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施紅旗主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 小心膽里長(zhǎng)“石頭” “人體中有很多部位可以長(zhǎng)結(jié)石，膽結(jié)石就是膽道系統(tǒng)長(zhǎng)出的‘石頭’?！薄澳懩医Y(jié)石要不要開(kāi)刀要看具體情況?！鼻疤煜挛?時(shí)半，市區(qū)公園路溫州書城三樓多功能廳內(nèi)來(lái)了很多聽(tīng)眾，大家認(rèn)真地聆聽(tīng)了由溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師施紅旗作的“膽結(jié)石的治療及預(yù)防”健康講座，施醫(yī)生用通俗易懂的語(yǔ)言解釋了膽結(jié)石的特點(diǎn)及治療方法，兩個(gè)小時(shí)的講座，現(xiàn)場(chǎng)非常安靜。一些人有備而來(lái)，講座一結(jié)束就拿著各種檢查單子向醫(yī)生咨詢。 為何膽里愛(ài)長(zhǎng)結(jié)石 講座一開(kāi)始，施醫(yī)生就給大家看了幾張圖片，詳細(xì)地介紹了膽囊、膽管的生理功能。肝臟是人體的化工廠，起著重要的代謝功能。肝臟每日分泌膽汁，膽管負(fù)責(zé)輸送膽汁至膽囊和十二指腸，而膽囊則是濃縮、儲(chǔ)存膽汁，當(dāng)人們吃進(jìn)食物后，膽囊就會(huì)排出膽汁幫助消化吸收。膽結(jié)石就是膽道系統(tǒng)長(zhǎng)出的“石頭”，它包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝膽管結(jié)石。上世紀(jì)八十年代溫州膽總管結(jié)石、肝膽管結(jié)石比較多見(jiàn)，現(xiàn)在大部分是膽囊結(jié)石，主要與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，如高脂肪膽固醇增多了。 施醫(yī)生說(shuō)，膽囊長(zhǎng)結(jié)石是因?yàn)槟懩夷懼x出了問(wèn)題，如膽汁中的膽固醇成分出現(xiàn)了變化，比例失調(diào)，呈過(guò)飽和狀態(tài)，沉淀結(jié)晶形成結(jié)石。不吃早餐，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)，胃切除術(shù)后等引起膽囊收縮能力降低，使膽囊內(nèi)膽汁淤積形成結(jié)石。 膽囊結(jié)石的癥狀比較繁雜，有些人表現(xiàn)出來(lái)是消化不良癥狀，如吃了油膩食物上腹感覺(jué)很脹，經(jīng)常誤診為胃的毛病。有的人呈膽絞痛，這種痛非常厲害，也是進(jìn)食油膩食物、吃太多引起的，同時(shí)伴有右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，惡心嘔吐等。 膽管結(jié)石主要是肝內(nèi)感染、膽道寄生蟲病、膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良等造成。 膽管結(jié)石癥狀比膽囊結(jié)石重一些，特別要注意腹痛，畏寒、發(fā)熱，黃疸三大癥狀，如果還有神志不清、休克，那就是最嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎，要趕緊送醫(yī)院搶救。 選擇開(kāi)刀還是“打洞” 膽囊結(jié)石要不要做手術(shù)，是開(kāi)刀還是“打洞”？這是許多患者糾結(jié)的問(wèn)題。施醫(yī)生說(shuō)，膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的最佳選擇，現(xiàn)在醫(yī)院里做結(jié)石手術(shù)非常普遍，一天要好幾例。那些有典型膽絞痛發(fā)作、繼發(fā)或合并膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎發(fā)作史、懷疑膽囊癌變，建議手術(shù)。另外，結(jié)石直徑超過(guò)3厘米，伴有膽囊息肉且大于1厘米，膽囊壁增厚、鈣化，膽囊結(jié)石10年以上，可以考慮手術(shù)。 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)技術(shù)非常成熟，它適合任何膽囊結(jié)石的病人。而腹腔鏡手術(shù)近幾年發(fā)展的比較快，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、疼痛輕，對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，遺留疤痕小。缺點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率比開(kāi)腹膽囊切除術(shù)高一些，不能完全替代開(kāi)腹手術(shù)，如懷疑有膽囊癌變者、合并有原發(fā)性肝膽管結(jié)石或狹窄、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎、腹腔廣泛粘連等，還是選擇開(kāi)腹手術(shù)比較妥當(dāng)。 談到膽總管結(jié)石的治療，施醫(yī)生說(shuō)，對(duì)這種結(jié)石的治療，主要是盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。 肝外膽管結(jié)石手術(shù)最常用的是膽總管切開(kāi)取石＋T管引流術(shù)。而肝內(nèi)膽管結(jié)石治療起來(lái)比較麻煩，散在的、彌漫性結(jié)石難以取盡，如果是局部性的可采用肝部分切除。 規(guī)律進(jìn)食預(yù)防結(jié)石 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，有規(guī)律的進(jìn)食是預(yù)防結(jié)石的最好辦法，因?yàn)樵诮硶r(shí)膽囊中充滿了膽汁，膽囊黏膜吸收水分使膽汁變濃，膽汁的黏稠度會(huì)增加，容易形成膽泥。 施醫(yī)生說(shuō)，人體是很奇妙的，當(dāng)食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，可以刺激分泌膽囊收縮激素，促使膽囊收縮，這時(shí)大量的黏稠膽汁被排出到達(dá)腸內(nèi)，有利于防止結(jié)石的形成。所以我們提倡吃早餐，促進(jìn)膽囊運(yùn)動(dòng)，防止膽汁長(zhǎng)期郁滯。現(xiàn)在有些年輕人，早上不吃東西，這是很不好的習(xí)慣。因?yàn)槿梭w從晚上睡到早上，膽囊一直沒(méi)有收縮，如果到中午才收縮，長(zhǎng)時(shí)間的膽汁瘀滯就容易長(zhǎng)結(jié)石。 積極治療能引起膽囊結(jié)石的一些原發(fā)病，如溶血性貧血和肝硬變等，因?yàn)檫@些病易誘發(fā)膽色素類結(jié)石的產(chǎn)生。東西要洗干凈吃，防治肝內(nèi)細(xì)菌感染和寄生蟲感染。 選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣。適當(dāng)食用纖維素豐富的飲食，以改善膽固醇的排泄，可能對(duì)防止結(jié)石的形成有一定的益處，但對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石病人要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不能吃的太差。潔梅/文 春雨/攝提問(wèn)篇 問(wèn)：我做了膽囊切除手術(shù)還有腹痛，為什么？ 答：腹痛的原因比較多。有的是術(shù)前合并有膽總管小結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石或Oddi括約肌狹窄癥等病變，手術(shù)時(shí)遺漏對(duì)這些病變的處理，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肚子痛。有因手術(shù)引起膽管損傷后狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反復(fù)發(fā)作。還有膽囊管留的過(guò)長(zhǎng)，繼發(fā)感染，可形成有炎癥的小膽囊。少數(shù)是因?yàn)槟懩倚g(shù)后膽道功能紊亂，以年輕女性多見(jiàn)，精神因素或內(nèi)分泌功能紊亂可誘發(fā)。還有一些病人伴有心臟病、胸膜炎、潰瘍病、慢性胃炎、慢性胰腺炎等。更為嚴(yán)重的是有些膽囊結(jié)石病人合并有消化道腫瘤，如結(jié)腸癌等腫瘤，做了膽囊切除手術(shù)后，膽囊結(jié)石的癥狀雖然消失，但這些合并疾病的癥狀就表現(xiàn)出來(lái)了。 問(wèn)：我有膽囊結(jié)石，想做手術(shù)，能保留膽囊嗎？ 答：極大多數(shù)膽囊結(jié)石病人做手術(shù)時(shí)都是切除膽囊的，因?yàn)槟懩仪谐g(shù)是治療膽囊結(jié)石的最經(jīng)典手術(shù)，將近有130年的歷史了，至今仍然是最佳方法。但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)也出現(xiàn)了保留膽囊的手術(shù)，但適合做保留膽囊手術(shù)的病人比較少，要求膽囊沒(méi)有什么炎癥，膽囊結(jié)石數(shù)比較少，而且比較容易取干凈?？傊?，保留膽囊目前還不能作為常規(guī)的手術(shù)。 問(wèn)：我膽囊里有沙石，平時(shí)沒(méi)有感覺(jué)，要不要做手術(shù)？ 答：如果你從來(lái)都沒(méi)有肚子痛發(fā)作，膽囊里的沙石很小，膽囊也沒(méi)有炎癥，可以先不做手術(shù)。可以服用一些利膽的藥物，治療一段時(shí)間后再做檢查。 問(wèn)：我體檢發(fā)現(xiàn)膽里有膽固醇結(jié)晶，會(huì)不會(huì)變成膽結(jié)石，是膽固醇多了的原因嗎？ 答：膽里有膽固醇結(jié)晶，是因?yàn)槟懼械哪懝檀歼^(guò)多沉淀引起的。會(huì)不會(huì)變成膽結(jié)石，這個(gè)問(wèn)題就比較難肯定了，有些人可能會(huì)排泄出去，有些人時(shí)間長(zhǎng)了也可能會(huì)形成膽固醇結(jié)石。2011年08月16日
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朱江帆主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 前言 作為20世紀(jì)外科學(xué)科技發(fā)展的里程碑，被稱為鑰匙孔外科或微創(chuàng)傷外科的高科技腹腔鏡外科技術(shù)，無(wú)疑是膽石病治療方法中的首選。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)期快和外觀美容等優(yōu)點(diǎn)，而贏得患者稱贊和醫(yī)界的高度評(píng)價(jià)。愿這本通俗易懂的《膽石病問(wèn)答》成為膽石病患者的忠實(shí)朋友。1、 膽囊是什么？膽汁從哪里來(lái)？有什么作用？答：膽囊是一個(gè)附著于肝臟下面開(kāi)口肝外膽管的梨形結(jié)構(gòu)，由于儲(chǔ)存一部分來(lái)自肝臟的膽汁，故稱為膽囊。膽汁是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的，通過(guò)肝內(nèi)、肝外膽管排入腸道，幫助食物消化。2、 膽結(jié)石是怎么形成的？答：膽汁里有很多東西一般情況下呈溶解狀態(tài)，就像糖或者食鹽溶解在水里，如果濃度太高，有一部分就會(huì)形成結(jié)晶，然后進(jìn)一步長(zhǎng)大，變成團(tuán)塊，停留或者堵塞在膽道系統(tǒng)，影響膽汁的流動(dòng)，就形成了結(jié)石。膽結(jié)石由于組成的成分不同，形成的部位、生長(zhǎng)的時(shí)間不一樣，其外觀和結(jié)構(gòu)也千姿百態(tài)，大的像雞蛋，小的像泥沙。3、 膽管結(jié)石有什么危害？答：生長(zhǎng)在膽囊以外的膽管內(nèi)的結(jié)石，叫膽管結(jié)石。在肝內(nèi)的叫肝內(nèi)膽管結(jié)石，在肝外的叫肝外膽管結(jié)石。膽管結(jié)石可以發(fā)生于膽管內(nèi)，也可以從膽囊排到膽總管，引起膽總管梗阻，產(chǎn)生黃疸；有的結(jié)石長(zhǎng)期在膽總管下端刺激下端狹窄，使這個(gè)像門一樣特殊結(jié)構(gòu)破壞，引起化膿性膽管炎。此外，還可以引起胰腺炎和膽管癌。4、 膽絞痛是怎么產(chǎn)生的？疼痛消失了是否就不用治療？答：結(jié)石堵塞在膽囊管或膽管內(nèi)，使膽汁無(wú)法通過(guò)，人體就會(huì)自然產(chǎn)生一系列反應(yīng)來(lái)克服它，如膽囊痙攣或膽總管下端括約肌收縮，用了很大的勁不能排出結(jié)石就會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛。如果疼痛消失是由于結(jié)石全部排出的結(jié)果，那么 就不用治療，但這種情況很少發(fā)生，絕大多數(shù)是由于結(jié)石暫時(shí)離開(kāi)堵塞的部位，在一定的條件下，如進(jìn)食油膩食物、疲勞、飲酒等，又可再次發(fā)作。所以只要結(jié)石存在，就要堅(jiān)決清除它。6、 膽結(jié)石為什么會(huì)引起眼睛發(fā)黃、發(fā)冷發(fā)熱？答；膽汁是有肝臟產(chǎn)生，通過(guò)膽管進(jìn)入腸道，膽管像一棵樹(shù)，肝內(nèi)膽管好比是樹(shù)枝，膽總管好比是樹(shù)干，膽汁從分支匯入膽管左右支，最后排入腸道。如果在主干梗阻，則肝臟產(chǎn)生的膽汁就排不出去，倒流到血液里，膽汁內(nèi)的膽紅素會(huì)沉著在眼睛和皮膚，表現(xiàn)為鞏膜和皮膚黃染，這就是黃疸。膽管內(nèi)有結(jié)石引起膽流不暢，腸道細(xì)菌就容易進(jìn)入并大量繁殖，產(chǎn)生毒素，人體就會(huì)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等反應(yīng)。7、 膽結(jié)石是否必須治療？答：嚴(yán)格的講，只要有結(jié)石就要治療，因?yàn)檎５哪懙老到y(tǒng)不應(yīng)該有結(jié)石存在，有人說(shuō)膽結(jié)石沒(méi)有癥狀就不用治療，這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的。因?yàn)槟懡Y(jié)石必然會(huì)給人體造成不同程度的危害，有的危害處在早期，沒(méi)有明顯的表現(xiàn)，有的已發(fā)展到必須要治療的地步，醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，任何疾病治療得越早越好。8、 得了膽囊息肉是否一定要治療？答：膽囊息肉大體分三種。膽固醇性息肉為多發(fā)性，直徑一般不超過(guò)3MM，不會(huì)癌變，所以不必治療；炎癥性息肉 是在膽囊炎癥背景上產(chǎn)生的多灶性粘膜增生，雖然很少癌 44變，但如果膽囊炎癥時(shí)間長(zhǎng)，影響到生活質(zhì)量，還是切除為好；第三種是真正的息肉，一般為單發(fā)，大 小不等，超過(guò)10MM易癌變，應(yīng)特別警惕。有以下情況要 及時(shí)手術(shù)：（1）年齡較大的病人；（2）單發(fā)息肉或少發(fā)的息肉，直徑大于8MM；（3）近期B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉長(zhǎng)大明顯；（4）近期出現(xiàn)膽囊區(qū)隱痛或疼痛。實(shí)際上，以息肉大小來(lái)決定是否手術(shù)是不全面的，甚至是錯(cuò)誤的。息肉不會(huì)告訴你何時(shí)會(huì)發(fā)生變化，而一旦出現(xiàn)臨床癥狀或B超提示癌變，則往往已為時(shí)太晚，這方面的教訓(xùn)并不少見(jiàn)?？上驳氖?，隨著人們經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，防病意識(shí)的增強(qiáng)，特別是腹腔鏡膽囊切除的出現(xiàn)，使得膽囊息肉癌變的發(fā)生明顯減少。9、 膽囊會(huì)產(chǎn)生哪些病變？答：膽囊是一個(gè)容易得病的結(jié)構(gòu)，有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌和一些少見(jiàn)的病變。10、 哪些人容易患膽囊結(jié)石？答：國(guó)內(nèi)外作過(guò)大量流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下人群易得膽囊結(jié)石：(1) 女性；(2) 年齡超過(guò)40歲(3) 肥胖者(4) 家族中有膽囊結(jié)石者(5) 高脂飲食者(6) 有肝臟病變者(7) 早餐禁食者(8) 口服避孕藥者11、 膽囊結(jié)石有哪些危害？答：膽囊結(jié)石病人都有膽囊慢性炎癥，長(zhǎng)期刺激使膽囊失去收縮功能，少部分可以癌變。如果結(jié)石阻塞在壺腹部或者膽囊管，則可以引起刀割樣疼痛，假如變換體位或用藥不能使結(jié)石離開(kāi)梗阻部位，膽囊內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生很高的壓力，膽囊壁的血液供應(yīng)減少或停止血供，細(xì)菌就很容易進(jìn)入并產(chǎn)生大量毒素，引起膽囊壁壞死，甚至穿孔，有的可以破到腸腔，有的小結(jié)石或膽泥可被膽囊排到膽總管，引起膽總管梗阻（產(chǎn)生黃疸）。12、 膽囊慢性炎癥如果沒(méi)有結(jié)石怎么辦?答：膽囊慢性炎癥分兩類，一類是伴結(jié)石的，一類是不伴結(jié)石的，稱為無(wú)石性膽囊炎，它可能與變態(tài)反應(yīng)或微生物感染有關(guān)，也可能是肝炎的一部分，臨床表現(xiàn)主要為上腹腔脹、隱痛，進(jìn)食油膩食物癥狀加重，有的癥狀可以較重，經(jīng)常發(fā)生，影響日常生活。盡管沒(méi)有結(jié)石，解決這一問(wèn)題的唯一辦法是切除膽囊，原因是藥 物治療效果不好，而且膽囊壁的慢性炎癥過(guò)程是不可逆轉(zhuǎn)的。13、 治療膽囊結(jié)石有哪些方法？答：治療方法分兩大類：一是保留膽囊的治療方法，如中藥排石，中西藥物溶石、沖擊波碎石排石；另一類是切除膽囊的方法，如剖腹膽囊切除、小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除。第一類方法目的是保留膽囊，但是缺點(diǎn)是治療 效果太差，而且容易重新長(zhǎng)出結(jié)石，第二類方法雖然有一 定創(chuàng)傷，但是治療效果可靠，沒(méi)有結(jié)石復(fù)發(fā)之缺點(diǎn)。14、 治療膽囊結(jié)石最好的方法是哪種？答：一個(gè)理想的治療方法應(yīng)當(dāng)具備以下條件：(1) 對(duì)人體沒(méi)有損傷；（2）保留膽囊功能（3）效果可靠；（4）結(jié)石不再?gòu)?fù)發(fā)，但是迄今還沒(méi)有具備上述條件的治療方法，目前大家比較公認(rèn) 的是腹腔鏡膽囊切除，因?yàn)楸Ａ裟懩揖鸵馕吨厝灰獜?fù)發(fā)，在沒(méi)有解決這一難題的前提下，只有這個(gè)方法接近上述條件，它對(duì)人體損傷很小，效果幾乎100%，膽囊結(jié)石不可能再發(fā)。15、我非常希望保留膽囊，什么情況下能滿足我的要求答：對(duì)每一位膽囊結(jié)石病人，我們有義務(wù)傾聽(tīng)他或她的個(gè)人愿望，首先看是否有保留膽囊的要求。如果有，那就要用客觀的檢查來(lái)了解膽囊的功能狀態(tài)和結(jié)石的性狀，以此對(duì)膽囊的保留價(jià)值和復(fù)發(fā)的可能性做出判斷。向病人說(shuō)明保膽取石的利弊。如能滿足保膽的條件，那么就應(yīng)該盡量滿足病人的需要并指導(dǎo)預(yù)防結(jié)石再生的方法。但是，對(duì)于那些膽囊已沒(méi)有功能或功能已經(jīng)基本沒(méi)有的病人或結(jié)石復(fù)發(fā)可能性非常大的病人（如多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石）或曾經(jīng)有胰腺炎或懷疑有膽管結(jié)石者，則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)切除。首要條件：最好是單發(fā)結(jié)石；膽囊功能良好，之前無(wú)劇烈發(fā)作。16、 膽囊切除后對(duì)人體有什么影響？答：首先，膽囊是一個(gè)有用的輔助器官，但是實(shí)踐證明它并非是不可缺少的，只有少數(shù)病人在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)調(diào)節(jié)腸道功能在1-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；其次，我們切除的是有病變的且可能引起許多嚴(yán)重并發(fā)癥的膽囊，結(jié)果是治好疾病，改善病人營(yíng)養(yǎng)，提高了生活質(zhì)量，綜合效果是利大于弊。最后，一百多年的臨床證明膽囊切除對(duì)人體不會(huì)造成嚴(yán)重影響。17、 膽囊切除以后飲食需要注意點(diǎn)什么？答：在術(shù)后近期內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)食低脂易消化食物，隨著胃腸功能恢復(fù)，以后可以放開(kāi)限制，只要你想吃，任何東西都可以。有一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，認(rèn)為膽囊切除以后，不能進(jìn)食脂類或高蛋白食物，這是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的。但是，如果你還有其它問(wèn)題，需要調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，那么原來(lái)的方案無(wú)需更 改。18、 膽囊切除手術(shù)后有一段時(shí)間出現(xiàn)腹瀉，什么原因造成的？答：有一部分病雖然臨床癥狀較重，但膽囊功能沒(méi)有完全喪失，對(duì)膽流有一定調(diào)節(jié)作用，膽囊切除后，在消化間期膽汁直接流入腸道，引起腸運(yùn)動(dòng)加快，導(dǎo)致大便次數(shù)增多，這種情況隨著肝腸之間協(xié)調(diào)性改善會(huì)很快恢復(fù)正常。19、 膽囊切除后仍然感到上腹部疼痛， 為什么？答：膽囊切除以后癥狀大多會(huì)消失，但也有一部分病人仍 然有癥狀，這是因引起上腹部疼痛或其它癥狀的原因，除膽囊結(jié)石外，還有慢性胃炎、膽汁返流、慢性胰腺炎、結(jié)腸肝屈綜合癥等，這些病理狀態(tài)可以與膽囊結(jié)石并存，所以膽囊切除后，原來(lái)的癥狀可以持續(xù)存在。如果遇到這種情況，就需要作進(jìn)一步檢查，不要一味只想到膽囊問(wèn)題，以免貽誤診斷。20、我膽囊內(nèi)查出一枚一公分大的結(jié)石，可以吃中藥排出嗎？答：想法是好的，但實(shí)際上這是不可能的，因?yàn)榻Y(jié)石要從膽囊排出必須具備二大條件，一是膽囊有很好的收縮功能，二是結(jié)石外徑比膽囊管和膽總管小。正常情況下，膽囊管內(nèi)徑只有2-3mm,膽總管內(nèi)徑為6mm，加上膽囊結(jié)石病人 的膽囊往往功能不好，所以排出結(jié)石是很困難的。你的結(jié)石有10mm，比膽囊管大3倍，所以不要作排石治療，否 則浪費(fèi)錢。21、哪種結(jié)石可以吃藥溶解？答：的確，有極少數(shù)膽囊結(jié)石可以通過(guò)服藥溶解，但條件十分高。要求：（1）膽囊功能基本正常；（2）結(jié)石為純膽固醇性的；（3）結(jié)石不大于10mm；（4）堅(jiān)持1-2年服藥。即便如此，也只有8-10%完全被溶解。但是只要一停藥，結(jié)石又會(huì)長(zhǎng)出來(lái)，所以治標(biāo)不治本。22、有一種方法是將結(jié)石打碎，然后排出來(lái)。這種方法可靠嗎？答：從道理上講，將結(jié)石打碎有利于排出，這是發(fā)明沖擊波碎石機(jī)的目的所在。但是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家治療幾百萬(wàn)例的結(jié)果卻很不滿意，原因何在？首先，膽囊結(jié)石不容易被擊碎，大于15mm的結(jié)石的碎石功效很低；其次，即使結(jié)石被擊碎，但是大多數(shù)無(wú)法小到可以排出的地步；再者，臨床上膽囊結(jié)石治療真正有效的標(biāo)準(zhǔn)是全部消除結(jié)石，只要留下一顆，就不算治療成功。最后，碎石過(guò)程以及結(jié)石排出過(guò)程都可以引起并發(fā)癥。這種方法在80年代后期曾盛行一時(shí)，現(xiàn)在已經(jīng)淘汰。23、可不可以在腹壁上開(kāi)一小孔取出結(jié)石呢？答：可以。這種方法叫經(jīng)皮膽囊取石術(shù)，有兩種方法，一種B超導(dǎo)向下穿刺膽囊，然后逐步切開(kāi)腹壁，放入一公分外徑的管子，再經(jīng)過(guò)管子取出結(jié)石；另一種方法是直接在腹壁上切開(kāi)1-2公分，然后分離到腹腔，找到膽囊，再在膽囊疷切一小口取出結(jié)石，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是效果比較肯定，而且對(duì)結(jié)石的大小數(shù)量、成份沒(méi) 有特殊要求。它的缺點(diǎn)是對(duì)腹壁有損傷，且有污染腹腔的可能，部分病人可能有結(jié)石殘留，結(jié)石的復(fù)發(fā)率很高。自從有腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這一方法使用越來(lái)越少。但是對(duì)年齡較大，結(jié)石為數(shù)不多者，仍不失為一種選擇。24、腹腔鏡膽囊切除術(shù)是怎么一回事？答：剖腹膽囊切除是將腹壁切開(kāi)后，直接在肉眼觀察下進(jìn)行手術(shù)，切口一般在15-20cm，醫(yī)生手持器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行各種操作。但腹腔鏡膽囊切除，顧名思義，醫(yī)生不是用肉眼觀察腹腔，而是通過(guò)1cm粗的腹腔鏡將圖象轉(zhuǎn)移到電視屏上看著電視手術(shù)，這樣一來(lái)，醫(yī)生只要在腹壁上打3-4個(gè)小孔（一般在0.5-1cm），插入特別的器械，將膽囊切下，然后從腹壁小孔取出。所以這個(gè)手術(shù)又叫電視腹腔鏡手術(shù)，俗稱“小孔膽囊切除術(shù)”。25、腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)點(diǎn)？答：它的優(yōu)點(diǎn)很多，歸納起來(lái)有：（1）切口小、損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，一般當(dāng)天可以下床，次日能進(jìn)食，1-3天可以出院，7天可以恢復(fù)日?；顒?dòng)(2)術(shù)中視野清楚，同時(shí)可以對(duì)其它臟器進(jìn)行觀察；（3）操作者雙手不進(jìn)腹腔，對(duì)其它臟器干擾少；（4）術(shù)后不留明顯的疤痕，不影響外觀。最后也是最重要的，由于切除了膽囊，這種結(jié)石不會(huì)再發(fā)。 26、 如果同時(shí)存在膽囊和膽管結(jié)石怎么辦？答：從危害性來(lái)講，膽管結(jié)石比膽囊結(jié)石更重要，是處理的重點(diǎn)，通?？紤]作剖腹膽道探查，順便切除膽囊。但是對(duì)部分條件比較好的病人，如膽管結(jié)石為單枚或?yàn)閿?shù)不多，估計(jì)結(jié)石未嵌頓，可以用膽道鏡取出，那么就可以在腹腔鏡下同時(shí)解決這兩個(gè)問(wèn)題。27、B超查出結(jié)石多年，但只有上腹部隱痛，腹脹和消化不良等癥狀，這與結(jié)石有關(guān)嗎？答：這有三種可能性：一是由胃腸道病變或胰腺炎病變引起；二是膽結(jié)石引起；三是兩種情況同時(shí)存在。特別值得強(qiáng)調(diào)的是，不能僅以膽絞痛的存在與否，來(lái)確定結(jié)石是否引起癥狀。因?yàn)槟懩医Y(jié)石的臨床癥狀來(lái)自兩個(gè)方面：一是來(lái)自結(jié)石梗阻膽囊管，引起典型的膽絞痛；二是來(lái)自膽囊壁慢性炎癥，表現(xiàn)為類似腸道的癥狀。實(shí)際上大部分膽囊結(jié)石病人都有這些不典型表現(xiàn)。28、膽結(jié)石手術(shù)后一定會(huì)復(fù)發(fā)嗎？答：對(duì)膽囊結(jié)石來(lái)講，只要將膽囊切除，就不會(huì)復(fù)發(fā)，但如果只去除結(jié)石而留有膽囊，復(fù)發(fā)是必然的。對(duì)于膽總管結(jié)石，尤其是來(lái)自膽囊結(jié)石，如果對(duì)膽總管的破壞不嚴(yán)重，或時(shí)間不長(zhǎng)，治療后也可以不復(fù)發(fā)。但是，大部分病人往往治療不及時(shí)，等到膽總管明顯破壞后再手術(shù)，就容易復(fù)發(fā)。對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石來(lái)講，如果結(jié)石同部分肝一起切除，則這一區(qū)域結(jié)石不再?gòu)?fù)發(fā)，如果僅僅去除結(jié)石，復(fù)發(fā)也是必然的?？偠灾?，只要結(jié)石的生長(zhǎng)場(chǎng)所不去除，就會(huì)再生結(jié)石。29、膽結(jié)石為什么會(huì)引起胰腺炎？答：胰在胃的后面，主要作用是生產(chǎn)消化蛋白質(zhì)、脂肪和淀粉的酶，這些酶溶解在胰液里，通過(guò)胰腺管道排到腸里，消化食物。極大多數(shù)情況下，膽管與胰管先匯合在一起再進(jìn)入腸道。如果開(kāi)口阻塞，膽汁就可能逆流到胰腺內(nèi)，激活胰腺中消化酶，使胰腺發(fā)生“自身消化”，從而引起胰 腺炎，這叫做膽源性胰腺炎。30、 胰腺炎的原因是什么？能夠預(yù)防嗎？答：最常見(jiàn)的原因是膽結(jié)石阻塞或刺激膽管與胰管的共同開(kāi)口，其它還有酗酒、暴飲暴食。所以一方面要注意生活規(guī)律，不酗酒，不暴飲暴食，更重要的是得了膽結(jié)石要及時(shí)治療。值得指出的是，得了膽囊多發(fā)性結(jié)石，千萬(wàn)不要隨便進(jìn)行排石治療。 31、 膽結(jié)石會(huì)對(duì)心臟有影響嗎？答：雖然膽囊與心臟位置相距甚遠(yuǎn)，但是人是一個(gè)整體，可謂“牽一發(fā)動(dòng)全身”，由于膽囊與心臟都受相同的神經(jīng)支配，有時(shí)膽囊內(nèi)高壓或劇烈疼痛可以通過(guò)神經(jīng)反射引起心臟血管收縮，減少心臟血供和引起心律改變，如果病人原來(lái)心臟就有問(wèn)題，比如冠心病，那么就有可 能誘發(fā)或加重心臟疾病，臨床叫做“膽心綜合癥”。如果存在這種情況，為了安全，更應(yīng)在病人年齡不太大，身體條件好的情況下，盡早治療膽囊結(jié)石。32、 心臟有病可以做腹腔鏡膽囊切除嗎？答：隨著麻醉水平的提高，外科創(chuàng)傷的減輕，絕大多數(shù)情況下，即便有心臟問(wèn)題，仍可作膽囊切除。但病人如果有明顯的心功能衰竭或有影響血液動(dòng)力學(xué)的心律紊亂，則應(yīng)在這些問(wèn)題改善后進(jìn)行。腹腔鏡的出現(xiàn)，使得心臟病患者的膽囊切除更加安全。33、糖尿病患者做腹腔鏡膽囊切除安全嗎？答：只要糖尿病所引起的并發(fā)癥得到適當(dāng)控制，幾乎所有糖尿病患者都可以安全地進(jìn)行腹腔鏡 膽囊切除。過(guò)去最擔(dān)心的是切口感染，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)只用3-4個(gè)小孔，所以這一問(wèn)題可以不必?fù)?dān)心。34、 高血壓病人可以做腹腔鏡膽囊切除嗎？答：高血壓病有輕重之分，如果沒(méi)有嚴(yán)重心臟、腎臟和腦血管并發(fā)癥，只要血壓控制在正常水平偏上，做這種手術(shù)是安全的。實(shí)際上腹腔鏡手術(shù)本身的創(chuàng)傷是很小的，只要其它臟器能夠承受麻醉的影響，根本就沒(méi)有問(wèn)題。35、 腹腔鏡膽囊切除有禁忌癥嗎？答：同其它手術(shù)一樣，腹腔鏡膽囊切除也有禁忌癥，如嚴(yán)重的心肺疾病，凝血機(jī)制障礙，同時(shí)伴有肝內(nèi)外膽管結(jié)石，懷疑癌變，反復(fù)慢性膽囊炎急性發(fā)作伴高熱，懷疑腹腔內(nèi)廣泛粘連等。但是禁忌癥是相對(duì)的，隨著技術(shù)水平的提 高，許多禁忌已被突破，如.萎縮性膽囊炎，急性發(fā)作的壞疽性膽囊炎，以往有腹部手術(shù)史的腹腔內(nèi)粘連，甚至膽囊與結(jié)腸形成的內(nèi)瘺，都有可能用腹腔鏡來(lái)完成。36、膽囊切除后我能否與正常人一樣工作嗎？答：你必須樹(shù)立這樣一種信念，既然切去了一個(gè)有病變的膽囊，就一定比原來(lái)更加健康。不少病人做了手術(shù)，會(huì)在心理上產(chǎn)生不如別人的想法，這是非常錯(cuò)誤的。請(qǐng)記住這句名言：只要你認(rèn)為自己有病，你就會(huì)有病，只要你認(rèn)為自己健康，你就會(huì)更加健康。所以，只要你得到了合理的治療，不必?fù)?dān)心工作問(wèn)題。當(dāng)然真感到某處不適，可以請(qǐng)醫(yī)師再檢查一下，一般輕微不適總會(huì)有的，過(guò)一段時(shí)間就會(huì)恢復(fù)，不必有心理負(fù)擔(dān)。37、 腹腔鏡膽囊切除術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？答：只要做一些常規(guī)術(shù)前檢查就行。如果第二天上午手術(shù)，只須當(dāng)日晚餐后禁食，無(wú)需作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前也無(wú)需插胃管。一般不備血，這是與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)有很大區(qū)別的。38、 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后要注意些什么？答：術(shù)后6-8小時(shí)，就可以自己或在家人的幫助下起床大小便，不要依賴便盆，次日就應(yīng)下床活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)或柔軟易消化的食物，不必等到肛門排氣才進(jìn)食。術(shù)后會(huì)有穿刺孔輕度疼痛，一般可以忍受，如果比較敏感，可以用止痛劑?？傊?，術(shù)后應(yīng)該爭(zhēng)取早點(diǎn)恢復(fù)日?；顒?dòng)，應(yīng)當(dāng)忘掉傳統(tǒng)的做法。39、 膽囊切除后不久發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，是不是復(fù)發(fā)？該如何處理？答：不是！復(fù)發(fā)指的原來(lái)長(zhǎng)結(jié)石的部位又重新長(zhǎng)出結(jié)石。發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石有兩種可能：一是膽總管本來(lái)就有原發(fā)結(jié)石，二是手術(shù)前結(jié)石從膽囊排到膽總管。因?yàn)槟懣偣芟露藶槟c道掩蓋，B超可能看不清楚，所以既使漏診也非B超醫(yī)師失職或技術(shù)水平問(wèn)題。好在這種情況發(fā)生率不到1%。因此關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)早治療。40、 如果膽囊結(jié)石與慢性胃炎都存在，怎么辦？答：這兩種病可以有相同的臨床表現(xiàn)，如果有典型的膽絞痛，當(dāng)然是先作膽囊切除，再治療胃炎。如查癥狀不典型，則使人舉棋不定。正常的思路仍然應(yīng)該解決膽囊問(wèn)題，再治療胃炎。因?yàn)槟懩医Y(jié)石的治療是立竿見(jiàn)影的，切除后仍有癥狀則可能系胃炎所致，應(yīng)當(dāng)集中力量治療胃炎，切除胃的代價(jià)遠(yuǎn)較切除膽囊為大，長(zhǎng)期藥物治療很難確立其效果，因?yàn)橹挝傅乃帉?duì)膽囊無(wú)效。41、 天氣會(huì)影響腹腔鏡膽囊切除的效果嗎？答：一點(diǎn)也不影響。天熱容易發(fā)生切口感染，這是很自然的想法，但對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，這是不正確的。現(xiàn)代的無(wú)菌條件，病房的空調(diào)環(huán)境加上腹腔手術(shù)本身戳孔很小，所以極少發(fā)生感染。 42、 腹腔鏡膽囊切除這種方法安全嗎？答:一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)是否安全是由多方面因素決定的,如病人的年齡和重要器官的功能狀態(tài),膽囊的病理變化,醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平,以及醫(yī)院的管理和裝備水平等. 膽囊切除術(shù)已有116年歷史,實(shí)踐證明這是治療膽囊結(jié)石最有效的方法,其總體安全性是很高的.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn),無(wú)疑在發(fā)展趨勢(shì)上進(jìn)一步提高了安全性.但是任何一項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用,都有一個(gè)學(xué)習(xí)和成熟過(guò)程.在開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的早期階段,術(shù)中術(shù)后出血,膽道損傷及周圍臟器損傷等,發(fā)生比例較高,但隨著例數(shù)的增加,逐漸減少,乃至不發(fā)生。所以.對(duì)病人來(lái)說(shuō),關(guān)鍵是了解和尋找自己充分信任的醫(yī)生并聽(tīng)從醫(yī)生的建議在最適合的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。43、 東方醫(yī)院在膽石治療方面有何特點(diǎn)？答:東方醫(yī)院在膽石治療方面具有非常顯著的特點(diǎn):(1)傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代治療方法相結(jié)合。我們既反對(duì)無(wú)視膽囊功能的盲目膽囊切除，也 反對(duì)無(wú)視膽囊病理變化和并發(fā)癥的無(wú)知的非手術(shù)療法。（2）個(gè)體化治療方案。本中心不僅擁有常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，還創(chuàng)用了迷你腹腔鏡膽囊切除術(shù)、無(wú)異物腹腔鏡膽囊切除術(shù)和隱形腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以根據(jù)病人的具體情況制定最佳的治療方案（4）人性化服務(wù)。術(shù)前詳細(xì)客觀地分析病情，制定最佳手術(shù)方案。并向病人及其家屬說(shuō)明實(shí)施的治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題以及可能采取的對(duì)策。術(shù)中在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，做到精心精細(xì)精確和損失最小化。術(shù)后采取有效辦法使病人盡快康復(fù)。病人出院后可以隨時(shí)與我們聯(lián)系，享受及時(shí)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。44、 除了膽囊，腹腔鏡還可以用于其他手術(shù)嗎？答：可以肯定地說(shuō)，幾乎所有腹部手術(shù)都能用在腹腔鏡輔助下用微創(chuàng)的方法來(lái)完成。除膽囊外，本中心還開(kāi)展：（1）頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)；（2）胃底折疊治療胃食道反流；（3）腹腔鏡胃控容治療肥胖癥；（4）腹腔鏡腹壁及腹股溝疝修補(bǔ)；（5）腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)；（6）脾切除術(shù)；（7）腹腔鏡闌尾切除術(shù)；（8）內(nèi)鏡副乳腫塊切除術(shù)；（9）內(nèi)鏡乳房良性腫塊切除術(shù)；（10）腹腔鏡小肝癌切除術(shù)；（11）肝囊腫開(kāi)窗術(shù)，等等。45、腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)：微創(chuàng)外科新的熱點(diǎn)我們從2007年5月開(kāi)始嘗試另一項(xiàng)腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)：經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的研究工作。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在國(guó)內(nèi)首先用這種技術(shù)進(jìn)行了肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)、腹腔探查和闌尾切除術(shù)。經(jīng)過(guò)兩年多的努力，我們對(duì)器械和技術(shù)不斷進(jìn)行了改進(jìn)，成功開(kāi)展了經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。術(shù)后臍部傷口愈合后，看不出任何做過(guò)手術(shù)的痕跡。經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，是利用肚臍這樣一個(gè)人體天然皺褶部位置入腹腔鏡和特制的手術(shù)器械進(jìn)行操作。腹腔鏡連接一個(gè)攝像裝置，手術(shù)組醫(yī)生看著顯示屏上腹腔內(nèi)的圖像進(jìn)行手術(shù)。切除的膽囊從肚臍切口取出后，把肚臍的切口按原樣縫好，這樣就看不出來(lái)做過(guò)手術(shù)了。這種技術(shù)不僅是好看，而且由于腹部沒(méi)有其他穿刺孔，患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)后疼痛更輕，能更快的恢復(fù)正常的工作和生活。我們建立的這種技術(shù)和經(jīng)自然腔道手術(shù)相比，技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都大為降低。目前世界上經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)技術(shù)研究發(fā)展很快。不少人不僅用這種技術(shù)切除膽囊，而且還嘗試了切除結(jié)腸、脾臟，做減肥手術(shù)。相信不久的將來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)必然會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用，成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一顆新星?？偨Y(jié) 如果您患了膽石病，希望以上有關(guān)膽石病的系列問(wèn)答能給您一個(gè)全面、滿意的答復(fù)。對(duì)該疾病的發(fā)生、診斷及治療有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)。如仍然存疑，也可以聯(lián)系我們，真誠(chéng)地愿意協(xié)助您做出一個(gè)正確的選擇，為您排憂解難。2011年05月18日5487
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龍飛伍主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 減重代謝外科中心 膽道系統(tǒng)結(jié)石性疾病又稱為“膽石癥”或“膽石病”。它是一系列膽道結(jié)石性疾病的總和?！澳懯 倍际恰澳懩医Y(jié)石”惹的“禍”。膽囊結(jié)石究竟有哪些危害呢？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題對(duì)于學(xué)醫(yī)的人來(lái)說(shuō)不太難理解，但對(duì)于普通老百姓來(lái)說(shuō)卻是一個(gè)難題。日常工作中經(jīng)常需要向病人及其家屬反復(fù)講解，發(fā)現(xiàn)他們聽(tīng)完后大多數(shù)都能理解。所以，我認(rèn)為如果能用通俗語(yǔ)言或圖片說(shuō)明，多大多數(shù)人理解起來(lái)也不算太難。因此，我在這里將平時(shí)查房或門診時(shí)所說(shuō)的總結(jié)一下，并結(jié)合解剖圖片向大家展示“膽石病”的發(fā)病機(jī)理及治療對(duì)策，揭開(kāi)這一系列性疾病的面紗，目的是為了讓人們了解“膽石病”，更好的積極配合醫(yī)生的治療。有助于醫(yī)患之間的溝通，避免一些糾紛的發(fā)生。 首先簡(jiǎn)單介紹一下“膽石病”的幾宗罪：由膽囊結(jié)石作為首發(fā)因素所引起的一系列疾病按發(fā)病率先后排序如下：膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石頸部嵌頓、急性化膿性膽囊炎、膽總管結(jié)石、梗阻性化膿性膽管炎（重癥膽管炎）、膽源性胰腺炎、感染性休克、敗血癥。如果患有結(jié)石的網(wǎng)友能耐心看完下面的講解，你就能了解你的結(jié)石現(xiàn)在在何處，將來(lái)會(huì)有怎樣的發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)什么樣的后果，應(yīng)該選擇什么樣的治療方法。了解這些后，你就能自覺(jué)地配合醫(yī)生的治療了。 上面是兩張是膽道系統(tǒng)的解剖圖，我特意將解剖名稱做出了標(biāo)記，便于下文提到這些解剖名稱時(shí)來(lái)理解。下面我們來(lái)講解膽囊內(nèi)結(jié)石的自然排石過(guò)程：膽囊內(nèi)結(jié)石排石路徑如下：膽囊內(nèi)結(jié)石 → 膽囊頸 → 膽囊管 → 膽總管 → 膽管及胰管的共同開(kāi)口 → 十二指腸。這樣就完成了一個(gè)完整排石過(guò)程?？墒?，不管是自然排石還是借助藥物排石，要完美完成這樣的一個(gè)完整排石過(guò)程是非常不容易的，結(jié)石一旦停留在這個(gè)路徑的任何一個(gè)部位都會(huì)引起相應(yīng)的疾病，這些疾病就是我在文章開(kāi)頭提到的“膽囊結(jié)石”的幾宗罪。因此膽囊結(jié)石的治療目前不能采用體外碎石或者其他排石的方法，任何形式的排石都可能使結(jié)石停留在膽道中，引起上面所述的幾宗“罪”。 下面是一張膽囊內(nèi)結(jié)石可能停留于膽道內(nèi)的任何位置示意圖現(xiàn)在，我就分別講解膽囊結(jié)石停留在膽道不同位置時(shí)與之對(duì)應(yīng)的疾病及治療對(duì)策。 ㈠ 膽囊結(jié)石（如下圖所示）：是指結(jié)石停留在膽囊內(nèi)。我們又稱為單純性膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石是一個(gè)常見(jiàn)的外科性疾病。它在正常人群中的發(fā)病率為10%，中年女性病人的發(fā)病率高達(dá)15%，在我國(guó)的西南地區(qū)，由于氣候及飲食習(xí)慣等原因，膽囊結(jié)石的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的平均水平。B超對(duì)膽囊結(jié)石的診斷率是100%。膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎是互為因果的關(guān)系。因此，停留此處的結(jié)石絕大多數(shù)沒(méi)有癥狀（又稱為無(wú)癥狀結(jié)石）或伴有不同程度的慢性膽囊炎。停留在膽囊內(nèi)的結(jié)石即使不排走，長(zhǎng)年呆在膽囊內(nèi)最后也會(huì)造成膽囊十二指腸瘺及萎縮性膽囊炎（見(jiàn)下圖所示）。長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石引起的慢性膽囊炎可能會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，大多數(shù)集中在大于70歲的膽囊結(jié)石患者。治療措施應(yīng)該是根據(jù)不同階段的結(jié)石分別對(duì)待。①中青年無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石：可以不采用任何治療措施，僅做B超監(jiān)測(cè)就行，了解結(jié)石發(fā)展情況。平時(shí)注意飲食規(guī)律，少吃油膩食物?；蛘卟扇”Ｄ懭∈中g(shù)。②60歲以上老年人：因?yàn)殚L(zhǎng)年的膽囊結(jié)石會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重的疾病發(fā)生，如前述。加上人體機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)而減退，可能會(huì)因此造成手術(shù)或術(shù)后恢復(fù)困難而危及生命。因此，建議患有膽囊結(jié)石的60歲以上老年人應(yīng)該在合適的時(shí)機(jī)切除膽囊，或者行保膽取石手術(shù)（但此法應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)詳盡的檢查后慎重選擇，個(gè)人不推薦采用保膽取石）。 ㈡ 膽囊結(jié)石頸部嵌頓伴急性（化膿性、壞疽性）膽囊炎：膽囊是一個(gè)儲(chǔ)存膽汁的器官，其主要功能是當(dāng)人體進(jìn)餐后一次性給予機(jī)體高濃度、高質(zhì)量的膽汁，以幫助消化。如前圖所示，如果結(jié)石堵塞于膽囊頸部造成膽汁流出道梗阻，膽囊內(nèi)儲(chǔ)存的膽汁無(wú)法流出而形成“一潭死水”。古語(yǔ)有云：“流水不腐，戶樞不蠹”，那么這“一潭死水”時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)變質(zhì)而發(fā)臭。同樣梗阻的膽囊就會(huì)形成化膿性膽囊炎。同時(shí)膽囊也有自主分泌功能，因此，梗阻的膽囊體積會(huì)增大而使膽囊壁變薄，而炎癥也會(huì)造成膽囊壁水腫、張力增大，導(dǎo)致膽囊壁缺血壞死，最后造成膽囊穿孔，感染的膽汁流入腹腔引起腹膜炎。因此，梗阻的時(shí)間越長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的問(wèn)題出現(xiàn)。所以，膽囊結(jié)石頸部嵌頓是越早做膽囊切除越安全。 ㈢ 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：膽囊結(jié)石如果突破膽囊管而進(jìn)入膽總管就成為了膽總管結(jié)石，進(jìn)入膽總管的結(jié)石有可能排入十二指腸，但大多數(shù)情況下，掉入膽總管的結(jié)石因?yàn)槟懣偣芟露耸改c乳頭括約肌的收縮而留存于膽總管，導(dǎo)致一系列的問(wèn)題。因此，它可能會(huì)出現(xiàn)如下兩種情況：①膽總管內(nèi)結(jié)石在移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生痙攣而導(dǎo)致膽絞痛，通過(guò)治療或自然緩解后，病人癥狀消失。左邊圖片就是這兩種情況的表現(xiàn)。在這種情況下，病人一般不會(huì)太在意，但如果出現(xiàn)梗阻不緩解就會(huì)產(chǎn)生梗阻性黃疸、膽管炎等。②膽總管結(jié)石通過(guò)移動(dòng)已排入十二指腸。我們又稱為一過(guò)性膽管結(jié)石或一過(guò)性膽源性胰腺炎。它主要表現(xiàn)就是一過(guò)性膽絞痛和血淀粉酶升高。這種情況多半通過(guò)輸液消炎治療能有好轉(zhuǎn)。不過(guò)因?yàn)槟懩覂?nèi)仍有結(jié)石存在，故還會(huì)繼續(xù)有結(jié)石排出。所以，膽囊內(nèi)的結(jié)石是源頭，也因此而說(shuō)“都是膽囊結(jié)石惹的禍”。如果不去除這個(gè)：“罪魁禍?zhǔn)住?，你就永遠(yuǎn)得不到安寧。這種病人應(yīng)該盡快做膽囊切除。 對(duì)于膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石又處于無(wú)癥狀期的的病人，我們強(qiáng)烈建議病人進(jìn)行手術(shù)治療。方法有二種：①開(kāi)腹行膽囊切除＋膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)。一次解決膽囊及膽總管內(nèi)結(jié)石。這樣結(jié)石的源泉地及膽管內(nèi)結(jié)石都同時(shí)處理了。膽石病也就徹底治愈了。②腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流或膽總管一期縫合手術(shù)。該手術(shù)方式是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法，既能同時(shí)解決膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石兩個(gè)問(wèn)題，同時(shí)采用腹腔鏡這種微創(chuàng)的手術(shù)方式，患者所受痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快。在許多大型的外科中心，該術(shù)式是常見(jiàn)的手術(shù)方式，我院從1994年開(kāi)展該術(shù)式以來(lái)，目前共完成約2000例該手術(shù)，都受到了良好的效果。③術(shù)前ERCP+腹腔鏡下或開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)。第一步：先處理膽總管的結(jié)石，采用不開(kāi)刀的方法：用十二指腸鏡通過(guò)嘴進(jìn)入十二指腸，從開(kāi)口于十二指腸膽胰管開(kāi)口－－十二指腸乳頭將膽總管內(nèi)結(jié)石拖出，該方法適用于膽總管內(nèi)較小的結(jié)石，如結(jié)石大于1cm，則首選考慮第二種手術(shù)方式比較穩(wěn)妥。第二步：第一步完成后一周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這樣同樣能達(dá)到處理結(jié)石的源泉地及膽管內(nèi)結(jié)石。治療到此也就全部結(jié)束。 ㈣ 化膿性膽管炎、重癥膽管炎、膽源性胰腺炎：剛才在上面所提到的如果進(jìn)入膽總管的結(jié)石沒(méi)有排入十二指腸，并且結(jié)石堵在膽管下端或是膽管與胰管開(kāi)口處時(shí)就會(huì)產(chǎn)生化膿性膽管炎、重癥膽管炎、膽源性胰腺炎。這三種往往同時(shí)出現(xiàn)，它們是普通外科疾病中最為嚴(yán)重的，死亡率很高一種急癥，如果出現(xiàn)了感染性休克、敗血癥時(shí)需要緊急手術(shù)（腹腔鏡下或開(kāi)腹行膽囊切除＋膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)），否則就可能有生命危險(xiǎn)。尤其是老年人。 對(duì)于只患有化膿性膽管炎（伴有膽總管結(jié)石的）和膽源性胰腺炎而生命體征比較平穩(wěn)的病人，有條件的醫(yī)院可以給予在急診情況下行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)（EST或稱為EPT）、取石及鼻膽管引流，暫時(shí)處理膽總管內(nèi)結(jié)石，通過(guò)鼻膽管引流緩解化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎。等待上述情況好轉(zhuǎn)后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)然也可以行腹腔鏡下或開(kāi)腹膽囊切除＋膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)。 另外，有人一直有這樣的一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)：認(rèn)為膽囊切除后，結(jié)石沒(méi)有地方長(zhǎng)了，就都長(zhǎng)到了膽管內(nèi)了。不錯(cuò)，的確有少數(shù)的患者膽囊切除若干年后出現(xiàn)膽管形成結(jié)石的病例。但這是兩種病。我們將由膽囊內(nèi)的結(jié)石進(jìn)入膽管后稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石。今天所講的都是這種情況。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，兩都形成的結(jié)石成分是不一樣的。也就是說(shuō)不管膽囊是否存在，膽管內(nèi)該長(zhǎng)結(jié)石還會(huì)照樣長(zhǎng)的。與切除膽囊是沒(méi)有關(guān)系的。更不能因?yàn)橛羞@種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)而拒絕手術(shù)。這是一種不相信醫(yī)學(xué)的無(wú)知和愚蠢的做法。還得提醒一下：上述治療各種不同部位的結(jié)石方法都是有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，有些方法需要有一定條件的醫(yī)院才能實(shí)施的。而且不同方法的費(fèi)用是有很大的差別的。此文的目的是想讓網(wǎng)友了解一些膽結(jié)石的基本知識(shí)，如果有這樣的病人在接受治療時(shí)，一定要聽(tīng)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的安排。更不能以此文來(lái)指揮醫(yī)生。因?yàn)楦鞯貤l件不一樣，不管采用什么手術(shù)方法，只要能解決問(wèn)題就是正確的。 通過(guò)以上講解，我想大家都能明白膽囊內(nèi)結(jié)石要從膽囊內(nèi)排入十二指腸是必須經(jīng)過(guò)千難萬(wàn)苦的，其中有很多充滿危險(xiǎn)的疾病在等待著。膽石系列疾病就是這樣發(fā)生的。所以，任何排石治療如果沒(méi)有外科手術(shù)作為保障，是不要輕易實(shí)施的。我們的治療是以預(yù)防為主，早期處理膽囊結(jié)石，這樣可起到事半功倍的效果。通過(guò)這篇文章，我想結(jié)石病患者都能對(duì)自己目前的情況有所了解，該采取怎樣的處理方法都有了清晰的認(rèn)識(shí)，但是具體的病情還請(qǐng)到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院接受?？漆t(yī)生的咨詢。本文部分內(nèi)容采用自網(wǎng)絡(luò)，僅用作科普目的，特此說(shuō)明，并對(duì)被引用作者表示感謝。2011年04月13日4786
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黃磊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 懷孕期間的準(zhǔn)媽媽身體里的激素水平會(huì)出現(xiàn)明顯改變，其中孕酮和雌激素是最主要的兩種激素，可引起許多生理變化，比如胃食管反流病的發(fā)病率會(huì)增加，便秘也是準(zhǔn)媽媽們很常見(jiàn)的癥狀。在肝膽系統(tǒng)方面，膽囊中發(fā)生變化的主要是膽汁的化學(xué)成分。在妊娠的中晚期，膽囊體積可以增大到懷孕前的兩倍，膽囊排空的速度也減慢了很多。因此可以有高達(dá)4％的孕婦通過(guò)超聲檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)存在膽囊結(jié)石，但大約每1000人中只有1例出現(xiàn)膽囊結(jié)石的相關(guān)癥狀。實(shí)際上在妊娠期有癥狀的膽石癥發(fā)病率與同年齡段非孕婦的發(fā)病率是相同的。 沒(méi)有癥狀的膽結(jié)石，沒(méi)有外科處理的必要。但患膽石癥的準(zhǔn)媽媽們由于出現(xiàn)了癥狀而行膽囊切除術(shù)的情況也是并不少見(jiàn)的，準(zhǔn)媽媽們最常做的外科手術(shù)中排第一位的是闌尾切除術(shù)，第二位的就是膽囊切除術(shù)了。膽絞痛是常見(jiàn)的膽結(jié)石癥狀，通常會(huì)突然發(fā)病，出現(xiàn)右上腹痛或上腹的疼痛，輕重不一，重者疼痛難忍，呻吟不止，面色蒼白伴大汗。這種疼痛多為陣發(fā)性的絞痛，也可為持續(xù)性痛，疼痛還可向右肩或右上背部放射，常伴惡心和嘔吐。懷孕與非妊娠患者中，膽絞痛的癥狀沒(méi)有什么區(qū)別。出現(xiàn)癥狀的準(zhǔn)媽媽，依靠超聲檢查可以明確。使用超聲對(duì)懷孕患者的膽結(jié)石以及膽囊炎癥的判定與非妊娠期患者同樣準(zhǔn)確。 患膽絞痛的準(zhǔn)媽媽行膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)取決于孕齡以及癥狀的嚴(yán)重程度。初次發(fā)作而且癥狀不重的，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者，可以先不考慮手術(shù)。常用的非手術(shù)療法主要包括臥床休息、低脂飲食、抗感染解痙止痛和輸液支持治療。如果已經(jīng)合并了急性膽囊炎的情況，還是應(yīng)該認(rèn)真考慮手術(shù)的問(wèn)題。在妊娠早期行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后的流產(chǎn)率為12％，而在妊娠中晚期則分別降至5.6％和0％。妊娠中期行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)早發(fā)性宮縮的機(jī)率分別是0％而在妊娠和晚期則升至40％。所以行膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)期為妊娠中期，此時(shí)發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)和早發(fā)性宮縮的機(jī)率均為最低，但患者已出現(xiàn)膽石癥的其他并發(fā)癥的情況時(shí)除外。 如果準(zhǔn)媽媽的膽囊結(jié)石引發(fā)了其他比較嚴(yán)重的問(wèn)題，如梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎以及膽管炎時(shí)，無(wú)論其孕期早晚均應(yīng)手術(shù)。因?yàn)楹芏嗄赣H與胎兒出問(wèn)題往往是由疾病本身導(dǎo)致的，另外膽石癥的非手術(shù)療法所引起的并發(fā)癥可導(dǎo)致更高的母親與胎兒的死亡率，而及時(shí)的手術(shù)能夠終止疾病的發(fā)展，這一觀點(diǎn)已得到越來(lái)越廣泛的認(rèn)同。有報(bào)道孕婦若患有膽源性胰腺炎可導(dǎo)致15％的母親死亡率以及60％的胎兒死亡率，因此現(xiàn)在將手術(shù)治療作為妊娠期膽石癥的首選治療方式。另外在綜合醫(yī)院里，為孕婦進(jìn)行手術(shù)前都有專業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)生的會(huì)診，幫助外科大夫進(jìn)行圍手術(shù)期的產(chǎn)科治療，所以準(zhǔn)媽媽們大可不必懼怕手術(shù)了。2011年04月11日5924
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王寶太主任醫(yī)師 西安交大二附院 普通外科4 膽結(jié)石不治療的后果 膽結(jié)石不治療結(jié)果－－膽絞痛 每年大約20%的"無(wú)癥狀"膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)膽絞痛。在沒(méi)有癥狀的間歇期內(nèi)，結(jié)石在膽囊中漂浮不定，在這種情況下，病人沒(méi)有任何感覺(jué)。當(dāng)油餐后或在夜間，膽囊結(jié)石易卡在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，結(jié)石一旦嵌頓，膽囊里的膽汁流不出去，使膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊膨脹，膽囊為排出其膽汁，不得不加強(qiáng)收縮。膽囊在短時(shí)間內(nèi)迅速膨脹與收縮便產(chǎn)生了劇烈的絞痛。這種絞痛常常是持續(xù)性陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克甚至生命危險(xiǎn)。 膽結(jié)石不治療結(jié)果－－各類膽源性炎癥(膽囊炎、膽管炎、胰腺炎) 膽結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎可能是眾所周知的。除此之外，一些小的結(jié)石落入膽總管、排入十二指腸，而每次落入膽總管后均可損傷膽總管末端肝胰壺腹括約肌，反復(fù)如此則造成膽總管末端狹窄，繼發(fā)膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎。一些大的結(jié)石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會(huì)形成膽內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊橫結(jié)腸瘺、膽囊膽總管瘺等。 膽結(jié)石不治療結(jié)果－－膽囊癌 膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。 以往，人們熟悉的只是膽結(jié)石、膽囊炎，如今膽囊癌也很常見(jiàn)，而膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，這證明膽囊癌與膽結(jié)石是直接的聯(lián)系，有資料表明約0.5%～1%的膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌。這種情況導(dǎo)致時(shí)常誤診，有統(tǒng)計(jì)誤診率可達(dá)79.5%。常常是在膽結(jié)石手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)膽囊癌，多為晚期，療效極差，絕大多數(shù)患者在一年內(nèi)死亡。若能早期診斷，及時(shí)將沒(méi)有轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)行單純膽囊切除，5年生存率可達(dá)92%。 任何癌癥都應(yīng)以預(yù)防為主，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。目前認(rèn)為，對(duì)于膽結(jié)石直徑大于3厘米，年齡超過(guò)50歲，特別是女性，應(yīng)考慮預(yù)防性膽囊切除。2011年03月08日2599
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陳進(jìn)宏主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 膽石癥是一種十分常見(jiàn)的疾病。我國(guó)膽石癥的患病率已上升到10%以上，也就是說(shuō)我國(guó)的膽石癥患者已逾一億三千萬(wàn)。這是一個(gè)非常驚人的數(shù)字。膽石癥患者可以沒(méi)有明顯的癥狀，或只有輕微的消化道癥狀，如食后腹脹、消化不良、腹瀉等，這些癥狀往往在進(jìn)食后加劇。然而膽結(jié)石不會(huì)就這樣老老實(shí)實(shí)地與患者相安無(wú)事。它們可以引起急性膽囊炎，如果炎癥持續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致膽囊穿孔，引起彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重威脅人的生命。膽結(jié)石有時(shí)還可以在膽總管和肝總管內(nèi)興風(fēng)作浪，引起腹痛、黃疸和寒戰(zhàn)高熱，甚至發(fā)生感染性休克，有時(shí)還會(huì)引發(fā)急性胰腺炎。最近研究還發(fā)現(xiàn)，膽石癥與膽道的惡性腫瘤也有密切關(guān)系。因此對(duì)現(xiàn)代人的健康來(lái)說(shuō)，膽石癥是一種嚴(yán)重的威脅。然而，對(duì)膽石癥也不必談虎色變，我們只要知道膽石癥是怎樣形成的，了解它的致病因素，采取相應(yīng)措施，就可以將膽結(jié)石拒之體外。四個(gè)“F” 四種威脅目前公認(rèn)導(dǎo)致膽石癥的危險(xiǎn)因素為女性、年齡、飲食和肥胖。因?yàn)樗鼈兊挠⑽牡谝粋€(gè)字母均為“F”，故又稱為四“F”因素。1、女性 “Female”。一組全國(guó)性的調(diào)查資料表明，我國(guó)膽石癥患者男女比例為1：2.57，可見(jiàn)膽石癥十分偏愛(ài)女性。這與女性體內(nèi)雌激素水平較高，體內(nèi)脂類代謝有利于脂肪的沉積有關(guān)。而且女性懷孕時(shí)，膽汁中膽固醇含量上升，加上此時(shí)膽道運(yùn)動(dòng)功能不良，使膽汁中的膽固醇容易沉淀下來(lái)，這也是容易形成膽結(jié)石的原因。還有資料表明，生育多胎的婦女膽石癥的患病率比生育一胎的婦女為高。2、年齡 “Forty”。膽石癥的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，四十歲以上的人群膽石癥發(fā)病率要大大地增加。這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，膽道運(yùn)動(dòng)功能逐漸降低。因此，年齡越大，膽汁中的膽固醇越容易在膽汁中沉積，在膽道系統(tǒng)中“安居樂(lè)業(yè)”而形成膽結(jié)石。3、飲食 “Fatty”。高脂、高蛋白質(zhì)飲食為膽石癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。調(diào)查表明，以高脂、高蛋白質(zhì)飲食為主的人群，其膽石癥的發(fā)病率幾乎是以蔬菜、糖類為主人群的5倍?？茖W(xué)家曾經(jīng)做過(guò)實(shí)驗(yàn)，將小鼠分成兩組，一組喂以富含脂類的飲食，而另一組則喂以普通飲食，結(jié)果前者膽石癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者?？茖W(xué)家還發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，愛(ài)斯基摩人生活在冰天雪地之中，平時(shí)以高脂、高蛋白質(zhì)的動(dòng)物性飲食為主，但他們幾乎不生膽石癥。這是為什么呢？原來(lái)，愛(ài)斯基摩人喜食深海中的魚，這種魚富含不飽和脂肪酸和維生素A，這些元素可以有效地預(yù)防膽石癥的發(fā)生。4、肥胖 肥胖的人往往有高脂血癥，其膽汁中的膽固醇含量也比較高。加上肥胖的人往往缺乏運(yùn)動(dòng)，膽道運(yùn)動(dòng)功能也比較差。因此，肥胖也是膽石癥的重要危險(xiǎn)因素之一。遺傳因素 頻頻作祟遺傳傾向，是影響膽石癥發(fā)生的又一因素。不同種族、不同地區(qū)、不同家族的膽石癥發(fā)病率存在差異。斯堪的納維亞半島和中北美洲被認(rèn)為是膽石癥的高發(fā)區(qū)，而東部非洲則被認(rèn)為是無(wú)膽石癥區(qū)；西方人膽固醇結(jié)石的發(fā)病率要高于東方人；直系親屬中如有患膽石癥的人，其膽石癥的發(fā)病率約為一般人群的4.5倍。有人還調(diào)查了分居日、美兩國(guó)的孿生兄弟，發(fā)現(xiàn)如果孿生兄弟之一患有膽石癥，則另一位患有膽石癥的概率明顯上升。最近又發(fā)現(xiàn)，在人和動(dòng)物中確實(shí)具有攜帶膽石癥信息的基因。這就更加證實(shí)了膽石癥的發(fā)生與遺傳有關(guān)。膽道感染 狼狽為奸膽道感染與膽石癥的發(fā)生有密切的關(guān)系，有80%以上的膽石癥患者患有膽道感染，而60%～70%膽道感染患者患有膽石癥。膽道感染時(shí)，細(xì)菌可以使膽汁中可溶性的直接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接膽紅素，而后者很容易與鈣結(jié)合沉淀成石。另外，膽道蛔蟲感染也可以引起膽石癥。這是因?yàn)榛紫x卵可以成為膽結(jié)石的核心，蛔蟲感染會(huì)引起膽道內(nèi)環(huán)境的改變，更容易誘發(fā)結(jié)石的形成。因此，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防膽道感染是預(yù)防膽石癥的重要手段。其他疾病 推波助瀾另外，還有一些疾病與膽石癥密切相關(guān)。如胃大部切除術(shù)后，膽囊張力改變，可以使膽汁淤滯而形成結(jié)石；結(jié)腸部分切除術(shù)后，病人吸收腸道中的膽鹽能力下降，膽汁中膽鹽的含量下降，溶解膽固醇的能力也會(huì)隨之下降，膽固醇結(jié)石的發(fā)病率隨之上升。糖尿病、肝硬化和溶血性疾病等，均與膽石癥發(fā)生有關(guān)。為了預(yù)防膽石癥，在日常生活中，我們應(yīng)該注意避免攝入過(guò)量的高脂、高蛋白質(zhì)飲食，尤其是高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等。但也不必對(duì)這些食物敬而遠(yuǎn)之，因?yàn)檫m量攝入此類食物可以促進(jìn)膽囊收縮，膽汁更新，有利于預(yù)防膽石癥的發(fā)生。多食蔬菜，尤其是富含維生素A的胡蘿卜等，以及適量攝入一些富含不飽和脂肪酸的食物，如花生、深海魚油等，對(duì)預(yù)防膽石癥都有一定好處。飲食要有規(guī)律，因?yàn)轲囸I時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽囊不能及時(shí)收縮，淤積于其中的膽汁就容易沉淀，促使結(jié)石形成。另外，我們還要堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)，這樣可以減少體內(nèi)脂肪的沉積，以提高膽道運(yùn)動(dòng)功能，利于膽汁的經(jīng)常更新。情緒緊張不利于膽道運(yùn)動(dòng)，尤其長(zhǎng)期情緒緊張會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，容易發(fā)生膽石癥。我們還應(yīng)避免過(guò)分緊張，注意勞逸結(jié)合。當(dāng)然，如果膽石癥已經(jīng)發(fā)生，那么最好還是到醫(yī)院去，讓醫(yī)生根據(jù)各人的情況制訂治療方案。2010年12月02日4119
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李寶山副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 疝腹壁外科 膽石病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人們生活改善、營(yíng)養(yǎng)豐富、實(shí)際壽命延長(zhǎng)，本病有逐年增多的趨勢(shì)。但在老百姓中間對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和治療上存在很多誤區(qū)，而作為20世紀(jì)外科學(xué)科技發(fā)展的里程碑，被稱為鑰匙孔外科或微創(chuàng)外科的高科技腹腔鏡外科技術(shù)，無(wú)疑是膽石病治療方法中的首選。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)期快和外觀美容等優(yōu)點(diǎn)，而贏得患者稱贊和醫(yī)界的高度評(píng)價(jià)，已成為國(guó)內(nèi)外膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。下面我們就廣大患者對(duì)膽結(jié)石的一些關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行解答：1、膽囊結(jié)石都有什么危害？答：1.反復(fù)發(fā)作膽囊炎：常見(jiàn)的癥狀是膽絞痛、隱痛、脹痛、惡心嘔吐等不適，有時(shí)候會(huì)牽涉到右肩或后背。發(fā)作頻率有時(shí)每隔幾年發(fā)作一次，有時(shí)幾個(gè)月發(fā)作一次，有時(shí)一月發(fā)作數(shù)次。如果結(jié)石阻塞在壺腹部或者膽囊管，則可以引起右上腹膽絞痛。假如變換體位或用藥不能使結(jié)石離開(kāi)梗阻部位，膽囊內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生很高的壓力，膽囊壁的血液供應(yīng)減少或停止，細(xì)菌就很容易進(jìn)入并產(chǎn)生大量毒素，引起膽囊壁壞死，甚至穿孔；甚至可以破到腹腔引起腹膜炎。嚴(yán)重時(shí)引發(fā)休克，危及生命。2.繼發(fā)膽總管結(jié)石：有時(shí)小結(jié)石或膽泥可被膽囊排到膽總管，引起膽總管梗阻，產(chǎn)生黃疸，引起肝功能損害，甚至造成化膿性膽管炎。重癥膽管炎死亡率極高。3.急性胰腺炎：排入膽管的小結(jié)石或膽泥進(jìn)一步排入十二指腸，有時(shí)會(huì)嵌頓在膽管和胰管的共同開(kāi)口或損傷膽總管末端的括約肌，反復(fù)如此則造成膽總管末端狹窄、水腫，引起胰液排泄障礙或膽汁返流入膽管繼發(fā)膽源性胰腺炎。嚴(yán)重時(shí)危及生命。4. 癌變：膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病的主要誘因，膽囊長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽鹽的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。膽囊癌惡性程度極高，治療效果很不理想。2、治療膽囊結(jié)石有哪些方法？答：膽囊結(jié)石的治療經(jīng)歷了許多的探索，一是保守方法，如中藥排石，中西醫(yī)藥物溶石、沖擊波碎石排石，服用消炎利膽藥物等；另一類是切除膽囊的方法，如剖腹膽囊切除、小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除。第一類方法目的是保留膽囊，但是缺點(diǎn)是治療效果太差，沒(méi)有去除病根，而且容易反復(fù)發(fā)作，甚至引起繼發(fā)膽管結(jié)石或胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥；第二類方法雖然有一定創(chuàng)傷，但是治療效果可靠，沒(méi)有結(jié)石復(fù)發(fā)之缺點(diǎn)。所以手術(shù)是治療膽結(jié)石的最有效的辦法。3、一些患者認(rèn)為，既然人長(zhǎng)了膽囊，就有一定的作用，切了膽囊就沒(méi)有膽了，就沒(méi)有膽汁消化食物了，您怎么看這個(gè)問(wèn)題? 答：首先需要說(shuō)明的一點(diǎn)是：膽汁是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的，而不是膽囊產(chǎn)生的，肝臟產(chǎn)生的膽汁通過(guò)肝內(nèi)、肝外膽管排入腸道，幫助消化食物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。膽囊是長(zhǎng)在肝下，與膽管相通，膽囊是有一定的生理功能的，膽囊的主要功能就是儲(chǔ)存和濃縮膽汁再經(jīng)膽管排入十二指腸幫助消化食物。膽囊是一個(gè)有用的輔助器官，但是實(shí)踐證明它并非是不可缺少的，如果因?yàn)槟撤N疾病需要切除膽囊，對(duì)人體整體功能影響不大：①肝臟分泌的膽汁可直接經(jīng)膽管排入腸道參與消化功能；②機(jī)體功能可通過(guò)代償而適應(yīng)。關(guān)鍵的問(wèn)題是我們切除的是有病變的且可能引起許多嚴(yán)重并發(fā)癥的膽囊，結(jié)果是治好了疾病，改善了病人營(yíng)養(yǎng)，提高了生活質(zhì)量，綜合效果評(píng)價(jià)是利大于弊；最后，一百多年的臨床實(shí)踐證明膽囊切除對(duì)人體不會(huì)造成嚴(yán)重影響。4、很多中老年患者同時(shí)患有冠心病、糖尿病、高血壓，他們可以做腹腔鏡膽囊切除手術(shù)嗎？答：隨著麻醉水平的提高，外科創(chuàng)傷的減輕，絕大多數(shù)情況下，即便有心臟問(wèn)題，仍可作膽囊切除。但病人如果有明顯的心功能衰竭或有影響血液動(dòng)力學(xué)的心律紊亂，則應(yīng)在這些問(wèn)題改善后進(jìn)行。腹腔鏡的出現(xiàn)，使得心臟病患者的膽囊切除更加安全。對(duì)于糖尿病患者，只要糖尿病所引起的并發(fā)癥得到適當(dāng)控制，幾乎所有糖尿病患者都可以安全地進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除。過(guò)去最擔(dān)心的是切口感染，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)只用3~4個(gè)小孔，所以這一問(wèn)題可以不必?fù)?dān)心。對(duì)于高血壓患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重心臟、腎臟和腦血管并發(fā)癥，只要血壓控制在正常水平稍偏上，做腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全的。實(shí)際上腹腔鏡手術(shù)本身的創(chuàng)傷是很小的，只要其它臟器能夠承受麻醉的影響，根本就沒(méi)有問(wèn)題。5、很多患者是體檢發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石，自己沒(méi)有任何癥狀，這樣需不需要做手術(shù)？答：這一類情況屬于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，但隨著病程的發(fā)展，將有部分患者可能出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎和胰腺炎，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)有50%無(wú)癥狀患者在以后會(huì)出現(xiàn)癥狀，60歲以上患者發(fā)病的機(jī)會(huì)更大，特別是合并有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病患者，一旦發(fā)作膽囊炎或并發(fā)癥，其風(fēng)險(xiǎn)將更大。另外膽囊癌和膽囊結(jié)石又有一定的關(guān)系。因此，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石尤其是老年患者，在能耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上最好在其一般狀況良好時(shí)采用更積極的手術(shù)治療態(tài)度，以免其在狀況惡化時(shí)增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這樣既可以減少患者的痛苦，又可以減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6、隨著人口老齡化，患膽結(jié)石的老年人越來(lái)越多，那么老年性膽石癥有何特點(diǎn)？很多老年人想知道，老年人能不能不做手術(shù)？答：老年性膽石癥易發(fā)生膽囊穿孔，約占老年性膽石癥急診病例的13%，其原因分析如下：（1）由于老年人對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)較遲鈍，臨床早期癥狀和體征不典型，導(dǎo)致就診時(shí)間晚，容易延誤治療；（2）老年人免疫功能低下，應(yīng)激能力下降，病情進(jìn)展快；（3）老年人膽囊肌張力減弱，排石功能差，結(jié)石易于嵌頓在壺腹或膽囊管，囊內(nèi)壓力增加，繼發(fā)感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動(dòng)脈硬化，使得供血不足，導(dǎo)致膽囊壞死穿孔，繼發(fā)膽汁性腹膜炎伴中毒性休克，極易導(dǎo)致死亡; （4）老年人膽結(jié)石更容易癌變；（5）老年人疾病較多，一旦膽囊炎發(fā)作會(huì)誘發(fā)或加重其他疾病，造成生命危險(xiǎn)。所以老年人一旦診斷明確，在能耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上，盡早擇期行膽囊切除術(shù)。7、腹腔鏡膽囊切除術(shù)是怎么一回事？答：開(kāi)腹膽囊切除是將腹壁切開(kāi)后，直接在肉眼觀察下進(jìn)行手術(shù)，切口一般在15~20cm，醫(yī)生手持器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行各種操作。而腹腔鏡膽囊切除，顧名思義，醫(yī)生不是用肉眼觀察腹腔，而是通腹腔鏡將圖像轉(zhuǎn)移到電視屏幕上看著電視手術(shù)，這樣一來(lái)，醫(yī)生只要在腹壁上打3~4個(gè)小孔（一般在0.5-1公分），插入特殊的器械，將膽囊完整切下，然后從腹壁小孔取出。所以這個(gè)手術(shù)又叫電視腹腔鏡手術(shù)。8、腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)點(diǎn)？答：它的優(yōu)點(diǎn)很多，與開(kāi)腹手術(shù)相比，歸納起來(lái)有：（1）切口小、損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，一般第二天可以下床活動(dòng)，恢復(fù)飲食，3天可以出院，7天可以恢復(fù)日?；顒?dòng)；(2)術(shù)中視野清楚，同時(shí)可以對(duì)其它臟器進(jìn)行觀察；（3）對(duì)其它臟器干擾較少；（4）術(shù)后不留明顯的疤痕，不影響外觀，美容效果好；（5）最后也是最重要的，由于切除了膽囊，這種結(jié)石不會(huì)再發(fā)。9、我膽囊內(nèi)結(jié)石較小，是不是不嚴(yán)重？可以不做手術(shù)嗎？答：首先膽囊結(jié)石的輕與重不是以結(jié)石的大小為判斷標(biāo)準(zhǔn)的。恰恰相反的是，有時(shí)小結(jié)石反倒容易嵌頓在膽囊管引起膽絞痛或排石引起繼發(fā)膽總管結(jié)石、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。10、有一種方法是將結(jié)石打碎，然后排出來(lái)。這種方法可靠嗎？答：從道理上講，將結(jié)石打碎有利于排出，這是發(fā)明沖擊波碎石機(jī)的目的所在。但是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家治療了幾百萬(wàn)例的結(jié)果卻很不滿意，原因何在？首先，膽囊結(jié)石不太容易被擊碎，大于15mm的結(jié)石的碎石功效很低；其次，即使結(jié)石被擊碎，但是大多數(shù)仍無(wú)法小到可以排出的地步；再者，臨床上膽囊結(jié)石治療真正有效的標(biāo)準(zhǔn)是全部消除結(jié)石，只要留下一顆，就不能算治療成功；最后，碎石過(guò)程以及結(jié)石排出過(guò)程都可以引起并發(fā)癥。這種方法在80年代后期曾盛行一時(shí)，現(xiàn)在已經(jīng)淘汰。11、如何評(píng)價(jià)保膽取石手術(shù)？其實(shí)早在幾十年前就有學(xué)者提出保膽取石的手術(shù)，并盛行了一段時(shí)間，但后來(lái)基本淘汰了，主要原因是復(fù)發(fā)率太高。原因是治標(biāo)不治本的取石后再長(zhǎng)結(jié)石的膽囊和膽道環(huán)境仍然存在，結(jié)石的復(fù)發(fā)是必然的，只是時(shí)間早晚而已。 現(xiàn)在又有許多學(xué)者重提保膽取石，與過(guò)去有了一些區(qū)別，主要是對(duì)保膽取石的病例做了更加嚴(yán)格的限制，首先，膽必須具備良好的收縮功能，即口服膽囊造影或脂餐后B 超提示阻囊收縮達(dá)1/3以上。其次，上腹部不能有開(kāi)腹手術(shù)史、穿孔等急性炎癥史。同時(shí)，超聲下膽囊黏膜光滑，膽囊壁在3至4毫米以內(nèi)；結(jié)石為單個(gè)或多個(gè)，形態(tài)規(guī)整；膽囊內(nèi)透聲良好，膽囊長(zhǎng)徑在 5至8厘之間，囊內(nèi)不能有分隔。也就是說(shuō)只有很少一些病例適合保膽取石，但即便如此，仍然有復(fù)發(fā)可能，只是復(fù)發(fā)率比以前稍低一些。還沒(méi)有像腹腔鏡膽囊切除這樣得到國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)。中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組主任委員、解放軍總醫(yī)院董家鴻教授指出：1.目前還無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)保膽好；2 患者有強(qiáng)烈要求可以滿足，但需交代復(fù)發(fā)的可能；3 若患者有切除的高危因素可以考慮；4 膽道外科學(xué)組尚無(wú)類似指南。12、如果同時(shí)存在膽囊和膽管結(jié)石怎么辦？答：從危害性來(lái)講，膽管結(jié)石比膽囊結(jié)石更重要，是處理的重點(diǎn)，通常考慮作剖腹膽道探查，順便切除膽囊。但是對(duì)部分條件比較好的病人，如果膽管結(jié)石為單枚或?yàn)閿?shù)不多，估計(jì)結(jié)石未嵌頓，可以用膽道鏡取出，那么就可以在腹腔鏡下同時(shí)解決這兩個(gè)問(wèn)題；也可以先通過(guò)十二指腸鏡切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌取出膽管結(jié)石，然后再通過(guò)腹腔鏡行膽囊切除。13、 得了膽囊息肉是否一定要治療？答：膽囊息肉大體分三種。膽固醇性息肉為多發(fā)性，直徑一般不超過(guò)3mm，不會(huì)癌變，所以不必治療；炎癥性息肉是在膽囊炎癥背景上產(chǎn)生的多灶性粘膜增生，雖然很少癌變，但如果膽囊炎癥時(shí)間長(zhǎng)，影響到生活質(zhì)量，還是切除為好；第三種是真正的息肉，一般為單發(fā)，大小不等，超過(guò)10mm易癌變，應(yīng)特別警惕。有以下情況要及時(shí)手術(shù)：（1）年齡較大的病人；（2）單發(fā)息肉或少發(fā)的息肉，直徑大于10mm；（3）近期超聲檢查發(fā)現(xiàn)息肉長(zhǎng)大明顯；（4）同時(shí)合并膽囊結(jié)石的。實(shí)際上，以息肉大小來(lái)決定是否手術(shù)也是不全面的，甚至是錯(cuò)誤的。息肉不會(huì)告訴你何時(shí)會(huì)發(fā)生變化，而一旦出現(xiàn)臨床癥狀或超聲提示癌變，則往往已為時(shí)太晚，這方面的教訓(xùn)并不少見(jiàn)?？上驳氖牵S著人們經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，防病意識(shí)的增強(qiáng)，特別是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的出現(xiàn)，使得膽囊息肉癌變的發(fā)生率明顯減少。14、膽囊切除以后飲食需要注意點(diǎn)什么？是不是再也不能吃肉了，還能像正常人一樣工作生活嗎？答： 在術(shù)后近期內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)食低脂肪易消化食物，隨著胃腸功能恢復(fù)，以后可以逐步放開(kāi)限制，只要你想吃，任何東西都可以。膽囊切除后，胃腸道功能暫時(shí)會(huì)受到一定程度的影響，對(duì)飲食有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程因人而異，一般在幾月內(nèi)恢復(fù)，快的只要幾天。通常指導(dǎo)性的原則是：先少后多，先軟后硬，先素后葷，少量多餐。用一句最實(shí)用的話來(lái)說(shuō)，只要你感到舒適，不要太教條化。你必須樹(shù)立這樣一種信念，既然切去了一個(gè)有病變的膽囊，就一定比原來(lái)更加健康。不少病人做了手術(shù)，會(huì)在心理上產(chǎn)生不如別人的想法，這是非常錯(cuò)誤的。所以，只要你得到了合理的治療，不必?fù)?dān)心工作問(wèn)題。當(dāng)然真感到某處不適，可以請(qǐng)醫(yī)師再檢查一下，一般輕微不適總會(huì)有的，過(guò)一段時(shí)間就會(huì)恢復(fù)，不必有心理負(fù)擔(dān)。2010年04月17日11637
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劉文副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 很多人的膽囊有結(jié)石而不自知。膽囊結(jié)石是肝臟分泌的膽汁中的膽固醇和膽色素鈣鹽析出混合而成的固體石狀沉積物。膽囊中結(jié)石如無(wú)癥狀也無(wú)需治療。不少人在體檢時(shí)用超聲波檢查腹部發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從此引起不安和顧慮，此后即可能產(chǎn)生一些癥狀，實(shí)際上是由于不了解膽石癥，因而精神上有壓力而引起。 只有20%膽囊結(jié)石有膽絞痛發(fā)作癥狀，這是一種較重的右上腹疼痛，疼痛劇烈而且是突然發(fā)生，以至病人都能正確回憶起發(fā)病時(shí)間，如在半夜10時(shí)或下午1時(shí)，疼痛之后常伴惡心或嘔吐。疼痛維持十幾分鐘至數(shù)小時(shí)不等。此后疼痛緩解，但患者常有1-2天飲食減退。 膽石癥目前十分多見(jiàn)。上世紀(jì)50年代末國(guó)內(nèi)三年自然災(zāi)害期間，病房中很少有膽囊結(jié)石住院手術(shù)者，而現(xiàn)在普外病房中，腹部手術(shù)中超過(guò)半數(shù)為膽石癥施行手術(shù)。所以膽石癥與飲食有密切關(guān)系。 膽石癥如果出現(xiàn)癥狀而且發(fā)生合并癥，未及時(shí)正確治療，后果可以很嚴(yán)重的，但及時(shí)診斷治療則康復(fù)也是很快的。膽石癥的癥狀 膽囊結(jié)石的癥狀也不完全相同，有的僅表現(xiàn)慢性消化不良，可以有噯氣、惡心、納差和上腹輕度脹痛。這些癥狀沒(méi)有特殊性，很多其他疾病都可以有這些癥狀。譬如胃潰瘍、胃癌、十二指腸潰瘍、慢性胰腺炎等。腹腔內(nèi)其他臟器疾病都可以具有這些癥狀，甚至腹腔之外心肺胸膜也可以表現(xiàn)這些癥狀。因此患者去醫(yī)院求診時(shí)，醫(yī)師既不問(wèn)詳細(xì)病況，又不做體格檢查，甚至病人話未說(shuō)完，就開(kāi)出處方或開(kāi)出超聲波檢查申請(qǐng)單。如此看病就可能發(fā)生誤診。因?yàn)槟懩医Y(jié)石用超聲波檢查是十分容易發(fā)現(xiàn)確定的。如果有膽囊結(jié)石，也有可能為其他疾病引起。一旦發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的膽囊結(jié)石，醫(yī)師就不加深究，都?xì)w罪于膽囊結(jié)石。甚至立即住院手術(shù)，入院后也不詳細(xì)了解病史和體格檢查，一切仰仗各種特殊檢查和化驗(yàn)。這幾年中我已遇到不少病例患有胃癌、肝門膽管癌、胰腺癌等重癥，在他院當(dāng)作膽囊結(jié)石手術(shù)，術(shù)后又推出門外，最后進(jìn)入我院再手術(shù)。 膽囊結(jié)石另一癥狀是突然發(fā)生上腹部或右上腹急性絞痛，疼痛劇烈有陣發(fā)性傾向。腹痛可在進(jìn)食后或夜間突發(fā)，持續(xù)15分鐘到數(shù)小時(shí)，疼痛起于上腹部，可以轉(zhuǎn)移至背部。此種絞痛消失后，仍有上腹部脹痛1-2天。絞痛發(fā)作可間隔數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后再發(fā)生，但不會(huì)每天都有絞痛發(fā)作。 膽囊中膽石可以排出進(jìn)入膽管，此后再進(jìn)入小腸隨大便解出。膽囊可以不斷產(chǎn)生結(jié)石，較小結(jié)石則經(jīng)常自然排出。如果膽囊結(jié)石較大，其直徑超過(guò)細(xì)小膽管則不易排出，發(fā)生嵌頓引起絞痛。即使服用各種具有排石美名的藥物，也不能證明已排出，不用藥物也自然有結(jié)石排出。膽石排出量非好事，因?yàn)橐坏┌l(fā)生阻塞膽管，即可發(fā)生絞痛，甚至感染發(fā)熱；阻塞膽總管可以發(fā)生黃疸，或發(fā)生急性膽石性胰腺炎。膽囊中小結(jié)石即使排出仍可再生，膽石排出不是此病已愈，故若不去除膽囊，即使去盡膽囊中結(jié)石，仍會(huì)繼續(xù)產(chǎn)生結(jié)石。因此膽囊結(jié)石留在膽囊之中不排出來(lái)比排出為好。即使因此發(fā)生膽囊炎，治療就簡(jiǎn)單多了，切除膽囊即可，術(shù)后一周余即可出院。如果膽管中有結(jié)石，阻塞膽汁流至小腸可引起感染發(fā)炎和黃疸，需切開(kāi)膽管取石解除阻塞，住院時(shí)間就長(zhǎng)達(dá)3-6周。如發(fā)生膽性胰腺炎則住院手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，且重癥膽石性胰腺炎是有致命危險(xiǎn)的并發(fā)癥。實(shí)際上一些所謂排石藥物和方法并沒(méi)有確切的證據(jù)，較小膽囊結(jié)石自然排出，即使排出也不能認(rèn)為治愈。排出途中受阻則發(fā)生并發(fā)癥，危害不小。因此膽石癥一旦發(fā)生黃疸，即皮膚和眼呈黃色，患者可有寒戰(zhàn)發(fā)熱，此時(shí)則必須住院治療。應(yīng)該記住，如果沒(méi)有疼痛，一旦發(fā)生黃疸和尿色深黃，不宜對(duì)癥治療，必須住院檢查查明病原，因?yàn)椴灰欢ㄊ悄懯?。膽石分類和原?膽石可以小如泥沙細(xì)粒，或大如鳥(niǎo)蛋，可以呈園形，表面可為光滑或粗糙呈桑椹，也可以多面錐體，可為單枚，也可多達(dá)數(shù)百枚。醫(yī)學(xué)上膽石分三類即①膽固醇結(jié)石，多見(jiàn)于歐美和中東地區(qū)，國(guó)內(nèi)相對(duì)較少。此種結(jié)石質(zhì)硬，園形，表面呈桑椹，質(zhì)輕，投地可以反彈跳起，用力敲擊才破碎，內(nèi)面有光澤結(jié)晶體可見(jiàn)。其來(lái)源都來(lái)自膽囊。用超聲波檢查體檢時(shí)，常發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉中95%的息肉實(shí)際上是此種膽固醇結(jié)晶沉積于膽囊壁所致，故為假息肉而不是真息肉。真息肉應(yīng)該是膽囊壁上生長(zhǎng)的贅生物，質(zhì)軟。假息肉是膽固醇結(jié)石的一種形式，它脫落在膽囊中可形成膽石，也可以自然經(jīng)膽管排出，由于其細(xì)小相對(duì)容易排出，但排出時(shí)也可以發(fā)生疼痛。②膽色素結(jié)石，國(guó)內(nèi)相當(dāng)多見(jiàn)，東南亞各國(guó)皆多見(jiàn)。膽色素結(jié)石呈棕色或黑色，手捻或鉗夾即可粉碎，有時(shí)呈細(xì)小微粒狀即泥沙狀結(jié)石，此種結(jié)石多數(shù)仍來(lái)自膽囊，膽管中的膽色素結(jié)石多半也是從膽囊中排出的細(xì)小色素結(jié)石，再逗留在膽管中發(fā)展為較大結(jié)石。③原發(fā)性膽管結(jié)石。此類結(jié)石也是膽色素鈣結(jié)石，它并不來(lái)自膽囊，而是在膽管本身中形成，此種結(jié)石往往數(shù)目很多，肝內(nèi)和肝外膽管都可以存在，有的主要發(fā)生在肝內(nèi)膽管，而且膽囊切除手術(shù)后仍有發(fā)生，故認(rèn)為是原發(fā)于膽管的結(jié)石。 發(fā)生膽石的原因尚不完全明確，但形成結(jié)石的因素有的已經(jīng)明白。分述如下： ①肝臟分泌的膽汁中含膽固醇量多，且與其他成分比例失調(diào)，因而不能完全溶解而有微結(jié)石析出，形成膽固醇結(jié)石。尤其在膽囊中膽汁濃縮4倍以上，這是形成的條件。肝分泌膽汁中膽固醇含量高與血液中膽固醇濃度高是不相關(guān)的，因此口服降低血液中膽固醇的藥物不會(huì)使膽汁中膽固醇含量下降，也不能阻止膽石發(fā)生。 ②膽囊排空不完全。進(jìn)食后膽囊就會(huì)收縮排出膽汁至小腸幫助消化。如果膽囊收縮不好或收縮無(wú)力，如在妊娠時(shí)或長(zhǎng)期禁食后，就使膽囊收縮無(wú)力，容易發(fā)生膽石。 ③其它因素：Ⅰ.女性患膽石比男性多一倍以上，因女性雌激素使膽汁中膽固醇排出增加。孕激素有使膽囊收縮力下降，故妊娠后易發(fā)生膽囊結(jié)石?？诜茉型韬徒^經(jīng)后用激素替代治療皆使膽汁中膽固醇增加，且使膽囊收縮力下降使患膽結(jié)石危險(xiǎn)性增加?；寄懯ｋU(xiǎn)性增加的證據(jù)是根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明發(fā)生率增加，并不是用避孕藥者和妊娠者都會(huì)發(fā)生膽石癥。Ⅱ.超體重肥胖者膽汁中膽固醇含量增加，膽汁中膽鹽相對(duì)下降，且膽囊收縮排空不完全，這些因素皆使膽石形成危險(xiǎn)性增加。女性20～40歲時(shí)體重超重則比正常體重婦女患膽石癥多6倍。Ⅲ.飲食中高脂肪和高熱量加非體力勞動(dòng)坐案工作者，則發(fā)生膽石危險(xiǎn)性增加；相反低脂、低熱量飲食和體能鍛煉可減少膽石的發(fā)生。Ⅳ.年齡增加則膽石發(fā)生率相對(duì)增加。膽石癥的治療 無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石無(wú)需治療。此種膽石往往在體檢經(jīng)超聲波檢查發(fā)現(xiàn)，稱為“靜止”膽石，應(yīng)采取等著瞧的態(tài)度。但如果發(fā)生癥狀，經(jīng)查屬實(shí)是膽石引起者則應(yīng)及時(shí)治療。 手術(shù)治療最有效，故而也是最常用的膽石治療。手術(shù)切除膽囊，去除膽石的發(fā)源地。但若是原發(fā)性膽管結(jié)石則去除膽囊是不夠的，需另施行其它膽管腸管吻合手術(shù)。 很多患者懼怕手術(shù)，合乎情理之中，因而尋求非手術(shù)治療方法。但是迄今有公認(rèn)證據(jù)和有效的非手術(shù)治療只有二種。一種是口服熊去氧膽酸，每日服藥持續(xù)半年，藥費(fèi)累計(jì)十分昂貴。但問(wèn)題仍在于它僅限用于膽固醇結(jié)石，且只有小于1.5厘米直徑單個(gè)結(jié)石有效，否則療效不佳；停藥后在10年內(nèi)有半數(shù)膽石完全消失者將復(fù)發(fā)膽石。此藥能溶解膽囊中膽固醇結(jié)石，故20年前初期使用時(shí)視為良藥和大發(fā)明，日久之后已很少應(yīng)用。其它尚有多種市售膽酸類藥物并沒(méi)有此種溶石作用，但仍聲稱可治療膽石。如果是膽色素鈣結(jié)石和原發(fā)性膽管結(jié)石則熊去氧膽酸也是無(wú)用的。此種藥品眾多，銷路很廣，主要是“投其所好”，即病人怕施行手術(shù)。另一種非手術(shù)治療膽囊結(jié)石方法是用體外超聲波聚焦于膽石，然后擊碎膽石。如果膽囊中膽石較大，則不易擊碎，即使擊碎也不易排出，且有擊傷臨近正常組織的危險(xiǎn)。因此也僅在膽固醇結(jié)石病例輔助口服熊去氧膽酸藥時(shí)聯(lián)合使用，10余年前風(fēng)行一時(shí)，但是仍經(jīng)不起歷史的考驗(yàn)。 手術(shù)切除膽囊的原因除為了去除產(chǎn)生膽石的源頭之外，有癥狀膽石的膽囊，95%都有不同程度急性和慢性炎癥，或其他膽囊收縮或濃縮膽汁功能上問(wèn)題。多數(shù)膽囊結(jié)石其膽囊已無(wú)功能可言，切去一個(gè)已喪失功能的膽囊并無(wú)妨礙消化功能，故僅有部分病例術(shù)后稍有大便次數(shù)增多，但數(shù)月之后又能恢復(fù)正常。 原發(fā)性膽管結(jié)石和自膽囊排入膽管而又不能進(jìn)入小腸的膽石都需要手術(shù)治療。此種病況除發(fā)作絞痛之外，尚有急性膽管炎感染，有寒戰(zhàn)發(fā)熱且有黃疸出現(xiàn)，對(duì)肝臟和全身有很大危害。少數(shù)病例可以用十二指腸鏡下電刀切開(kāi)膽管匯入小腸的開(kāi)口突出處，然后圈套膽石取出；大多數(shù)病例由于膽石大而眾多，難以除盡，尤其是原發(fā)性膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管如有結(jié)石，且引起感染癥狀則應(yīng)該作膽腸吻合手術(shù)。 體格檢查時(shí)用超聲波發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管孤立小結(jié)石，如果沒(méi)有癥狀，也無(wú)手術(shù)治療指征。 總之，膽石癥是一個(gè)常見(jiàn)較復(fù)雜的疾病，短短闡述不足說(shuō)明全貌。在手術(shù)方面尚有腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)之分，各有各的手術(shù)指征，并不能互相替代，而是互補(bǔ)的。將另文闡述。2010年02月10日7118
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彭勃主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 普外/腫瘤外科 2006/09/25 00:00來(lái)源：北京青年報(bào)彭勃老百姓都知道，愛(ài)吃肉飲酒、比較肥胖、不愛(ài)吃早餐容易得膽結(jié)石，但不清楚有消化疾病的人、減肥的人、素食主義者、不良生活習(xí)慣（吸煙、缺乏鍛煉）、工作緊張心理壓力大的人也很容易得膽結(jié)石。中醫(yī)認(rèn)為其主要原因是違背人體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡，導(dǎo)致消化及代謝紊亂而得病。 最近一位膽囊結(jié)石病人，結(jié)石近2厘米大小，服用猛烈的排石藥，結(jié)果結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，引起膽囊腫大、積液，最后引起膽囊穿孔，危及生命。門診上也經(jīng)常看到許多人花大錢、下大工夫行溶、排石治療，但效果并不理想。中醫(yī)認(rèn)為，對(duì)膽石癥不加任何保健和治療，或者過(guò)于執(zhí)著于溶排石，都失之偏頗。 ■膽石癥診治存在五大誤區(qū) 一、認(rèn)為是常見(jiàn)病，沒(méi)啥大不了的 膽石癥包含多種情況，發(fā)生在膽囊、膽管（肝內(nèi)、肝外）的結(jié)石各不相同，有炎癥和無(wú)炎癥在治療上也有所差別。同時(shí)患有膽石癥，有的人終身沒(méi)出大問(wèn)題，但有人卻因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓引起膽囊穿孔，或結(jié)石引起重癥膽管炎而危及生命。所以患有膽石癥的人，要重視疾病，認(rèn)真了解膽石的具體情況以及有可能出現(xiàn)的癥狀，在醫(yī)生的指導(dǎo)下采取必要的治療和生活護(hù)理，防止疾病的加重。 二、無(wú)癥狀的結(jié)石不需治療 有一部分膽石癥病人平時(shí)沒(méi)有癥狀，覺(jué)得無(wú)需治療，這種觀點(diǎn)是不對(duì)的。膽結(jié)石的發(fā)生，說(shuō)明人體內(nèi)部消化系統(tǒng)，尤其是膽汁代謝方面已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題，如果不加注意，可能會(huì)出現(xiàn)更多的病變，如膽結(jié)石較大，或伴有膽囊壁的改變，年齡偏大，有腫瘤家族史等均有可能演變?yōu)槟懩野?。還有資料證實(shí)，膽結(jié)石患者結(jié)腸癌的發(fā)病率較一般人高。因此，膽石癥患者進(jìn)行合理治療是必要的。 三、盲目輕信部分廣告“單方治大病”說(shuō)法 有些非正規(guī)醫(yī)院，打著“排石、溶石”招牌，不論膽石癥具體情況，隨便給病人進(jìn)行治療，以獲取經(jīng)濟(jì)利益，而一些患者又因缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，相信一兩次就能治好病，受騙上當(dāng)，花了許多錢，病沒(méi)有任何起色。膽石癥的治療，要根據(jù)具體情況而定，有些可以用藥物療法，有些應(yīng)采取手術(shù)治療，前提是應(yīng)經(jīng)過(guò)正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)決定。 四、膽石癥患者要徹底告別油葷 一般人都知道，膽石癥的發(fā)生與飲食有關(guān)，吃油葷食物可能引起發(fā)作，因此有的患者一點(diǎn)兒油葷的食物也不敢吃，時(shí)間長(zhǎng)了出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況。實(shí)際上這種觀點(diǎn)是不完全正確的。吃過(guò)量的高脂肪、高膽固醇類食物易發(fā)生膽石癥和膽囊炎，尤其在發(fā)病時(shí)更不能食用，但平時(shí)可以選擇一些植物性蛋白質(zhì)或脂肪含量較低的肉類食品，如里脊肉、雞胸脯肉等，還可選服低脂或脫脂牛奶等，維持正常的生理需求。 五、輕易手術(shù)，盲目碎石 一些患者認(rèn)為得了膽石癥，干脆手術(shù)治療一下就好了，其實(shí)不然。對(duì)于單純的膽囊結(jié)石及膽囊炎，手術(shù)治療一般可以達(dá)到治愈的作用。而對(duì)于膽管結(jié)石尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，一次手術(shù)或有時(shí)多次手術(shù)仍不能達(dá)到治愈的目的。一些老年患者，由于體質(zhì)差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不到必須，一般盡可能采取非手術(shù)治療。所以做不做手術(shù)要依病情區(qū)別對(duì)待。還有些病人考慮進(jìn)行碎石治療，其實(shí)這種方法用在膽石癥本身就不是很恰當(dāng)，如膽囊結(jié)石，即使較大的結(jié)石碎成小結(jié)石，也存在著排不凈或再發(fā)的問(wèn)題，而對(duì)膽囊炎癥造成的囊壁病變沒(méi)有任何作用。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，振波碎石對(duì)肝組織還有損傷。膽石癥的碎石治療目前很少有人應(yīng)用。 ■膽石癥，注意養(yǎng)生和標(biāo)本兼治很重要 一、飲食、起居、情志調(diào)節(jié)均須兼顧 中醫(yī)認(rèn)為，人有五臟六腑，膽為六腑之一，又為中精之腑，內(nèi)藏金汁（膽汁），膽附屬于肝，主疏泄，其作用是調(diào)節(jié)膽汁的儲(chǔ)藏與排泄，參與水谷精微的消化與吸收，肝膽功能的正常與否與膽石癥有直接的關(guān)系。如飲食失節(jié)、寒溫不適、情志損傷等因素刺激，可引起人的肝膽失其調(diào)節(jié)與疏泄，則體內(nèi)濕熱內(nèi)生，氣機(jī)不暢；久則濕熱煎熬膽汁成石；膽石停留，濕熱不清，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致體內(nèi)熱盛蘊(yùn)毒，毒熱或熏蒸肌膚發(fā)黃，或深陷營(yíng)血發(fā)厥，引起全身性的危重癥候。老百姓都知道愛(ài)吃肉飲酒、肥胖、不愛(ài)吃早餐容易患膽石癥，殊不知一些患消化疾病、減肥、素食主義、不良生活習(xí)慣（吸煙、缺乏體育鍛煉）、工作緊張壓力大都很容易導(dǎo)致膽石癥，其主要原因是以上情況違背人體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡，導(dǎo)致消化及代謝的紊亂，因而得病。所以中醫(yī)強(qiáng)調(diào)，五谷可養(yǎng)人，亦可害人，情志損傷為百病之長(zhǎng)。中醫(yī)極其重視膽石癥病人的飲食、勞逸和情志諸方面調(diào)攝，所謂“三分治、七分養(yǎng)”。 二、“治病求本”、“標(biāo)本緩急”、“標(biāo)本兼治” 中醫(yī)治病在乎治本。膽石癥的發(fā)生，是由于臟腑功能失調(diào)，引起膽汁代謝異常而病，因此中醫(yī)通過(guò)調(diào)理臟腑、疏肝利膽等方法，糾正消化、代謝上的紊亂，維持肝膽正常的功能，通過(guò)中藥或配合其他一些療法，可以使一些患者的膽石排出、消失；還可以防止膽囊或膽道炎癥的發(fā)生；較長(zhǎng)時(shí)間服用中藥并能起到預(yù)防結(jié)石再發(fā)的作用。 中醫(yī)治病“急則治標(biāo)、緩則治本”。膽石癥治療的原則是利膽去石，從根本上消除疾病。但出現(xiàn)炎癥或急性癥狀時(shí)，就要把治療的重點(diǎn)放在解毒抗炎上，及時(shí)緩解癥狀，控制病情，避免導(dǎo)致膽囊化膿、穿孔，或膽管炎癥的出現(xiàn)。臨床實(shí)踐證明，中藥治療可以使許多病人避免急癥手術(shù)，防止因手術(shù)引起的一些并發(fā)癥。待病情好轉(zhuǎn)后可進(jìn)一步進(jìn)行病因治療。所以中醫(yī)治療膽石癥不是一成不變的，它體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證施治”的原則。 “標(biāo)本兼治”。中醫(yī)還十分重視對(duì)“癥”的治療。臨床大部分膽石癥病人常常表現(xiàn)有腹脹、咯逆、食欲不振和大便不暢等消化不良癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活飲食。通過(guò)中醫(yī)中藥治療，可以改善癥狀，維持病人的正常生活。中醫(yī)治病的另一特點(diǎn)是“整體觀念”。有些病人除了膽石癥之外，可能還有其他器官的病變，這些疾病相互影響，比如膽心綜合征等。中醫(yī)認(rèn)為人體全身各器官是相互聯(lián)系的，病與病之間也有一定的因果關(guān)系，因此在治療上必須重視局部并兼顧全身。臨床許多病人來(lái)看膽石癥，吃中藥后不但膽石癥的癥狀好轉(zhuǎn)，其他病的癥狀也有改善，從而增強(qiáng)治療疾病的信心。 三、“不治已病治未病” 中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)疾病的預(yù)防，也就是“養(yǎng)生”之道，包括食療、體療以及修身養(yǎng)性等內(nèi)容。膽石癥的防治也離不開(kāi)這些問(wèn)題，總結(jié)起來(lái)，患者應(yīng)注意以下一些方面：合理的膳食（低脂、低蛋白、低膽固醇、少食油炸食物等），飲食要節(jié)制、節(jié)律；適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，并根據(jù)年齡、體質(zhì)情況選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式；保持正常的心態(tài)面對(duì)工作與生活，正視自己的疾病，如過(guò)分輕視或看重疾病都會(huì)對(duì)疾病的治療產(chǎn)生不良影響；還可向醫(yī)生學(xué)習(xí)了解一些有關(guān)膽石癥自我保健的方法，如按摩等。 ■文/(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院外科)2009年06月11日24153
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周斌副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科 膽結(jié)石除了引起膽絞痛、隱痛、消化不良外，更大的危險(xiǎn)是引起黃疸、膽管化膿，胰腺炎癥，甚至導(dǎo)致死亡。膽結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽管壁或膽囊壁，可以引起癌變。膽囊結(jié)石病人都有膽囊慢性炎癥，長(zhǎng)期刺激使膽囊失去收縮功能，小部分可以癌變。如果結(jié)石阻塞在壺腹部或者膽囊管，則可以引起刀割樣疼痛。假如變換體位或用藥不能使結(jié)石離開(kāi)梗阻部位，膽囊內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生很高的壓力，膽囊壁的血液供應(yīng)減少或停止，細(xì)菌就很容易進(jìn)入并產(chǎn)生大量毒素，引起膽囊壁壞死，甚至穿孔；有的可以破到腸腔，有的小結(jié)石或膽泥可被膽囊排到膽總管，引起膽總管梗阻，產(chǎn)生黃疸；有的結(jié)石長(zhǎng)期在膽總管下端刺激下端狹窄，使這個(gè)像門一樣特殊結(jié)構(gòu)破壞，引起化膿性膽管炎，那將是終身的后遺癥。所以有了膽囊結(jié)石就應(yīng)該早治療，不要有僥幸心理。2009年03月04日16548
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膽結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
劉浩醫(yī)生的科普號(hào)
劉浩 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
第六普通外科 肝膽移植外科
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童俊翔醫(yī)生的科普號(hào)
童俊翔 主治醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
肝膽外科
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高鋼龍醫(yī)生的科普號(hào)
高鋼龍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
膽胰外科
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