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孫喆醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 1.明確做手術(shù)的目的 √ 解除由膽囊炎發(fā)作給我們帶來的痛苦和危險。 √ 預(yù)防膽囊癌，無論是膽囊結(jié)石還是膽囊息肉，久而久之都會引起慢性膽囊炎，慢性膽囊炎會導(dǎo)致膽囊粘膜的炎癥發(fā)生，成為一種癌前病變。正常人膽囊癌的發(fā)生率是十萬分之一到十萬分之四，而合并慢性膽囊炎的患者膽囊癌的發(fā)生率就高得多。 2、什么情況下需要做膽囊切除術(shù) √ 有癥狀的膽囊結(jié)石。 √ 有癥狀的慢性膽囊炎。 √ 直徑＞2cm的膽囊結(jié)石。 √ 充滿型膽囊結(jié)石。 √ 有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。 √ 急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。 √ 膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。 √ 膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石; 有癥狀，年齡大于50歲。 √ 膽囊息肉伴有臨床癥狀。 √ 膽囊單發(fā)息肉短期內(nèi)病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。2020年03月24日
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王艷副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 王艷 此文為轉(zhuǎn)載 1. 膽囊疾病常規(guī)情況： 年輕患者，膽囊結(jié)石不大的，如無癥狀，可暫不手術(shù)，注意飲食，定期隨訪復(fù)查； 有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)； 高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因為一旦急性發(fā)作風(fēng)險很大； 體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險的，盡早手術(shù)。 2. 什么時候手術(shù)比較合適？ 一般建議不痛的時候開，急性發(fā)作的等炎癥控制后 1-2 月再開比較合適。 因為這時膽囊沒有炎癥水腫，手術(shù)簡單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險要大很多。 3. 微創(chuàng)，還是開放？ 我只想說，一個是高清放大多倍的視野下精細(xì)操作，一個是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國際上的金標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開放手術(shù)作為補(bǔ)充，那時切口也一定不會很小。要信醫(yī)生，不要信隔壁村上的大媽。 4. 膽囊切除手術(shù)怎么做？微創(chuàng)能開干凈么？ 一起看圖。只說明一點，膽囊切除的過程，微創(chuàng)和開放手術(shù)完全一樣。 區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會把膽囊放在取物袋里取出，有時因為結(jié)石過多過大，或膽囊水腫，我們會把標(biāo)本剪碎方便取出。 但膽囊切除的時候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會有殘留。 我可以保膽么？保膽取石術(shù)怎么做？ B 超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確單發(fā)或少發(fā)結(jié)石，術(shù)中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒有殘余結(jié)石或泥沙，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽術(shù)后最大的痛。 6. 膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別 繼續(xù)看圖，生長位置不一樣，有些病因也不一樣。 部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。 膽總管結(jié)石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術(shù)治療。 7. 為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管？ 因為膽管是肝臟分泌的膽汁進(jìn)入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無法像膽囊結(jié)石那樣可以簡單切除。 當(dāng)膽管切開取石再縫合后，愈合的時候因為切口收縮可能會造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。 目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影沒有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。 8. ERCP 是什么？ 膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進(jìn)入腸道的開口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出。 因為無需切開膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。 我們建議膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除，達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)。 但相對費用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。 9. 膽囊切除會對我的生活造成什么影響？ 膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2-3 月后膽管會代償性擴(kuò)張起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食，對生活沒有影響。 所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張都屬正常，不必?fù)?dān)心。2020年03月18日2202
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 因為保膽取石后有復(fù)發(fā)可能，所以不能保膽。這是缺乏事實支撐和毫無辯證思維的武斷。首先，保膽目的是保保膽囊功能或延長膽囊的作用，只要能達(dá)到這個目的，保膽就有意義。其次，實際上保膽術(shù)后≤IO%，極大多數(shù)經(jīng)飲食調(diào)節(jié)和早期適當(dāng)用藥加以預(yù)防，因為大部分膽石是膽固醇性，大部分是吃出來。最后，結(jié)石即便復(fù)發(fā)，仍可微創(chuàng)手術(shù)保膽或切除膽囊。膽囊受之于父母，生而有用，切除了就無法裝回去，保住了就能發(fā)揮作用，而且90%之可能不再復(fù)發(fā)。難道為10%之可能而否定90%之不可能？難道生命最終會結(jié)束，就不活了？2020年03月17日1830
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呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 這里我要跟大家分享一點我的觀點，就是我們國內(nèi)目前有一部分醫(yī)生在力主保膽手術(shù)，他這個宣傳的點非常好，口號非常好：我保留了一個有一個正常的膽囊，幫你石頭解決了。 其實這一點來講的話，在全世界的學(xué)術(shù)圈子里邊是不認(rèn)可的。這么說吧，全世界200多個國家（或地區(qū)），目前只有中國的這一部分的外科醫(yī)生或者內(nèi)科醫(yī)生在鼓動大家保膽取石，而且聲勢做的非常大。其實這里邊是從道理上是沒有它的合理性的。 我剛才講了膽囊結(jié)石形成的幾個因素。你只是把一個石頭拿掉了，你沒有改變它的結(jié)構(gòu)，沒有改變它的代謝，沒有改變它的遺傳，也沒有改變它的炎癥的狀態(tài)。你就說這個問題解決了，說是我需用藥物來預(yù)防。這個。。。這有很多，而且它是沒有經(jīng)過這個嚴(yán)格的科學(xué)對比，沒有這個對比研究的。 保膽取石我給大家講點歷史，它在50年前就開始做了，不是現(xiàn)在才有的。而且中國也做，外國也做。中國和外國當(dāng)時做的結(jié)論都是否定的，保膽取石是不可取的。 我們現(xiàn)在這幫同行們，他給冠了一個新式保膽取石，就是器械方面，但是道理沒變。他說我取得更干凈了。但是你如果真正見過那個保膽取石來講的話，你會發(fā)現(xiàn)這個取石過程當(dāng)中對膽囊黏膜造成損傷。然后羅阿氏竇里邊的那些殘留的那些細(xì)渣滓（也沒法完全處理）。 它其實還是一個不完全的一個治療過程。你就說他這個問題解決了嗎？所以我覺得這里邊來講的話，大家還是要科學(xué)地理性地來看待這個問題。 為什么全世界其他的國家（或地區(qū)）都不做保膽取石，只有中國人做？有一個很有意思的現(xiàn)象，在我們國內(nèi)，這些大的著名的三甲醫(yī)院都不做保膽取石。這些人都不懂嘛？都不講科學(xué)原則嗎？這是一個很簡單的一個道理在里面。 我想這里面就是因為什么呢？這些大的醫(yī)院他不做，就是因為他從道理上從理論上他是說不通的。所以我想我們可能大家要有一些這個基本的醫(yī)療常識，一個問題的解決，一定要從根本上去解決它。你同樣一個手術(shù)的方式，而且做了一個不徹底的手術(shù)，不徹底的一個治療。你就說這個問題解決了，而且是大張旗鼓地說，這個我認(rèn)為是有問題的。 從我們醫(yī)療的環(huán)境當(dāng)中來講的話，我覺得尤其我們廣大的醫(yī)生同道一定要有一個科學(xué)的態(tài)度，要有證據(jù)的意識，我曾經(jīng)跟我們國內(nèi)推廣保膽的主要的人物溝通過。 我說你叫你一個年輕醫(yī)生，從現(xiàn)在開始，用研究的方法來追蹤保膽的實際結(jié)果，30年。觀察3-5年沒用的，因為一個膽囊疾病是個良性病，這個人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你說我3-5年沒有復(fù)發(fā)，這個保膽就成立了，不成立。30年?；究梢哉f話了。但這個事，我們國內(nèi)的問題，有誰能真正靜下心來，30年以后再回答這個問題，因為我剛才講了50年前這個工作做過了，結(jié)論是否定的。 為什么現(xiàn)在這么多的人又被引導(dǎo)到這個道路上來了呢？我個人認(rèn)為這里邊是有非常嚴(yán)重的醫(yī)療原則的問題的，我是堅決反對所謂的保膽取石，不管是新式的還是老式的。因為我們也見到過了保膽取石以后病人出現(xiàn)膽囊癌的病例了。 我剛才講過的膽囊癌是多么可怕。一個外科醫(yī)生，如果他/她是治療過膽囊癌的，他/她就知道膽囊癌這個毛病有多么可怕。我們其實不應(yīng)該光講比例，這個比例數(shù)很小，對一個個體來講，他/她就是100%。 我們講現(xiàn)在換位思考。我如果是那個病人，本來我可以很好解決問題，結(jié)果發(fā)生了一個膽囊癌變了，那你就面臨畫句號了。誰愿意遇到這樣的事？所以我就說我們講這個什么叫同理心啊，什么叫換位思考？ 我問過我們的醫(yī)生同道們，我說如果是你的至愛親朋，你會怎么選擇？在你不懂道理的時候，你可能你是無知的。但是你了解這個基本的科學(xué)原理以后，你再去這樣做，為什么？ 所以我想這個問題，膽囊炎、膽囊結(jié)石至少在目前來講，它的治療上，外科手術(shù)，膽囊切除仍然是全世界公認(rèn)的一個最基本的原則。而保膽取石并沒有它的合理性，也沒有證據(jù)證明它的科學(xué)性。所以這里邊來講的話，我想大家還是要有一個比較清晰的認(rèn)識，理性地來看待這個問題。2020年03月05日12739
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韓少山副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 追求微創(chuàng)是目前外科治療的趨勢，微創(chuàng)治療大大減輕了患者的痛苦，本文給大家介紹肝膽外科常用的一種微創(chuàng)治療技術(shù)—ERCP+治療術(shù)（內(nèi)鏡治療）。膽道系統(tǒng)結(jié)石，或肝膽胰系統(tǒng)腫瘤的患者在就診時，經(jīng)常會聽到醫(yī)生推薦ERCP+治療術(shù)來治療疾病。比如說，膽總管結(jié)石可以用ERCP+EST的方法取出，有些情況下還需要留置ENBD, 或者留置膽道支架；有時候還需要用到球囊擴(kuò)張的技術(shù)。那么這些英文縮寫到底是什么意思，大致是什么樣的操作過程，術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，本文將給大家一個詳細(xì)的介紹2020年03月01日32167
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