-
2020年02月19日
3729
0
74
-
張辰副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy，CGPC）1 無癥狀膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎CGPC主要適用于膽囊結(jié)石伴或不伴慢性膽囊炎者。由于節(jié)段型、彌漫型膽囊腺肌癥和Ⅲ度羅- 阿氏竇結(jié)石可能提示較高的術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故嚴(yán)重的慢性膽囊炎，合并下列情況者，不建議行CGPC，包括：①膽囊壁厚大于5 mm ；②膽囊壁彌漫羅- 阿氏竇結(jié)石或彌漫型腺肌癥；③膽囊體部狹窄，分隔孔小于5 mm ；④膽囊腔消失。對于有典型膽道癥狀的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，這一點(diǎn)在學(xué)術(shù)界早已達(dá)成共識，這一點(diǎn)也適用于CGPC。無癥狀的膽囊結(jié)石或僅有輕微非典型癥狀的膽囊結(jié)石，是否手術(shù)，則需要依具體情況綜合判斷。以往很多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識到，不能忽視膽囊切除術(shù)及術(shù)后的膽囊功能缺失所帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，對無癥狀的膽囊結(jié)石患者是否行預(yù)防性膽囊切除術(shù)持相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度。但無癥狀結(jié)石患者實(shí)際上并非所謂的“靜止性結(jié)石”，在長期的隨訪觀察中，急性發(fā)作及膽囊癌仍有一定的發(fā)生率。上述問題困擾了學(xué)術(shù)界多年，而CGPC 很好地解決了上述問題。對無癥狀膽囊結(jié)石患者行CGPC，在保留膽囊功能的前提下，即可治愈膽囊結(jié)石，顯著減少日后膽囊急性炎癥發(fā)作及膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了膽囊切除術(shù)的多種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而且無癥狀膽囊結(jié)石患者大多膽囊炎癥輕微，膽囊功能良好，適合行CGPC。無癥狀膽囊結(jié)石伴有下列危險(xiǎn)因素者，發(fā)生急性膽囊炎或其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，早期行CGPC 可在保留膽囊功能的同時(shí)解除上述風(fēng)險(xiǎn)。包括：①膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石；②膽囊充滿或幾乎充滿型結(jié)石，尚有保膽條件者；③影像學(xué)檢查提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓；④ ECT 檢查提示膽囊不顯影；⑤膽囊結(jié)石直徑較大；⑥經(jīng)定期隨訪觀察，膽囊結(jié)石增多、增大較快；⑦合并肝外膽管結(jié)石。建議1 ：對于有典型膽道癥狀且無保膽手術(shù)禁忌的膽囊結(jié)石患者，建議行CGPC。對于無癥狀膽囊結(jié)石，患者有手術(shù)意愿，可以行CGPC。無癥狀膽囊結(jié)石伴有上述危險(xiǎn)因素者，建議限期行CGPC。2 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎相當(dāng)部分患者出現(xiàn)膽絞痛、急性膽囊炎后，才發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，部分無癥狀膽囊結(jié)石患者平時(shí)采用保守治療，急性發(fā)作后才同意手術(shù)治療。對于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者，若能通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煷胧?，控制急性炎癥的進(jìn)展并逐漸恢復(fù)，治療后復(fù)查B 超提示膽囊炎癥水腫消退，膽囊壁厚≤ 5 mm，可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是，長期以來很多醫(yī)生待急性炎癥緩解后3 個(gè)月再擇期手術(shù)。但部分患者在3 個(gè)月內(nèi)急性炎癥反復(fù)發(fā)作，由于主動(dòng)或被動(dòng)的飲食限制，出現(xiàn)體重下降及營養(yǎng)不良，這些都對即將施行的擇期手術(shù)有不利影響。而實(shí)際上經(jīng)嚴(yán)格的飲食控制及適當(dāng)?shù)南桌懼委煟懩业募毙匝装Y水腫可在一個(gè)月內(nèi)消退，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。中藥膽寧片在消炎利膽治療方面，起到了重要的作用，其療效優(yōu)于熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）。當(dāng)然，合并膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者，其膽囊張力高，癥狀重，不易緩解，感染重，易出現(xiàn)感染中毒性休克。此時(shí)可行膽囊造口術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。待膽囊炎癥緩解后再經(jīng)引流管竇道行膽道鏡治療，取出結(jié)石，或行CGPC。部分急性膽絞痛患者早期膽囊壁無明顯炎癥水腫，膽道鏡下顯示膽囊黏膜完整，膽囊管通暢，也可考慮行CGPC，一期縫合膽囊，酌情留置腹腔引流管。急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，為CGPC 的禁忌證，不建議行CGPC。建議2 ：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，經(jīng)臨床綜合評估，認(rèn)為保守治療可控制炎癥進(jìn)展者，建議給予嚴(yán)格的飲食控制，并早期給予消炎利膽治療。癥狀控制2 ~ 4 周后復(fù)查B 超，若符合保膽手術(shù)的要求，即可行CGPC。建議3 ：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎保守治療無效者，可根據(jù)實(shí)際情況選擇膽囊造口術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，以后擇期酌情行CGPC 或經(jīng)竇道取石。急性膽囊炎直接行CGPC 有較大風(fēng)險(xiǎn)，須謹(jǐn)慎選擇，不建議作為常規(guī)手術(shù)方案。3 合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，符合保膽條件者仍可行CGPC。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，可采用的治療方案有：①先行或術(shù)中先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）取出膽總管結(jié)石，再行CGPC ；②行CGPC+ 膽總管探查術(shù)。可根據(jù)患者具體情況選擇。值得指出的是，膽總管探查術(shù)后無論是一期縫合還是留置T 管，膽總管切口要充分考慮膽囊管匯入部的位置，一期縫合或留置T 管后不能影響膽囊管的通暢。對于膽囊結(jié)石合并有治療指征的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可采用的治療方案有：①行CGPC+ 膽總管探查術(shù)，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡治療，取出肝內(nèi)膽管結(jié)石；②經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，再行CGPC。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可能合并肝葉萎縮和（或）Caroli 病，需行肝部分切除術(shù)。此時(shí)應(yīng)考慮肝切除范圍對膽囊的影響，若肝切除的范圍較小，不影響膽囊的血運(yùn)及對肝臟的附著，仍可考慮行CGPC。建議4 ：膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石不是CGPC的禁忌，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案，仍可以保留膽囊。4 合并膽胰匯合部疾病膽胰匯合部疾病包括：胰膽合流異常、十二指腸乳頭旁憩室和Oddi 括約肌功能障礙等。膽胰匯合部疾病可引起胰液- 膽汁反流、肝膽管及膽囊膽汁淤積等病理改變，繼而發(fā)生膽囊及膽管結(jié)石、膽道系統(tǒng)腫瘤等良惡性疾病。術(shù)前超聲、CT 及MRCP 檢查常能發(fā)現(xiàn)異常。此類患者CGPC 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率可能升高，可行十二指腸鏡下膽胰分流術(shù)，解除胰膽反流，降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。轉(zhuǎn)自《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識（2018 版）》2020年02月04日1960
0
0
-
2020年02月04日2308
0
5
-
密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 如果吃謂排石的“湯湯藥藥”，結(jié)果很可能是：膽結(jié)石堵在了膽總管，這同樣是致命的。目前市面上唯一的治療結(jié)石的藥物是熊去氧膽酸，且不說它復(fù)發(fā)率高，還有肝功能損害、腹瀉、惡心嘔吐等副作用。它的作用還只局限于膽固醇結(jié)石。要知道，膽結(jié)石也是有分類的：膽固醇結(jié)石、色素型結(jié)石、混合型結(jié)石，沒進(jìn)行開刀手術(shù)看到結(jié)石的樣子，誰都不知道體內(nèi)的結(jié)石是屬于哪種類型。所以說，藥物治療膽結(jié)石，醫(yī)生是不推薦的。2020年01月18日1308
0
0
-
密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 ①結(jié)石直徑≥3cm；②恰好需要做其他開腹手術(shù)；③伴有膽囊息肉>1cm（需要排除進(jìn)展為膽囊癌的可能）；④膽囊壁出現(xiàn)增厚（需要排除進(jìn)展為膽囊癌的可能）；⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（膽囊已經(jīng)沒有存儲(chǔ)和釋放膽汁的功能）；⑥兒童膽襄結(jié)石；⑦合并糖尿病（一旦出現(xiàn)并發(fā)癥處理起來比較棘手）；⑧有心肺功能障礙（一旦出現(xiàn)并發(fā)癥處理起來比較棘手，建議病情穩(wěn)定時(shí)處理）；⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員（預(yù)防膽絞痛癥狀發(fā)作）；⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。2020年01月18日970
0
0
-
2020年01月08日2900
0
2
-
蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽結(jié)石膽囊切除后會(huì)有影響嗎，蔡錦底，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科副主任醫(yī)師大部分的情況下呢，膽囊切除手術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)都是比較好的少部分的病人呢，手術(shù)之后呢，由于缺少了膽囊儲(chǔ)存膽汁以及排除膽汁的這種功能呢，那么膽汁通過膽總管呢，直接排到腸道內(nèi)會(huì)對腸道有一定的刺激，因此少部分患者呢，手術(shù)之后呢，呃，短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉或大便次數(shù)增多啊，這樣的一些表現(xiàn)還有呢，一部分患者呢，就膽切除手術(shù)之后呢，呃會(huì)出現(xiàn)這個(gè)腹痛啊，或者原來的一些癥狀，不能改善啊，這樣的情況，總的來說膽囊切除手術(shù)對患者的影響還是比較小的。2019年12月26日4187
0
2
-
蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽結(jié)石手術(shù)可以保暖嗎，蔡經(jīng)理，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科副主任醫(yī)師手術(shù)呢，可以不可以保膽呢，這是有爭議的，那么我們呢，是主張保留一個(gè)有功能的膽囊，所以呢，我們這個(gè)膽結(jié)石做保膽手術(shù)之前呢，我們要做一個(gè)膽囊功能的檢查，要明確一下這個(gè)膽囊是有收縮功能的，而且這個(gè)膽囊的炎癥呢，就不要太重，膽囊壁不要太厚，呃，還有呢，這個(gè)膽囊的解剖上呢，呃，盡量是沒有這種膽囊底部啊，或者膽囊頸部的狹窄啊，那么這種情況下，呃患者呢，最好呢癥狀呢不是特別明顯，炎癥不是特別重，那么我們是推薦采取保膽手術(shù)，那么保膽手術(shù)呢，是在膽囊上做一個(gè)切口，然后呢，通過膽道鏡兒把這個(gè)膽囊里面的結(jié)石把它取出來取出來之后呢，呃，再把這個(gè)切口呢，再把它縫合上，那么術(shù)中。 我先進(jìn)藥聯(lián)合膽道鏡來進(jìn)行檢查，膽囊內(nèi)的情況。2019年12月26日2835
0
4
-
蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽結(jié)石可以做體外碎石嗎，蔡經(jīng)理，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院干什病科副主任醫(yī)師碎石呢，一般都是腎結(jié)石啊，或者輸尿管結(jié)石啊，采取體外碎石的辦法，因?yàn)檫滥I結(jié)石或者輸尿管結(jié)石呢，可以通過這個(gè)尿道啊，或者輸尿管把這個(gè)結(jié)石排在體外，那膽囊結(jié)石呢，是不能通過的碎石或者排死的辦法把它排出去的，因?yàn)槟懩夷?，是一個(gè)帶狀的組織結(jié)構(gòu)，他前面呢，它有一個(gè)很小的膽囊管膽囊管呢，一般直徑呢，在三到五個(gè)毫米之間，然后而且膽囊管內(nèi)呢，有些瓣膜阻止膽囊內(nèi)的結(jié)石，通過膽囊管排出到膽總管，那么，如果這些瓣膜受到破壞那么膽囊內(nèi)的結(jié)石呢，尤其是一些小的結(jié)石呢，有可能會(huì)掉到膽總管里去，因此呢，膽囊結(jié)石，一般情況下是不能通過排死的辦法，或者通過。 碎石的辦法排到體外的。2019年12月26日2584
0
0
-
李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 我國10％-15％的成人正經(jīng)受膽結(jié)石之苦，隨著飲食習(xí)慣變化、肥胖率增加，越來越多的年輕人患上了膽結(jié)石。膽結(jié)石相比較胃結(jié)石來說更加兇險(xiǎn)，膽結(jié)石可能會(huì)堵住膽管，造成膽管梗阻，甚至引發(fā)膽囊破裂穿孔、膽感染休克，危及生命。膽結(jié)石如果長期刺激膽囊黏膜，可能誘發(fā)癌變。 按照結(jié)石位置分類：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；按結(jié)石成分分類：膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石。膽結(jié)石的形成與很多因素有關(guān)，高膽固醇、高油脂、糖尿病、不愛運(yùn)動(dòng)、不吃早飯、有家族病史、長期精神緊張的人群比較高發(fā)，另有膽道感染、寄生蟲、藥物等因素也會(huì)引發(fā)膽結(jié)石。 大部分膽結(jié)石患者沒有明顯癥狀，多由體檢發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為反復(fù)右上腹隱隱作痛，主要由結(jié)石引發(fā)炎癥所致；部分患者表現(xiàn)為急性膽絞痛，主要由結(jié)石引發(fā)膽道痙攣收縮所致。膽絞痛患者往往伴有惡心、嘔吐等不適癥狀，膽絞痛初次發(fā)作時(shí)，如不積極治療，約70％的患者一年內(nèi)會(huì)再次發(fā)作，且越來越頻繁；如進(jìn)展為梗阻性的膽管炎，會(huì)出現(xiàn)典型的夏克氏（Charcot）三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。 膽結(jié)石如何診斷：B超施治診斷膽結(jié)石和息肉最好的方法；增強(qiáng)CT可以診斷膽囊息肉癌變和膽囊癌；磁共振可以顯示膽管的全程，診斷膽總管結(jié)石。膽結(jié)石如何治療：無外乎三種可能，1無癥狀者定期復(fù)查，可配合中醫(yī)中藥融石；2切除膽囊；3保膽取石。 注意事項(xiàng)：※飲食方面：按時(shí)按量進(jìn)食，避免暴飲暴食，避免油膩食物；※生活習(xí)慣：緩解緊張情緒，減輕心理壓力，避免熬夜；※建議低脂肪、高纖維素飲食：多吃高纖維素食物及蔬菜水果，少吃高脂肪、高膽固醇類食物（牛、羊肉，蛋黃，雞皮，蛋糕，甜點(diǎn)）；※多喝水，少喝碳酸飲料、酒類；※積極鍛煉，控制體重?！鶡o癥狀者定期復(fù)查，膽絞痛急性發(fā)作者，及時(shí)就醫(yī)。2019年12月26日1981
0
0
膽結(jié)石相關(guān)科普號
蔣超醫(yī)生的科普號
蔣超 主任醫(yī)師
湖南省人民醫(yī)院
肝膽外科
645粉絲1.5萬閱讀
王亞雄醫(yī)生的科普號
王亞雄 醫(yī)士
醫(yī)生集團(tuán)-江蘇
中醫(yī)科
26粉絲6704閱讀
左劼良醫(yī)生的科普號
左劼良 主治醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院
普通外科
9粉絲1115閱讀