[6]；白花蛇舌草、半枝蓮側(cè)重清熱解毒；金錢草、海金沙可利膽排石，藥理研究也發(fā)現(xiàn)金錢草、海金沙不僅利膽排石，還可以抑制結(jié)石形成[7, 8]。4.2益氣健脾祛濕類藥物嶺南地域膽石癥病程漫長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，證候常多由肝膽濕熱演變成肝郁脾虛，脾失健運(yùn)，濕邪無以運(yùn)化，病情進(jìn)一步加重，故臨床用藥常在清肝利膽的同時(shí)，與健脾化濕。嶺南名醫(yī)治療脾虛證常見核心藥物如下：白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參、甘草、陳皮、山藥、白芍、當(dāng)歸、半夏、砂仁[9]。其中白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參常組合使用，使健脾益氣與燥濕利水并重，常可恢復(fù)脾胃氣機(jī)。同時(shí)因脾虛氣血生化無源，也可配合使用當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血、活血之品。同時(shí)基于肝病傳脾的證候演變特點(diǎn)，用藥上除重視健脾祛濕外，不忘調(diào)肝理氣，常見藥如柴胡、砂仁、枳殼、郁金、佛手、川楝子、延胡索等[10]。4.3活血化瘀通脈類藥物疾病后期，按照中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”、“濕熱致瘀”理論，用藥上常配伍活血化瘀通絡(luò)之品。如丹參、三七、郁金、生地黃、川芎、赤芍、延胡索、蒲黃、五靈脂等。丹參、三七為活血化瘀藥對(duì)，善通肝膽經(jīng)脈；郁金、赤芍可化瘀止痛，也可清泄肝火；五靈脂，性平味甘，可活血散瘀止痛，常與蒲黃配合治療瘀血停滯、心腹劇痛。此外，邱健行教授強(qiáng)調(diào)治療肝膽病臨證慎用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等藥效峻猛的破血逐瘀之品，以免耗氣傷陰動(dòng)血，損傷脾陽[11]。5.驗(yàn)案舉例患者，女，65歲，間歇性右上腹隱痛2年，1周前進(jìn)食油膩后疼痛加重，并伴惡心欲嘔，全身困倦，腹脹納呆。查體：神清，慢性病容，形體肥胖，舌紅苔淡黃膩，脈弦滑。半年前外院查B超顯示膽囊大小正常，膽囊壁回聲強(qiáng)，內(nèi)見團(tuán)狀強(qiáng)回聲，最大12×10mm，后伴聲影，隨體位改變移動(dòng)，診斷為膽囊結(jié)石（泥砂樣），建議行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者拒絕，改為鵝去氧膽酸膠囊與熊去氧膽酸膠囊各6-8mg/(kg·d)聯(lián)合治療，疼痛未見明顯改善，且患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適癥狀。為求進(jìn)一步治療，患者求診賀松其教授?；颊唛g歇性右上腹隱痛，進(jìn)食油膩后加重，伴腹脹納呆等癥狀，中醫(yī)診斷：膽脹，肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治療：疏肝利膽排石，理氣健脾祛濕。予“三金清膽湯”（溪黃草30g、雞骨草30g、金錢草30g、海金沙15g、雞內(nèi)金15g、炒枳殼10g、厚樸10g、茯苓15g、白術(shù)15g、薏苡仁30g、佩蘭15g、枸杞子15g、白芍15g、甘草10g）加炒麥芽30g。水煎服，每日1劑，共7劑，自感右脅隱痛減輕，腹脹、腹瀉等癥狀減輕，再服用14劑，患者右脅隱痛較前進(jìn)一步改善，腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)消失，精神狀態(tài)良好。復(fù)查B超，膽囊渾濁，膽囊腔內(nèi)見散團(tuán)狀強(qiáng)回聲，最大6×5mm。結(jié)石縮小，繼續(xù)本法治療3個(gè)月，復(fù)查B超，膽囊大小正常，輪廓清楚，壁光滑，膽囊內(nèi)未見典型異?；芈?，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。按語：本病以右上腹隱痛，進(jìn)食油膩后加重為主癥，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)膽脹范疇，針對(duì)肝膽病濕熱證候常規(guī)使用茵陳蒿湯類清熱祛濕藥方，但因嶺南特殊的地理環(huán)境、氣候特點(diǎn)及飲食習(xí)慣，并結(jié)合患者臨床癥狀，可知嶺南地區(qū)膽石癥病機(jī)特點(diǎn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝郁脾虛。治療當(dāng)清肝利膽排石治其標(biāo)，益氣健脾祛濕治其本，再合用化瘀、理氣等法。故自擬三金清膽湯加減治療膽石癥，三金清膽湯主要由溪黃草、雞骨草、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、佩蘭、枸杞子、白芍、甘草組成，具有清肝利膽排石、益氣健脾化濕的功效。該方取嶺南特色中藥溪黃草、雞骨草等可清肝利膽，健脾祛濕退黃；取三金湯中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金利膽排石；因脈絡(luò)阻滯，不榮則痛，故取芍藥甘草湯之白芍、甘草柔肝緩急止痛；肝郁脾虛，消化功能失常，配枳殼、厚樸理氣寬中、消痞除滿，茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕；嶺南氣候濕熱，外部濕熱之邪易留滯肝膽，煎灼膽汁而成膽石，配佩蘭利濕健脾消石；邪熱郁結(jié)，久病傷陰，疾病后期患者常有肝陰虛，配枸杞子滋水涵木，養(yǎng)肝柔肝?？傮w上可恢復(fù)或改善肝、膽、脾等臟腑生理功能和氣血平衡，利于結(jié)石縮小排出，阻斷膽石癥進(jìn)一步發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1] 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膽囊的主要功能就是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，除此之外，膽囊還有非常復(fù)雜的功能，是重要的消化和免疫器官。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膽囊疾病的處理并不是只有單一的模式，患者可以有另外的選擇，可以在保留膽囊的前提下達(dá)到治療疾病的效果，即“保膽手術(shù)”。保膽是個(gè)系統(tǒng)工程，護(hù)膽是這項(xiàng)工作的一個(gè)重要組成部分，術(shù)后如何護(hù)膽關(guān)系到手術(shù)后的效果，因此是非常重要的。一、術(shù)后飲食：1、手術(shù)當(dāng)天需要禁食2、術(shù)后第一天早上可以飲水，中午可以進(jìn)食半流質(zhì)；3、術(shù)后1周內(nèi)，可恢復(fù)正常飲食；4、宜進(jìn)食易消化、高蛋白、低脂肪、低膽固醇食物，新鮮蔬菜及適量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主；可適當(dāng)多食用利膽食物和富含維生素C的水果，少食易產(chǎn)生氣體的食物及生冷食物。采取少食多餐，逐漸遞增的進(jìn)食原則。二、術(shù)后復(fù)查每年復(fù)查膽囊結(jié)石。保膽取石手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，大約在5—7%左右，新式微創(chuàng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石、息肉摘除術(shù)后，建議患者術(shù)后一周復(fù)查血常規(guī)，肝功能。并檢查傷口愈合情況，術(shù)后一個(gè)月后可以復(fù)查超聲檢查。術(shù)后每年最少復(fù)查一次B超，如有復(fù)發(fā)需及時(shí)治療。三、生活規(guī)律1、做到起居有常，保證充足睡眠，心情舒暢；樂觀可促進(jìn)人體新陳代謝，提高抗病能力；苦悶易郁怒傷肝，使膽管緊張，影響膽汁的分泌與排泄，不利于術(shù)后身體康復(fù)。2、堅(jiān)持鍛煉身體如散步、練氣功、打太極拳等，于病于體有百益而無一害。一則可以活動(dòng)身體，流通氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，二則可以避免終日靜坐不活動(dòng)。但也要注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。四、術(shù)后藥物預(yù)防1、術(shù)后可以開始服用熊去氧膽酸150—300毫克/每天，6個(gè)月（每名患者情況不同，須遵醫(yī)囑）；2、術(shù)后每年，須復(fù)查B超1次。3、如出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、茶色尿液、白色陶土樣大便，以及傷口紅腫熱痛等異常反應(yīng)持續(xù)現(xiàn)象，須及時(shí)就診。4、積極治療代謝性疾病有助于減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，如治療糖尿病、高血脂癥、高膽固醇血癥均有助于預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

膽病科普研究所 | 膽固醇結(jié)晶十問 近年來，隨著生活水平提高和B超檢查普及，膽囊“膽固醇結(jié)晶”發(fā)現(xiàn)率有明顯上升趨勢(shì)。由于相關(guān)研究和科普知識(shí)較少，在日常門診和生活中，經(jīng)常會(huì)遇到患者或朋友拿著體檢報(bào)告咨詢膽固醇結(jié)晶相關(guān)問題。今天總結(jié)了其中最常問到的，希望對(duì)大家有所幫助！ 膽固醇結(jié)晶是什么？膽固醇結(jié)晶是指各種原因引起膽汁中膽固醇濃度主動(dòng)或被動(dòng)、相對(duì)或絕對(duì)升高，超過了膽汁酸和磷脂溶解能力后，導(dǎo)致膽固醇不能溶解在膽汁中從而析出的結(jié)晶狀物質(zhì)。常與膽固醇沉積同時(shí)發(fā)生。膽固醇結(jié)晶如何形成的？正常情況下，脂溶性的膽固醇靠著膽汁酸和磷脂的幫助，能夠完全溶解在膽汁中，不會(huì)有膽固醇結(jié)晶析出。但是，膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力有一定限度，也就是說一定量的膽汁酸和磷脂只能使某一定量的膽固醇溶解。如果膽汁中的膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力，膽汁中部分膽固醇就不能溶解在膽汁中，就會(huì)析出膽固醇結(jié)晶而發(fā)生沉淀。析出的膽固醇結(jié)晶相互聚結(jié)，久而久之便會(huì)形成膽固醇結(jié)石或息肉。膽固醇結(jié)晶與結(jié)石和息肉的關(guān)系？根據(jù)臨床觀察和研究，我提出了一個(gè)新的觀點(diǎn)：膽固醇結(jié)晶、膽固醇沉積、膽固醇結(jié)石、膽固醇息肉，膽囊腺肌癥等這一類病變都應(yīng)該歸入膽囊膽固醇類病變，這些疾病不是割裂的或者不同的疾病，而是同一個(gè)病理機(jī)制（膽囊內(nèi)膽汁膽固醇過飽和）在膽囊不同部位和時(shí)期的不同表現(xiàn)形式，這一類疾病的形成與均與代謝有密切關(guān)系。早期，在膽囊腔內(nèi)表現(xiàn)為膽固醇結(jié)晶、膽囊粘膜則表現(xiàn)為膽固醇沉積，中期，膽囊腔內(nèi)則表現(xiàn)為膽固醇結(jié)石，粘膜上則表現(xiàn)為膽固醇息肉，繼續(xù)進(jìn)展則可表現(xiàn)為典型的膽囊腺肌癥。那些人容易得膽固醇結(jié)晶？膽固醇結(jié)晶的發(fā)病與飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等因素密切相關(guān)。不健康的飲食生活方式及缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉造成膽固醇代謝異常，過度沉積，膽囊沒有及時(shí)排盡，就會(huì)沉積在膽囊壁上，形成膽固醇結(jié)晶。膽固醇結(jié)晶、膽固醇沉積、膽固醇結(jié)石、膽固醇息肉，膽囊腺肌癥等這些膽固醇類病變的危險(xiǎn)因素相同，可以歸納為“6 F”，也就是6 個(gè) “ F ”開頭的英文單詞，“ F ”越多，患膽固醇類病變的幾率就越大，包括：Fat（肥胖），F(xiàn)orty（40歲），F(xiàn)emale（女性），F(xiàn)ertility（多次生育），F(xiàn)amily（家族史），F(xiàn)air （經(jīng)常不吃早飯、空腹）。怎么知道有沒有膽固醇結(jié)晶？膽固醇結(jié)晶很少有明顯癥狀，多在超聲檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。在B超下表現(xiàn)為粟米樣的顆粒，被稱為“彗尾征”。大部分膽固醇結(jié)晶是多發(fā)性的，一般在2-3毫米大小，大部分人會(huì)逐漸增大，超過5毫米則稱為結(jié)石。CT、磁共振等檢查對(duì)膽固醇結(jié)晶診斷意義不大。膽固醇結(jié)晶有什么癥狀？絕大部分膽固醇結(jié)晶是沒有癥狀的；但也有少部分人可能會(huì)有癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)食之后出現(xiàn)飽脹感；極少部分的人癥狀比較明顯，主要表現(xiàn)為右上腹的悶脹、疼痛，也有膽固醇結(jié)晶誘發(fā)胰腺炎的報(bào)道。中醫(yī)認(rèn)為，膽是中精之腑，膽病患者常表現(xiàn)為口苦、情緒急躁。膽固醇結(jié)晶有什么危害？ 盡管有膽固醇結(jié)晶誘發(fā)急性胰腺炎的報(bào)道，但總體來看，膽固醇結(jié)晶很少有癥狀，同時(shí)從理論上來說，膽固醇結(jié)晶是不會(huì)癌變的，因此膽固醇結(jié)晶本身危害很小。但由于膽固醇結(jié)晶是膽囊膽固醇類病變?cè)缙诒憩F(xiàn)形式，繼續(xù)發(fā)展則可進(jìn)展為結(jié)石、息肉、癌變等危害更大疾病。因此早期干預(yù)和處理非常重要，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)其病程，避免膽囊切除。膽固醇結(jié)晶會(huì)自己消失嗎？ 由于膽固醇結(jié)晶的發(fā)病與不良飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等因素密切相關(guān)，因此在日常門診中確實(shí)遇到過一部分患者在改變飲食生活習(xí)慣后膽固醇結(jié)晶消失的案例，也有些患者從膽固醇結(jié)晶繼續(xù)進(jìn)展轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀冀Y(jié)石或膽固醇息肉。得了膽固醇結(jié)晶怎么辦？膽固醇結(jié)晶有沒有藥物治療方法？ 由于膽固醇結(jié)晶形成是因膽固醇濃度升高超過膽汁酸和磷脂溶解能力所致。因此，其治療也主要從降低膽汁中膽固醇濃度和增加膽汁中膽汁酸量?jī)煞矫嬷?！控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、調(diào)節(jié)情緒等，促進(jìn)膽固醇代謝，有助于膽固醇結(jié)晶的縮小甚至治愈。熊去氧膽酸、?；撬嵝苋パ跄懰岬任魉幙芍饕ㄟ^增加膽汁中親水性膽汁酸含量達(dá)到降低膽固醇濃度、溶解膽固醇結(jié)晶目的，但是長(zhǎng)期服用有一定的副作用。中藥及中成藥則相對(duì)安全。臨床常用的利膽藥物有柴胡、茵陳、虎杖、郁金、金錢草等，中成藥則有膽寧片、膽石利通膠囊等。在我臨床工作和日常門診中，采用“三駕馬車”療法對(duì)膽固醇結(jié)晶患者（新發(fā)患者和保膽治療后患者）進(jìn)行治療，取得了不錯(cuò)的治療效果，詳情可見搜索我的另一篇科普文章：如何預(yù)防膽囊結(jié)石、息肉復(fù)發(fā)？ 如何預(yù)防膽固醇結(jié)晶？膽固醇結(jié)晶的預(yù)防跟膽固醇結(jié)石的預(yù)防方法相差不大。主要是控制飲食，控制膽固醇的攝入量，控制熱量、脂類、糖類的攝入，適當(dāng)?shù)卦黾舆\(yùn)動(dòng)，三餐定時(shí)。定時(shí)體檢，及早發(fā)現(xiàn)，積極治療，定期隨訪，健康生活，膽固醇結(jié)晶是可以預(yù)防、改善、甚至治愈的。原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處！