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延壯波主任醫(yī)師 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 結(jié)石科 患者： 無癥狀 沒治療 是否需要治療？如何治療？平時注意事項有那些？青島市第五人民醫(yī)院結(jié)石科延壯波：泥沙狀膽囊結(jié)石非手術(shù)治療效果較好。如果結(jié)石較少，膽囊功能好，建議做強(qiáng)化排石治療。泥沙狀結(jié)石一般都會出現(xiàn)癥狀，會出現(xiàn)口苦、腹脹、后背疼痛、甚至出現(xiàn)腹痛。這些癥狀出現(xiàn)之一就是有臨床癥狀。當(dāng)然，要確定是否合并其他疾病。結(jié)石病發(fā)現(xiàn)越早越好，治療越早越好?，F(xiàn)在提倡治療未病，就是病人還未發(fā)病就要治療。我國內(nèi)經(jīng)就提出“治未病不治已病”。為什么要健康查體，就是為了早發(fā)現(xiàn)早治療。2012年04月13日
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計嘉軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 肝膽外科 隨著人們生活節(jié)奏加快和飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)病率愈來愈高。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)與結(jié)石是否引起膽囊管梗阻及細(xì)菌感染等因素有關(guān)。較大的結(jié)石不易引起膽囊的梗阻，病人無任何不適感覺，僅在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。臨床上經(jīng)常看到因為大結(jié)石沒有癥狀長期被病人忽視，就診已經(jīng)膽囊癌晚期的悲劇。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥狀，易誤認(rèn)為是胃病，有的患者會感右上腹及肝區(qū)隱痛，由于膽囊炎早期時的膽絞痛發(fā)作時間短且可自行緩解，有些患者自服胃藥后疼痛緩解誤以為就是胃病。 當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關(guān)。膽絞痛多在進(jìn)油膩食物后或夜間發(fā)作，在發(fā)病早期可以沒有發(fā)熱，當(dāng)膽囊有化膿感染時，則可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。膽囊發(fā)生壞疽和穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，腹痛劇烈，病情發(fā)展較快。同時出現(xiàn)脫水、休克及腹膜炎等癥狀。此外，較小的一些結(jié)石，可通過膽囊管下降至膽總管內(nèi)，可引起急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、急性或慢性胰腺炎等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，發(fā)展到這種程度會危及生命。所以自己認(rèn)為的“老胃病”，一定要檢查一下有無膽道系統(tǒng)問題以免延誤病情。2012年04月06日7807
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趙成進(jìn)主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 急診外科 膽結(jié)石是常見疾病，在我國，其發(fā)病率達(dá)10%左右。女性患者多見，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。膽結(jié)石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。臨床證實，約有1/3的膽管癌患者合并有膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中，肝內(nèi)膽管腫瘤發(fā)病率約為2%~15%。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，發(fā)病年齡多為50~70歲，近年來年輕化趨勢明顯。我國膽管癌的發(fā)病率較消化道其他惡性腫瘤，如胃腸、肝等腫瘤少見，但預(yù)后較差。姑息治療或未治療平均生存幾個月，很少超過1年，即使手術(shù)切除也很少超過5年。因此，膽管癌的防治和早期診斷、早期治療是治愈該病的關(guān)鍵。膽結(jié)石是致病因素之一為何膽結(jié)石容易誘發(fā)膽管癌？這是由于膽內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的炎癥、結(jié)石、寄生蟲等長期在膽內(nèi)摩擦，致使膽內(nèi)細(xì)胞發(fā)生癌變。特別是膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作時，可致膽管反復(fù)感染，出現(xiàn)炎癥、黃疸等癥狀，更容易誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。膽結(jié)石不僅能誘發(fā)癌癥的發(fā)生，還可能誤導(dǎo)醫(yī)生對膽管癌的診斷，干擾患者對膽管癌的認(rèn)識?，F(xiàn)在，有不少患者通過常規(guī)體檢及早檢查出膽管癌，或通過結(jié)石手術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)。但是，仍有很多患者是在癌癥中后期，因出現(xiàn)疼痛癥狀才發(fā)現(xiàn)患上膽管癌的，甚至有的患者誤把膽管癌合并的結(jié)石當(dāng)成是單純的結(jié)石病，把食欲差、上腹部隱痛等明顯早期癥狀誤認(rèn)為是胃病，以致延遲發(fā)現(xiàn)膽管癌。表現(xiàn)：黃疸、食欲不振、瘙癢膽管癌的早期臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適，以及不斷發(fā)展的黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽管感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等。如癌腫位于一側(cè)肝管，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛、阻塞和發(fā)展較快的黃疸。如是膽總管下端部腫瘤，則可觸摸到腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗陽性、貧血等表現(xiàn)。因為早期癥狀和結(jié)石病很像，許多患者會將膽管癌的早期癥狀誤認(rèn)為是膽結(jié)石病。高危人群：積極防范膽管癌臨床上哪些人更易患膽管癌呢？目前，專家認(rèn)為，下列人群需特別警惕：①中年以上的人，特別是肥胖婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，須進(jìn)一步檢查和治療。②癌前病變患者，如膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生癥患者，需積極治療癌前病變。同時，杜絕可能引起癌變的誘因，如長期進(jìn)食高脂肪食物、酗酒等。③40歲以上患有膽結(jié)石，并長期反復(fù)發(fā)作，同時伴有炎癥、黃疸等癥狀的中老年人，一定要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)膽管是否有癌變傾向。本文系趙成進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年01月31日6245
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于聰慧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 膽囊結(jié)石常見病，老百姓中有10%的人可能患有這種病。有的疼痛明顯影響生活，有的偶爾疼痛不適，也有的沒有任何癥狀。到底該如何辦呢，在我的臨床工作中常常有患者問這樣的問題，在這兒和大家談一談 首先患者不太清楚膽囊和膽汁的關(guān)系，膽囊不生產(chǎn)膽汁，膽汁是從肝臟里源源不斷的分泌出來到腸道消化食物的。所以切除膽囊不好造成沒有膽汁或消化不良。而膽囊里一旦有石頭，就說明膽囊有疾病了。通常膽囊內(nèi)的膽汁成分出現(xiàn)問題，同時膽囊內(nèi)多半有慢性的細(xì)菌感染造成了膽囊結(jié)石。 其次，膽囊結(jié)石是個小病，但是它可以變成“大病”、也可變成“要命”的病。因為結(jié)石如果在膽囊內(nèi)部不出來，最多不過是疼痛可謂是小病，但是如果它掉到了膽管里就從一個簡單的病變成了兩個病，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱黃疸嚴(yán)重時可以出現(xiàn)休克，尤其老年人非常危險，如果膽囊結(jié)石誘發(fā)了急性胰腺炎，那真要命了。 所以如果有膽囊結(jié)石的患者或朋友，尤其是老年人，有心臟疾病的患者一定要早點到醫(yī)院就診讓醫(yī)生看看如何解決。2011年12月20日3944
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楊德生主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽石癥和膽道感染都是膽道系統(tǒng)常見病，結(jié)石常繼發(fā)感染，感染可誘發(fā)結(jié)石，兩者常癥狀相似，互為因果，為害人民健康較為嚴(yán)重， 因此本章把兩者合并介紹。 一、膽石癥（一）膽石的類型結(jié)石的類型不同，其病因、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和治療方法都不同。因此，研究膽石類型是認(rèn)識本病必不可少的步驟。然膽石的分類較為困難，至今還沒有一種滿意的方法。所以現(xiàn)用的分類方法較多， 臨床應(yīng)用時需互相參照。1．按結(jié)石部位 可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，后者再可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。 這種分類法的優(yōu)點是定位明確， 對治療方法尤其是手術(shù)方法的選擇有指導(dǎo)意義。2．按結(jié)石病因 可分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石和潴留性結(jié)石。 這種分類法對術(shù)后采取那些措施可預(yù)防復(fù)發(fā)有參考價值。3．按結(jié)石成分 可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。實際上純膽固醇和純膽色素結(jié)石很少，多數(shù)為混合性結(jié)石，臨床上所稱的膽固醇或膽色素結(jié)石只是這種成分較高而已; 膽色素結(jié)石又可分為棕色結(jié)石和黑色結(jié)石。這種分類法對本病的病因和預(yù)后評估，都有參考意義。4．按結(jié)石外形和剖面 可分為顆粒狀、鑄形、泥沙樣結(jié)石和放射、年輪、放射疊層、無定型和復(fù)合型。這種分類便於了解其主要成分。5．按結(jié)石影像 可根據(jù)結(jié)石在X射線下透光和不透光，分為透光的陰性結(jié)石和不透光的陽性結(jié)石; 可根據(jù)結(jié)石在CT下的密度，分為高密度鈣化影、高密度環(huán)影、等密度影、輕度鈣化影和低密度影，必要時還可測定結(jié)石的CT值; 可根據(jù)結(jié)石在B超下的表面回聲強(qiáng)弱，分為Ⅰ~Ⅲ 型。這些分類法可反映結(jié)石結(jié)耩和含鈣量，并對預(yù)測溶石、碎石療法的療效有指導(dǎo)意義。6．其他 手術(shù)后膽道結(jié)石可分為手術(shù)時未能清除干盡的殘余結(jié)石和徹底清除后再度形成的復(fù)發(fā)結(jié)石。這種分類對前一次手術(shù)的評估和預(yù)后的推測有一定意義。（二）膽石病流行病學(xué)研究膽石流行病學(xué)，可了解本病的發(fā)病情況，找到易患因素，進(jìn)一步探索預(yù)防措施。膽石病在我國乃至世界范圍內(nèi)都是常見病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，美國西南部Pima印第安人的發(fā)病率最高，達(dá)48.6%。據(jù)1985年和1992年兩次全國性調(diào)查，我國發(fā)病率己超過10%，而且還在不斷增加。調(diào)查資料及臨床經(jīng)驗證明，20世紀(jì)80年代以來，我國膽石的類型已明顯地由膽色素結(jié)石向膽固醇結(jié)石變遷，80年代以前、80年代和90年代膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比、膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比大致為1:1、1。5:1和3:1。21世紀(jì)以來，膽囊膽固醇結(jié)石明顯增多，大城市醫(yī)院收治的膽色素結(jié)石比例更低。這是改革開放以來人民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、衛(wèi)生條件改善和廣泛開展健康體檢之故。在膽石類型總體轉(zhuǎn)變的同時，我們還要看到，由于我國各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可能完全平衡，民眾的生活水平和衛(wèi)生條件存在差異，因此膽石類型由膽色素結(jié)石向膽固醇結(jié)石轉(zhuǎn)變的過程，還將持續(xù)很長時間。膽石的發(fā)病與下列多種因素有關(guān):⑴年齡 發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這是由于膽石的自然消失率極低、隨著年齡增長膽汁酸池逐漸減小、膽囊收縮功能逐漸減少之故。⑵性別 女性發(fā)病率高與雌激素有關(guān)，后者有降低膽汁分泌量、增加膽固醇分泌、降低膽汁酸和磷脂分泌，導(dǎo)致膽汁膽固醇飽和度增高之故。⑶肥胖 肥胖程度與膽石發(fā)病率呈正相關(guān)，年輕肥胖者尤為明顯。這是因肥胖者全身，包括肝臟膽固醇合成增加，導(dǎo)致膽汁膽固醇飽和度提高。⑷多產(chǎn) 孕期雌激素增加，膽汁成分變化，膽固醇飽和度提高，以及妊期膽汁排空滯緩，都是膽固醇結(jié)石形成的危險因素。⑸飲食 高精制的碳水化合物和動物脂肪攝取過多，可增加膽汁膽固醇飽和; 食物纖維和植物脂肪攝取減少，腸內(nèi)容在腸內(nèi)停留時間延長，腸內(nèi)細(xì)菌有足夠時間將初級膽汁酸降解為次級膽汁酸，后者具致石性。⑹種族和遺傳因素。除生活環(huán)境外更與基因有關(guān)。⑺藥物 消膽胺、煙酸、某些降脂藥等可增加膽汁中的膽固醇飽和度，誘發(fā)膽結(jié)石。長期用女性激素或者避孕藥，可降低膽汁酸分泌增加膽固醇分泌，損害膽囊排空形成膽石。生長抑素有抑止膽囊收縮作用，長期應(yīng)用可誘發(fā)膽結(jié)石。⑻其他 迷走神經(jīng)切除術(shù)后、遠(yuǎn)段回腸切除術(shù)后、長期胃腸外營養(yǎng)、高脂血癥、糖尿病、肝硬化、溶血性貧血等疾病，都是膽石癥的易患因素。（三）膽石的成因膽石的形成是多種原因綜合作用的復(fù)雜過程，幾十年來經(jīng)幾代人悉心研究，至今仍不十分明了。但從20世紀(jì)60年代研究膽石的剖面結(jié)構(gòu)來推測膽石形成機(jī)制制，70年代研究膽汁成分提出了膽汁內(nèi)膽固醇過飽和理論，80年代成核(nucleation) 概念的形成和泡(vesicles) 的發(fā)現(xiàn)，對成石機(jī)制的認(rèn)識，己有較大進(jìn)展。1．膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制 膽固醇結(jié)石的形成需具備：①膽汁膽固醇過飽和 不論膽固醇分泌與合成過多抑膽汁酸分泌與合成過少，均可使膽汁中膽固醇過飽和。1968年Admirand提出膽固醇過飽和理論的當(dāng)初，認(rèn)為膽固醇只能與膽汁酸和磷脂共同形成“微膠粒micelles”后才，能溶解在膽汁內(nèi)，膽固醇超過其溶解度就要析出單體結(jié)晶，單體結(jié)晶進(jìn)一步增大，就形成膽固醇結(jié)石。但后人發(fā)現(xiàn)膽石形成并不是那么簡單。1983年Somjen發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)溶解和運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇的，除了微膠粒外還有比它體積更大，能力更強(qiáng)，由膽固醇和卵磷脂構(gòu)成的的“泡vesicles”。而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，形成膽石的膽固醇是來源于“泡”而并不是來源于微膠粒中的。②膽汁中膽固醇成核缺陷，有人觀察發(fā)現(xiàn)40%~80%正常人的膽汁是過飽和的，但他們沒有患膽石癥; 肝膽汁的膽固醇飽和度遠(yuǎn)比膽囊膽汁高，但膽固醇結(jié)石確大多生在膽囊內(nèi)。因此結(jié)石的形成不單是膽固醇過飽和，尚有其他條件。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn):無論人工配制膽汁、正常人膽汁或膽石患者膽汁，如經(jīng)超速離心后在顯微鏡下連續(xù)觀察，都有一個相同的過程，即從均質(zhì)溶液到出現(xiàn)單層小“泡”，再由單層小泡融合成多層大“泡”，然后在大泡的表面出現(xiàn)膽固醇單水結(jié)晶(CMC)。CMC的形成標(biāo)志著“成核(nucleation)”過程己經(jīng)完成，因為在此基礎(chǔ)上結(jié)石很快就可形成。問題在于成核的過程相同，但成核時間卻很不相同，膽固醇結(jié)石患者的膽汁成核時間最快，而正常人的膽汁成核最慢。這就提示正常人和膽石患者的膽汁中存在著某些促、抗成核因子。到目前為止，促、抗成核因子究竟有那些尚不十分明了，但己經(jīng)證實Apo-A1有明顯抗成核作用，膽汁中的某些糖蛋白、黏蛋白有明顯促成核作用。③膽囊功能異常，包括膽囊黏膜吸收功能和分泌功能的異常，膽囊收縮功能的異常。前者可提高膽固醇微膠粒溶解度，減少泡的穩(wěn)定性，增加膽汁中游離鈣溶解度，分泌黏蛋白和免疫球蛋白增加。這些異常或促使膽汁膽固醇過飽和更明顯，或更易成核。后者常因膽囊CCK受體數(shù)減少所致的膽囊收縮功能減弱，造成了膽汁瘀積2．膽色素結(jié)石的形成機(jī)制 膽色素結(jié)石有棕色及黑色兩種已如前述，形成的化學(xué)基礎(chǔ)都是膽紅素鈣，但發(fā)病機(jī)制有所區(qū)別。在膽道感染、膽汁淤滯、膽道異物和代謝因素中，棕色結(jié)石以感染為主，黑色結(jié)石主要與代謝有關(guān)。①膽道感染。早在1986年Galippe就報道了膽石內(nèi)存在細(xì)菌，此后不斷有人在膽石膽汁內(nèi)分離出細(xì)菌，臨床上患者就診往往因膽道感染而來，因此膽道色素結(jié)石主要由感染引起己是共識。感染的細(xì)菌大多為腸道常見細(xì)菌，主要有大腸桿菌，克雷白菌屬和脆弱類桿菌，其他葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、霉菌都可致病，而且都為需、厭氧菌混合感染。1966年Maki提出膽道大腸桿菌感染后產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)將膽汁中結(jié)合膽紅素分解為單結(jié)合膽紅素，再轉(zhuǎn)變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素。后者與膽汁中的鈣離子結(jié)合就可形成不溶解的膽紅素鈣結(jié)石。這一細(xì)菌感染后形成結(jié)石的機(jī)制至今仍被認(rèn)同。后人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生β-G的不單是大腸桿菌，厭氧菌中的脆弱類桿菌，梭形芽胞菌屬等亦能產(chǎn)生大量β-G。 肝細(xì)胞損害時亦可釋放大量b-G。膽道細(xì)菌感染的途徑可由門靜脈經(jīng)血流至肝，然后排到膽管，或經(jīng)Oddi括約肌逆行上升感染，但隨蛔蟲進(jìn)入膽道的機(jī)率最高。②膽汁淤滯。 膽管炎性狹窄、膽道先天性畸形、膽管內(nèi)結(jié)石等異物，均可造成膽流淤滯，細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量β-G，沉淀結(jié)石，近側(cè)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張內(nèi)的膽汁環(huán)流，形成膽泥，有利于膽汁中黏多糖、免疫球膽白等大分子物糾結(jié)成石，膽道損傷修補(bǔ)后狹窄的近側(cè)膽管內(nèi)結(jié)石形成和成年人膽管囊性擴(kuò)張多半有繼發(fā)結(jié)石，是最典型的例子。③膽管異物?；紫x殘骸、蛔蟲卵、縫線、脫落的炎性細(xì)胞和壞死組織碎片，均可成為結(jié)石的核心，膽紅素鈣和黏蛋白堆積在這些異物周圍，使結(jié)石逐漸長大。④代謝因素，眾所周知溶血性貧血、脾腫大脾功能亢進(jìn)的患者，膽紅素形成過多，膽紅素結(jié)石發(fā)病率高。營養(yǎng)不良，低蛋白以及以糖類為主要食物的人群膽紅素結(jié)石發(fā)病率高。此外，一些影響膽汁酸代謝和影響前列腺素合成的藥物，對成石的關(guān)系尚在研究之中。 3．膽石成因的一元論 上述膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石機(jī)制看來條理分明，但確切過程還未完全闡明。近來，有研究報道從膽固醇結(jié)石中特異地擴(kuò)增出細(xì)菌16S rRNA基因片段，結(jié)石核心部分可檢測到細(xì)菌DNA，提示細(xì)菌不但在膽色素結(jié)石中起重要作用；在膽固醇結(jié)石中也可能有一些作用；有研究報道，膽汁中的膽鹽是游離膽紅素的主要溶劑，膽鹽不僅能打開UCB分子內(nèi)的氫鍵，使羥基開放而具積水性，因而膽鹽單體是溶解UCB的一重要形式。鑒于上述，有人提出膽石成因的一元論，認(rèn)為:純膽固醇和純膽色素結(jié)石究屬少數(shù)，無論膽固醇混合結(jié)石或膽色素混合結(jié)石，都有一個膽色素鈣核心，這個核心的形成是2類結(jié)石的共同啟動步驟，最后形成何種結(jié)石，取決于膽汁成分的飽和度和動力學(xué)因素。（四）膽石的臨床表現(xiàn)1．膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)（1）無癥狀性膽囊結(jié)石（安靜結(jié)石） 包括健康體檢發(fā)現(xiàn)和因其他疾病檢查時或尸體解剖時偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石，而這些結(jié)石攜帶者從未出現(xiàn)過臨床癥狀。（2）癥狀性膽囊結(jié)石 的臨床是①上腹部飽脹、不適、隱痛等消化道癥狀，尤其是在進(jìn)食油膩食物后更明顯，患者常誤以為胃病。②發(fā)作性右上腹痛，常在飽餐或進(jìn)食油膩食物后，因膽囊收縮而膽石移位、嵌頓到膽囊壺腹部致使膽汁排出受阻，膽囊因內(nèi)壓升高而強(qiáng)力收縮故繼發(fā)性絞痛。左側(cè)臥位時，膽石易墜入囊頸造成嵌頓，故患者常夜間發(fā)病。典型的膽囊絞痛位於右上腹膽囊點，常放射到右肩背部。③體檢時右上腹局限性壓痛，Murphy征、Ludwig征可陽性。B超檢查見膽囊內(nèi)有強(qiáng)光點、團(tuán)，后伴聲影即可確診。④常見并發(fā)癥有：①膽囊炎：結(jié)石直接和慢性刺激黏膜，造成炎癥。結(jié)石阻止膽汁排空使膽汁濃縮，高濃度的膽汁酸刺激黏膜引起炎癥。一旦繼發(fā)細(xì)菌感染，可急性炎癥。②膽囊積水、積膿：結(jié)石阻塞膽囊管后，膽汁內(nèi)色素被黏膜吸收，黏膜分泌的無色黏液（稱白膽汁），脹滿膽囊，稱膽囊積水，一旦感染即為膽囊積膿。此時?？稍诶呔壪掠|及脹大具壓痛的膽囊。③膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎：這是膽壓進(jìn)一步增高，影響囊壁血供的后果，甚至繼發(fā)膽汁性腹膜炎。④膽總管結(jié)石、急性胰腺炎：結(jié)石一旦經(jīng)膽囊管排入膽總管后，形成膽總管繼發(fā)性結(jié)石，如結(jié)石嵌頓到出口部，則有可能引起膽源性胰腺炎。⑤Mirrizi綜合癥：囊頸部結(jié)石壓迫膽總管或嵌於膽囊膽總管交界處，可阻礙膽汁流暢引起黃疸。⑥膽瘺：膽囊壞疽穿孔前已與周圍組織如十二指腸、結(jié)腸等黏連，則穿孔后形成膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺，個別膽囊與腹壁黏連，膽囊穿孔后可形成膽囊腹壁外瘺。⑦膽石性腸梗阻：膽囊腸道瘺形成后膽石可經(jīng)瘺道排入腸道，最后排出體外，也可造成腸梗阻。2．膽囊結(jié)石的診斷 B超檢查是診斷膽囊結(jié)石的首選方法，其陽性、陰性正確率均高達(dá)95%以上。但要注意B超檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石不等于都是癥狀性膽囊結(jié)石，患者本次就診的病痛不一定就是此石引起，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后要分析與當(dāng)前的癥狀體征能不能結(jié)合，能解釋時才可診斷，否則將遺漏當(dāng)前發(fā)病的主要病變。B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的光點、光團(tuán)還要與膽囊炎性息肉，肌腺病、良惡性腫瘤鑒別。B超所見結(jié)石大小、數(shù)目、部位、膽囊壁厚度、膽囊功能都是選擇治療方法的參考。必要時可口服膽囊造影、CT、MRI等檢查，但一般不必常規(guī)檢查。3．膽囊結(jié)石的治療（1）無癥狀膽囊結(jié)石 是否都是要預(yù)防性膽囊切除，歷來就有兩種不同觀點，主張一概需作手術(shù)者認(rèn)為，這些患者經(jīng)跟蹤隨訪，大部在若干年后產(chǎn)生癥狀，急性發(fā)作時再處理由不如選擇性手術(shù)更為安全；發(fā)作時再手術(shù)隨著年齡增長而手術(shù)危險性增加；膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生由密切相關(guān)，一旦癌變預(yù)后極差。主張隨訪者認(rèn)為追詢尸體解剖發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石攜帶者，生前多無急性發(fā)作，說明終身安靜是可能的；預(yù)防性膽囊切除亦有相當(dāng)數(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率， 甚至手術(shù)死亡；雖然膽囊癌患者70%左右伴有膽石，然結(jié)石發(fā)生癌變者究屬少數(shù)，據(jù)報道年發(fā)病率低于0.1%。膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌大都還有一個膽石刺激慢性炎性的過程，只要提高警惕，有癥狀再治療為時還不晚。上述學(xué)術(shù)爭論近來已趨一致，一般情況下可定期B超隨診，只下列情況下才考慮手術(shù)：⑴結(jié)石體積較大，因有人統(tǒng)計結(jié)石直徑＞3 cm者，癌變概率幾乎10倍于直徑＜1 cm者。⑵膽囊壁鈣化（瓷瓶樣膽囊），癌變率高達(dá)50%，應(yīng)及時手術(shù)。⑶合并糖尿病、年老體弱心肺功能障礙者，一旦繼發(fā)膽囊炎、膽管炎、炎癥不易控制，被迫急診手術(shù)則手術(shù)風(fēng)險明顯高于一般患者，在糖尿病控制，心肺功能適當(dāng)調(diào)整下預(yù)防性手術(shù)較為安全。⑷隨訪發(fā)現(xiàn)囊壁局限性增厚或息肉病變。⑸其他腹部手術(shù)時，若術(shù)中能很好顯露膽囊者，可考慮附帶膽囊切除。⑹工作或生活在醫(yī)療條件、地理條件限制而不能及時治療者，可考慮預(yù)防性切除。（2）癥狀性膽囊結(jié)石 治療以膽囊切除術(shù)為首選，療效確切。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在電視熒屏監(jiān)控下，通過3～4個腹壁戳孔，將帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡及與之配套的特別器械，插入腹腔進(jìn)行操作的一種微創(chuàng)手術(shù)。它具有創(chuàng)傷小，痛苦輕、對患者全身及局部干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短和腹壁疤痕小等優(yōu)點，一般術(shù)后當(dāng)天即可以起床活動，2～3天即可出院。但電視熒屏監(jiān)控下操作缺乏立體感，意外損傷率高于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。因此一旦遇有顯露不清，解剖困難等情況宜中轉(zhuǎn)開腹，對膽囊萎縮、膽囊內(nèi)瘺、合并膽囊癌可疑或膽囊三角區(qū)解剖不清者，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)仍應(yīng)是首選的方法。膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法有口服溶石、灌注溶石、體外聲波碎石、經(jīng)皮膽囊鏡取石和中醫(yī)中藥排石等，但是總體講至今還令人很不滿意，被國內(nèi)外認(rèn)可的口服溶石劑熊去氧膽酸（UDCA）、鵝去氧膽酸（CDCA）對精心選擇的病例試用，其1～2年溶石率才10%～40%（筆者處的病例連續(xù)9個月溶石率才3.94%）；灌注溶石劑甲基叔丁醚（MTBE）和乙基叔丁醚（ETBE），應(yīng)用手續(xù)相當(dāng)麻煩，且有嚴(yán)重并發(fā)癥可能，結(jié)石全溶率亦不如文獻(xiàn)報道的那樣高，溶石后的殘余膽泥渣常為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心；體外震波將結(jié)石擊碎后，由于結(jié)石患者的膽囊收縮能力較差，碎片排盡常存在困難；中醫(yī)中藥的實際排放石率很底；包括經(jīng)皮膽囊鏡取石在內(nèi)的上述種種保守療法，由于膽囊—形成結(jié)石的場所還在，患者的“成石膽汁”無法徹底矯正，所以即使結(jié)石溶解了、清除了，很短時間內(nèi)可以再生。鑒于上述，膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法僅限于：糖尿病、心肺等重要臟器病變，暫且不宜手術(shù)的患者；急性發(fā)作超過72 h、局部炎癥嚴(yán)重手術(shù)易于產(chǎn)生并發(fā)癥的患者和某些特殊情況患者；或家屬堅決不愿意手術(shù)的患者。具體方法是：⑴避免劇烈運(yùn)動，發(fā)作時要臥床休息，平時避免左側(cè)臥，因左側(cè)臥時膽囊頸管處于最底位，結(jié)石易落入頸管引起梗阻絞痛；⑵避免高脂飲食，發(fā)作時要禁食，因食物尤脂肪進(jìn)入十二指腸將激起膽囊收縮素分泌，膽囊收縮引起絞痛；⑶介痙止痛，如：654-2、阿托品針劑等；⑷消炎利膽，如膽酸鈉，去氫膽酸，UDCA等，如繼發(fā)感染可加用抗生素；⑸中醫(yī)中藥，如金膽片、消炎利膽片等有消炎利膽，介痙止痛作用，對緩解癥狀有較好作用。 4．膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)（1）外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管者稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，其性質(zhì)與膽囊結(jié)石相同，多為膽固醇結(jié)石或膽固醇性混合結(jié)石。原發(fā)于膽管系統(tǒng)者稱原發(fā)性膽管結(jié)石，大多為色素性結(jié)石，多數(shù)不伴膽囊結(jié)石。（2）肝外膽管結(jié)石可無臨床表現(xiàn)，一旦造成膽管梗阻，則膽管內(nèi)壓力增高，膽囊腫大、膽絞痛、黃疸隨之發(fā)生，近側(cè)膽管擴(kuò)張，膽管壁充血水腫增厚，易繼發(fā)感染，形成梗阻性化膿性膽管炎，膿性膽汁可經(jīng)毛細(xì)血管逆流入血，致膿毒性休克，或造成肝細(xì)胞壞死，形成膽源性肝膿腫，梗阻日久可致膽汁性肝硬化，門靜脈高壓。若結(jié)石嵌頓壺腹部可引起急性膽源性胰腺炎。 典型的臨床癥狀是陣發(fā)性腹部絞痛?；虺掷m(xù)性疼痛有陣發(fā)性加劇，可向肩背部放射，有時伴反射性嘔吐。易繼發(fā)感染，感染后大部患者有寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱Charcot三聯(lián)癥，體溫可升高達(dá)40 ℃左右，黃疸深度與梗阻程度呈正比，曾膽囊切除者梗阻后6 h即可出現(xiàn)黃疸，膽囊良好者出現(xiàn)黃疸可延遲至48～72 h。體檢時腹部肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛等陽性體征一般較輕，這是因為膽管深在十二指腸韌帶內(nèi)，不如膽囊就在游離腹腔之故，壓痛位置就在劍突右下較膽囊點偏內(nèi)上方。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常合并肝外膽管結(jié)石，故這些患者的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。 單純肝內(nèi)膽管結(jié)石未引起梗阻感染時，可多年無明顯癥狀，或偶有肝區(qū)脹痛不適，一旦梗阻疼痛加重并向后背放射，局部限性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無黃疸，繼發(fā)感染后寒戰(zhàn)高熱較肝外膽管結(jié)石更重，常呈周期性發(fā)作，因不伴黃疸，無明顯腹痛，常誤診為肝炎，瘧疾等內(nèi)科疾病。反復(fù)發(fā)作時可伴低蛋白血癥和貧血，全身情況差者要警惕癌變。體檢時可發(fā)現(xiàn)肝呈陣不對稱性腫大，肝區(qū)壓痛叩痛，少數(shù)患者合并肝硬化門脈高壓，脾腫大。5．膽管結(jié)石的診斷膽石引起膽管急性梗阻時，實驗室檢查可見膽紅素及SGPT等多種酶增高，慢性不全梗阻時膽紅素，SGPT等可以消退但AKP，γGT可長期高于正常水平。90%患者在無急性感染時膽汁細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。B超可作為首選，B超下見膽管擴(kuò)張內(nèi)有伴聲影的強(qiáng)回聲光團(tuán)即可診斷，但膽總管下段被十二指腸內(nèi)氣體遮蓋，常難發(fā)現(xiàn)結(jié)石影；肝內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)易與鈣化影等混淆，所以膽管結(jié)石B超診斷正確率可達(dá)95%以上，而膽管結(jié)石漏診，誤診率較高，診斷時要結(jié)合臨床表現(xiàn)，膽管擴(kuò)張與否，管壁增厚與否等綜合考慮。最好能作PTC、ERCP、MRCP、CT等進(jìn)一步檢查，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、部位以及膽管擴(kuò)張程度，更可觀察膽管有無狹窄，畸形以及梗阻程度，供手術(shù)參考。PTC和ERCP的優(yōu)點是在檢查診斷明確后可同步作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)，鼻膽管引流(ENBD) 甚至下一步作經(jīng)皮經(jīng)肝或內(nèi)鏡解入清除膽石。MRCP的優(yōu)點是非損傷性，即使膽道完全梗阻，仍能顯示膽道全貌，但它只能檢查不能同步進(jìn)行治療。膽管結(jié)石繼發(fā)感染后可誘發(fā)膿腫、內(nèi)瘺、慢性刺激可引起膽管癌，影像扦查時要結(jié)合臨床表現(xiàn)注意鑒別。6．膽管結(jié)石的治療 中西醫(yī)結(jié)合排石和體外震波碎石等非手術(shù)治療的療效至今尚不能夠滿意，故目前只能作為輔助治療，中藥排石湯大黃、茵陳、木香、金錢草、蒲公英、枳殼等有消炎利膽、解痙、止痛作用，可放松Oddi括約肌，尤其對膽管泥砂樣結(jié)石患者圍手術(shù)期及術(shù)后服用可排除膽道殘余泥砂，有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)作用。膽管結(jié)石的膽道多有細(xì)菌感染，急性發(fā)作期除解痙止痛外，尚需應(yīng)用抗生藥物（參考膽道感染節(jié)）。手術(shù)仍是治療本病的主要手段。手術(shù)原則是清除結(jié)石及病灶，解除梗阻及狹窄，通暢膽道引流。對每一個具體患者要結(jié)合病情個體化地組合應(yīng)用各項具體方法。清除結(jié)石一般作膽總管切開取石，深在肝內(nèi)又接近肝表面的結(jié)石可將肝切開取石。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石已毀損肝臟， 正常肝組織已呈被纖維組織替代包裹的結(jié)石伴感染病灶，應(yīng)將局部肝臟切除。膽管結(jié)石常長期壓迫管壁，形成潰瘍、疤痕、狹窄、阻礙膽汁引流及手術(shù)取石，取石后易于復(fù)發(fā)。手術(shù)時必需把狹窄環(huán)切開整形，無法整形者需將狹窄近側(cè)膽管和腸道作膽腸吻合以通暢引流。近來膽道微創(chuàng)治療的發(fā)展，清除膽管膽石已可經(jīng) ERCP途徑或經(jīng)PTC途徑，如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開后或PTC瘺道擴(kuò)張后沖洗清除結(jié)石、結(jié)石籃取出石、激光碎石等等，有相當(dāng)高的成功率。對手術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石尤為適用。伴有膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，亦可聯(lián)合應(yīng)用 LC及內(nèi)鏡解入取石。二、膽道感染（一）膽道細(xì)菌的生長 正常膽道中沒有或僅有極少數(shù)細(xì)菌生長，因為少量經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)的細(xì)菌很快可被肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，少數(shù)漏網(wǎng)者進(jìn)入膽道后亦可隨膽流排入十二指腸。正常情況下細(xì)菌經(jīng)膽道逆流而上的可能性也很小，因為Oddi括約肌可能有效地阻檔。當(dāng)膽道梗阻膽流不暢， Oddi括約肌功能異常，膽腸之間存在病變或手術(shù)造成的異常通道如內(nèi)瘺、膽腸吻合術(shù)時，膽汁培養(yǎng)每有不同程度的陽性率。行選擇性膽囊切除的患者中，膽汁培養(yǎng)的陽性率約10%，當(dāng)伴膽囊收縮功能障礙或伴有膽管結(jié)石時陽性率可升降至20%~50%，發(fā)作2天內(nèi)手術(shù)的急性膽囊炎患者，其膽囊膽汁或膽囊壁細(xì)茵培養(yǎng)的陽性率高達(dá)81%。急性膽管炎患者膽汁細(xì)茵培養(yǎng)的陽性率可高達(dá)100%，惡性腫瘤引起的膽道梗阻其膽汁培養(yǎng)陽性率較低。膽道內(nèi)的細(xì)茵以腸源性為主，包括需氧的革蘭陽性和（或）陰性球茵或桿茵，以及厭氧茵。其中厭氧茵培養(yǎng)的陽性率近年有所升高，占20%~30%。膽道內(nèi)致病茵對各種抗生素的敏感度存在個什體差異，在細(xì)茵培養(yǎng)的同時要作藥敏試驗，取得膽汁后應(yīng)立即涂片撿驗，觀察大體茵種初步供選擇抗生素時參考，一般先用較為廣譜的在膽汁內(nèi)濃度較高的頭孢類第三代抗生素和甲硝唑。（二）急性膽囊炎1．急性膽石性膽囊炎 是膽囊結(jié)石嵌頓后囊內(nèi)膽汁瘀滯，繼發(fā)感染引起。常因壓力增高，引起陣發(fā)性絞痛，病情進(jìn)展可有惡心嘔吐，發(fā)熱、血白細(xì)胞增高等一系列病狀，病情進(jìn)展可影響膽囊血供，致缺血、壞死、穿孔、腹膜炎(參見膽囊結(jié)石節(jié))。膽囊炎癥發(fā)展到漿膜層或影響到壁層腹膜時，疼痛較劇烈且為持續(xù)性，體征可出現(xiàn)肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛。有時可觸及腫大積膿的膽囊。惡心嘔吐頻繁要考慮結(jié)石排入膽總管剌激膽胰括約肌，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱要考慮繼發(fā)膽管炎。急性膽囊炎一般不會發(fā)生黃疸。 輕度黃疸可能是腫大的膽囊壓迫膽總管，或膽囊炎癥波及局部肝組織，出現(xiàn)中度以上黃疸要考慮膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響到膽管的通暢，所謂Mirizzi綜合征。或繼發(fā)性膽管結(jié)石療造成了膽管梗阻。這種情況宜進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除肝膽系其他疾病。急性結(jié)石性膽囊炎診斷明確后原則上應(yīng)手術(shù)治療，但是對初次發(fā)病癥狀較輕或發(fā)病己超過72 h萬而臨床癥狀可以控制的，可以在嚴(yán)密觀察下作內(nèi)科保守治療。具體方法：(1)禁食、胃腸減壓以減少胃液，胰液對膽囊的刺激，抑制近側(cè)小腸分泌促膽囊收縮素；(2)糾正水和電解質(zhì)紊亂；(3)應(yīng)用針對性抗生素，常用頭孢類或喹諾酮類和甲硝唑的配伍方案；(4)可用疏肝利膽的中草藥如舒膽合劑、膽寧片、介痙止痛的藥物如654-2，慎用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀。經(jīng)上述保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)非手術(shù)治療，待癥狀緩解6~8周局部炎癥完全消退后行擇期手術(shù)，將膽囊除以防復(fù)發(fā)；若癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至癥狀體征加重者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。老年患者反應(yīng)差，容易出現(xiàn)膽囊早期壞疽，應(yīng)考慮早期手術(shù)，糖尿病患者惑染很難控制，容易繼發(fā)生膽囊壞疽和膿腫形成，因此一旦發(fā)生急性膽囊炎，應(yīng)以急診手術(shù)為宜。急診手術(shù)前要積極準(zhǔn)備防治水、電解質(zhì)和酸堿失衡，應(yīng)用高效的廣譜抗生素等。手術(shù)治療原則上以膽囊切除為首選，全身情況差不能耐受膽囊切除或局部炎癥黏連嚴(yán)重切除困難者，可先行膽囊造瘺術(shù)，待2個月后全身病情穩(wěn)定局部充血水腫消退，作二期膽囊切除術(shù)。對個別膽囊穿孔后膽囊周圍膿腫形成的病例可先切開膿腫引流，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理。2．急性非結(jié)石性膽囊炎 是一種少見的膽囊疾病，該病的臨床表現(xiàn)和手術(shù)后病理表現(xiàn)似急性結(jié)石性膽囊炎，但囊內(nèi)并無膽石，約占急性膽囊炎的2%~12%，常見于嚴(yán)重?zé)齻瑒?chuàng)傷和感染的老年人和兒童。其病因尚不明確，可能因嚴(yán)重的創(chuàng)傷低血壓，休克造成了膽囊壁缺血，壞死和繼發(fā)感染，膽汁滯留后濃縮的膽汁對膽囊壁化學(xué)刺激亦有關(guān)，有人認(rèn)為膽囊壁局部缺血是創(chuàng)傷感染后應(yīng)激引起。 本病多發(fā)生在手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后，一般情況差，或老年患者反應(yīng)比較遲純，術(shù)前有相當(dāng)一部分患者無法明確診斷而被誤診，手術(shù)探查后才得以確診，而且已壞死穿孔。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)40%左右，所以要提高警惕可疑病例要想到本病，一經(jīng)診斷盡快手術(shù)治療， 若病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者，可先造瘺引流，術(shù)后尚需ICU嚴(yán)密觀察處理。（三）慢性膽囊炎 多為急性膽囊炎未能徹底治愈拖延形成，95%與膽囊結(jié)石共存。但亦有無急性炎癥發(fā)作史者。本病病因除膽石長期對囊壁損傷外，膽汁郁積濃縮的膽汁對膽囊黏膜長期刺激亦有關(guān)。慢性炎癥常使黏膜和肌層明顯增厚，纖維結(jié)締組織增生，致膽囊萎縮，最小者縮成花生米大?；蚰冶诰o緊包裹結(jié)石內(nèi)無膽汁。稱充填型膽囊結(jié)石；或膽囊壁完全阻塞，黏膜分泌的黏液充滿囊內(nèi)稱膽囊積水；或與臨近組織形成內(nèi)瘺。無急性發(fā)作時常只右上腹不適，上腹飽脹，易與上腹部其他疾病混淆，往往自以為胃痛；急性發(fā)作時表現(xiàn)與急性膽囊炎相似。診斷前要根據(jù)病情選用B超、鋇餐、CT、口服膽囊造影、MRCP等檢查，疼痛放射到胸骨后者，要作EKG檢查排除心絞痛。伴有膽石的慢性膽囊炎，以手術(shù)治療為妥，以防誘發(fā)膽管炎，急性胰腺炎。非結(jié)石性膽囊炎，一般不采取手術(shù)，以消炎利膽等藥物治療，但萎縮明顯尤其是局限性增厚者，宜手術(shù)以防癌變。（四）急性膽管炎 是膽管系統(tǒng)急性細(xì)菌感染，多數(shù)繼發(fā)于膽管結(jié)石，其次為膽管狹窄，膽管和壺腹部腫瘤，膽道內(nèi)支架和膽道蛔蟲，膽腸內(nèi)引流和Oddi括約肌切開術(shù)后上升感染偶可引起。前述因素造成梗阻后，梗阻以上膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓急劇上升，當(dāng)壓力超過20 cm水柱時，細(xì)菌、毒素即可通過肝靜脈和肝周淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，引起全身性感染和多器官功能損害。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死，膽小管破裂形成肝膿腫膽管門靜脈瘺、膽道出血、膽砂性血栓。感染細(xì)菌主要為革蘭陰性的大腸桿菌、克霉伯菌、變形桿菌、假單孢菌和革蘭陰性的糞鏈球菌、腸球菌、合并厭氧菌感染者不少。往往是多種細(xì)菌混合感染。本病的臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重可分(1)急性（化膿性）膽管炎，典型癥狀是腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即Charcot三聯(lián)癥。(2)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽囊炎的重型，故又稱急性重癥膽管炎（ACST）除上述Charcot 三聯(lián)癥外，還出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)抑制癥狀，即所謂 Reynolds 五聯(lián)癥。腹痛隨梗阻部位而異，肝外梗阻絞痛明顯，肝內(nèi)梗阻常只有隱痛。發(fā)熱前多伴寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)39~40 ℃甚至更高，肝內(nèi)梗阻，常以寒戰(zhàn)高熱為主。黃疸一般都較明顯，但梗阻未超過半肝者可不明顯。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、神昏，亦可表現(xiàn)為躁動、譫妄、休克前往往先有脈率增快，繼者血壓下降，皮膚濕冷，可出現(xiàn)青紫或淤斑，此時劍突右下有不同程度的壓痛、反跳痛等、腹膜刺激征，有時可觸及腫大的膽囊。血白細(xì)胞計數(shù)升高以中性粒細(xì)胞為主、肝腎功能有不同程度的受損，有低氧血癥、失水、電解質(zhì)及酸堿失衡。根據(jù)臨床癥狀及體征，診斷一般不難B超可在床邊檢查，對診斷可有幫助，病情許可者可考慮ERCP、PTC、CT、MRCP等檢查，ERCP、PTC既可定位、定性、接著可先引流，待病情穩(wěn)定后再擇期確定性手術(shù)MRCP的優(yōu)點是無創(chuàng)。本病的治療原則是膽道減壓引流和控制感染。對於危重的老年急性膽管炎患者，尤其是AOSC病例，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，注意水電解質(zhì)平衡，對抗生素治療12~24 h無效者應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療，以膽道減壓為目的，避免過于復(fù)雜的術(shù)式，對于肝外膽管結(jié)石，PTCD和內(nèi)鏡乳頭切開引流是行之有效的微創(chuàng)治療方法。AOSC是嚴(yán)重的膽道急癥，未手術(shù)者死亡率幾乎達(dá)100%。2011年11月23日6171
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殷曉煜主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊疾病安全而有效的方法，大多數(shù)病人術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。但是，約5%～18%的病人手術(shù)后會出現(xiàn)腹瀉，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便稀爛不成形甚或呈水樣，而進(jìn)食脂肪含量較高的食物則會加重腹瀉。膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生與膽囊切除的手術(shù)方式（傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除與腹腔鏡切除）無關(guān)。一、原因膽囊是一個儲存、濃縮膽汁的器官。肝臟每天產(chǎn)生約700～1000ml膽汁，先通過膽管儲存到膽囊內(nèi)，并由膽囊對其進(jìn)行濃縮5～10倍，然后在進(jìn)食時由膽囊收縮將濃縮的膽汁經(jīng)膽總管排入十二指腸內(nèi)，以幫助脂肪的消化吸收。造成膽囊切除術(shù)后腹瀉的原因可能有以下：1、膽囊切除以后，由肝臟產(chǎn)生的大量膽汁就會直接持續(xù)不斷地流入十二指腸，這樣就會導(dǎo)致膽汁酸吸收不良而過多地進(jìn)入結(jié)腸，過多的膽汁酸進(jìn)入結(jié)腸后可刺激結(jié)腸粘膜分泌水分、電解質(zhì)，嚴(yán)重者就可引起腹瀉。2、過多進(jìn)入結(jié)腸的膽汁酸亦可刺激結(jié)腸蠕動，加速腸內(nèi)容物通過結(jié)腸，從而加劇腹瀉。有研究顯示膽囊切除術(shù)后病人腸內(nèi)容物通過結(jié)腸的時間由51小時縮短至38小時。3、由于膽汁酸損失過多，在進(jìn)食脂肪含量較高的食物時腸內(nèi)膽汁酸濃度不夠，可導(dǎo)致脂肪的消化和吸收障礙，加重腹瀉。二、治療膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)該從以下幾方面進(jìn)行綜合治療。1、要保持樂觀的心態(tài)，要理解這是一種正常的現(xiàn)象，避免出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，以免人體的神經(jīng)功能發(fā)生紊亂。2、要注意飲食，應(yīng)盡量多選擇富含膳食纖維、維生素的食物，如新鮮水果、蔬菜等；避免肥膩、油炸等脂肪含量高的食物。 3、在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用一般的止瀉藥物，如思密達(dá)、復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停等。此外，可服用膽絡(luò)胺（cholestyramine），這是一種不活化的離子交換樹脂，它通過結(jié)合腸腔內(nèi)膽汁酸而發(fā)揮作用，一般每天口服4～16克。4、可根據(jù)病人的實際情況采用中醫(yī)中藥調(diào)理。這種腹瀉多出現(xiàn)在術(shù)后3～6個月內(nèi),多數(shù)患者經(jīng)過一段時間調(diào)養(yǎng)后腹瀉的癥狀會明顯好轉(zhuǎn)。這可能是由于膽囊切除后膽總管會逐漸代償性擴(kuò)張，代替了部分膽囊的功能。2011年11月05日47169
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高瞻主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 尿路結(jié)石與膽道結(jié)石主要可從以下三點區(qū)分：1.發(fā)病部位：尿路結(jié)石主要發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而膽道結(jié)石則是在膽道內(nèi)形成；2.結(jié)石的成分不同：尿路結(jié)石的成分主要是一些晶體物質(zhì)，如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸等，而膽道結(jié)石的成分則主要是有機(jī)物質(zhì)，如膽色素和膽鹽。3.主要癥狀：尿路結(jié)石主要癥狀表現(xiàn)為腎絞痛、血尿，疼痛部位常表現(xiàn)為腰腹部疼痛，部位常固定。同時可導(dǎo)致泌尿系感染而出現(xiàn)相應(yīng)的尿頻、尿急、尿痛等癥狀；而膽道結(jié)石則主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛或絞痛，多在飽食及進(jìn)食油膩后出現(xiàn)，可有明顯惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。臨床上常常發(fā)生右腎或輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛癥狀與膽結(jié)石引起的腹痛很難區(qū)分的情況，這種情況也給醫(yī)生的正確診治帶來困難，因此應(yīng)及時就醫(yī)，查泌尿系B超、或腹部B超等相關(guān)檢查以明確診斷，及時治療。2011年10月10日3224
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王雪峰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽石癥是最常見的膽道疾病，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石也就是我們平常所說的膽結(jié)石，是指結(jié)石生成并存在于膽囊里的。而膽管結(jié)石是指存在于膽囊以外的膽道中的結(jié)石，它可以是自膽道中生成的，也可以是膽囊結(jié)石落入膽道的。成因：膽石癥的成因至今還未明確，可能和膽汁的代謝成分異常，解剖結(jié)構(gòu)異常或是細(xì)菌作用有關(guān)。膽石的成分也多種多樣，包括膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白等，不同成分的膽石，其形態(tài)和質(zhì)地也各不相同。癥狀：膽囊結(jié)石發(fā)作時的癥狀主要為膽絞痛或上腹部疼痛，勞累或進(jìn)食油膩食物后可誘發(fā)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時間上無法預(yù)測是膽絞痛的一個特點。當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱，當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石的癥狀相似，但是當(dāng)發(fā)生結(jié)石阻塞膽管時，會出現(xiàn)黃疸、高熱甚至感染性休克、神智不清等表現(xiàn)，是外科比較兇險的急性癥狀。需要及時到醫(yī)院就診。診斷：主要依據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，包括驗血、B超、CT、核磁共振等。治療：膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生，如癌變等。膽囊炎、膽囊結(jié)石的手術(shù)治療主要為膽囊切除術(shù)，目前絕大多數(shù)是腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。一般情況下，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后3周到3月，再行選擇性手術(shù)；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)治療。對于膽管結(jié)石合并梗阻的患者，目前可以通過內(nèi)鏡下膽道引流或取石來治療，也就是我們平常所說的ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）。特別是對于高齡體弱伴發(fā)多種內(nèi)科疾病的患者，可以避免開腹手術(shù)治療，明顯降低治療風(fēng)險，改善預(yù)后。飲食原則：飲食風(fēng)格：宜清淡，以少渣、容易消化的飲食為主， 調(diào)味品的選擇：避免吃能夠引起腹部脹氣的食物與濃烈的調(diào)味品，以防膽囊的劇烈收縮而 造成急性發(fā)作。食用油：飲食應(yīng)以植物油為主，因植物油有一定的利膽作用。調(diào)方法：膳食中食物宜采用蒸、煮、燉的方法為主，忌食過多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。慎吃內(nèi)臟：由于膽結(jié)石的形成與體內(nèi)膽因醇含量過高有關(guān)，所以對動物內(nèi)臟、肝腎、魚子、蛋黃、肥肉等應(yīng)嚴(yán)加控制和約束。多吃蔬菜水果：平時宜多吃些富含維生素的水果和蔬菜。姜類有促進(jìn)膽固醇代謝的作用，可以常吃。肥胖的患者的注意：適量限制糖類和含糖量高的食物攝入，以利于減少脂肪的合成。2011年10月08日9980
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郭永鋒主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 普外科 一.闌尾炎：1、 什么是闌尾炎？答：闌尾炎是指闌尾由多種因素所導(dǎo)致其發(fā)生的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，急性闌尾炎經(jīng)保守治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周圍粘連，這稱為慢性闌尾炎，易導(dǎo)致再次急性發(fā)作?！?闌尾一般長約6～8cm，也有長達(dá)30cm者，多位于人體右下腹部，是盲腸上的一個細(xì)長彎曲的盲管，它的根部連于盲腸的內(nèi)后壁，近端開口于盲腸，遠(yuǎn)端僅與其系膜（內(nèi)有供闌尾的血管）相連，故闌尾活動度大，其尖端以其根部為中心，可伸在360°范圍內(nèi)的任何位置。2、闌尾是不是人體退化器官，有沒有功能？答：闌尾不是人體的退化器官，它是機(jī)體免疫系統(tǒng)中周圍性淋巴器官的組成部分，參與免疫系統(tǒng)中B細(xì)胞的生成和成熟，起到一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后2周就開始出現(xiàn)，12～20歲時達(dá)高峰期，以后逐漸減少，30歲后明顯減少，60歲后完全消失，故切除成人的闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。3、 闌尾炎發(fā)生時主要有哪些表現(xiàn)？答：急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部并固定。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若未及時治療，可以發(fā)展為闌尾化膿、壞疽及穿孔，并發(fā)腹膜炎，出現(xiàn)高熱，腹痛范圍擴(kuò)大等表現(xiàn)?！毙躁@尾炎有1%以下的死亡率,發(fā)生穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎后的死亡率可達(dá)5%～10%。4. 闌尾炎發(fā)生后疼痛癥狀減輕，說明病情好轉(zhuǎn)嗎？答：腹痛減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的征象，必須結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。因為：（1）急性闌尾炎初期，闌尾腔內(nèi)糞石排出，或者闌尾壁的痙攣因素解除，闌尾管腔壓力緩解，腹痛減輕。這是闌尾炎癥狀緩解的表現(xiàn)。（2）與之相反，因為闌尾炎癥進(jìn)行性加重，由單純性闌尾炎→化膿性闌尾炎→闌尾壞疽、穿孔，闌尾穿孔后闌尾管腔的壓力驟然降低，導(dǎo)致患者腹部疼痛突然減輕，這是病情加重的表現(xiàn)。雖然腹部疼痛減輕了，但是這只是暫時性的，很快又會出現(xiàn)范圍更大，程度更嚴(yán)重的腹部疼痛→急性彌漫性腹膜炎。5. 是不是所有診斷闌尾炎后都需急診手術(shù)？答：不是。急性闌尾炎在發(fā)作72小時以內(nèi)首選手術(shù)，保守治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，且病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，或急性闌尾炎未穿孔，但已局限包裹。6. 闌尾炎常有哪些并發(fā)癥？答：(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時易損傷腸管。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個月左右擇期手術(shù)切除闌尾。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或結(jié)腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。 (3)化膿性門靜脈炎:急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。二.膽結(jié)石：1.膽結(jié)石分類：依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。2.膽結(jié)石誘發(fā)因素： (1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。 (3)雌激素增高者。 (4)肥胖及體力活動減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。 (6)身患某些疾?。喝缣悄虿 ⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)情緒：長期精神緊張、抑郁。(8)遺傳。3.膽結(jié)石不治療的后果：（1）膽囊結(jié)石易堵塞膽囊管或排入膽總管引起急性膽絞痛，疼痛劇烈時難以忍受，并牽扯右背痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，甚至血壓下降、煩燥不安、甚至休克危及生命。 （2）膽囊結(jié)石可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起急性腹膜炎危及生命。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是可引起化膿性炎癥，導(dǎo)致肝臟纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化。（4）患有膽囊結(jié)石的老年人很容易誘發(fā)心絞痛、心律失常等。 （5）膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。4.預(yù)防保?。海?）飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個煎雞蛋，可以使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。（2）生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。5. 得了膽結(jié)石飲食應(yīng)注意“五忌”： 一忌吃含膽固醇較高的的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋魚子及巧克力等。 二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎油炸食品。油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂會引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。 三忌借節(jié)日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊強(qiáng)烈的收縮又會引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。 四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。 五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品能使胃酸過多，膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難而誘發(fā)膽絞痛。2011年09月05日13846
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王悅?cè)A主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 膽囊結(jié)石是我國的一種常見多發(fā)病，由于膽囊結(jié)石可引起膽絞痛、急性膽囊炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性胰腺炎甚至膽囊癌等合并癥，對于膽囊結(jié)石一般需要積極的治療。目前膽囊結(jié)石的治療主要分兩大類，一類是切除膽囊，從而去除結(jié)石，是傳統(tǒng)的治療膽囊結(jié)石的方法；另一類就是去除結(jié)石，但保留膽囊，是一種新觀點。關(guān)于切膽與保膽的選擇是普通外科學(xué)界爭論較多的話題,筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻(xiàn)資料對如何在膽囊切除或保膽取石之間做出恰當(dāng)?shù)倪x擇，闡述了自己的觀點。1 膽囊結(jié)石的治療方法1.1膽囊切除手術(shù)1882年，德國醫(yī)生Langenbuch完成了世界上首例開腹膽囊切除手術(shù)(OC)，并發(fā)表了膽囊結(jié)石治療的溫床學(xué)說：“膽囊切除不僅僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而且還因為它能生長結(jié)石”[1]，這個“溫床學(xué)說”導(dǎo)致膽囊切除治療膽囊疾病已百余年。由于上世紀(jì)80年代末腹腔鏡技術(shù)的開展，具有微創(chuàng)特點的腹腔鏡膽囊切除（LC）已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于過去保膽取石的適應(yīng)證不明顯和技術(shù)不成熟，保膽取石手術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，所以普遍采用膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石。由于LC的應(yīng)用得心應(yīng)手，直到現(xiàn)在還有很多外科醫(yī)生堅持這一觀點，而對保膽取石治療持以悲觀的態(tài)度。1.2保留膽囊取石的治療膽囊是人體的重要器官，有儲存濃縮及排泄膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。近年來的研究提示，膽囊還是人體的重要免疫器官[2]，并非可有可無。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點，一切能保留的器官均不應(yīng)切除，最大限度保留器官的功能才是真正的微創(chuàng)。不切除膽囊又能治好膽囊疾病是患者與醫(yī)生的共同愿望。以往學(xué)者曾經(jīng)過多年嘗試中醫(yī)藥排石治療，沒有能夠取得滿意的療效；也有探索藥物溶石治療者，亦未能取得突破性的進(jìn)展；曾嘗試體外超聲波碎石排石，但沒能取得像泌尿系結(jié)石碎石排石那樣的效果，所以長期以來基本放棄了保膽排石治療膽囊結(jié)石。切開膽囊取出結(jié)石的“保留膽囊”手術(shù)并非新手術(shù)，以往對于那些不適于手術(shù)切除的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，有時采用切開膽囊取出結(jié)石并行膽囊造瘺的方法，這類保留膽囊的手術(shù)筆者稱之為被動型保膽手術(shù)，患者恢復(fù)后膽囊功能也有表現(xiàn)基本正常者。而近些年出現(xiàn)的切開膽囊取出結(jié)石以保留膽囊功能[3]為主要目的保膽取石（CLGP）筆者稱之為主動型保膽手術(shù)。微創(chuàng)保膽取石是在保證取凈膽結(jié)石的基礎(chǔ)上，保留了有功能的膽囊，提高了患者的生存質(zhì)量，是現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的體現(xiàn)，對于中青年患者的社會意義更為重大[4]，主動型保膽手術(shù)的發(fā)展主要經(jīng)過了兩個發(fā)展階段：（1）舊式保膽取石術(shù)：經(jīng)小切口開腹，找到膽囊底部后切開膽囊，直接用各種器械取出結(jié)石，再修復(fù)膽囊。由于以往科學(xué)技術(shù)不夠發(fā)達(dá)，設(shè)備器械落后，膽囊切開取石手術(shù)方法簡單粗糙，相當(dāng)于“盲人取石”，結(jié)石取凈率較低?！笆中g(shù)遺留”結(jié)石殘留，致膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高[5，6]，舊的保留膽囊取石的手術(shù)方法已被棄用。（2）新式保膽取石術(shù)：主要是“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”，是用軟性(纖維)或硬性膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)進(jìn)行檢查和治療，內(nèi)鏡直視下觀察，能看到膽囊內(nèi)、膽囊粘膜下的細(xì)小結(jié)石，做到完全、徹底取凈結(jié)石；此外，對懷疑有肝內(nèi)外膽管結(jié)石或其它膽道疾患者，可經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡檢查；通過監(jiān)視器得到其他術(shù)者的監(jiān)視和幫助，治療結(jié)果比較可靠。 目前微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)的術(shù)式有多種，主要有小切口內(nèi)鏡保膽取石（或息肉摘除）法、腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石法和完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石法。具體術(shù)式的選擇要根據(jù)患者、手術(shù)者和醫(yī)院設(shè)備的具體情況確定。①小切口法保膽取石操作方便、快捷、費(fèi)用少，但手術(shù)適應(yīng)范圍小，腹壁傷口稍大，而對腹腔的全面觀察較少。②腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石，可觀察膽囊外觀及腹腔情況。③完全腹腔鏡膽道鏡保膽取石，手術(shù)適應(yīng)證范圍寬，即使位置較高的膽囊也可施行保膽手術(shù)，手術(shù)技術(shù)要求高，操作方便，創(chuàng)傷最小，筆者倡用此法。2 膽囊切除與保留膽囊手術(shù)的利弊膽結(jié)石病如此之多已成為一個與社會經(jīng)濟(jì)有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，顯然不是手術(shù)切除可以完全解決的問題[7]。膽囊切除100余年，完成了數(shù)億例次的手術(shù)，雖然解決了很多問題，同時也帶來了一系列不良影響[8]，如表1所示，這是臨床醫(yī)生無法回避的。裘法祖曾很支持“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)”，并強(qiáng)調(diào)必須“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在”[9]。舊式保膽取石的效果不理想，這是很多專家不贊成保膽治療的根源所在。但是新式保膽取石治療與以前舊式保膽取石治療是有著根本區(qū)別的。新式的保膽取石手術(shù)的全過程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)，并且采取了許多防止復(fù)發(fā)的措施，取石用專門的取石網(wǎng)，可將結(jié)石完整地取出膽囊；不許用鉗子夾，不許用刮匙刮，對殘留的碎石，可以用吸引器沖洗取干凈。術(shù)后5～10年的結(jié)石復(fù)發(fā)率從以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如結(jié)合術(shù)后采用利膽等保健治療，復(fù)發(fā)率還可能會明顯下降[10]。鑒于LC與新式保膽手術(shù)各有利弊，分歧較多，爭論不斷。因此，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗及總結(jié)文獻(xiàn)資料，將新式保膽取石與膽囊切除手術(shù)進(jìn)行比較以供讀者參考（表1）。表1 膽囊結(jié)石或膽囊息肉：保留與切除膽囊手術(shù)的利弊對照選擇的理由有利的方面有弊的方面存在的問題切除膽囊手術(shù)1.溫床學(xué)說：“膽囊切除不僅僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而且還因為它能生長結(jié)石”。2.有過結(jié)石、息肉或炎癥的膽囊有癌變的可能，盡管癌變率很低。3.保膽取石的技術(shù)有限，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。1.既祛除了膽囊結(jié)石或息肉樣病變。2.又切除了膽囊這個的溫床，不會再長膽囊結(jié)石或息肉。3.一次徹底解決問題，即一次到位，沒有將來發(fā)生膽囊癌變的擔(dān)憂。1.醫(yī)源性膽道損傷問題還未完全避免。2.膽汁的腸肝循環(huán)和脂代謝發(fā)生變化。3.術(shù)后可能導(dǎo)致消化不良。4.膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高，結(jié)腸癌發(fā)病率可能升高。5.膽囊免疫功能喪失。1.傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膽囊是可有可無的器官，忽視了膽囊在消化、代謝、免疫等方面的重要功能。2.腹腔鏡膽囊切除成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，很多“無辜”的膽囊被“濫殺”。保留膽囊手術(shù)1.既治療膽囊疾病又能保留器官和功能，是膽道外科治療的最終目標(biāo)，是醫(yī)患共同愿望。2.新式與舊式保膽取石有著根本區(qū)別。通過內(nèi)鏡可以直視膽囊腔內(nèi)黏膜的全貌，并用取石器械取凈結(jié)石和息肉，降低了殘留率。3.嚴(yán)格掌握保膽手術(shù)適應(yīng)證，遠(yuǎn)期效果好。1.重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在。2.新式的保膽取石手術(shù)，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率降到2%～4%。3.結(jié)合術(shù)后利膽等保健治療，復(fù)發(fā)率還會明顯下降4.維持正常的生理平衡，恢復(fù)了真正的健康(而不是亞健康)水平。1.舊式保膽取石術(shù)不能看到膽囊內(nèi)的全部情況，用取石鉗夾取結(jié)石，所以不能保證取石徹底，致5年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%。2.受市場經(jīng)濟(jì)的驅(qū)使，僅根據(jù)患者的主觀愿望來決定保膽手術(shù)，擴(kuò)大適應(yīng)證，突出了人性化，忽視了倫理學(xué)要求，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。1.保膽手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化。對于充滿型膽囊結(jié)石、Mirriz綜合癥、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及可疑癌變的情況，仍有主動性保膽手術(shù)的應(yīng)用報道。2. 膽石成因不明確，預(yù)防效果不佳，保留的膽囊如正常膽囊一樣，還有生長膽結(jié)石及息肉的可能，即遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。3 膽囊切除或保膽手術(shù)的選擇對于不同的膽囊結(jié)石患者，膽囊結(jié)石情況及其合并癥的病情程度是不同的，如何權(quán)衡利弊、正確選擇，是最終能否受益的關(guān)鍵。實踐證明有些膽囊是無法保留的，必須切除；否則可能給患者帶來某些并發(fā)癥，造成更大的損失，所以界定保膽手術(shù)的適應(yīng)證范圍對保膽手術(shù)的發(fā)展非常必要。目前微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證[11，12]是：膽囊結(jié)石和膽囊息肉，同時有證據(jù)證明其膽囊還有功能或取石術(shù)后膽囊功能可恢復(fù)；膽總管、膽囊管通暢；有明確的保膽要求。但合并如下情況者為微創(chuàng)保膽手術(shù)禁忌癥，必須將膽囊切除：膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌；膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實癌變；萎縮性膽囊炎；瓷化膽囊；膽囊結(jié)石誘發(fā)急性化膿性或壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；膽囊管或膽總管梗阻，又不能及時解除；胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)后的患者；糖尿病治療效果欠佳者。因此開展保膽手術(shù)的單位除了膽道鏡、腹腔鏡以外，還必須具備快速冰凍切片病理檢查的條件。必要時還需要術(shù)中超聲或膽道造影設(shè)備，以保障保膽手術(shù)效果。影響保膽手術(shù)后膽囊功能的因素是多方面的，膽囊本身的條件是最重要的，忽視任何一項因素都可能造成保膽失敗。筆者認(rèn)為，既往文獻(xiàn)所見的主動型保膽手術(shù)的適應(yīng)癥[13，14]過寬。在上述保膽手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥的基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料提出了權(quán)衡保膽利弊和判斷是否適于保膽手術(shù)的量化評價標(biāo)準(zhǔn)（表2），本院肝膽專業(yè)醫(yī)生用來指導(dǎo)患者自我評價及指導(dǎo)手術(shù)，使適于保膽手術(shù)的患者受益，同時使那些不適于保膽手術(shù)的患者，免受過渡保膽手術(shù)后短期內(nèi)再切除膽囊的風(fēng)險，但其應(yīng)用價值仍有待多中心的驗證。表2膽囊結(jié)石或膽囊息肉：保留膽囊手術(shù)膽囊量化評分標(biāo)準(zhǔn)評價途徑評分項目觀察或評價指標(biāo)的分級評分1分2分3分4分5分手術(shù)前超聲評價膽囊息肉病灶單發(fā)，有蒂多發(fā)，有蒂窄基型寬基型彌漫型膽囊結(jié)石特點少發(fā)，圓形少發(fā)，多角多發(fā)，＞5枚充滿型瓷化膽囊膽囊壁厚度≤2mm2.1～5mm＞5mm薄厚不均急性炎癥壞死膽囊排空指數(shù)EF≥1/21/2>EF≥1/31/3>EF≥1/5EF變↓修復(fù)膽囊完成手術(shù)↓病房—術(shù)后康復(fù)→出院、預(yù)防復(fù)發(fā)圖1 保膽取石（取息肉）手術(shù)流程圖其中，遵循膽囊結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)最重要：結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留有一定關(guān)系，過去沒有取凈標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為鉗子夾不到、超聲波查不到、造影看不到就是取凈了。實際上，這是不確切的。因為一些小的結(jié)石包括粘膜下的結(jié)石和壁間結(jié)石，用膽囊造影及超聲檢查的方法是觀察不到的。膽囊結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)[7]應(yīng)是：用膽道鏡進(jìn)入膽囊仔細(xì)觀察，從膽囊頸Hartmann袋到膽囊底，從膽囊腔到膽囊粘膜，每個部分、每個角落都要反復(fù)檢查，直到看不到任何膽沙或膽石碎片，才算是取凈。如果結(jié)石沒取凈，這些小結(jié)石又成為新結(jié)石形成的核心，結(jié)石最終又會復(fù)發(fā)。5 發(fā)展前景與前提在國外膽囊切除術(shù)占據(jù)著主導(dǎo)地位，保膽取石手術(shù)的效果被認(rèn)為是有限的[15]。國內(nèi)則有越來越多的醫(yī)院在開展保膽手術(shù)，隨著保膽手術(shù)技術(shù)越來越成熟，應(yīng)用將越來越廣泛,新的微創(chuàng)保膽研究將獲得越來越多醫(yī)生和患者的支持,但仍有多個問題值得深入思考[16]。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，既要求同存異，又要避免濫用，患者才能受益。目前國內(nèi)所見報道大多數(shù)追蹤觀察的時間不長，統(tǒng)計的病例數(shù)還不夠多，非常需要更多醫(yī)院和研究中心臨床隨機(jī)分組對照試驗的研究結(jié)果和嚴(yán)格隨訪5～10年或更長時間的臨床研究成果，為臨床實踐提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。從臨床實踐中看取石只是治標(biāo)，只是保膽的第一步，要真正保住膽囊，必須預(yù)防結(jié)石或息肉的復(fù)發(fā)。手術(shù)后1～2月，經(jīng)超聲復(fù)查，并判斷膽囊收縮功能情況，收縮功能良好者預(yù)后佳。手術(shù)后宜每年隨診，復(fù)查超聲監(jiān)測結(jié)石或息肉的復(fù)發(fā)，判斷遠(yuǎn)期療效。術(shù)后保護(hù)膽囊功能與促進(jìn)膽囊功能的恢復(fù)是避免術(shù)后結(jié)石、息肉復(fù)發(fā)的重要措施，是一個需要長期堅持的系統(tǒng)工程。雖然至今沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)膽囊功能的方法，結(jié)石形成的原因也是復(fù)雜的，但是可根據(jù)不同患者的病史、生活飲食習(xí)慣、手術(shù)中所見、膽囊壁的病理情況、結(jié)石性質(zhì)、肝功能、血脂、血糖等情況評估不同患者結(jié)石形成的可能原因，采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法，指導(dǎo)術(shù)后“護(hù)膽”，包括改變術(shù)前的不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，必要時給予利膽藥物和物理治療，以保護(hù)膽囊功能或促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)，避免結(jié)石或息肉的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)外科把膽囊切除視為治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，100多年來缺乏對膽囊進(jìn)行精深研究，關(guān)于膽囊無知的內(nèi)容還太多。目前我國保膽取石（摘除息肉）的醫(yī)生隊伍逐步擴(kuò)大，但探索膽囊功能，從事膽囊疾病基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)的研究者還少。2007年黃志強(qiáng)提出“要重視膽囊功能的探索和研究；應(yīng)用高科技新技術(shù)探索膽囊結(jié)石和膽囊息肉的治療”[10]。現(xiàn)在對保膽取石（摘除息肉）仍存在爭議，要解決這些爭議，就要用先進(jìn)的科研方法推動對膽囊疾病的科學(xué)研究。參考文獻(xiàn)2011年08月19日25011
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