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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊是一個囊性結(jié)構(gòu)，和膽總管相連, 肝臟的膽汁分泌是持續(xù)的，在未進食情況下，膽汁就儲存在膽囊。膽囊還對膽汁起到濃縮功能，在進食時, 膽囊收縮，釋放出膽汁， 幫助消化脂肪。膽囊除了具有儲存、濃縮和收縮排泄膽汁的功能，還具有分泌粘液性物質(zhì)、調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力等功能。膽囊還是含有保護性抗體的器官, 對于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有一定意義。保膽治療雖然可以避免損害膽囊生理功能的并發(fā)癥，但也有自己的不足之處。第一，結(jié)石復(fù)發(fā)。由于產(chǎn)生結(jié)石的解剖結(jié)構(gòu)存在，假如膽囊結(jié)石形成的眾多原因不去除，只是單純的取出結(jié)石，則結(jié)石的復(fù)發(fā)難以避免。第二，有誘發(fā)急性膽囊炎的可能。保膽取石手術(shù)創(chuàng)傷、膽囊開口縫線異物刺激作用、局部血運障礙都有可能誘發(fā)術(shù)后急性膽囊炎發(fā)作，也有可能反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎。第三，膽囊癌的風險。國內(nèi)外對膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)性的研究證實，膽囊結(jié)石患者膽囊癌的發(fā)生率遠高于無膽囊結(jié)石人群，膽囊癌的風險與膽囊結(jié)石的大小呈正相關(guān)。保膽取石術(shù)后保存下來的膽囊并非是完全正常的膽囊，盡管結(jié)石取除，膽囊癌變可能的部分啟動因素去除，但可能的促癌因素、發(fā)生膽囊癌的組織結(jié)構(gòu)還在，因此保膽手術(shù)后還要面臨膽囊癌高發(fā)幾率的問題。近些年，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展十分迅速，在膽囊結(jié)石的治療中也得到了極大發(fā)揮，與開放手術(shù)相比具有很多優(yōu)勢。傳統(tǒng)的剖腹探查膽囊取石術(shù)和切除術(shù)都通過切開腹腔進行，其切口較大，易對腹部肌肉、神經(jīng)和血管造成損傷，手術(shù)風險也相對較高，對于身體較弱的老年群體而言尤其具有危險性。這樣的手術(shù)帶來的創(chuàng)傷還會使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者的內(nèi)分泌以及代謝反應(yīng)出現(xiàn)變化，影響身體康復(fù)速度甚至對重要器官造成損傷。膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)即腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上廣大醫(yī)務(wù)人員又不斷探索發(fā)展這項技術(shù)，目前可以根據(jù)病人的具體情況實施單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下隱疤痕膽囊切除術(shù)等；如果膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以行腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。特別是腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)，能夠在切除膽囊的同時有效清除膽總管內(nèi)結(jié)石，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，尤其僅需一次手術(shù)便可完成治療。但如果遇到膽總管管腔較小或膽總管結(jié)石直徑過大的情況，腹腔鏡下膽總管切開取石就有一定技術(shù)難度或技術(shù)限制?？傮w上來說，微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)對于提高膽囊結(jié)石治療效果，減輕患者治療過程中的痛苦具有極其重要的意義。微創(chuàng)手術(shù)方式切口較小、可節(jié)省切開和縫合腹壁的時間，腹腔鏡下又可獲得良好的手術(shù)視野，提高手術(shù)質(zhì)量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較少，術(shù)后恢復(fù)快， 更容易被患者接受。另外，微創(chuàng)手術(shù)不僅能減輕患者的痛苦，而且還能降低住院費用、減輕患者及其家庭的經(jīng)濟壓力，是非常值得推廣的膽囊結(jié)石治療方法。微創(chuàng)手術(shù)治療已成為了膽囊結(jié)石治療的首選方式。2020年08月01日
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 在臨床工作中，看診膽結(jié)石的女性患者要多于男性患者，且30~65歲女性居多。據(jù)統(tǒng)計在我國女性患者占膽結(jié)石患者總?cè)藬?shù)的70%左右。關(guān)于膽結(jié)石，為什么女性患膽結(jié)石幾率遠遠高于男性呢？可能與以下幾點因素有關(guān)。 與女性密不可分的雌激素有關(guān) 女性體內(nèi)的雌激素在不同時期呈現(xiàn)不同數(shù)值。當女性懷孕時體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素會導(dǎo)致總膽汁酸分泌及其濃度發(fā)生改變，導(dǎo)致膽酸代謝出現(xiàn)障礙。雌激素可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，從而使膽汁流動性降低，使膽汁流出受阻，無法排出，長期累積就會在體內(nèi)結(jié)晶，形成結(jié)石。多次妊娠也會大大增加膽結(jié)石發(fā)生率。 當女性長期使用雌激素類避孕藥或者絕經(jīng)后過量服用雌激素，體內(nèi)雌激素水平升高，就會影響肝臟內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高，同時影響膽囊排空，引起膽汗郁滯，促使了結(jié)石在體內(nèi)的形成。 不論是哪種避孕藥，在正確服用的前提下它可以保護女性，避免意外懷孕。但若是長期服用避孕藥，肝功能會受到損害，對陰道的刺激更大，容易讓女性患上陰道炎。另外，長期服用會刺激腸胃，還會影響女性身體內(nèi)分泌水平，進而影響卵巢和子宮的健康，甚至?xí)T發(fā)卵巢囊腫。 注意：不同品牌的雌激素類避孕藥，藥物成分、計量和服用時間都不同，建議服用時謹遵醫(yī)囑 婦女在絕經(jīng)后，體內(nèi)孕激素急劇減少，子宮內(nèi)膜在雌激素的長期刺激下，又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥，患膽結(jié)石、癌變幾率也大大增加。 除雌激素外當然還與不良的飲食習(xí)慣有關(guān) 身體的大部分營養(yǎng)都源于食物，若女性因喜愛甜食或者正處于孕期而過多食用高脂肪、高糖類、高膽固醇食物，就會造成營養(yǎng)過剩，打亂體內(nèi)物質(zhì)的平衡，改變膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽固醇結(jié)晶的形成。 喜靜少動，缺乏體育鍛煉同樣會增加女性患膽結(jié)石的風險 不論是久坐公司的白領(lǐng)還是專職照顧家庭的女性都有一個共同點，缺少運動。運動缺少使膽囊肌的收縮力下降，排空延遲，使膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，長期積累形成膽結(jié)石。 總之，建議女性按時吃早餐，合理飲食；妊娠期婦女少食多餐，營養(yǎng)均衡。成年女性盡量避免長期使用雌激素類避孕藥，除此之外，合理運動也應(yīng)提上日程。 關(guān)于膽結(jié)石的治療 適合采用中西醫(yī)結(jié)合治療的人群： 沒有達到手術(shù)適應(yīng)癥的患者由于年齡問題不能手術(shù)的患者除膽結(jié)石外還合并心臟病、心腦血管等疾病無法承受手術(shù)的患者因個人原因不想手術(shù)的患者 中醫(yī)學(xué)認為，膽結(jié)石的發(fā)生與中醫(yī)概念的肝有直接關(guān)系。因肝與膽相為表里，開竅于目，肝主藏血，膽主疏泄，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能。肝失疏泄、膽失通降、濕熱壅阻，時間長了以后，久經(jīng)煎熬而形成結(jié)石。因此中醫(yī)治療膽結(jié)石經(jīng)常采用疏肝理氣，清熱、化濕的療法。在具體治療時針對患者不同體質(zhì)、不同病癥加減化裁，辨證論治，一人一方，使患者減輕不適癥狀，獲得健康。 中西醫(yī)結(jié)合治療在西醫(yī)和中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，取長補短，優(yōu)勢互補。經(jīng)過治療70％~80％的患者結(jié)石會有不同程度縮小，甚至有些患者的結(jié)石會完全消失。2020年06月21日3467
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劉浩主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 第六普通外科 肝膽移植外科 膽結(jié)石可以發(fā)生在肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。正常人的膽汁是黃色清亮豆油狀的，對食物的消化非常重要。但人體的這條黃河一旦發(fā)生淤積就會形成結(jié)石，誘發(fā)因素有很多包括基因，代謝，解剖和感染等等。 術(shù)前檢查主要還是靠超聲，CT與磁共振。 嚴重者需要手術(shù)切除膽囊。雖然病人的心情可以理解，但實踐證明有些醫(yī)院宣傳的保膽取石治療是尚不成熟的，很多病人結(jié)石會很快復(fù)發(fā)給后續(xù)治療造成困難。 膽囊結(jié)石有明顯癥狀的需要手術(shù)。無癥狀者需要手術(shù)治療者包括下列任意一項 1.結(jié)石較大者2.膽囊壁增厚者，3.合并息肉者4.或者有心、肺、糖尿病基礎(chǔ)疾病者。 合并膽總管結(jié)石患者需行膽管切開取石術(shù) 合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者可行部分肝切除術(shù) 無明顯癥狀者保守治療可考慮口服熊脫氧膽酸類藥物溶石治療。2020年06月16日3554
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所∣孕前膽結(jié)石：及時合理的治療非常重要! 結(jié)婚不到半年懷有二個月身孕的黃女士這兩天是又痛又急、心事重重。原來，還未從新婚、初為人母的喜悅中緩過神的黃女士這兩天膽結(jié)石發(fā)作了。由于害怕用藥會對寶寶產(chǎn)生危害，咬緊牙關(guān)忍住腹痛不說，她更擔心的是肚子里的寶寶是否會受影響。由于膽結(jié)石女性高發(fā)，并且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，因此在我日常的門診和臨床工作中，像黃女士這樣懷孕前有膽結(jié)石，孕期膽結(jié)石發(fā)作的情況并不少見。考慮到孕期生理結(jié)構(gòu)上的改變和可能對胎兒造成的影響，孕期膽結(jié)石發(fā)作的治療更加棘手、需要考慮的問題更多，處理起來需要更加謹慎。因此，對于孕前膽結(jié)石，早期合理的治療非常重要，盡量避免發(fā)生像黃女士一樣左右為難的尷尬局面。膽結(jié)石在妊娠期間比其他時候更容易發(fā)作妊娠期間，孕婦攝入營養(yǎng)比平常豐富，活動比平時減少，子宮抬高導(dǎo)致膽囊功能和形態(tài)都有改變，此外，由于激素水平變化，膽囊對縮膽囊素的反應(yīng)降低，膽囊排空延遲，殘余量增加，膽汁淤積，容易引起膽囊炎和膽囊結(jié)石。因此，女性妊娠不僅是膽囊結(jié)石產(chǎn)生重要危險因素，同時也導(dǎo)致妊娠期間膽石病更容易發(fā)作。膽結(jié)石在妊娠期間的危害比平時更大對孕婦的危害慢性膽囊炎：結(jié)石在膽囊內(nèi)會刺激膽囊黏膜，可使膽囊的慢性炎癥加重，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長。急性膽囊炎：當結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥；嚴重的會產(chǎn)生膽囊積膿，甚至壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎或休克而危及孕婦和胎兒生命。膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎：對于患有膽囊小結(jié)石或者泥沙樣結(jié)石的孕婦，在高脂飲食或者其他因素刺激下，可能出現(xiàn)結(jié)石進入膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石癥的情況，嚴重者，可進一步誘發(fā)膽源性胰腺炎，一旦出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥，其處理和治療更加棘手，常常需要被迫終止妊娠。對胎兒的危害膽囊慢性炎癥或輕微癥狀，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長。急性膽囊炎和膽石癥可發(fā)生于妊娠各期(妊娠晚期尤為多見)，由此而起的發(fā)熱、疼痛，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、誘發(fā)宮縮，引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)。此外，膽囊結(jié)石發(fā)作期間不管是保守治療（藥物）還是手術(shù)治療，多會對胎兒產(chǎn)生一定影響，在有些情況下，被迫需要考慮終止妊娠。妊娠期間膽結(jié)石發(fā)作的治療比平時更棘手如果在妊期間發(fā)生膽囊壞死、穿孔及膽汁性腹膜炎，到時候是選擇吃藥還是手術(shù)呢？吃藥，即便此時保守治療成功，但期間所用的抗生素及其他藥物對胎兒是否有影響尚無定論；若母親手術(shù)，更難免會對胎兒造成更大的風險。因此，妊娠期間膽結(jié)石急性發(fā)作，容易導(dǎo)致治療上左右為難的尷尬境地。防患于未然是最佳的選擇鑒于上述的分析和我們多年的臨床處理經(jīng)驗，我認為，對于有生育要求的膽囊結(jié)石患者，一定要在妊娠前進行充分評估并制定個體化的治療建議：微創(chuàng)膽囊切除對于膽囊結(jié)石顆粒較多，直徑較小，易落入膽總管導(dǎo)致膽管炎和胰腺炎者；膽囊結(jié)石伴有明顯的癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作者；膽囊萎縮者；這三類患者，如果膽囊功能檢查明確膽囊無功能或者功能較差的，為了確保孕期母子平安，建議行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，一般腹腔鏡膽囊切除一個月后就可以受孕了。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對于癥狀不明顯的膽囊結(jié)石患者，如術(shù)前膽囊功能測定提示膽囊功能尚佳，則建議行微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，術(shù)后因需要使用藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，一般建議術(shù)后半年再受孕。期待治療（觀察）對于結(jié)石較大（>2cm）,發(fā)生膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓風險較小，且患者無癥狀，并且暫時不能接受手術(shù)的患者，可以采用期待治療（觀察）的方法，但對于這些孕婦，在日常生活中一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，嚴忌暴飲暴食，不要有心理壓力，保持心情愉快，定期B 超復(fù)查。總結(jié)而言，對于孕前膽囊結(jié)石患者，既不能對結(jié)石置之不理，也無需過度恐慌。需結(jié)合自身條件、膽囊和結(jié)石情況，綜合全面評估，選擇個體化的最佳治療方案，實現(xiàn)安全和快樂的受孕和妊娠。2020年06月10日3845
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 “保膽”治療方法發(fā)展上海市東方醫(yī)院膽石病中心徐安安上海市東方醫(yī)院膽石病中心徐安安非（微）侵入性“保膽”治療方法1.1 口服溶石和灌注溶石治療1972年Danziger等采用口服鵝去氧膽酸 (CDCA) 溶石 [8]，對結(jié)石大小、數(shù)目和成分有嚴格限制。后續(xù)通過多年臨床試驗研究，越來越多的藥物應(yīng)用于膽石溶解，包括熊去氧膽酸(UDCA)、?；切苋パ跄懰?TUDCA)、丙谷胺和前列腺素抑制劑等，但因藥物有一定副作用、價格貴、療程長和停藥后結(jié)石容易復(fù)發(fā)等問題難以廣泛應(yīng)用于臨床治療而逐漸被放棄，只選擇性應(yīng)用于一些特殊病例。灌注溶石是通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺等途徑向膽囊內(nèi)灌注溶石藥物的一種治療方法。根據(jù)膽囊結(jié)石成分不同，溶石劑分為膽固醇溶石劑和膽色素溶石劑。膽固醇溶石劑主要包括甘油單辛酸脂（MO）、甲基叔丁醚（MTBE）、肝素等，因膽固醇結(jié)石結(jié)構(gòu)比較簡單，這些藥物臨床效果尚理想。膽色素溶石劑需混合使用多種藥物，效果一般。灌注溶石要求溶石劑對人體組織及生理功能盡可能無明顯損害或病理損害可逆、能在盡可能短時間內(nèi)溶解結(jié)石等，為此國內(nèi)外學(xué)者進行了積極探索。早在1981年Walker就首先應(yīng)用了乙醚直接灌注的方法揭開了溶石療法的序幕。1985年出現(xiàn)了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊注射MTBE快速溶解膽囊結(jié)石的報道。國內(nèi)，瑞金醫(yī)院與其他單位聯(lián)合也對膽石溶劑的研究做了大量工作[9]。然而，盡管灌注溶石比口服溶石速度快，但其對膽囊和全身均有一定毒性作用，并且殘余碎屑很多導(dǎo)致復(fù)發(fā)率很高，這些問題限制了灌注溶石推廣應(yīng)用。1.2 碎石治療借鑒體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wavelithotripsy, ESWL）在泌尿外科使用經(jīng)驗，1986年出現(xiàn)ESWL治療膽囊結(jié)石的報道。這種治療方法最大問題是結(jié)石碎屑排出困難和引起的梗阻問題。之后，結(jié)合溶石和碎石各自優(yōu)點，出現(xiàn)ESWL碎石聯(lián)合口服藥物溶石或灌注溶石劑的治療方法，但終因成功率低、并發(fā)癥多和復(fù)發(fā)率高等原因普遍難以應(yīng)用于臨床[10]。1.3 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療膽囊結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療起始于20世紀50年代后期的排石療法，從最初采用針刺和利膽通中藥促進排石發(fā)展到中西藥物和措施（電針、耳穴按壓、推按運經(jīng)儀等）有機結(jié)合的總攻排石，由于排石適應(yīng)癥選擇等原因，與膽管結(jié)石的排石療效比較，膽囊結(jié)石排石率相對較低。20世紀80年代，在體外碎石技術(shù)應(yīng)用基礎(chǔ)上配合中西藥物的溶-排治療，明顯提高了膽囊結(jié)石排石率，并拓寬了非手術(shù)治療適應(yīng)證。但這些方法治療時間相對較長，治愈后有一定復(fù)發(fā)率，尚需中西醫(yī)結(jié)合工作者努力探索[11]。1.4 經(jīng)皮膽囊造口取石術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù)隨著液電碎石、激光碎石等儀器出現(xiàn)，受灌注溶石啟發(fā)，1988年開始先后出現(xiàn)微侵入式的經(jīng)皮膽囊造口取石術(shù)（Percutaneous cholecystolithotomy, PCCL）[12]和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù)（Percutaneoushepatic cholecystolithotomy, PCHCL）。這兩種方法適合于各種類型膽囊結(jié)石，并且借助膽道鏡的使用，基本上能保證取盡結(jié)石，減少了結(jié)石殘留發(fā)生，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。但這些方法對膽囊要求嚴格、住院時間長、存在一定并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，均影響了臨床推廣應(yīng)用。侵入性保膽取石手術(shù)侵入性保膽取石手術(shù)從開始的被動施行發(fā)展到后來的主動施行，此后隨著外科技術(shù)發(fā)展進步也經(jīng)歷了類似“膽囊切除手術(shù)”從“大創(chuàng)”到“近于無創(chuàng)”發(fā)展歷程。2.1 小切口或開腹膽囊造口取石術(shù)由于麻醉、疼痛、出血和感染等主要基本問題未解決，1882年之前西醫(yī)外科仍很落后，限制了手術(shù)數(shù)量和范圍，外科醫(yī)生一直在被動的探索保膽取石治療。1687年Van der Wiell記錄一例上腹部膿腫切開取出其中可移動膽石的病例。1859年Thudichum做了一例膽囊切開取石術(shù)，手術(shù)分二期進行。1867年Bobbs 為一位不明來源的“腫瘤” 實為“腫大膽囊”的患者施行手術(shù)，切開腹壁和膽囊后取出膽石, 引流出液體再縫合已擴張的膽囊。1878年美國Sims做了第一例擇期開腹膽囊造口取石術(shù) (Cholecystolithotomy, CLT)。1879年開始的4年時間里，Tait Lawson做了14例膽囊切開取石術(shù)，其中一例死亡 [13]。最終這些早期被動的保膽取石手術(shù)由于結(jié)石復(fù)發(fā)、病癥不能有效控制等原因受到廣泛質(zhì)疑。1882年之后OC逐漸發(fā)展，但很多OC由家庭醫(yī)師實施，出血與膽管損傷較多，讓人感到OC既不簡單也不安全，因此當時仍有不少醫(yī)師開展CLT。20世紀60-70年代 CLT術(shù)后長期隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率有高達83% 的報道，自然引起較大爭議。之后，1987年Gibney等報道超聲引導(dǎo)下小切口膽囊造口取石術(shù)。1990年英國Majeed 等采用腹壁小切口，直視下插入一個自制的帶鞘腹腔-膽囊鏡，然后用標準的泌尿科器械觀察取出膽囊結(jié)石或進行液電碎石 [14]。這些手術(shù)方法與只需要局部麻醉的PCCL比較并無明顯優(yōu)越性，同時也存在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高的問題，因此未能得到推廣應(yīng)用。2.2 規(guī)腹腔鏡保膽取石術(shù)伴隨腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡保膽取石術(shù)也應(yīng)運而生。世界上最早報道腹腔鏡下膽囊切開取石（Laparoscopic cholecystotomy, LCT）并一期閉合膽囊切口的是德國醫(yī)師 E Frimberger,之后LCT在世界各地尤其是中國陸續(xù)開展。與小切口或開腹保膽取石術(shù)相比，LCT 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，其存在主要問題是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和再次手術(shù)風險。2.3 隱瘢痕腹腔鏡保膽取石術(shù)1991年德國Mentges對Frimberger的兩孔腹腔鏡保膽取石的方法進行改良，創(chuàng)立了單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)。之后，伴隨隱瘢痕腹腔鏡技術(shù)發(fā)展逐漸出現(xiàn)單孔免氣腹腹腔鏡保膽取石術(shù) [15]和經(jīng)自然腔道保膽取石術(shù)等術(shù)式，這些技術(shù)保留膽囊同時達到近乎無創(chuàng)效果，主要問題為手術(shù)難度增加以及和LCT相同的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與再次手術(shù)風險?！氨Ｄ憽卑l(fā)展同樣受時代和技術(shù)制約回顧“保膽”治療歷史，在“保膽理念”引導(dǎo)下，時代發(fā)展和技術(shù)進步一直在推動各種保留膽囊方法發(fā)展（表1）。我們可以看出，各種保膽方法也越來越微創(chuàng)，程度與膽囊切除幾乎無異，說明保留膽囊方法微創(chuàng)與否及其程度并不是限制其臨床應(yīng)用主要因素；從技術(shù)層面來看，保膽手術(shù)技術(shù)操作也非障礙。之所以至今大部分肝膽外科醫(yī)生仍恪守對成人膽囊結(jié)石以膽囊切除術(shù)作為標準術(shù)式，而保膽取石在限定性人群和條件下應(yīng)用的基本法則，究其原因，保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和可能的膽囊癌發(fā)生為其應(yīng)用掣肘。2020年06月03日1710
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李惠凱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 膽結(jié)石是一種非常常見的疾病，有的患者查體發(fā)現(xiàn)，有的患者是因為引起了嚴重的腹痛等癥狀而發(fā)現(xiàn)。 那么究竟應(yīng)該怎么來治療呢？一定要切除膽囊嗎？ 膽結(jié)石一定要及時的治療，一方面是它可以引起急性的膽道感染，如果不及時治療膽道感染還會誘發(fā)膿毒血癥，甚至感染性休克，非常的危險。另外一方面膽結(jié)石也是癌癥的危險因素，及時的治療，可以一定程度上預(yù)防癌癥的發(fā)生。 膽結(jié)石根據(jù)部位可以分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽結(jié)石因為部位不同，治療方法不同。 膽囊結(jié)石目前主要靠外科腹腔鏡手術(shù)進行治療，而外科手術(shù)有分為膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)，這兩種在臨床上都有廣泛的應(yīng)用。 膽管結(jié)石又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要通過外科手術(shù)治療。而肝外膽管結(jié)石，首選消化內(nèi)鏡下治療，也就是ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影）下的治療。 ERCP治療的理念與外科不同，他是把一根鏡子送到十二指腸，而膽管在十二指腸有一個開口。我們可以通過這個正常的開口，把一些類似于爪子的網(wǎng)籃或者球囊送進膽管兒，將結(jié)石取出抓出或者拖出，這種方法對人體造成的創(chuàng)傷非常小，也能達到治愈膽結(jié)石的目的。他是目前治療肝外膽管結(jié)石的最佳選擇。但是對于膽囊結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石目前的ERCP技術(shù)，還無法對他們進行很好的治療。 技術(shù)在進步，人們的理念也在更新。膽結(jié)石以前主要依靠外科手術(shù)，而隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進步，越來越多的膽結(jié)石能夠通過更加微創(chuàng)的方法來進行治療。如果得了膽結(jié)石，請及時咨詢專科醫(yī)生。（如果覺得這篇文章對您有幫助，請不吝評價）2020年05月31日1543
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黃修燕主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 關(guān)鍵詞：膽結(jié)石；膽囊結(jié)石；膽囊切除；微創(chuàng)治療；保膽手術(shù) 一、膽結(jié)石患者是否需要外科手術(shù)治療？膽結(jié)石患者需要治療。有痛、脹等不適癥狀的患者中，約80%都需要手術(shù)治療，治療理念不再局限于傳統(tǒng)教材和書本上的知識。無臨床癥狀的膽結(jié)石患者，病情變化具有隱匿性，需要結(jié)合結(jié)石的大小及數(shù)量、病程長短、患者年齡及性別和健康狀況等因素綜合考慮，判斷是否需要治療、如何治療、選擇什么時機治療。如需詳細咨詢，建議患者前往上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院/上海市第六人民醫(yī)院“膽囊微創(chuàng)專病專家門診”就診（預(yù)約方式見后）。 二、膽結(jié)石患者一般選擇什么樣的手術(shù)方式？膽囊切除一般有兩種手術(shù)方式：一是傳統(tǒng)開腹手術(shù)移除膽囊；二是現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，主要是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。至于是否保膽、能否保膽，需要結(jié)合患者具體情況給予建議。 三、膽結(jié)石術(shù)后對人體有影響嗎？比如是否可以高油膩飲食？是否更容易發(fā)生腹瀉？是否會更容易導(dǎo)致腸癌的發(fā)生？術(shù)后膽管是否容易發(fā)生結(jié)石？我們治療小組經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，給予術(shù)后患者相應(yīng)的藥物調(diào)理，未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后影響。同時予以飲食指導(dǎo)，術(shù)后很少產(chǎn)生腹瀉。因為高油膩飲食屬于不健康進食習(xí)慣，因此我們建議患者盡量清淡、規(guī)律及個體化飲食。另外，腸癌的發(fā)生、膽總管結(jié)石的形成與膽囊切除的關(guān)系尚缺乏大量臨床數(shù)據(jù)和循證依據(jù)，因此不能簡單地認定腸癌和膽總管結(jié)石的發(fā)生一定與膽囊切除相關(guān)。 四、膽結(jié)石術(shù)后，機體如何代償來維持正常的生理功能？膽囊切除術(shù)后，患者通過規(guī)律飲食，經(jīng)過一段時間的調(diào)整恢復(fù)，可獲得自身的調(diào)節(jié)代償，即通過膽總管的適度擴張或功能調(diào)節(jié)，逐步代替膽囊的儲存功能，發(fā)揮代償作用，這時飲食也能逐步過渡到正常。 五、膽結(jié)石術(shù)后是否需要服用藥物呢？膽囊切除術(shù)后，建議口服一段時間藥物，在調(diào)理過程中，可能需要更換藥物。 六、膽結(jié)石術(shù)后一般需要住幾天院？如何加快術(shù)后康復(fù)？恢復(fù)到正常機體功能一般需要多久？傳統(tǒng)開腹手術(shù)往往需要住院8-10天，甚至更長時間，微創(chuàng)手術(shù)住院一般需要3-4天。術(shù)后需要注意：飲食調(diào)理（少吃高脂、辛辣食物，多吃維生素豐富的食物）、保持大便通暢（適當進食粗纖維食物，增強腸道蠕動）、保持有規(guī)律的生活（保持充足睡眠）、堅持鍛煉身體（需勞逸結(jié)合，不應(yīng)過于勞累）、定期復(fù)查（每半年超聲檢查）。根據(jù)個人體質(zhì)的不同，恢復(fù)到正常的時間長短不一，一般經(jīng)過3-4周，可恢復(fù)到正常，部分患者因基礎(chǔ)疾病等原因需要更長的康復(fù)時間。 七、膽結(jié)石手術(shù)住院費用大概是多少？是否可以醫(yī)保報銷？根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院等級、手術(shù)方式選擇的不同，治療費用可能存在一定的差異?；颊吣挲g不一、病情不同，檢查項目不同，治療手段不同，因此總費用不可定論，但繳費明細均嚴格按照國家相關(guān)部門規(guī)定。另外，報銷比例因醫(yī)院的級別不同，治療中所用的藥品、材料在報銷中的分類不同，報銷比例也不相同，需以患者醫(yī)保所在地的醫(yī)保政策為準。 八、預(yù)約就診：如需獲得詳細解答，請?zhí)崆邦A(yù)約周三下午上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院/上海市第六人民醫(yī)院“膽囊微創(chuàng)專病專家”門診咨詢就診?！澳懩椅?chuàng)專病專家門診”預(yù)約途徑： 1、微信關(guān)注“上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”公眾號--在線服務(wù)--在線預(yù)約--普外科--專病專家--膽囊微創(chuàng)專家門診，即可在線預(yù)約掛號； 2、通過“好大夫在線”APP找到對應(yīng)專家（黃大夫），線上預(yù)約、來醫(yī)院診室加號； 3、門診現(xiàn)場加號（掛號數(shù)量根據(jù)當日門診數(shù)量而定，確保每位患者就診質(zhì)量）。2020年05月23日3174
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蔣林哲副主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 一，腹腔鏡膽囊切除術(shù) + 腹腔鏡膽總管探查術(shù)優(yōu)點：1.防止膽道狹窄，減輕膽道壓力，減少膽汁漏的發(fā)生率。2.可以2期再次行膽道鏡檢查。3.不切開ODDI括約肌，不影響oddi括約肌功能。缺點：1.長時間帶T管，給病人生活及活動帶來一定困擾 2.早期膽汁外流，有可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。3.早期脫管容易造成膽汁性腹膜炎，需要從新手術(shù)置管。4.可能增加住院時間及住院費用。二。內(nèi)鏡下取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)。優(yōu)點：1.適用于膽總管直徑較細＜0.5cm，膽管結(jié)石直徑小于1.0cm.2.一般狀態(tài)較差，高齡，手術(shù)風險較大不適合外科手術(shù)的病人可選擇該方案。2.可以不留置T管。3.急性化膿性膽管炎時解除膽道梗阻。缺點：1.需要擴張或切開ODDI括約肌，有可能出現(xiàn)急性胰腺炎，十二指腸穿孔，oddi括約肌功能失調(diào)或瘢痕性狹窄，出現(xiàn)逆行性感染，膽汁反流等并發(fā)癥2.一旦出現(xiàn)并發(fā)癥病情比較危重，大部分需要急診手術(shù)處理。3.治療費用昂貴。三。腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管一期縫合術(shù)優(yōu)點：1.不用留置T管，不增加住院時間及費用，術(shù)后恢復(fù)時間短。2.不破壞oddi括約肌功能缺點：1.術(shù)后有少量膽汁漏和膽道狹窄可能，有經(jīng)驗的醫(yī)生及嫻熟的操作技術(shù)上述并發(fā)癥的發(fā)生率極低。綜上，在合適的患者中，該術(shù)式較上述兩個術(shù)式更具優(yōu)勢，隨著腹腔鏡操作器械及技術(shù)的改進，為減輕患者的痛苦與不便，減少住院時間及費用，我院開展腹腔鏡膽囊切除+膽道一期縫合術(shù)，效果非常滿意。2020年05月11日1734
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 半年前給30多歲的王先生做的保膽取石手術(shù)，我一直記憶猶新，正好給王先生在做保膽取石手術(shù)的時候，意外的發(fā)現(xiàn)膽囊里還有小息肉，于是我給他做了微創(chuàng)的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石取息肉手術(shù)，“買一送一”，一次性解決所有問題！取完后360度檢查膽囊內(nèi)部，很干凈，沒有任何殘留！ 術(shù)前CT檢查結(jié)合術(shù)中情況判斷他的膽結(jié)石是膽固醇性的結(jié)石，息肉也是膽固醇性的息肉?？紤]這種保膽效果是比較好的！在CT的影像上看，他的膽囊管是一個細細的，長條狀的小管。大大的膽囊連接著細細的膽囊管，膽囊內(nèi)的結(jié)石，無論如何也不可能通過這個小管排出去的！只有保膽取石手術(shù)！ 五一長假前我的最后一個專家門診人滿為患，他也特意過來復(fù)查。他說手術(shù)后各種情況都很好，給他做了腹部B超檢查，膽囊檢查的情況也非常好！沒有任何復(fù)發(fā)！ 王先生不僅年輕，而且膽囊的結(jié)石和息肉也是膽固醇性質(zhì)的，術(shù)后可以通過藥物進行溶石治療，可以有效的預(yù)防結(jié)石息肉的復(fù)發(fā)。 然而追問病史，竟然在疫情期間，因為疫情的關(guān)系，他中斷了好長時間沒有吃藥！但是還好有驚無險，只要手術(shù)之中取盡結(jié)石和息肉，膽道鏡檢查沒有任何殘留，一般來說膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率還是很低的！王先生后續(xù)只要繼續(xù)堅持健康的生活飲食習(xí)慣，相信后續(xù)還是會有很好的效果的。2020年05月04日1395
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