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延壯波主任醫(yī)師 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 結(jié)石科 患者： 無(wú)癥狀 沒(méi)治療 是否需要治療？如何治療？平時(shí)注意事項(xiàng)有那些？青島市第五人民醫(yī)院結(jié)石科延壯波：泥沙狀膽囊結(jié)石非手術(shù)治療效果較好。如果結(jié)石較少，膽囊功能好，建議做強(qiáng)化排石治療。泥沙狀結(jié)石一般都會(huì)出現(xiàn)癥狀，會(huì)出現(xiàn)口苦、腹脹、后背疼痛、甚至出現(xiàn)腹痛。這些癥狀出現(xiàn)之一就是有臨床癥狀。當(dāng)然，要確定是否合并其他疾病。結(jié)石病發(fā)現(xiàn)越早越好，治療越早越好?，F(xiàn)在提倡治療未病，就是病人還未發(fā)病就要治療。我國(guó)內(nèi)經(jīng)就提出“治未病不治已病”。為什么要健康查體，就是為了早發(fā)現(xiàn)早治療。2012年04月13日
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計(jì)嘉軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 肝膽外科 隨著人們生活節(jié)奏加快和飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)病率愈來(lái)愈高。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)與結(jié)石是否引起膽囊管梗阻及細(xì)菌感染等因素有關(guān)。較大的結(jié)石不易引起膽囊的梗阻，病人無(wú)任何不適感覺(jué)，僅在B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床上經(jīng)?？吹揭?yàn)榇蠼Y(jié)石沒(méi)有癥狀長(zhǎng)期被病人忽視，就診已經(jīng)膽囊癌晚期的悲劇。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時(shí)有上腹不適及噯氣等消化不良癥狀，易誤認(rèn)為是胃病，有的患者會(huì)感右上腹及肝區(qū)隱痛，由于膽囊炎早期時(shí)的膽絞痛發(fā)作時(shí)間短且可自行緩解，有些患者自服胃藥后疼痛緩解誤以為就是胃病。 當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時(shí)向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關(guān)。膽絞痛多在進(jìn)油膩食物后或夜間發(fā)作，在發(fā)病早期可以沒(méi)有發(fā)熱，當(dāng)膽囊有化膿感染時(shí)，則可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。膽囊發(fā)生壞疽和穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，腹痛劇烈，病情發(fā)展較快。同時(shí)出現(xiàn)脫水、休克及腹膜炎等癥狀。此外，較小的一些結(jié)石，可通過(guò)膽囊管下降至膽總管內(nèi)，可引起急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、急性或慢性胰腺炎等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，發(fā)展到這種程度會(huì)危及生命。所以自己認(rèn)為的“老胃病”，一定要檢查一下有無(wú)膽道系統(tǒng)問(wèn)題以免延誤病情。2012年04月06日7807
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趙成進(jìn)主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 急診外科 膽結(jié)石是常見(jiàn)疾病，在我國(guó)，其發(fā)病率達(dá)10%左右。女性患者多見(jiàn)，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。膽結(jié)石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。臨床證實(shí)，約有1/3的膽管癌患者合并有膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中，肝內(nèi)膽管腫瘤發(fā)病率約為2%~15%。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，發(fā)病年齡多為50~70歲，近年來(lái)年輕化趨勢(shì)明顯。我國(guó)膽管癌的發(fā)病率較消化道其他惡性腫瘤，如胃腸、肝等腫瘤少見(jiàn)，但預(yù)后較差。姑息治療或未治療平均生存幾個(gè)月，很少超過(guò)1年，即使手術(shù)切除也很少超過(guò)5年。因此，膽管癌的防治和早期診斷、早期治療是治愈該病的關(guān)鍵。膽結(jié)石是致病因素之一為何膽結(jié)石容易誘發(fā)膽管癌？這是由于膽內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的炎癥、結(jié)石、寄生蟲(chóng)等長(zhǎng)期在膽內(nèi)摩擦，致使膽內(nèi)細(xì)胞發(fā)生癌變。特別是膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作時(shí)，可致膽管反復(fù)感染，出現(xiàn)炎癥、黃疸等癥狀，更容易誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。膽結(jié)石不僅能誘發(fā)癌癥的發(fā)生，還可能誤導(dǎo)醫(yī)生對(duì)膽管癌的診斷，干擾患者對(duì)膽管癌的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)在，有不少患者通過(guò)常規(guī)體檢及早檢查出膽管癌，或通過(guò)結(jié)石手術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)。但是，仍有很多患者是在癌癥中后期，因出現(xiàn)疼痛癥狀才發(fā)現(xiàn)患上膽管癌的，甚至有的患者誤把膽管癌合并的結(jié)石當(dāng)成是單純的結(jié)石病，把食欲差、上腹部隱痛等明顯早期癥狀誤認(rèn)為是胃病，以致延遲發(fā)現(xiàn)膽管癌。表現(xiàn)：黃疸、食欲不振、瘙癢膽管癌的早期臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適，以及不斷發(fā)展的黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽管感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等。如癌腫位于一側(cè)肝管，開(kāi)始常無(wú)癥狀，當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開(kāi)口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無(wú)痛、阻塞和發(fā)展較快的黃疸。如是膽總管下端部腫瘤，則可觸摸到腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血等表現(xiàn)。因?yàn)樵缙诎Y狀和結(jié)石病很像，許多患者會(huì)將膽管癌的早期癥狀誤認(rèn)為是膽結(jié)石病。高危人群：積極防范膽管癌臨床上哪些人更易患膽管癌呢？目前，專家認(rèn)為，下列人群需特別警惕：①中年以上的人，特別是肥胖婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，須進(jìn)一步檢查和治療。②癌前病變患者，如膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生癥患者，需積極治療癌前病變。同時(shí)，杜絕可能引起癌變的誘因，如長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪食物、酗酒等。③40歲以上患有膽結(jié)石，并長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴有炎癥、黃疸等癥狀的中老年人，一定要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)膽管是否有癌變傾向。本文系趙成進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年01月31日6245
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于聰慧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 膽囊結(jié)石常見(jiàn)病，老百姓中有10%的人可能患有這種病。有的疼痛明顯影響生活，有的偶爾疼痛不適，也有的沒(méi)有任何癥狀。到底該如何辦呢，在我的臨床工作中常常有患者問(wèn)這樣的問(wèn)題，在這兒和大家談一談 首先患者不太清楚膽囊和膽汁的關(guān)系，膽囊不生產(chǎn)膽汁，膽汁是從肝臟里源源不斷的分泌出來(lái)到腸道消化食物的。所以切除膽囊不好造成沒(méi)有膽汁或消化不良。而膽囊里一旦有石頭，就說(shuō)明膽囊有疾病了。通常膽囊內(nèi)的膽汁成分出現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)膽囊內(nèi)多半有慢性的細(xì)菌感染造成了膽囊結(jié)石。 其次，膽囊結(jié)石是個(gè)小病，但是它可以變成“大病”、也可變成“要命”的病。因?yàn)榻Y(jié)石如果在膽囊內(nèi)部不出來(lái)，最多不過(guò)是疼痛可謂是小病，但是如果它掉到了膽管里就從一個(gè)簡(jiǎn)單的病變成了兩個(gè)病，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱黃疸嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)休克，尤其老年人非常危險(xiǎn)，如果膽囊結(jié)石誘發(fā)了急性胰腺炎，那真要命了。 所以如果有膽囊結(jié)石的患者或朋友，尤其是老年人，有心臟疾病的患者一定要早點(diǎn)到醫(yī)院就診讓醫(yī)生看看如何解決。2011年12月20日3944
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楊德生主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽石癥和膽道感染都是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)病，結(jié)石常繼發(fā)感染，感染可誘發(fā)結(jié)石，兩者常癥狀相似，互為因果，為害人民健康較為嚴(yán)重， 因此本章把兩者合并介紹。 一、膽石癥（一）膽石的類(lèi)型結(jié)石的類(lèi)型不同，其病因、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和治療方法都不同。因此，研究膽石類(lèi)型是認(rèn)識(shí)本病必不可少的步驟。然膽石的分類(lèi)較為困難，至今還沒(méi)有一種滿意的方法。所以現(xiàn)用的分類(lèi)方法較多， 臨床應(yīng)用時(shí)需互相參照。1．按結(jié)石部位 可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，后者再可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。 這種分類(lèi)法的優(yōu)點(diǎn)是定位明確， 對(duì)治療方法尤其是手術(shù)方法的選擇有指導(dǎo)意義。2．按結(jié)石病因 可分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石和潴留性結(jié)石。 這種分類(lèi)法對(duì)術(shù)后采取那些措施可預(yù)防復(fù)發(fā)有參考價(jià)值。3．按結(jié)石成分 可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。實(shí)際上純膽固醇和純膽色素結(jié)石很少，多數(shù)為混合性結(jié)石，臨床上所稱的膽固醇或膽色素結(jié)石只是這種成分較高而已; 膽色素結(jié)石又可分為棕色結(jié)石和黑色結(jié)石。這種分類(lèi)法對(duì)本病的病因和預(yù)后評(píng)估，都有參考意義。4．按結(jié)石外形和剖面 可分為顆粒狀、鑄形、泥沙樣結(jié)石和放射、年輪、放射疊層、無(wú)定型和復(fù)合型。這種分類(lèi)便於了解其主要成分。5．按結(jié)石影像 可根據(jù)結(jié)石在X射線下透光和不透光，分為透光的陰性結(jié)石和不透光的陽(yáng)性結(jié)石; 可根據(jù)結(jié)石在CT下的密度，分為高密度鈣化影、高密度環(huán)影、等密度影、輕度鈣化影和低密度影，必要時(shí)還可測(cè)定結(jié)石的CT值; 可根據(jù)結(jié)石在B超下的表面回聲強(qiáng)弱，分為Ⅰ~Ⅲ 型。這些分類(lèi)法可反映結(jié)石結(jié)耩和含鈣量，并對(duì)預(yù)測(cè)溶石、碎石療法的療效有指導(dǎo)意義。6．其他 手術(shù)后膽道結(jié)石可分為手術(shù)時(shí)未能清除干盡的殘余結(jié)石和徹底清除后再度形成的復(fù)發(fā)結(jié)石。這種分類(lèi)對(duì)前一次手術(shù)的評(píng)估和預(yù)后的推測(cè)有一定意義。（二）膽石病流行病學(xué)研究膽石流行病學(xué)，可了解本病的發(fā)病情況，找到易患因素，進(jìn)一步探索預(yù)防措施。膽石病在我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)都是常見(jiàn)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，美國(guó)西南部Pima印第安人的發(fā)病率最高，達(dá)48.6%。據(jù)1985年和1992年兩次全國(guó)性調(diào)查，我國(guó)發(fā)病率己超過(guò)10%，而且還在不斷增加。調(diào)查資料及臨床經(jīng)驗(yàn)證明，20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)膽石的類(lèi)型已明顯地由膽色素結(jié)石向膽固醇結(jié)石變遷，80年代以前、80年代和90年代膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比、膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比大致為1:1、1。5:1和3:1。21世紀(jì)以來(lái)，膽囊膽固醇結(jié)石明顯增多，大城市醫(yī)院收治的膽色素結(jié)石比例更低。這是改革開(kāi)放以來(lái)人民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、衛(wèi)生條件改善和廣泛開(kāi)展健康體檢之故。在膽石類(lèi)型總體轉(zhuǎn)變的同時(shí)，我們還要看到，由于我國(guó)各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可能完全平衡，民眾的生活水平和衛(wèi)生條件存在差異，因此膽石類(lèi)型由膽色素結(jié)石向膽固醇結(jié)石轉(zhuǎn)變的過(guò)程，還將持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。膽石的發(fā)病與下列多種因素有關(guān):⑴年齡 發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這是由于膽石的自然消失率極低、隨著年齡增長(zhǎng)膽汁酸池逐漸減小、膽囊收縮功能逐漸減少之故。⑵性別 女性發(fā)病率高與雌激素有關(guān)，后者有降低膽汁分泌量、增加膽固醇分泌、降低膽汁酸和磷脂分泌，導(dǎo)致膽汁膽固醇飽和度增高之故。⑶肥胖 肥胖程度與膽石發(fā)病率呈正相關(guān)，年輕肥胖者尤為明顯。這是因肥胖者全身，包括肝臟膽固醇合成增加，導(dǎo)致膽汁膽固醇飽和度提高。⑷多產(chǎn) 孕期雌激素增加，膽汁成分變化，膽固醇飽和度提高，以及妊期膽汁排空滯緩，都是膽固醇結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。⑸飲食 高精制的碳水化合物和動(dòng)物脂肪攝取過(guò)多，可增加膽汁膽固醇飽和; 食物纖維和植物脂肪攝取減少，腸內(nèi)容在腸內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，腸內(nèi)細(xì)菌有足夠時(shí)間將初級(jí)膽汁酸降解為次級(jí)膽汁酸，后者具致石性。⑹種族和遺傳因素。除生活環(huán)境外更與基因有關(guān)。⑺藥物 消膽胺、煙酸、某些降脂藥等可增加膽汁中的膽固醇飽和度，誘發(fā)膽結(jié)石。長(zhǎng)期用女性激素或者避孕藥，可降低膽汁酸分泌增加膽固醇分泌，損害膽囊排空形成膽石。生長(zhǎng)抑素有抑止膽囊收縮作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)膽結(jié)石。⑻其他 迷走神經(jīng)切除術(shù)后、遠(yuǎn)段回腸切除術(shù)后、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)、高脂血癥、糖尿病、肝硬化、溶血性貧血等疾病，都是膽石癥的易患因素。（三）膽石的成因膽石的形成是多種原因綜合作用的復(fù)雜過(guò)程，幾十年來(lái)經(jīng)幾代人悉心研究，至今仍不十分明了。但從20世紀(jì)60年代研究膽石的剖面結(jié)構(gòu)來(lái)推測(cè)膽石形成機(jī)制制，70年代研究膽汁成分提出了膽汁內(nèi)膽固醇過(guò)飽和理論，80年代成核(nucleation) 概念的形成和泡(vesicles) 的發(fā)現(xiàn)，對(duì)成石機(jī)制的認(rèn)識(shí)，己有較大進(jìn)展。1．膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制 膽固醇結(jié)石的形成需具備：①膽汁膽固醇過(guò)飽和 不論膽固醇分泌與合成過(guò)多抑膽汁酸分泌與合成過(guò)少，均可使膽汁中膽固醇過(guò)飽和。1968年Admirand提出膽固醇過(guò)飽和理論的當(dāng)初，認(rèn)為膽固醇只能與膽汁酸和磷脂共同形成“微膠粒micelles”后才，能溶解在膽汁內(nèi)，膽固醇超過(guò)其溶解度就要析出單體結(jié)晶，單體結(jié)晶進(jìn)一步增大，就形成膽固醇結(jié)石。但后人發(fā)現(xiàn)膽石形成并不是那么簡(jiǎn)單。1983年Somjen發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)溶解和運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇的，除了微膠粒外還有比它體積更大，能力更強(qiáng)，由膽固醇和卵磷脂構(gòu)成的的“泡vesicles”。而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，形成膽石的膽固醇是來(lái)源于“泡”而并不是來(lái)源于微膠粒中的。②膽汁中膽固醇成核缺陷，有人觀察發(fā)現(xiàn)40%~80%正常人的膽汁是過(guò)飽和的，但他們沒(méi)有患膽石癥; 肝膽汁的膽固醇飽和度遠(yuǎn)比膽囊膽汁高，但膽固醇結(jié)石確大多生在膽囊內(nèi)。因此結(jié)石的形成不單是膽固醇過(guò)飽和，尚有其他條件。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn):無(wú)論人工配制膽汁、正常人膽汁或膽石患者膽汁，如經(jīng)超速離心后在顯微鏡下連續(xù)觀察，都有一個(gè)相同的過(guò)程，即從均質(zhì)溶液到出現(xiàn)單層小“泡”，再由單層小泡融合成多層大“泡”，然后在大泡的表面出現(xiàn)膽固醇單水結(jié)晶(CMC)。CMC的形成標(biāo)志著“成核(nucleation)”過(guò)程己經(jīng)完成，因?yàn)樵诖嘶A(chǔ)上結(jié)石很快就可形成。問(wèn)題在于成核的過(guò)程相同，但成核時(shí)間卻很不相同，膽固醇結(jié)石患者的膽汁成核時(shí)間最快，而正常人的膽汁成核最慢。這就提示正常人和膽石患者的膽汁中存在著某些促、抗成核因子。到目前為止，促、抗成核因子究竟有那些尚不十分明了，但己經(jīng)證實(shí)Apo-A1有明顯抗成核作用，膽汁中的某些糖蛋白、黏蛋白有明顯促成核作用。③膽囊功能異常，包括膽囊黏膜吸收功能和分泌功能的異常，膽囊收縮功能的異常。前者可提高膽固醇微膠粒溶解度，減少泡的穩(wěn)定性，增加膽汁中游離鈣溶解度，分泌黏蛋白和免疫球蛋白增加。這些異?；虼偈鼓懼懝檀歼^(guò)飽和更明顯，或更易成核。后者常因膽囊CCK受體數(shù)減少所致的膽囊收縮功能減弱，造成了膽汁瘀積2．膽色素結(jié)石的形成機(jī)制 膽色素結(jié)石有棕色及黑色兩種已如前述，形成的化學(xué)基礎(chǔ)都是膽紅素鈣，但發(fā)病機(jī)制有所區(qū)別。在膽道感染、膽汁淤滯、膽道異物和代謝因素中，棕色結(jié)石以感染為主，黑色結(jié)石主要與代謝有關(guān)。①膽道感染。早在1986年Galippe就報(bào)道了膽石內(nèi)存在細(xì)菌，此后不斷有人在膽石膽汁內(nèi)分離出細(xì)菌，臨床上患者就診往往因膽道感染而來(lái)，因此膽道色素結(jié)石主要由感染引起己是共識(shí)。感染的細(xì)菌大多為腸道常見(jiàn)細(xì)菌，主要有大腸桿菌，克雷白菌屬和脆弱類(lèi)桿菌，其他葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、霉菌都可致病，而且都為需、厭氧菌混合感染。1966年Maki提出膽道大腸桿菌感染后產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)將膽汁中結(jié)合膽紅素分解為單結(jié)合膽紅素，再轉(zhuǎn)變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素。后者與膽汁中的鈣離子結(jié)合就可形成不溶解的膽紅素鈣結(jié)石。這一細(xì)菌感染后形成結(jié)石的機(jī)制至今仍被認(rèn)同。后人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生β-G的不單是大腸桿菌，厭氧菌中的脆弱類(lèi)桿菌，梭形芽胞菌屬等亦能產(chǎn)生大量β-G。 肝細(xì)胞損害時(shí)亦可釋放大量b-G。膽道細(xì)菌感染的途徑可由門(mén)靜脈經(jīng)血流至肝，然后排到膽管，或經(jīng)Oddi括約肌逆行上升感染，但隨蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽道的機(jī)率最高。②膽汁淤滯。 膽管炎性狹窄、膽道先天性畸形、膽管內(nèi)結(jié)石等異物，均可造成膽流淤滯，細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量β-G，沉淀結(jié)石，近側(cè)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張內(nèi)的膽汁環(huán)流，形成膽泥，有利于膽汁中黏多糖、免疫球膽白等大分子物糾結(jié)成石，膽道損傷修補(bǔ)后狹窄的近側(cè)膽管內(nèi)結(jié)石形成和成年人膽管囊性擴(kuò)張多半有繼發(fā)結(jié)石，是最典型的例子。③膽管異物?；紫x(chóng)殘骸、蛔蟲(chóng)卵、縫線、脫落的炎性細(xì)胞和壞死組織碎片，均可成為結(jié)石的核心，膽紅素鈣和黏蛋白堆積在這些異物周?chē)?，使結(jié)石逐漸長(zhǎng)大。④代謝因素，眾所周知溶血性貧血、脾腫大脾功能亢進(jìn)的患者，膽紅素形成過(guò)多，膽紅素結(jié)石發(fā)病率高。營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白以及以糖類(lèi)為主要食物的人群膽紅素結(jié)石發(fā)病率高。此外，一些影響膽汁酸代謝和影響前列腺素合成的藥物，對(duì)成石的關(guān)系尚在研究之中。 3．膽石成因的一元論 上述膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石機(jī)制看來(lái)?xiàng)l理分明，但確切過(guò)程還未完全闡明。近來(lái)，有研究報(bào)道從膽固醇結(jié)石中特異地?cái)U(kuò)增出細(xì)菌16S rRNA基因片段，結(jié)石核心部分可檢測(cè)到細(xì)菌DNA，提示細(xì)菌不但在膽色素結(jié)石中起重要作用；在膽固醇結(jié)石中也可能有一些作用；有研究報(bào)道，膽汁中的膽鹽是游離膽紅素的主要溶劑，膽鹽不僅能打開(kāi)UCB分子內(nèi)的氫鍵，使羥基開(kāi)放而具積水性，因而膽鹽單體是溶解UCB的一重要形式。鑒于上述，有人提出膽石成因的一元論，認(rèn)為:純膽固醇和純膽色素結(jié)石究屬少數(shù)，無(wú)論膽固醇混合結(jié)石或膽色素混合結(jié)石，都有一個(gè)膽色素鈣核心，這個(gè)核心的形成是2類(lèi)結(jié)石的共同啟動(dòng)步驟，最后形成何種結(jié)石，取決于膽汁成分的飽和度和動(dòng)力學(xué)因素。（四）膽石的臨床表現(xiàn)1．膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)（1）無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石（安靜結(jié)石） 包括健康體檢發(fā)現(xiàn)和因其他疾病檢查時(shí)或尸體解剖時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石，而這些結(jié)石攜帶者從未出現(xiàn)過(guò)臨床癥狀。（2）癥狀性膽囊結(jié)石 的臨床是①上腹部飽脹、不適、隱痛等消化道癥狀，尤其是在進(jìn)食油膩食物后更明顯，患者常誤以為胃病。②發(fā)作性右上腹痛，常在飽餐或進(jìn)食油膩食物后，因膽囊收縮而膽石移位、嵌頓到膽囊壺腹部致使膽汁排出受阻，膽囊因內(nèi)壓升高而強(qiáng)力收縮故繼發(fā)性絞痛。左側(cè)臥位時(shí)，膽石易墜入囊頸造成嵌頓，故患者常夜間發(fā)病。典型的膽囊絞痛位於右上腹膽囊點(diǎn)，常放射到右肩背部。③體檢時(shí)右上腹局限性壓痛，Murphy征、Ludwig征可陽(yáng)性。B超檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)、團(tuán)，后伴聲影即可確診。④常見(jiàn)并發(fā)癥有：①膽囊炎：結(jié)石直接和慢性刺激黏膜，造成炎癥。結(jié)石阻止膽汁排空使膽汁濃縮，高濃度的膽汁酸刺激黏膜引起炎癥。一旦繼發(fā)細(xì)菌感染，可急性炎癥。②膽囊積水、積膿：結(jié)石阻塞膽囊管后，膽汁內(nèi)色素被黏膜吸收，黏膜分泌的無(wú)色黏液（稱白膽汁），脹滿膽囊，稱膽囊積水，一旦感染即為膽囊積膿。此時(shí)?？稍诶呔壪掠|及脹大具壓痛的膽囊。③膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎：這是膽壓進(jìn)一步增高，影響囊壁血供的后果，甚至繼發(fā)膽汁性腹膜炎。④膽總管結(jié)石、急性胰腺炎：結(jié)石一旦經(jīng)膽囊管排入膽總管后，形成膽總管繼發(fā)性結(jié)石，如結(jié)石嵌頓到出口部，則有可能引起膽源性胰腺炎。⑤Mirrizi綜合癥：囊頸部結(jié)石壓迫膽總管或嵌於膽囊膽總管交界處，可阻礙膽汁流暢引起黃疸。⑥膽瘺：膽囊壞疽穿孔前已與周?chē)M織如十二指腸、結(jié)腸等黏連，則穿孔后形成膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺，個(gè)別膽囊與腹壁黏連，膽囊穿孔后可形成膽囊腹壁外瘺。⑦膽石性腸梗阻：膽囊腸道瘺形成后膽石可經(jīng)瘺道排入腸道，最后排出體外，也可造成腸梗阻。2．膽囊結(jié)石的診斷 B超檢查是診斷膽囊結(jié)石的首選方法，其陽(yáng)性、陰性正確率均高達(dá)95%以上。但要注意B超檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石不等于都是癥狀性膽囊結(jié)石，患者本次就診的病痛不一定就是此石引起，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后要分析與當(dāng)前的癥狀體征能不能結(jié)合，能解釋時(shí)才可診斷，否則將遺漏當(dāng)前發(fā)病的主要病變。B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的光點(diǎn)、光團(tuán)還要與膽囊炎性息肉，肌腺病、良惡性腫瘤鑒別。B超所見(jiàn)結(jié)石大小、數(shù)目、部位、膽囊壁厚度、膽囊功能都是選擇治療方法的參考。必要時(shí)可口服膽囊造影、CT、MRI等檢查，但一般不必常規(guī)檢查。3．膽囊結(jié)石的治療（1）無(wú)癥狀膽囊結(jié)石 是否都是要預(yù)防性膽囊切除，歷來(lái)就有兩種不同觀點(diǎn)，主張一概需作手術(shù)者認(rèn)為，這些患者經(jīng)跟蹤隨訪，大部在若干年后產(chǎn)生癥狀，急性發(fā)作時(shí)再處理由不如選擇性手術(shù)更為安全；發(fā)作時(shí)再手術(shù)隨著年齡增長(zhǎng)而手術(shù)危險(xiǎn)性增加；膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生由密切相關(guān)，一旦癌變預(yù)后極差。主張隨訪者認(rèn)為追詢尸體解剖發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石攜帶者，生前多無(wú)急性發(fā)作，說(shuō)明終身安靜是可能的；預(yù)防性膽囊切除亦有相當(dāng)數(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率， 甚至手術(shù)死亡；雖然膽囊癌患者70%左右伴有膽石，然結(jié)石發(fā)生癌變者究屬少數(shù)，據(jù)報(bào)道年發(fā)病率低于0.1%。膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌大都還有一個(gè)膽石刺激慢性炎性的過(guò)程，只要提高警惕，有癥狀再治療為時(shí)還不晚。上述學(xué)術(shù)爭(zhēng)論近來(lái)已趨一致，一般情況下可定期B超隨診，只下列情況下才考慮手術(shù)：⑴結(jié)石體積較大，因有人統(tǒng)計(jì)結(jié)石直徑＞3 cm者，癌變概率幾乎10倍于直徑＜1 cm者。⑵膽囊壁鈣化（瓷瓶樣膽囊），癌變率高達(dá)50%，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。⑶合并糖尿病、年老體弱心肺功能障礙者，一旦繼發(fā)膽囊炎、膽管炎、炎癥不易控制，被迫急診手術(shù)則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般患者，在糖尿病控制，心肺功能適當(dāng)調(diào)整下預(yù)防性手術(shù)較為安全。⑷隨訪發(fā)現(xiàn)囊壁局限性增厚或息肉病變。⑸其他腹部手術(shù)時(shí)，若術(shù)中能很好顯露膽囊者，可考慮附帶膽囊切除。⑹工作或生活在醫(yī)療條件、地理?xiàng)l件限制而不能及時(shí)治療者，可考慮預(yù)防性切除。（2）癥狀性膽囊結(jié)石 治療以膽囊切除術(shù)為首選，療效確切。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在電視熒屏監(jiān)控下，通過(guò)3～4個(gè)腹壁戳孔，將帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡及與之配套的特別器械，插入腹腔進(jìn)行操作的一種微創(chuàng)手術(shù)。它具有創(chuàng)傷小，痛苦輕、對(duì)患者全身及局部干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和腹壁疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，一般術(shù)后當(dāng)天即可以起床活動(dòng)，2～3天即可出院。但電視熒屏監(jiān)控下操作缺乏立體感，意外損傷率高于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。因此一旦遇有顯露不清，解剖困難等情況宜中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)膽囊萎縮、膽囊內(nèi)瘺、合并膽囊癌可疑或膽囊三角區(qū)解剖不清者，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)仍應(yīng)是首選的方法。膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法有口服溶石、灌注溶石、體外聲波碎石、經(jīng)皮膽囊鏡取石和中醫(yī)中藥排石等，但是總體講至今還令人很不滿意，被國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的口服溶石劑熊去氧膽酸（UDCA）、鵝去氧膽酸（CDCA）對(duì)精心選擇的病例試用，其1～2年溶石率才10%～40%（筆者處的病例連續(xù)9個(gè)月溶石率才3.94%）；灌注溶石劑甲基叔丁醚（MTBE）和乙基叔丁醚（ETBE），應(yīng)用手續(xù)相當(dāng)麻煩，且有嚴(yán)重并發(fā)癥可能，結(jié)石全溶率亦不如文獻(xiàn)報(bào)道的那樣高，溶石后的殘余膽泥渣常為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心；體外震波將結(jié)石擊碎后，由于結(jié)石患者的膽囊收縮能力較差，碎片排盡常存在困難；中醫(yī)中藥的實(shí)際排放石率很底；包括經(jīng)皮膽囊鏡取石在內(nèi)的上述種種保守療法，由于膽囊—形成結(jié)石的場(chǎng)所還在，患者的“成石膽汁”無(wú)法徹底矯正，所以即使結(jié)石溶解了、清除了，很短時(shí)間內(nèi)可以再生。鑒于上述，膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法僅限于：糖尿病、心肺等重要臟器病變，暫且不宜手術(shù)的患者；急性發(fā)作超過(guò)72 h、局部炎癥嚴(yán)重手術(shù)易于產(chǎn)生并發(fā)癥的患者和某些特殊情況患者；或家屬堅(jiān)決不愿意手術(shù)的患者。具體方法是：⑴避免劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)作時(shí)要臥床休息，平時(shí)避免左側(cè)臥，因左側(cè)臥時(shí)膽囊頸管處于最底位，結(jié)石易落入頸管引起梗阻絞痛；⑵避免高脂飲食，發(fā)作時(shí)要禁食，因食物尤脂肪進(jìn)入十二指腸將激起膽囊收縮素分泌，膽囊收縮引起絞痛；⑶介痙止痛，如：654-2、阿托品針劑等；⑷消炎利膽，如膽酸鈉，去氫膽酸，UDCA等，如繼發(fā)感染可加用抗生素；⑸中醫(yī)中藥，如金膽片、消炎利膽片等有消炎利膽，介痙止痛作用，對(duì)緩解癥狀有較好作用。 4．膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)（1）外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管者稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，其性質(zhì)與膽囊結(jié)石相同，多為膽固醇結(jié)石或膽固醇性混合結(jié)石。原發(fā)于膽管系統(tǒng)者稱原發(fā)性膽管結(jié)石，大多為色素性結(jié)石，多數(shù)不伴膽囊結(jié)石。（2）肝外膽管結(jié)石可無(wú)臨床表現(xiàn)，一旦造成膽管梗阻，則膽管內(nèi)壓力增高，膽囊腫大、膽絞痛、黃疸隨之發(fā)生，近側(cè)膽管擴(kuò)張，膽管壁充血水腫增厚，易繼發(fā)感染，形成梗阻性化膿性膽管炎，膿性膽汁可經(jīng)毛細(xì)血管逆流入血，致膿毒性休克，或造成肝細(xì)胞壞死，形成膽源性肝膿腫，梗阻日久可致膽汁性肝硬化，門(mén)靜脈高壓。若結(jié)石嵌頓壺腹部可引起急性膽源性胰腺炎。 典型的臨床癥狀是陣發(fā)性腹部絞痛?；虺掷m(xù)性疼痛有陣發(fā)性加劇，可向肩背部放射，有時(shí)伴反射性嘔吐。易繼發(fā)感染，感染后大部患者有寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱Charcot三聯(lián)癥，體溫可升高達(dá)40 ℃左右，黃疸深度與梗阻程度呈正比，曾膽囊切除者梗阻后6 h即可出現(xiàn)黃疸，膽囊良好者出現(xiàn)黃疸可延遲至48～72 h。體檢時(shí)腹部肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛等陽(yáng)性體征一般較輕，這是因?yàn)槟懝苌钤谑改c韌帶內(nèi)，不如膽囊就在游離腹腔之故，壓痛位置就在劍突右下較膽囊點(diǎn)偏內(nèi)上方。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常合并肝外膽管結(jié)石，故這些患者的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。 單純肝內(nèi)膽管結(jié)石未引起梗阻感染時(shí)，可多年無(wú)明顯癥狀，或偶有肝區(qū)脹痛不適，一旦梗阻疼痛加重并向后背放射，局部限性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)黃疸，繼發(fā)感染后寒戰(zhàn)高熱較肝外膽管結(jié)石更重，常呈周期性發(fā)作，因不伴黃疸，無(wú)明顯腹痛，常誤診為肝炎，瘧疾等內(nèi)科疾病。反復(fù)發(fā)作時(shí)可伴低蛋白血癥和貧血，全身情況差者要警惕癌變。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝呈陣不對(duì)稱性腫大，肝區(qū)壓痛叩痛，少數(shù)患者合并肝硬化門(mén)脈高壓，脾腫大。5．膽管結(jié)石的診斷膽石引起膽管急性梗阻時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)膽紅素及SGPT等多種酶增高，慢性不全梗阻時(shí)膽紅素，SGPT等可以消退但AKP，γGT可長(zhǎng)期高于正常水平。90%患者在無(wú)急性感染時(shí)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。B超可作為首選，B超下見(jiàn)膽管擴(kuò)張內(nèi)有伴聲影的強(qiáng)回聲光團(tuán)即可診斷，但膽總管下段被十二指腸內(nèi)氣體遮蓋，常難發(fā)現(xiàn)結(jié)石影；肝內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)易與鈣化影等混淆，所以膽管結(jié)石B超診斷正確率可達(dá)95%以上，而膽管結(jié)石漏診，誤診率較高，診斷時(shí)要結(jié)合臨床表現(xiàn)，膽管擴(kuò)張與否，管壁增厚與否等綜合考慮。最好能作PTC、ERCP、MRCP、CT等進(jìn)一步檢查，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、部位以及膽管擴(kuò)張程度，更可觀察膽管有無(wú)狹窄，畸形以及梗阻程度，供手術(shù)參考。PTC和ERCP的優(yōu)點(diǎn)是在檢查診斷明確后可同步作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)，鼻膽管引流(ENBD) 甚至下一步作經(jīng)皮經(jīng)肝或內(nèi)鏡解入清除膽石。MRCP的優(yōu)點(diǎn)是非損傷性，即使膽道完全梗阻，仍能顯示膽道全貌，但它只能檢查不能同步進(jìn)行治療。膽管結(jié)石繼發(fā)感染后可誘發(fā)膿腫、內(nèi)瘺、慢性刺激可引起膽管癌，影像扦查時(shí)要結(jié)合臨床表現(xiàn)注意鑒別。6．膽管結(jié)石的治療 中西醫(yī)結(jié)合排石和體外震波碎石等非手術(shù)治療的療效至今尚不能夠滿意，故目前只能作為輔助治療，中藥排石湯大黃、茵陳、木香、金錢(qián)草、蒲公英、枳殼等有消炎利膽、解痙、止痛作用，可放松Oddi括約肌，尤其對(duì)膽管泥砂樣結(jié)石患者圍手術(shù)期及術(shù)后服用可排除膽道殘余泥砂，有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)作用。膽管結(jié)石的膽道多有細(xì)菌感染，急性發(fā)作期除解痙止痛外，尚需應(yīng)用抗生藥物（參考膽道感染節(jié)）。手術(shù)仍是治療本病的主要手段。手術(shù)原則是清除結(jié)石及病灶，解除梗阻及狹窄，通暢膽道引流。對(duì)每一個(gè)具體患者要結(jié)合病情個(gè)體化地組合應(yīng)用各項(xiàng)具體方法。清除結(jié)石一般作膽總管切開(kāi)取石，深在肝內(nèi)又接近肝表面的結(jié)石可將肝切開(kāi)取石。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石已毀損肝臟， 正常肝組織已呈被纖維組織替代包裹的結(jié)石伴感染病灶，應(yīng)將局部肝臟切除。膽管結(jié)石常長(zhǎng)期壓迫管壁，形成潰瘍、疤痕、狹窄、阻礙膽汁引流及手術(shù)取石，取石后易于復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)必需把狹窄環(huán)切開(kāi)整形，無(wú)法整形者需將狹窄近側(cè)膽管和腸道作膽腸吻合以通暢引流。近來(lái)膽道微創(chuàng)治療的發(fā)展，清除膽管膽石已可經(jīng) ERCP途徑或經(jīng)PTC途徑，如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)后或PTC瘺道擴(kuò)張后沖洗清除結(jié)石、結(jié)石籃取出石、激光碎石等等，有相當(dāng)高的成功率。對(duì)手術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石尤為適用。伴有膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，亦可聯(lián)合應(yīng)用 LC及內(nèi)鏡解入取石。二、膽道感染（一）膽道細(xì)菌的生長(zhǎng) 正常膽道中沒(méi)有或僅有極少數(shù)細(xì)菌生長(zhǎng)，因?yàn)樯倭拷?jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝內(nèi)的細(xì)菌很快可被肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，少數(shù)漏網(wǎng)者進(jìn)入膽道后亦可隨膽流排入十二指腸。正常情況下細(xì)菌經(jīng)膽道逆流而上的可能性也很小，因?yàn)镺ddi括約肌可能有效地阻檔。當(dāng)膽道梗阻膽流不暢， Oddi括約肌功能異常，膽腸之間存在病變或手術(shù)造成的異常通道如內(nèi)瘺、膽腸吻合術(shù)時(shí)，膽汁培養(yǎng)每有不同程度的陽(yáng)性率。行選擇性膽囊切除的患者中，膽汁培養(yǎng)的陽(yáng)性率約10%，當(dāng)伴膽囊收縮功能障礙或伴有膽管結(jié)石時(shí)陽(yáng)性率可升降至20%~50%，發(fā)作2天內(nèi)手術(shù)的急性膽囊炎患者，其膽囊膽汁或膽囊壁細(xì)茵培養(yǎng)的陽(yáng)性率高達(dá)81%。急性膽管炎患者膽汁細(xì)茵培養(yǎng)的陽(yáng)性率可高達(dá)100%，惡性腫瘤引起的膽道梗阻其膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率較低。膽道內(nèi)的細(xì)茵以腸源性為主，包括需氧的革蘭陽(yáng)性和（或）陰性球茵或桿茵，以及厭氧茵。其中厭氧茵培養(yǎng)的陽(yáng)性率近年有所升高，占20%~30%。膽道內(nèi)致病茵對(duì)各種抗生素的敏感度存在個(gè)什體差異，在細(xì)茵培養(yǎng)的同時(shí)要作藥敏試驗(yàn)，取得膽汁后應(yīng)立即涂片撿驗(yàn)，觀察大體茵種初步供選擇抗生素時(shí)參考，一般先用較為廣譜的在膽汁內(nèi)濃度較高的頭孢類(lèi)第三代抗生素和甲硝唑。（二）急性膽囊炎1．急性膽石性膽囊炎 是膽囊結(jié)石嵌頓后囊內(nèi)膽汁瘀滯，繼發(fā)感染引起。常因壓力增高，引起陣發(fā)性絞痛，病情進(jìn)展可有惡心嘔吐，發(fā)熱、血白細(xì)胞增高等一系列病狀，病情進(jìn)展可影響膽囊血供，致缺血、壞死、穿孔、腹膜炎(參見(jiàn)膽囊結(jié)石節(jié))。膽囊炎癥發(fā)展到漿膜層或影響到壁層腹膜時(shí)，疼痛較劇烈且為持續(xù)性，體征可出現(xiàn)肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛。有時(shí)可觸及腫大積膿的膽囊。惡心嘔吐頻繁要考慮結(jié)石排入膽總管剌激膽胰括約肌，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱要考慮繼發(fā)膽管炎。急性膽囊炎一般不會(huì)發(fā)生黃疸。 輕度黃疸可能是腫大的膽囊壓迫膽總管，或膽囊炎癥波及局部肝組織，出現(xiàn)中度以上黃疸要考慮膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響到膽管的通暢，所謂Mirizzi綜合征?；蚶^發(fā)性膽管結(jié)石療造成了膽管梗阻。這種情況宜進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除肝膽系其他疾病。急性結(jié)石性膽囊炎診斷明確后原則上應(yīng)手術(shù)治療，但是對(duì)初次發(fā)病癥狀較輕或發(fā)病己超過(guò)72 h萬(wàn)而臨床癥狀可以控制的，可以在嚴(yán)密觀察下作內(nèi)科保守治療。具體方法：(1)禁食、胃腸減壓以減少胃液，胰液對(duì)膽囊的刺激，抑制近側(cè)小腸分泌促膽囊收縮素；(2)糾正水和電解質(zhì)紊亂；(3)應(yīng)用針對(duì)性抗生素，常用頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)和甲硝唑的配伍方案；(4)可用疏肝利膽的中草藥如舒膽合劑、膽寧片、介痙止痛的藥物如654-2，慎用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀。經(jīng)上述保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)非手術(shù)治療，待癥狀緩解6~8周局部炎癥完全消退后行擇期手術(shù)，將膽囊除以防復(fù)發(fā)；若癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至癥狀體征加重者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。老年患者反應(yīng)差，容易出現(xiàn)膽囊早期壞疽，應(yīng)考慮早期手術(shù)，糖尿病患者惑染很難控制，容易繼發(fā)生膽囊壞疽和膿腫形成，因此一旦發(fā)生急性膽囊炎，應(yīng)以急診手術(shù)為宜。急診手術(shù)前要積極準(zhǔn)備防治水、電解質(zhì)和酸堿失衡，應(yīng)用高效的廣譜抗生素等。手術(shù)治療原則上以膽囊切除為首選，全身情況差不能耐受膽囊切除或局部炎癥黏連嚴(yán)重切除困難者，可先行膽囊造瘺術(shù)，待2個(gè)月后全身病情穩(wěn)定局部充血水腫消退，作二期膽囊切除術(shù)。對(duì)個(gè)別膽囊穿孔后膽囊周?chē)撃[形成的病例可先切開(kāi)膿腫引流，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理。2．急性非結(jié)石性膽囊炎 是一種少見(jiàn)的膽囊疾病，該病的臨床表現(xiàn)和手術(shù)后病理表現(xiàn)似急性結(jié)石性膽囊炎，但囊內(nèi)并無(wú)膽石，約占急性膽囊炎的2%~12%，常見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻?，?chuàng)傷和感染的老年人和兒童。其病因尚不明確，可能因嚴(yán)重的創(chuàng)傷低血壓，休克造成了膽囊壁缺血，壞死和繼發(fā)感染，膽汁滯留后濃縮的膽汁對(duì)膽囊壁化學(xué)刺激亦有關(guān)，有人認(rèn)為膽囊壁局部缺血是創(chuàng)傷感染后應(yīng)激引起。 本病多發(fā)生在手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后，一般情況差，或老年患者反應(yīng)比較遲純，術(shù)前有相當(dāng)一部分患者無(wú)法明確診斷而被誤診，手術(shù)探查后才得以確診，而且已壞死穿孔。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)40%左右，所以要提高警惕可疑病例要想到本病，一經(jīng)診斷盡快手術(shù)治療， 若病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者，可先造瘺引流，術(shù)后尚需ICU嚴(yán)密觀察處理。（三）慢性膽囊炎 多為急性膽囊炎未能徹底治愈拖延形成，95%與膽囊結(jié)石共存。但亦有無(wú)急性炎癥發(fā)作史者。本病病因除膽石長(zhǎng)期對(duì)囊壁損傷外，膽汁郁積濃縮的膽汁對(duì)膽囊黏膜長(zhǎng)期刺激亦有關(guān)。慢性炎癥常使黏膜和肌層明顯增厚，纖維結(jié)締組織增生，致膽囊萎縮，最小者縮成花生米大?；蚰冶诰o緊包裹結(jié)石內(nèi)無(wú)膽汁。稱充填型膽囊結(jié)石；或膽囊壁完全阻塞，黏膜分泌的黏液充滿囊內(nèi)稱膽囊積水；或與臨近組織形成內(nèi)瘺。無(wú)急性發(fā)作時(shí)常只右上腹不適，上腹飽脹，易與上腹部其他疾病混淆，往往自以為胃痛；急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)與急性膽囊炎相似。診斷前要根據(jù)病情選用B超、鋇餐、CT、口服膽囊造影、MRCP等檢查，疼痛放射到胸骨后者，要作EKG檢查排除心絞痛。伴有膽石的慢性膽囊炎，以手術(shù)治療為妥，以防誘發(fā)膽管炎，急性胰腺炎。非結(jié)石性膽囊炎，一般不采取手術(shù)，以消炎利膽等藥物治療，但萎縮明顯尤其是局限性增厚者，宜手術(shù)以防癌變。（四）急性膽管炎 是膽管系統(tǒng)急性細(xì)菌感染，多數(shù)繼發(fā)于膽管結(jié)石，其次為膽管狹窄，膽管和壺腹部腫瘤，膽道內(nèi)支架和膽道蛔蟲(chóng)，膽腸內(nèi)引流和Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)后上升感染偶可引起。前述因素造成梗阻后，梗阻以上膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓急劇上升，當(dāng)壓力超過(guò)20 cm水柱時(shí)，細(xì)菌、毒素即可通過(guò)肝靜脈和肝周淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，引起全身性感染和多器官功能損害。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死，膽小管破裂形成肝膿腫膽管門(mén)靜脈瘺、膽道出血、膽砂性血栓。感染細(xì)菌主要為革蘭陰性的大腸桿菌、克霉伯菌、變形桿菌、假單孢菌和革蘭陰性的糞鏈球菌、腸球菌、合并厭氧菌感染者不少。往往是多種細(xì)菌混合感染。本病的臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重可分(1)急性（化膿性）膽管炎，典型癥狀是腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即Charcot三聯(lián)癥。(2)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽囊炎的重型，故又稱急性重癥膽管炎（ACST）除上述Charcot 三聯(lián)癥外，還出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)抑制癥狀，即所謂 Reynolds 五聯(lián)癥。腹痛隨梗阻部位而異，肝外梗阻絞痛明顯，肝內(nèi)梗阻常只有隱痛。發(fā)熱前多伴寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)39~40 ℃甚至更高，肝內(nèi)梗阻，常以寒戰(zhàn)高熱為主。黃疸一般都較明顯，但梗阻未超過(guò)半肝者可不明顯。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、神昏，亦可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄、休克前往往先有脈率增快，繼者血壓下降，皮膚濕冷，可出現(xiàn)青紫或淤斑，此時(shí)劍突右下有不同程度的壓痛、反跳痛等、腹膜刺激征，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以中性粒細(xì)胞為主、肝腎功能有不同程度的受損，有低氧血癥、失水、電解質(zhì)及酸堿失衡。根據(jù)臨床癥狀及體征，診斷一般不難B超可在床邊檢查，對(duì)診斷可有幫助，病情許可者可考慮ERCP、PTC、CT、MRCP等檢查，ERCP、PTC既可定位、定性、接著可先引流，待病情穩(wěn)定后再擇期確定性手術(shù)MRCP的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)。本病的治療原則是膽道減壓引流和控制感染。對(duì)於危重的老年急性膽管炎患者，尤其是AOSC病例，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，注意水電解質(zhì)平衡，對(duì)抗生素治療12~24 h無(wú)效者應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療，以膽道減壓為目的，避免過(guò)于復(fù)雜的術(shù)式，對(duì)于肝外膽管結(jié)石，PTCD和內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)引流是行之有效的微創(chuàng)治療方法。AOSC是嚴(yán)重的膽道急癥，未手術(shù)者死亡率幾乎達(dá)100%。2011年11月23日6171
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殷曉煜主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊疾病安全而有效的方法，大多數(shù)病人術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)不適。但是，約5%～18%的病人手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腹瀉，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便稀爛不成形甚或呈水樣，而進(jìn)食脂肪含量較高的食物則會(huì)加重腹瀉。膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生與膽囊切除的手術(shù)方式（傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除與腹腔鏡切除）無(wú)關(guān)。一、原因膽囊是一個(gè)儲(chǔ)存、濃縮膽汁的器官。肝臟每天產(chǎn)生約700～1000ml膽汁，先通過(guò)膽管儲(chǔ)存到膽囊內(nèi)，并由膽囊對(duì)其進(jìn)行濃縮5～10倍，然后在進(jìn)食時(shí)由膽囊收縮將濃縮的膽汁經(jīng)膽總管排入十二指腸內(nèi)，以幫助脂肪的消化吸收。造成膽囊切除術(shù)后腹瀉的原因可能有以下：1、膽囊切除以后，由肝臟產(chǎn)生的大量膽汁就會(huì)直接持續(xù)不斷地流入十二指腸，這樣就會(huì)導(dǎo)致膽汁酸吸收不良而過(guò)多地進(jìn)入結(jié)腸，過(guò)多的膽汁酸進(jìn)入結(jié)腸后可刺激結(jié)腸粘膜分泌水分、電解質(zhì)，嚴(yán)重者就可引起腹瀉。2、過(guò)多進(jìn)入結(jié)腸的膽汁酸亦可刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物通過(guò)結(jié)腸，從而加劇腹瀉。有研究顯示膽囊切除術(shù)后病人腸內(nèi)容物通過(guò)結(jié)腸的時(shí)間由51小時(shí)縮短至38小時(shí)。3、由于膽汁酸損失過(guò)多，在進(jìn)食脂肪含量較高的食物時(shí)腸內(nèi)膽汁酸濃度不夠，可導(dǎo)致脂肪的消化和吸收障礙，加重腹瀉。二、治療膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)該從以下幾方面進(jìn)行綜合治療。1、要保持樂(lè)觀的心態(tài)，要理解這是一種正常的現(xiàn)象，避免出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，以免人體的神經(jīng)功能發(fā)生紊亂。2、要注意飲食，應(yīng)盡量多選擇富含膳食纖維、維生素的食物，如新鮮水果、蔬菜等；避免肥膩、油炸等脂肪含量高的食物。 3、在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用一般的止瀉藥物，如思密達(dá)、復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停等。此外，可服用膽絡(luò)胺（cholestyramine），這是一種不活化的離子交換樹(shù)脂，它通過(guò)結(jié)合腸腔內(nèi)膽汁酸而發(fā)揮作用，一般每天口服4～16克。4、可根據(jù)病人的實(shí)際情況采用中醫(yī)中藥調(diào)理。這種腹瀉多出現(xiàn)在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi),多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間調(diào)養(yǎng)后腹瀉的癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。這可能是由于膽囊切除后膽總管會(huì)逐漸代償性擴(kuò)張，代替了部分膽囊的功能。2011年11月05日47170
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高瞻主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 尿路結(jié)石與膽道結(jié)石主要可從以下三點(diǎn)區(qū)分：1.發(fā)病部位：尿路結(jié)石主要發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而膽道結(jié)石則是在膽道內(nèi)形成；2.結(jié)石的成分不同：尿路結(jié)石的成分主要是一些晶體物質(zhì)，如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸等，而膽道結(jié)石的成分則主要是有機(jī)物質(zhì)，如膽色素和膽鹽。3.主要癥狀：尿路結(jié)石主要癥狀表現(xiàn)為腎絞痛、血尿，疼痛部位常表現(xiàn)為腰腹部疼痛，部位常固定。同時(shí)可導(dǎo)致泌尿系感染而出現(xiàn)相應(yīng)的尿頻、尿急、尿痛等癥狀；而膽道結(jié)石則主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹隱痛或絞痛，多在飽食及進(jìn)食油膩后出現(xiàn)，可有明顯惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。臨床上常常發(fā)生右腎或輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛癥狀與膽結(jié)石引起的腹痛很難區(qū)分的情況，這種情況也給醫(yī)生的正確診治帶來(lái)困難，因此應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，查泌尿系B超、或腹部B超等相關(guān)檢查以明確診斷，及時(shí)治療。2011年10月10日3224
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王雪峰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽石癥是最常見(jiàn)的膽道疾病，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石也就是我們平常所說(shuō)的膽結(jié)石，是指結(jié)石生成并存在于膽囊里的。而膽管結(jié)石是指存在于膽囊以外的膽道中的結(jié)石，它可以是自膽道中生成的，也可以是膽囊結(jié)石落入膽道的。成因：膽石癥的成因至今還未明確，可能和膽汁的代謝成分異常，解剖結(jié)構(gòu)異常或是細(xì)菌作用有關(guān)。膽石的成分也多種多樣，包括膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白等，不同成分的膽石，其形態(tài)和質(zhì)地也各不相同。癥狀：膽囊結(jié)石發(fā)作時(shí)的癥狀主要為膽絞痛或上腹部疼痛，勞累或進(jìn)食油膩食物后可誘發(fā)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時(shí)間上無(wú)法預(yù)測(cè)是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)。當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱，當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。消化不良表現(xiàn)為對(duì)脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過(guò)度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石的癥狀相似，但是當(dāng)發(fā)生結(jié)石阻塞膽管時(shí)，會(huì)出現(xiàn)黃疸、高熱甚至感染性休克、神智不清等表現(xiàn)，是外科比較兇險(xiǎn)的急性癥狀。需要及時(shí)到醫(yī)院就診。診斷：主要依據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，包括驗(yàn)血、B超、CT、核磁共振等。治療：膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生，如癌變等。膽囊炎、膽囊結(jié)石的手術(shù)治療主要為膽囊切除術(shù)，目前絕大多數(shù)是腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。一般情況下，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后3周到3月，再行選擇性手術(shù)；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于膽管結(jié)石合并梗阻的患者，目前可以通過(guò)內(nèi)鏡下膽道引流或取石來(lái)治療，也就是我們平常所說(shuō)的ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）。特別是對(duì)于高齡體弱伴發(fā)多種內(nèi)科疾病的患者，可以避免開(kāi)腹手術(shù)治療，明顯降低治療風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。飲食原則：飲食風(fēng)格：宜清淡，以少渣、容易消化的飲食為主， 調(diào)味品的選擇：避免吃能夠引起腹部脹氣的食物與濃烈的調(diào)味品，以防膽囊的劇烈收縮而 造成急性發(fā)作。食用油：飲食應(yīng)以植物油為主，因植物油有一定的利膽作用。調(diào)方法：膳食中食物宜采用蒸、煮、燉的方法為主，忌食過(guò)多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。慎吃內(nèi)臟：由于膽結(jié)石的形成與體內(nèi)膽因醇含量過(guò)高有關(guān)，所以對(duì)動(dòng)物內(nèi)臟、肝腎、魚(yú)子、蛋黃、肥肉等應(yīng)嚴(yán)加控制和約束。多吃蔬菜水果：平時(shí)宜多吃些富含維生素的水果和蔬菜。姜類(lèi)有促進(jìn)膽固醇代謝的作用，可以常吃。肥胖的患者的注意：適量限制糖類(lèi)和含糖量高的食物攝入，以利于減少脂肪的合成。2011年10月08日9980
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郭永鋒主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 普外科 一.闌尾炎：1、 什么是闌尾炎？答：闌尾炎是指闌尾由多種因素所導(dǎo)致其發(fā)生的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，急性闌尾炎經(jīng)保守治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周?chē)尺B，這稱為慢性闌尾炎，易導(dǎo)致再次急性發(fā)作?！?闌尾一般長(zhǎng)約6～8cm，也有長(zhǎng)達(dá)30cm者，多位于人體右下腹部，是盲腸上的一個(gè)細(xì)長(zhǎng)彎曲的盲管，它的根部連于盲腸的內(nèi)后壁，近端開(kāi)口于盲腸，遠(yuǎn)端僅與其系膜（內(nèi)有供闌尾的血管）相連，故闌尾活動(dòng)度大，其尖端以其根部為中心，可伸在360°范圍內(nèi)的任何位置。2、闌尾是不是人體退化器官，有沒(méi)有功能？答：闌尾不是人體的退化器官，它是機(jī)體免疫系統(tǒng)中周?chē)粤馨推鞴俚慕M成部分，參與免疫系統(tǒng)中B細(xì)胞的生成和成熟，起到一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后2周就開(kāi)始出現(xiàn)，12～20歲時(shí)達(dá)高峰期，以后逐漸減少，30歲后明顯減少，60歲后完全消失，故切除成人的闌尾，無(wú)損于機(jī)體的免疫功能。3、 闌尾炎發(fā)生時(shí)主要有哪些表現(xiàn)？答：急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周?chē)[痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部并固定。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無(wú)明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若未及時(shí)治療，可以發(fā)展為闌尾化膿、壞疽及穿孔，并發(fā)腹膜炎，出現(xiàn)高熱，腹痛范圍擴(kuò)大等表現(xiàn)。※急性闌尾炎有1%以下的死亡率,發(fā)生穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎后的死亡率可達(dá)5%～10%。4. 闌尾炎發(fā)生后疼痛癥狀減輕，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)嗎？答：腹痛減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的征象，必須結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。因?yàn)椋海?）急性闌尾炎初期，闌尾腔內(nèi)糞石排出，或者闌尾壁的痙攣因素解除，闌尾管腔壓力緩解，腹痛減輕。這是闌尾炎癥狀緩解的表現(xiàn)。（2）與之相反，因?yàn)殛@尾炎癥進(jìn)行性加重，由單純性闌尾炎→化膿性闌尾炎→闌尾壞疽、穿孔，闌尾穿孔后闌尾管腔的壓力驟然降低，導(dǎo)致患者腹部疼痛突然減輕，這是病情加重的表現(xiàn)。雖然腹部疼痛減輕了，但是這只是暫時(shí)性的，很快又會(huì)出現(xiàn)范圍更大，程度更嚴(yán)重的腹部疼痛→急性彌漫性腹膜炎。5. 是不是所有診斷闌尾炎后都需急診手術(shù)？答：不是。急性闌尾炎在發(fā)作72小時(shí)以內(nèi)首選手術(shù)，保守治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，且病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，或急性闌尾炎未穿孔，但已局限包裹。6. 闌尾炎常有哪些并發(fā)癥？答：(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。由于炎癥粘連較重，切開(kāi)引流時(shí)易損傷腸管。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周?chē)撃[如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或結(jié)腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。 (3)化膿性門(mén)靜脈炎:急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈，導(dǎo)致化膿性門(mén)靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。二.膽結(jié)石：1.膽結(jié)石分類(lèi)：依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。2.膽結(jié)石誘發(fā)因素： (1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲(chóng)病者，如蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)病等。 (3)雌激素增高者。 (4)肥胖及體力活動(dòng)減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。 (6)身患某些疾?。喝缣悄虿 ⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁。(8)遺傳。3.膽結(jié)石不治療的后果：（1）膽囊結(jié)石易堵塞膽囊管或排入膽總管引起急性膽絞痛，疼痛劇烈時(shí)難以忍受，并牽扯右背痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，甚至血壓下降、煩燥不安、甚至休克危及生命。 （2）膽囊結(jié)石可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起急性腹膜炎危及生命。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是可引起化膿性炎癥，導(dǎo)致肝臟纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化。（4）患有膽囊結(jié)石的老年人很容易誘發(fā)心絞痛、心律失常等。 （5）膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。4.預(yù)防保健：（1）飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚(yú)類(lèi)及海產(chǎn)類(lèi)食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個(gè)煎雞蛋，可以使膽囊定時(shí)收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。（2）生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。5. 得了膽結(jié)石飲食應(yīng)注意“五忌”： 一忌吃含膽固醇較高的的食物，如動(dòng)物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋魚(yú)子及巧克力等。 二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎油炸食品。油多的糕點(diǎn)也不宜多吃，因?yàn)檫^(guò)多的脂會(huì)引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。 三忌借節(jié)日或親友聚會(huì)時(shí)大吃大喝。因?yàn)楸╋嫳┦硶?huì)促使膽汁大量分泌，而膽囊強(qiáng)烈的收縮又會(huì)引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。 四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。 五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品能使胃酸過(guò)多，膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難而誘發(fā)膽絞痛。2011年09月05日13846
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王悅?cè)A主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 膽囊結(jié)石是我國(guó)的一種常見(jiàn)多發(fā)病，由于膽囊結(jié)石可引起膽絞痛、急性膽囊炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性胰腺炎甚至膽囊癌等合并癥，對(duì)于膽囊結(jié)石一般需要積極的治療。目前膽囊結(jié)石的治療主要分兩大類(lèi)，一類(lèi)是切除膽囊，從而去除結(jié)石，是傳統(tǒng)的治療膽囊結(jié)石的方法；另一類(lèi)就是去除結(jié)石，但保留膽囊，是一種新觀點(diǎn)。關(guān)于切膽與保膽的選擇是普通外科學(xué)界爭(zhēng)論較多的話題,筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料對(duì)如何在膽囊切除或保膽取石之間做出恰當(dāng)?shù)倪x擇，闡述了自己的觀點(diǎn)。1 膽囊結(jié)石的治療方法1.1膽囊切除手術(shù)1882年，德國(guó)醫(yī)生Langenbuch完成了世界上首例開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)(OC)，并發(fā)表了膽囊結(jié)石治療的溫床學(xué)說(shuō)：“膽囊切除不僅僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而且還因?yàn)樗苌L(zhǎng)結(jié)石”[1]，這個(gè)“溫床學(xué)說(shuō)”導(dǎo)致膽囊切除治療膽囊疾病已百余年。由于上世紀(jì)80年代末腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，具有微創(chuàng)特點(diǎn)的腹腔鏡膽囊切除（LC）已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于過(guò)去保膽取石的適應(yīng)證不明顯和技術(shù)不成熟，保膽取石手術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，所以普遍采用膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石。由于LC的應(yīng)用得心應(yīng)手，直到現(xiàn)在還有很多外科醫(yī)生堅(jiān)持這一觀點(diǎn)，而對(duì)保膽取石治療持以悲觀的態(tài)度。1.2保留膽囊取石的治療膽囊是人體的重要器官，有儲(chǔ)存濃縮及排泄膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。近年來(lái)的研究提示，膽囊還是人體的重要免疫器官[2]，并非可有可無(wú)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，一切能保留的器官均不應(yīng)切除，最大限度保留器官的功能才是真正的微創(chuàng)。不切除膽囊又能治好膽囊疾病是患者與醫(yī)生的共同愿望。以往學(xué)者曾經(jīng)過(guò)多年嘗試中醫(yī)藥排石治療，沒(méi)有能夠取得滿意的療效；也有探索藥物溶石治療者，亦未能取得突破性的進(jìn)展；曾嘗試體外超聲波碎石排石，但沒(méi)能取得像泌尿系結(jié)石碎石排石那樣的效果，所以長(zhǎng)期以來(lái)基本放棄了保膽排石治療膽囊結(jié)石。切開(kāi)膽囊取出結(jié)石的“保留膽囊”手術(shù)并非新手術(shù)，以往對(duì)于那些不適于手術(shù)切除的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，有時(shí)采用切開(kāi)膽囊取出結(jié)石并行膽囊造瘺的方法，這類(lèi)保留膽囊的手術(shù)筆者稱之為被動(dòng)型保膽手術(shù)，患者恢復(fù)后膽囊功能也有表現(xiàn)基本正常者。而近些年出現(xiàn)的切開(kāi)膽囊取出結(jié)石以保留膽囊功能[3]為主要目的保膽取石（CLGP）筆者稱之為主動(dòng)型保膽手術(shù)。微創(chuàng)保膽取石是在保證取凈膽結(jié)石的基礎(chǔ)上，保留了有功能的膽囊，提高了患者的生存質(zhì)量，是現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的體現(xiàn)，對(duì)于中青年患者的社會(huì)意義更為重大[4]，主動(dòng)型保膽手術(shù)的發(fā)展主要經(jīng)過(guò)了兩個(gè)發(fā)展階段：（1）舊式保膽取石術(shù)：經(jīng)小切口開(kāi)腹，找到膽囊底部后切開(kāi)膽囊，直接用各種器械取出結(jié)石，再修復(fù)膽囊。由于以往科學(xué)技術(shù)不夠發(fā)達(dá)，設(shè)備器械落后，膽囊切開(kāi)取石手術(shù)方法簡(jiǎn)單粗糙，相當(dāng)于“盲人取石”，結(jié)石取凈率較低?！笆中g(shù)遺留”結(jié)石殘留，致膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高[5，6]，舊的保留膽囊取石的手術(shù)方法已被棄用。（2）新式保膽取石術(shù)：主要是“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”，是用軟性(纖維)或硬性膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)進(jìn)行檢查和治療，內(nèi)鏡直視下觀察，能看到膽囊內(nèi)、膽囊粘膜下的細(xì)小結(jié)石，做到完全、徹底取凈結(jié)石；此外，對(duì)懷疑有肝內(nèi)外膽管結(jié)石或其它膽道疾患者，可經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡檢查；通過(guò)監(jiān)視器得到其他術(shù)者的監(jiān)視和幫助，治療結(jié)果比較可靠。 目前微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)的術(shù)式有多種，主要有小切口內(nèi)鏡保膽取石（或息肉摘除）法、腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石法和完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石法。具體術(shù)式的選擇要根據(jù)患者、手術(shù)者和醫(yī)院設(shè)備的具體情況確定。①小切口法保膽取石操作方便、快捷、費(fèi)用少，但手術(shù)適應(yīng)范圍小，腹壁傷口稍大，而對(duì)腹腔的全面觀察較少。②腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石，可觀察膽囊外觀及腹腔情況。③完全腹腔鏡膽道鏡保膽取石，手術(shù)適應(yīng)證范圍寬，即使位置較高的膽囊也可施行保膽手術(shù)，手術(shù)技術(shù)要求高，操作方便，創(chuàng)傷最小，筆者倡用此法。2 膽囊切除與保留膽囊手術(shù)的利弊膽結(jié)石病如此之多已成為一個(gè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，顯然不是手術(shù)切除可以完全解決的問(wèn)題[7]。膽囊切除100余年，完成了數(shù)億例次的手術(shù)，雖然解決了很多問(wèn)題，同時(shí)也帶來(lái)了一系列不良影響[8]，如表1所示，這是臨床醫(yī)生無(wú)法回避的。裘法祖曾很支持“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)”，并強(qiáng)調(diào)必須“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在”[9]。舊式保膽取石的效果不理想，這是很多專家不贊成保膽治療的根源所在。但是新式保膽取石治療與以前舊式保膽取石治療是有著根本區(qū)別的。新式的保膽取石手術(shù)的全過(guò)程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)，并且采取了許多防止復(fù)發(fā)的措施，取石用專門(mén)的取石網(wǎng)，可將結(jié)石完整地取出膽囊；不許用鉗子夾，不許用刮匙刮，對(duì)殘留的碎石，可以用吸引器沖洗取干凈。術(shù)后5～10年的結(jié)石復(fù)發(fā)率從以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如結(jié)合術(shù)后采用利膽等保健治療，復(fù)發(fā)率還可能會(huì)明顯下降[10]。鑒于LC與新式保膽手術(shù)各有利弊，分歧較多，爭(zhēng)論不斷。因此，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)文獻(xiàn)資料，將新式保膽取石與膽囊切除手術(shù)進(jìn)行比較以供讀者參考（表1）。表1 膽囊結(jié)石或膽囊息肉：保留與切除膽囊手術(shù)的利弊對(duì)照選擇的理由有利的方面有弊的方面存在的問(wèn)題切除膽囊手術(shù)1.溫床學(xué)說(shuō)：“膽囊切除不僅僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而且還因?yàn)樗苌L(zhǎng)結(jié)石”。2.有過(guò)結(jié)石、息肉或炎癥的膽囊有癌變的可能，盡管癌變率很低。3.保膽取石的技術(shù)有限，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。1.既祛除了膽囊結(jié)石或息肉樣病變。2.又切除了膽囊這個(gè)的溫床，不會(huì)再長(zhǎng)膽囊結(jié)石或息肉。3.一次徹底解決問(wèn)題，即一次到位，沒(méi)有將來(lái)發(fā)生膽囊癌變的擔(dān)憂。1.醫(yī)源性膽道損傷問(wèn)題還未完全避免。2.膽汁的腸肝循環(huán)和脂代謝發(fā)生變化。3.術(shù)后可能導(dǎo)致消化不良。4.膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高，結(jié)腸癌發(fā)病率可能升高。5.膽囊免疫功能喪失。1.傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膽囊是可有可無(wú)的器官，忽視了膽囊在消化、代謝、免疫等方面的重要功能。2.腹腔鏡膽囊切除成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，很多“無(wú)辜”的膽囊被“濫殺”。保留膽囊手術(shù)1.既治療膽囊疾病又能保留器官和功能，是膽道外科治療的最終目標(biāo)，是醫(yī)患共同愿望。2.新式與舊式保膽取石有著根本區(qū)別。通過(guò)內(nèi)鏡可以直視膽囊腔內(nèi)黏膜的全貌，并用取石器械取凈結(jié)石和息肉，降低了殘留率。3.嚴(yán)格掌握保膽手術(shù)適應(yīng)證，遠(yuǎn)期效果好。1.重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在。2.新式的保膽取石手術(shù)，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率降到2%～4%。3.結(jié)合術(shù)后利膽等保健治療，復(fù)發(fā)率還會(huì)明顯下降4.維持正常的生理平衡，恢復(fù)了真正的健康(而不是亞健康)水平。1.舊式保膽取石術(shù)不能看到膽囊內(nèi)的全部情況，用取石鉗夾取結(jié)石，所以不能保證取石徹底，致5年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%。2.受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的驅(qū)使，僅根據(jù)患者的主觀愿望來(lái)決定保膽手術(shù)，擴(kuò)大適應(yīng)證，突出了人性化，忽視了倫理學(xué)要求，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。1.保膽手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化。對(duì)于充滿型膽囊結(jié)石、Mirriz綜合癥、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及可疑癌變的情況，仍有主動(dòng)性保膽手術(shù)的應(yīng)用報(bào)道。2. 膽石成因不明確，預(yù)防效果不佳，保留的膽囊如正常膽囊一樣，還有生長(zhǎng)膽結(jié)石及息肉的可能，即遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。3 膽囊切除或保膽手術(shù)的選擇對(duì)于不同的膽囊結(jié)石患者，膽囊結(jié)石情況及其合并癥的病情程度是不同的，如何權(quán)衡利弊、正確選擇，是最終能否受益的關(guān)鍵。實(shí)踐證明有些膽囊是無(wú)法保留的，必須切除；否則可能給患者帶來(lái)某些并發(fā)癥，造成更大的損失，所以界定保膽手術(shù)的適應(yīng)證范圍對(duì)保膽手術(shù)的發(fā)展非常必要。目前微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證[11，12]是：膽囊結(jié)石和膽囊息肉，同時(shí)有證據(jù)證明其膽囊還有功能或取石術(shù)后膽囊功能可恢復(fù)；膽總管、膽囊管通暢；有明確的保膽要求。但合并如下情況者為微創(chuàng)保膽手術(shù)禁忌癥，必須將膽囊切除：膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌；膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實(shí)癌變；萎縮性膽囊炎；瓷化膽囊；膽囊結(jié)石誘發(fā)急性化膿性或壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；膽囊管或膽總管梗阻，又不能及時(shí)解除；胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)后的患者；糖尿病治療效果欠佳者。因此開(kāi)展保膽手術(shù)的單位除了膽道鏡、腹腔鏡以外，還必須具備快速冰凍切片病理檢查的條件。必要時(shí)還需要術(shù)中超聲或膽道造影設(shè)備，以保障保膽手術(shù)效果。影響保膽手術(shù)后膽囊功能的因素是多方面的，膽囊本身的條件是最重要的，忽視任何一項(xiàng)因素都可能造成保膽失敗。筆者認(rèn)為，既往文獻(xiàn)所見(jiàn)的主動(dòng)型保膽手術(shù)的適應(yīng)癥[13，14]過(guò)寬。在上述保膽手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥的基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料提出了權(quán)衡保膽利弊和判斷是否適于保膽手術(shù)的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表2），本院肝膽專業(yè)醫(yī)生用來(lái)指導(dǎo)患者自我評(píng)價(jià)及指導(dǎo)手術(shù)，使適于保膽手術(shù)的患者受益，同時(shí)使那些不適于保膽手術(shù)的患者，免受過(guò)渡保膽手術(shù)后短期內(nèi)再切除膽囊的風(fēng)險(xiǎn)，但其應(yīng)用價(jià)值仍有待多中心的驗(yàn)證。表2膽囊結(jié)石或膽囊息肉：保留膽囊手術(shù)膽囊量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)途徑評(píng)分項(xiàng)目觀察或評(píng)價(jià)指標(biāo)的分級(jí)評(píng)分1分2分3分4分5分手術(shù)前超聲評(píng)價(jià)膽囊息肉病灶單發(fā)，有蒂多發(fā)，有蒂窄基型寬基型彌漫型膽囊結(jié)石特點(diǎn)少發(fā)，圓形少發(fā)，多角多發(fā)，＞5枚充滿型瓷化膽囊膽囊壁厚度≤2mm2.1～5mm＞5mm薄厚不均急性炎癥壞死膽囊排空指數(shù)EF≥1/21/2>EF≥1/31/3>EF≥1/5EF變↓修復(fù)膽囊完成手術(shù)↓病房—術(shù)后康復(fù)→出院、預(yù)防復(fù)發(fā)圖1 保膽取石（取息肉）手術(shù)流程圖其中，遵循膽囊結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)最重要：結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留有一定關(guān)系，過(guò)去沒(méi)有取凈標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為鉗子夾不到、超聲波查不到、造影看不到就是取凈了。實(shí)際上，這是不確切的。因?yàn)橐恍┬〉慕Y(jié)石包括粘膜下的結(jié)石和壁間結(jié)石，用膽囊造影及超聲檢查的方法是觀察不到的。膽囊結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)[7]應(yīng)是：用膽道鏡進(jìn)入膽囊仔細(xì)觀察，從膽囊頸Hartmann袋到膽囊底，從膽囊腔到膽囊粘膜，每個(gè)部分、每個(gè)角落都要反復(fù)檢查，直到看不到任何膽沙或膽石碎片，才算是取凈。如果結(jié)石沒(méi)取凈，這些小結(jié)石又成為新結(jié)石形成的核心，結(jié)石最終又會(huì)復(fù)發(fā)。5 發(fā)展前景與前提在國(guó)外膽囊切除術(shù)占據(jù)著主導(dǎo)地位，保膽取石手術(shù)的效果被認(rèn)為是有限的[15]。國(guó)內(nèi)則有越來(lái)越多的醫(yī)院在開(kāi)展保膽手術(shù)，隨著保膽手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，應(yīng)用將越來(lái)越廣泛,新的微創(chuàng)保膽研究將獲得越來(lái)越多醫(yī)生和患者的支持,但仍有多個(gè)問(wèn)題值得深入思考[16]。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，既要求同存異，又要避免濫用，患者才能受益。目前國(guó)內(nèi)所見(jiàn)報(bào)道大多數(shù)追蹤觀察的時(shí)間不長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)還不夠多，非常需要更多醫(yī)院和研究中心臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果和嚴(yán)格隨訪5～10年或更長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究成果，為臨床實(shí)踐提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。從臨床實(shí)踐中看取石只是治標(biāo)，只是保膽的第一步，要真正保住膽囊，必須預(yù)防結(jié)石或息肉的復(fù)發(fā)。手術(shù)后1～2月，經(jīng)超聲復(fù)查，并判斷膽囊收縮功能情況，收縮功能良好者預(yù)后佳。手術(shù)后宜每年隨診，復(fù)查超聲監(jiān)測(cè)結(jié)石或息肉的復(fù)發(fā)，判斷遠(yuǎn)期療效。術(shù)后保護(hù)膽囊功能與促進(jìn)膽囊功能的恢復(fù)是避免術(shù)后結(jié)石、息肉復(fù)發(fā)的重要措施，是一個(gè)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的系統(tǒng)工程。雖然至今沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)膽囊功能的方法，結(jié)石形成的原因也是復(fù)雜的，但是可根據(jù)不同患者的病史、生活飲食習(xí)慣、手術(shù)中所見(jiàn)、膽囊壁的病理情況、結(jié)石性質(zhì)、肝功能、血脂、血糖等情況評(píng)估不同患者結(jié)石形成的可能原因，采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法，指導(dǎo)術(shù)后“護(hù)膽”，包括改變術(shù)前的不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)給予利膽藥物和物理治療，以保護(hù)膽囊功能或促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)，避免結(jié)石或息肉的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)外科把膽囊切除視為治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，100多年來(lái)缺乏對(duì)膽囊進(jìn)行精深研究，關(guān)于膽囊無(wú)知的內(nèi)容還太多。目前我國(guó)保膽取石（摘除息肉）的醫(yī)生隊(duì)伍逐步擴(kuò)大，但探索膽囊功能，從事膽囊疾病基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)的研究者還少。2007年黃志強(qiáng)提出“要重視膽囊功能的探索和研究；應(yīng)用高科技新技術(shù)探索膽囊結(jié)石和膽囊息肉的治療”[10]?，F(xiàn)在對(duì)保膽取石（摘除息肉）仍存在爭(zhēng)議，要解決這些爭(zhēng)議，就要用先進(jìn)的科研方法推動(dòng)對(duì)膽囊疾病的科學(xué)研究。參考文獻(xiàn)2011年08月19日25011
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