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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽結(jié)石的治療是要根據(jù)膽囊結(jié)石是否引起相關(guān)的癥狀以及膽囊的功能，還有病人的一般體質(zhì)情況來綜合判斷，那么很多膽囊結(jié)石是由于體檢的時候發(fā)現(xiàn)的，如果膽囊大小形態(tài)功能都正常而又沒有明顯的，包括腹痛，消化不良等癥狀，我們可以稱之為無癥狀，膽囊結(jié)石，對于無癥狀，膽囊結(jié)石可以采取定期觀察，包括每半年復(fù)查一次B超再有呢，平時一定要注意飲食少油膩，戒煙酒，避免暴飲暴食，導(dǎo)致急性發(fā)作，那么有癥狀的膽囊結(jié)石包括反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，膽囊炎，甚至是合并了膽管結(jié)石，胰腺炎等等，這種比較嚴(yán)重的膽囊結(jié)石建議是早做手術(shù)為好，那么對于一些癥狀比較輕微的可以通過藥物來進行控制。2019年09月25日
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院消化內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師潘亞敏安神定志，行醫(yī)求道；大醫(yī)精誠，大愛無疆。查房、持鏡、暢游醫(yī)海，借內(nèi)鏡的一雙慧眼，懷天使般一顆愛心。精細(xì)的操作，露出仁愛的真情。無暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；她是健康的使者，是著名的消化內(nèi)鏡中心醫(yī)生，本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請潘主任一起探討“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”的常見問題●做ERCP創(chuàng)傷大嗎?ERCP，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，是目前微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械進入膽管或者胰管內(nèi)，并在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡/超聲探頭觀察，完成對膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎(chǔ)之上實施相應(yīng)介入治療的技術(shù)的總稱，其創(chuàng)傷一般不大。● ERCP可以做哪些治療？ERCP治療有危險嗎? ERCP可以做乳頭切開術(shù)，碎石術(shù)，取石術(shù)，塑料支架植入術(shù)，并行鼻膽管引流術(shù)，乳頭括約肌擴張術(shù)，膽管擴張術(shù)等治療。雖然ERCP是一個微創(chuàng)治療，但其畢竟是侵入性操作，所以仍會有一定的危險。其并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、膽管炎、膿毒血癥、藥物過敏、出血或腸穿孔，少見并發(fā)癥包括低血壓、低血氧、空氣栓塞等。因此做ERCP應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院，向經(jīng)驗豐富的醫(yī)生咨詢。●什么情況下可以做ERCP?什么情況下不能做ERCP？一般同是膽胰疾病的患者都可以做ERCP，具體包括以下幾種情況:膽道梗阻引起的黃疸；臨床、實驗室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾?。话Y狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤；原因不明的胰腺炎；慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評價；由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)；良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療；膽管狹窄的氣囊擴張鼻膽引流管放置；胰腺假性囊腫引流；胰管或膽管組織活檢；胰腺疾病的一系列治療等。但需注意的是，ERCP作為一個侵入性操作畢竟仍有其適用范圍及危險性，也因此在以下幾種情況不能做ERCP:有類似上消化道狹窄等疾病而致使內(nèi)鏡無法進入十二指腸降部者；身體素質(zhì)極差，比如心肺功能不全，導(dǎo)致無法支撐完成手術(shù)者；非結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的急性胰腺炎等?！駷槭裁从械淖鋈轭^括約肌切開而有的做乳頭擴約肌擴張?兩者皆是由于膽管造影后顯示膽總管內(nèi)有結(jié)石或膽管下端狹窄等，為了擴大乳頭開口便于結(jié)石用網(wǎng)籃取出，或利于放置支架或膽管內(nèi)操作而使用。兩個操作的目的一樣，但由于乳頭括約肌切開術(shù)(EST)畢竟是一種創(chuàng)傷的治療方法，故乳頭括約肌擴張術(shù)(EPBD)可以作為代替乳頭括約肌切開的另一種處理方式，具有降低術(shù)后出血并發(fā)癥、操作相對容易、有可能部分保留括約肌功能等優(yōu)點，尤其適合年輕患者、膽囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者等；但同時EPBD可能會增加ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的風(fēng)險。故應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況以及病人的意愿選擇適宜的方式?！?結(jié)石是否能直接取到體外而不放于腸道.？一般不能。畢竟患有結(jié)石的患者體內(nèi)常不止一顆結(jié)石，由于內(nèi)鏡的局限性，若想將結(jié)石直接取到體外則一次只能取一顆，來回反復(fù)的內(nèi)鏡進出會使患者更加痛苦，同時也會對患者消化道產(chǎn)生較強的影響，甚至并發(fā)出血和腸穿孔，不利于其恢復(fù)。即使是單個結(jié)石，取石后一般要放置鼻膽管，若內(nèi)鏡因取石退出則亦需要再次進鏡，會增加操作時間及患者痛苦。而利用碎石技術(shù)將無法移動的大結(jié)石碎開并將其取出膽管放于腸道隨大便排出則不會發(fā)生上述情況?！?什么是支架置入術(shù)？植入塑料支架與植入金屬支架有何不同？支架置入術(shù)指的是對于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是高齡、不適合手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置特制的塑料或金屬管支架，有助于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小通過內(nèi)鏡技術(shù)置入到膽管內(nèi)狹窄處，擴大膽汁流過的通道，以解除膽道梗阻從而達到減壓減黃的治療目的。植入塑料支架與植入金屬支架兩者的治療目的相同，僅材料不同。金屬支架優(yōu)點:光潔度好細(xì)菌不易生長，管徑較粗，不易阻塞、移位及脫出；同時分為覆膜支架與非覆膜支架，覆膜支架用于肝外膽管良性狹窄，可以取出；非覆膜支架用于惡性膽管狹窄，放置后不可取出。缺點:無論是覆膜支架還是非覆膜支架，其價格均較昂貴。塑料支架優(yōu)點:便于更換，通暢期平均4個月左右，價格一般都能接受，良惡性患者都可使用；缺點:管徑細(xì)易阻塞，易移位和脫出，3-4個月要更換一次?！?什么是鼻膽管引流術(shù)？為什么食道靜脈曲張不能放置鼻膽管?鼻膽管引流術(shù)是一種臨時性引流措施，將一根特制細(xì)長的塑料管通過內(nèi)鏡技術(shù)將一端置于膽管內(nèi)，另一端經(jīng)上消化道、鼻腔引出體外，使膽汁通過鼻膽管引流到體外。主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。由于鼻膽管引流術(shù)必須將膽汁從特制的塑料管經(jīng)食管引出，在這個引出的過程及之后放置的時間內(nèi)，塑料管必將與食管內(nèi)壁反復(fù)摩擦，若患者患有食管靜脈曲張，則很容易造成出血。●支架引流管與鼻膽管引流如何選擇?兩者均屬膽管引流術(shù)，治療目的相同，但各有其優(yōu)缺點:支架引流:屬內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后無需特殊護理，可長期放置。但其觀察不便，取出必須再次經(jīng)內(nèi)鏡操作；鼻膽管引流:屬外引流術(shù)，術(shù)后觀察方便，但已造成膽鹽丟失過多，同時護理困難，容易并發(fā)感染，且引流管易于與消化道內(nèi)壁摩擦可能造成出血。故臨床上應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及病情需要來選擇。比如對于患有食道靜脈曲張和膽胰管腫瘤的患者不宜選擇鼻膽管引流術(shù)，而對于膽道疾病較輕，預(yù)計一個月可恢復(fù)的患者則不必選擇需重復(fù)內(nèi)鏡才可取出的支架引流術(shù)?！癖悄懝芤餍g(shù)后應(yīng)特別注意哪些問題？為什么只能放置一個月左右?術(shù)后應(yīng)特別注意以下幾點:①引流管應(yīng)體外妥為固定，以防脫出；②需觀察并記錄引流膽汁量及性狀。③如取石后留置的引流，待術(shù)后恢復(fù)正常，造影證實無殘留結(jié)石可擇期拔管；如結(jié)石尚未取凈，應(yīng)安排第2次內(nèi)鏡取石或建議手術(shù)治療；④因膽管梗阻留置的引流管通常為短期臨時性引流，可擇期接受手術(shù)，如近期無手術(shù)計劃，條件許可建議更換為支架內(nèi)引流；⑤不能長期放置，最長一個月左右；⑥不影響進食和飲水，但要特別注意口腔的護理。由于鼻膽管引流術(shù)畢竟屬于體外引流，一是其長期放置會加大護理難度，容易并發(fā)感染；二是長期的體外引流會導(dǎo)致膽汁大量引流至體外，不能參與消化，導(dǎo)致機體難以適應(yīng)；三則是膽鹽大量丟失會造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，故不能長期放置，最多一個月左右。2019年09月24日3584
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 1、膽囊切除術(shù)目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，一旦膽結(jié)石急性發(fā)作，引起腹部疼痛、嗝氣、泛酸等不適癥狀，或者膽囊結(jié)石大于2cm，那么就應(yīng)該盡早手術(shù)。2、保膽手術(shù)治療臨床上，保膽手術(shù)治療也是一種膽結(jié)石的常見治療方法。選擇治療方法是需要根據(jù)自己的膽囊情況來選擇，膽囊功能健全的情況下，都建議進行保膽。3、藥物排石藥物排膽結(jié)石的風(fēng)險很大。因為膽道的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，一旦吃了排石藥，結(jié)石在掉落的時候容易在膽囊管、膽總管開口發(fā)生嵌頓，進而引起胰腺炎、腹膜炎、化膿性膽管炎，會讓病情更為危急，患者痛苦難忍。在這里，建議膽結(jié)石患者最好不要自行購買排石藥物服用。以上這3種治療膽結(jié)石的方法，各有優(yōu)劣勢。希望患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，針對自身的病情進行科學(xué)、規(guī)范、合理的治療。2019年09月23日1115
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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 肝膽外科 導(dǎo)語“醫(yī)生，我從來都沒有痛過呀？怎么就膽囊癌晚期了？這不可能！”“難道不痛就不管了？膽囊結(jié)石本身就是病，不是痛了才叫病；癌變了，那叫病入膏肓不可救藥！”行醫(yī)數(shù)十載，每每遇到膽囊癌患者，總會忍不住痛心遺憾“膽囊癌可防不可治，切莫得過且過”！我是上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團隊的一名醫(yī)生，平時我們膽道一科的工作重心是膽道腫瘤，可對于膽結(jié)石治療的科普我們從未停止過。因為醫(yī)者仁心，實在不忍看到一個個鮮活的生命，因膽囊結(jié)石（膽結(jié)石）癌變就此凋謝。希望抓住每一個發(fā)聲的機會，告訴我親愛的朋友們“切勿縱容膽結(jié)石，及早治療膽囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑難當(dāng)，夏蟬聲聲。這日，科里接進一位70歲的婦科專家。老人有20年的膽結(jié)石病史，近期發(fā)現(xiàn)自己左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，經(jīng)進一步檢查后確診為膽囊癌晚期，且錯過手術(shù)治療最佳時期，著實讓人痛心疾首。也許有朋友會問，患者本人不是醫(yī)務(wù)工作者嗎？怎就放任膽結(jié)石如此之久直至癌變？老人言之鑿鑿：我的膽結(jié)石沒有啥癥狀，既沒有膽絞痛，又沒有肚子疼。再者身為業(yè)內(nèi)人士，老人始終秉持一個觀點：好多人終生沒有癥狀，帶石生存，一直到去世。既然這樣，干嘛非要去挨一刀？真是如此說嗎？其實不然！隔專業(yè)如隔山，臨床也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是書上寫的那樣，今天我就來和大伙聊聊這位“沉默的殺手”。膽結(jié)石長期不治療“后患無窮”首先何為膽結(jié)石？俗語云“肝膽相照”，膽囊便是隱藏在肝臟下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和儲存膽汁，幫助脂肪消化和吸收。而膽結(jié)石，就是在膽囊內(nèi)形成的小石頭。膽結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、妊娠、高脂肪飲食等都會引起膽結(jié)石。例如歐美國家因為肥胖者居多、油膩飲食等，發(fā)病率明顯高于我國。但是隨著國人生活水平的提升，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率與10年前相比，已經(jīng)上升了1倍。膽結(jié)石若長期不治療，極易感染誘發(fā)炎癥，如急慢性膽囊炎、膽管炎等，進而甚至引發(fā)癌變。與10年前相比，我國的膽囊癌發(fā)病率增加了2倍，且?guī)缀?0%的膽囊癌患者都合并有膽結(jié)石。有膽結(jié)石者患膽囊癌的幾率是無膽結(jié)石的29.9倍，尤其是50歲以上的女性，患病風(fēng)險更高。然而，晚期膽囊癌的5年生存率甚至不到5%，“膽囊全切”是最有效，也是唯一的膽囊癌預(yù)防措施。“無痛”的靜止性結(jié)石切莫得過且過膽結(jié)石最容易診斷，最不會誤診，也最好治療，現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)安全率高，對人體幾乎沒什么影響，為何不及早治療？！經(jīng)常有患者在確診膽囊癌后，拉著我說“醫(yī)生，我這里從來沒有痛過??！”不痛，還真不是什么好事。大家有沒有聽過一句俗語“咬人的狗不叫”，膽結(jié)石也是一樣，最可怕的不是它讓人腹痛、背痛、發(fā)燒，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，有些膽囊癌患者甚至從來沒有出現(xiàn)過任何不適癥狀，以致錯失治療良機。我們姜小清主任經(jīng)常打趣說：得了膽結(jié)石，常痛者許是人品極好，God（上帝）偏愛，提醒他快去看病。至于得了此病無痛者，那就只能呵呵一聲，畏天知命！其實這話理解起來，就是說“膽結(jié)石真正痛得厲害了，反而等不到癌變的那天，因為你早就看病治療啦”。對于這些無癥狀的膽結(jié)石，醫(yī)學(xué)上有個專業(yè)名詞叫“靜止性結(jié)石”，意指這類膽囊結(jié)石無痛的特點。然而靜水深流、暗潮涌動，“無痛性黃疸”、“無痛性血尿”、“無痛性咯血”……醫(yī)學(xué)上一大堆“無痛”的臨床表現(xiàn)，幾乎沒有一種結(jié)局樂觀。而無痛靜止性膽結(jié)石，就像一個“沉默的殺手”，定要嚴(yán)防死守，不給癌變?nèi)魏螜C會。切記！膽囊有結(jié)石就是病，不是痛了才叫??；癌變了，那叫病入膏肓！打個比喻，這就如同家中屋頂破洞，你總不能等到下雨才去修；鞋子進了石塊，難道還要等磨破了腳，弄壞了鞋方才取出？屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)?？床∫嗍?！不能等痛到不行了才就醫(yī)治療。當(dāng)然，也不是說所有的膽結(jié)石都要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立馬切除。少數(shù)患者偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，但無任何臨床癥狀。部分患者無急性發(fā)作，只有輕微癥狀，如飽脹、噯氣、消化不良等。因此，這種無癥狀的膽結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，并擇期手術(shù)治療。大伙千萬不要小看定期隨訪觀察的作用，因為在定期隨訪中，醫(yī)生會采取影像學(xué)檢查觀察膽結(jié)石是否還在膽囊中、大小和數(shù)目是否改變、膽囊壁厚度和膽囊結(jié)構(gòu)有無變化等。的確有患者在隨訪過程中結(jié)石不見了，也有患者在此過程中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石進一步增多，或膽囊壁增厚等，這個時候切除膽囊的手術(shù)指征更加明確，對患者而言獲益更大。親愛的朋友們，別再用工作繁忙、沒有時間、不痛無感為由不檢查不隨訪，這世上，又有幾件事情比健康和生命更重要的？！膽囊癌可防不可治，切莫得過且過。膽結(jié)石科普從患者中來，到百姓中去之前有看到日本醫(yī)學(xué)界的同行，就膽結(jié)石癌變率與癥狀間的關(guān)系做了研究，結(jié)論是：無癥狀膽結(jié)石的癌變率為零。對此我始終深表懷疑，主要有兩點：第一，這個無癥狀的表述存在歧義。具體是什么時間點無癥狀？一個前期無癥狀的膽結(jié)石患者發(fā)生癌變，并出現(xiàn)癌癥相關(guān)指征，繼續(xù)算在無癥狀膽囊結(jié)石分類中嗎？第二，個人覺得若想要得到“無癥狀膽結(jié)石癌變率為零”的結(jié)論，需要對所有終生無癥狀膽結(jié)石的患者進行死后尸檢，證明無一例癌變存在，才能下此論斷吧。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，人體不是按照教科書來生病的。我們醫(yī)生既不能全憑主觀經(jīng)驗來看病，但也不興只看專業(yè)文獻就妄自判斷。保持循證醫(yī)學(xué)和疾病臨床診療的辯證思維，才能在前沿技術(shù)不斷發(fā)展，最新診療理念不斷更新的今時今日，與時俱進卻不盲目跟風(fēng)，對醫(yī)學(xué)理性探索，對患者熱情負(fù)責(zé)。我們醫(yī)生尚且需要謹(jǐn)慎吸取資訊，更何況我們的患者大都疾病知識缺乏，而如今互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療信息泛濫、真假難辨，常有患者聽信錯誤信息，貽誤病情，錯過最佳治療時間，走了冤枉路，花了冤枉錢。因此每次門診遇到膽結(jié)石的患者，我都盡可能耐心地解釋如上事宜，大家也總能理解。只是可嘆時間常常不夠用，無法逐一詳細(xì)解答，畢竟個人的時間和精力總歸有限。但我們東肝膽一姜小清主任和他的團隊，始終堅持用老百姓能聽懂的話，把那些艱澀難懂的醫(yī)學(xué)詞語轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言，讓更多百姓治病在后，防病為先；讓更多患者少走冤枉路，不花冤枉錢。最后呼吁，謹(jǐn)防膽結(jié)石，別讓“沉默的殺手”破壞你幸福的人生！小貼士對有膽結(jié)石的所有患者施行膽囊切除術(shù)，是可以預(yù)防因膽囊癌變引發(fā)的疾病。然而膽結(jié)石十分常見，而膽囊癌在已有膽結(jié)石的患者中相對罕見。因此也有醫(yī)生并不會直接建議膽結(jié)石患者切除膽囊，除非膽結(jié)石引起了癥狀或其它問題。如果長期患膽結(jié)石，并引起了陶瓷樣膽囊，這種情況下有的醫(yī)生可能會建議切除膽囊。雖然不是所有膽結(jié)石都會癌變，但請務(wù)必多關(guān)注身體變化。高危人群可在平衡風(fēng)險后，咨詢專業(yè)醫(yī)生考慮預(yù)防性切除。膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險在接受手術(shù)前，患者需充分了解治療可能存在的風(fēng)險和副作用。手術(shù)并發(fā)癥：膽囊切除術(shù)雖然不算外科大手術(shù)，但畢竟也是手術(shù)操作，除了常規(guī)的手術(shù)風(fēng)險（如麻醉風(fēng)險），嚴(yán)重并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血和腸道損傷，還增加膽管炎、胰腺炎、膽道狹窄、膽管結(jié)石風(fēng)險等。可能增加其它癌癥的發(fā)病風(fēng)險：2014年美國曾發(fā)表的一項SEER數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)都分別會增加消化道腫瘤風(fēng)險，包括胃癌、肝癌、小腸類癌以及胰腺癌等。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾經(jīng)做過一項系統(tǒng)評價薈萃研究，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石和膽囊切除術(shù)增加胰腺癌風(fēng)險（膽結(jié)石危險比RR 1.70，膽囊切除術(shù)危險比RR 1.31）。2019年09月18日3602
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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 肝膽外科 本期我們將圍繞膽囊疾病展開我們的話題，希望能解答你所關(guān)心的問題。本期邀請的專家為第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科主任張永杰教授，他將為我們較為詳細(xì)地講講膽囊結(jié)石的治療理念和治療策略。張永杰教授采訪視頻1.膽囊炎、膽囊結(jié)石是一個常見病、多發(fā)病。它的發(fā)生率可以高達10%，在60歲的人（及）60歲以上的人里面可以達到20%。2.膽囊結(jié)石的發(fā)生有幾個相關(guān)因素：結(jié)構(gòu)、代謝、炎癥和遺傳。3.膽囊結(jié)石造成的后果相當(dāng)嚴(yán)重的后果：膽囊穿孔，膽源性胰腺炎，慢性的可造成膽囊萎縮。4.膽囊炎、膽囊結(jié)石跟膽囊癌有一個特別密切的相關(guān)性。5.現(xiàn)在全世界公認(rèn)的一個治療膽囊炎膽囊結(jié)石的一個策略就是膽囊切除。6.在手術(shù)治療膽囊結(jié)石方面，應(yīng)采取膽囊切除的手術(shù)徹底解決問題。7.保膽取石的方法不可取，因為保膽取石沒有完全解決問題，并且在若干年后有癌變的概率。完整精彩內(nèi)容問題現(xiàn)在人們的生活水平越來越高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率也隨之提高。請問膽囊結(jié)石治療方面您有些什么理念？您能不能談一下您的看法？膽囊炎、膽囊結(jié)石是一個常見病、多發(fā)病。有一個簡單的統(tǒng)計數(shù)字，就是在人群當(dāng)中，它的發(fā)生率可以高達10%，在60歲的人（及）60歲以上的人里面可以達到20%。所以它會隨著生活水平的改善，它是越來越多的一個情況。講到膽囊結(jié)石的治療，我們首先得了解膽囊為什么會長結(jié)石？一個好好的人怎么會突然膽囊內(nèi)長石頭了呢？根據(jù)目前的研究，膽囊結(jié)石的發(fā)生有幾個相關(guān)的因素。第一個是它的結(jié)構(gòu)的因素。我們膽囊有個膽囊管，然后匯合到這個肝總管里面去。這個結(jié)構(gòu)上如果發(fā)生變異了、異常了以后的話，它可能膽汁排出就障礙了。然后膽汁容易堆積在膽囊里邊，淤積在膽囊里邊，然后它會容易沉淀，然后形成結(jié)石。一個結(jié)構(gòu)的問題。第二個是個代謝的問題。其實很多的膽囊結(jié)石都是膽固醇相關(guān)的問題。為什么生活水平高了容易長膽囊結(jié)石呢，就是因為高脂肪高蛋白的攝入多了以后，它（膽汁）排出的也多了，它容易在膽汁里邊結(jié)晶析出沉淀，然后形成結(jié)石。這個代謝的問題。第三個是個炎癥的問題，由于種種原因它可以有膽囊炎。學(xué)術(shù)上有一句話叫膽囊炎和膽囊結(jié)石是互為因果的，就有了結(jié)石就會有膽囊炎，那么有了膽囊炎的病人也容易長膽囊結(jié)石。比如說一些肝臟不好的人，有肝硬化的病人，他/她的膽囊的功能和炎癥是存在的，這種病人也容易長膽囊結(jié)石。還有一個就是一個家族聚集傾向，就是說可能跟遺傳性因素相關(guān)，就有的家庭里邊家屬里邊，很多人父母兄弟姐妹都長膽結(jié)石，這可能是一個遺傳相關(guān)的因素。這是一個目前了解的一個基本狀態(tài)。但是到今天為止，關(guān)于膽囊炎膽囊結(jié)石的具體形成原因沒有結(jié)論，所以它是一個很復(fù)雜的一個因素。從成石的角度來講的話，它是一個特別復(fù)雜的一個因素。但是膽囊結(jié)石的后果是非常嚴(yán)重的，它會造成一個急性發(fā)作。腹痛，肩背部放射（痛）、發(fā)燒，它嚴(yán)重的話可以造成膽囊穿孔。膽囊結(jié)石有的時候會把這個膽囊壁爛穿掉，跑到腸子里邊，跑到膽管里邊去，它還可以造成膽源性胰腺炎。慢性的病人可以造成膽囊的萎縮。最糟糕的是膽囊炎、膽囊結(jié)石跟膽囊癌有一個特別密切的相關(guān)性。這是我們臨床上特別不愿意看到的一個情況，因為膽囊癌的惡性程度極高。所以這里邊來講的話，它又跟膽囊結(jié)石有這么密切的相關(guān)性。而且我們?nèi)巳寒?dāng)中膽囊結(jié)石的基數(shù)又這么大。還有一個問題就是膽囊癌目前沒有早期發(fā)現(xiàn)的有效手段，往往病人一來就是晚期的，而且它的治療效果又很差。這么說吧一個膽囊癌的病人，就算你做了手術(shù)，可能做很大的手術(shù)，他/她能活多久？沒法預(yù)判。有的病人大概很短的時間，半年一年兩年就結(jié)束了，而膽囊結(jié)石本身是一個特別容易解決的問題。如果因為一個理念的偏差造成一個膽囊癌的后果以后，這個是非常遺憾的事情。所以我們特別重視膽囊炎膽囊結(jié)石的治療的理念，最核心的這個點就在這，不要因為一個本來很容易處理的問題，你沒有及時處理而導(dǎo)致一個不可收場的結(jié)果。下面來講的話，我們就談到膽囊炎膽囊結(jié)石到底應(yīng)該怎么治療它才合理？這里邊有兩個問題我覺得尤其是社會大眾要了解的。一個有問題的膽囊，一個有病的膽囊，一個已經(jīng)成為病灶的膽囊。從現(xiàn)有的醫(yī)療原則來講，要對它進行一個有效的徹底的一個干預(yù)?，F(xiàn)在全世界公認(rèn)的一個治療膽囊炎膽囊結(jié)石的一個策略就是膽囊切除。因為膽囊切除，你把它的病灶都去掉了，把它的后果這些東西都解決了，而且最大的一個的有利的地方就是你規(guī)避了一個將來出現(xiàn)膽囊癌的風(fēng)險。這里要告訴大家一個數(shù)字，就是膽囊癌和膽囊炎、膽囊結(jié)石的相關(guān)性有多少呢？按照文獻的報道，大概在90%左右的相關(guān)性，就是有90%的膽囊癌，都跟膽囊炎、膽囊結(jié)石是相關(guān)的。這是很高很高的一個比例。大家一定要了解這個情況，重視它。那么膽囊切除來講的話，現(xiàn)在是一個非常常規(guī)的一個手術(shù)治療，它總體是安全的。它的這個操作已經(jīng)程序化流程化了，而且現(xiàn)在就是一些縣級的醫(yī)院，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也都可以完成這個手術(shù)。而且現(xiàn)在腔鏡的發(fā)展已經(jīng)很快了，腹腔鏡打幾個洞，把膽囊拿掉，就可以解決這個問題了。當(dāng)然膽囊切除本身不是一點問題都沒有的，因為它畢竟是一個手術(shù)，手術(shù)就可能帶來一些手術(shù)相關(guān)的一些并發(fā)癥的事情。比如說會不會出血啊？比如說一些特殊的有結(jié)構(gòu)變異的膽囊，做手術(shù)的時候，如果種種原因會不會出現(xiàn)膽管損傷？而且出現(xiàn)膽管損傷以后的話，它的效果就非常非常地麻煩，就是后果就有可能非常麻煩，可能出現(xiàn)黃疸、發(fā)燒、疼痛等等一系列的問題。關(guān)于膽管損傷的這個預(yù)防和修復(fù)，這是一個非常大的話題。我們這里來講的話呢不太談它。這里我要跟大家分享一點我的觀點，就是我們國內(nèi)目前有一部分醫(yī)生在力主保膽手術(shù)，他這個宣傳的點非常好，口號非常好：我保留了一個有一個正常的膽囊，幫你石頭解決了。其實這一點來講的話，在全世界的學(xué)術(shù)圈子里邊是不認(rèn)可的。這么說吧，全世界200多個國家（或地區(qū)），目前只有中國的這一部分的外科醫(yī)生或者內(nèi)科醫(yī)生在鼓動大家保膽取石，而且聲勢做的非常大。其實這里邊是從道理上是沒有它的合理性的。我剛才講了膽囊結(jié)石形成的幾個因素。你只是把一個石頭拿掉了，你沒有改變它的結(jié)構(gòu)，沒有改變它的代謝，沒有改變它的遺傳，也沒有改變它的炎癥的狀態(tài)。你就說這個問題解決了，說是我需用藥物來預(yù)防。這個。。。這有很多，而且它是沒有經(jīng)過這個嚴(yán)格的科學(xué)對比，沒有這個對比研究的。保膽取石我給大家講點歷史，它在50年前就開始做了，不是現(xiàn)在才有的。而且中國也做，外國也做。中國和外國當(dāng)時做的結(jié)論都是否定的，保膽取石是不可取的。我們現(xiàn)在這幫同行們，他給冠了一個新式保膽取石，就是器械方面，但是道理沒變。他說我取得更干凈了。但是你如果真正見過那個保膽取石來講的話，你會發(fā)現(xiàn)這個取石過程當(dāng)中對膽囊黏膜造成損傷。然后羅阿氏竇里邊的那些殘留的那些細(xì)渣滓（也沒法完全處理）。它其實還是一個不完全的一個治療過程。你就說他這個問題解決了嗎？所以我覺得這里邊來講的話，大家還是要科學(xué)地理性地來看待這個問題。為什么全世界其他的國家（或地區(qū)）都不做保膽取石，只有中國人做？有一個很有意思的現(xiàn)象，在我們國內(nèi)，這些大的著名的三甲醫(yī)院都不做保膽取石。這些人都不懂嘛？都不講科學(xué)原則嗎？這是一個很簡單的一個道理在里面。我想這里面就是因為什么呢？這些大的醫(yī)院他不做，就是因為他從道理上從理論上他是說不通的。所以我想我們可能大家要有一些這個基本的醫(yī)療常識，一個問題的解決，一定要從根本上去解決它。你同樣一個手術(shù)的方式，而且做了一個不徹底的手術(shù)，不徹底的一個治療。你就說這個問題解決了，而且是大張旗鼓地說，這個我認(rèn)為是有問題的。從我們醫(yī)療的環(huán)境當(dāng)中來講的話，我覺得尤其我們廣大的醫(yī)生同道一定要有一個科學(xué)的態(tài)度，要有證據(jù)的意識，我曾經(jīng)跟我們國內(nèi)推廣保膽的主要的人物溝通過。我說你叫你一個年輕醫(yī)生，從現(xiàn)在開始，用研究的方法來追蹤保膽的實際結(jié)果，30年。觀察3-5年沒用的，因為一個膽囊疾病是個良性病，這個人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你說我3-5年沒有復(fù)發(fā)，這個保膽就成立了，不成立。30年?；究梢哉f話了。但這個事，我們國內(nèi)的問題，有誰能真正靜下心來，30年以后再回答這個問題，因為我剛才講了50年前這個工作做過了，結(jié)論是否定的。為什么現(xiàn)在這么多的人又被引導(dǎo)到這個道路上來了呢？我個人認(rèn)為這里邊是有非常嚴(yán)重的醫(yī)療原則的問題的，我是堅決反對所謂的保膽取石，不管是新式的還是老式的。因為我們也見到過了保膽取石以后病人出現(xiàn)膽囊癌的病例了。我剛才講過的膽囊癌是多么可怕。一個外科醫(yī)生，如果他/她是治療過膽囊癌的，他/她就知道膽囊癌這個毛病有多么可怕。我們其實不應(yīng)該光講比例，這個比例數(shù)很小，對一個個體來講，他/她就是100%。我們講現(xiàn)在換位思考。我如果是那個病人，本來我可以很好解決問題，結(jié)果發(fā)生了一個膽囊癌變了，那你就面臨畫句號了。誰愿意遇到這樣的事？所以我就說我們講這個什么叫同理心啊，什么叫換位思考？我問過我們的醫(yī)生同道們，我說如果是你的至愛親朋，你會怎么選擇？在你不懂道理的時候，你可能你是無知的。但是你了解這個基本的科學(xué)原理以后，你再去這樣做，為什么？所以我想這個問題，膽囊炎、膽囊結(jié)石至少在目前來講，它的治療上，外科手術(shù)，膽囊切除仍然是全世界公認(rèn)的一個最基本的原則。而保膽取石并沒有它的合理性，也沒有證據(jù)證明它的科學(xué)性。所以這里邊來講的話，我想大家還是要有一個比較清晰的認(rèn)識，理性地來看待這個問題。2019年09月18日1263
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2019年09月17日14045
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2019年09月17日4684
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除手術(shù)，經(jīng)歷了上百年的發(fā)展已證實是治療包括膽結(jié)石在內(nèi)的各種膽囊疾病的首選治療方法，特別是近幾十年發(fā)展起來的腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，具有痛苦小并發(fā)癥少病人恢復(fù)快等等這樣的優(yōu)點。 那么。 保膽手術(shù)，在近年來國內(nèi)很多的醫(yī)院在開展但是主要不在正規(guī)大醫(yī)院來進行這樣的一種手術(shù)方式。 并沒有徹底解決，包括結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊功能喪失，甚至是膽囊癌變的風(fēng)險，因此對于膽囊結(jié)石如果。 病情需要做手術(shù)，還是首選腹腔鏡膽囊切除。2019年09月10日16423
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2019年09月10日9556
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于首元副主任醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 中醫(yī)科 文章導(dǎo)讀治療結(jié)石的的中草藥種類是比較多的，比如柴胡、金錢草、郁金香等藥材，這些藥材我們要注意它們的用量，而且中草藥對于溶石是很好的，但是藥物治療只能針對小型的腎結(jié)石。如果是大型的腎結(jié)石，我們就需要采用激光手術(shù)的方法進行溶石碎石操作，這就需要選擇正規(guī)的醫(yī)院進行手術(shù)。治療膽結(jié)石的中藥有很多的，其中有五種中藥對膽結(jié)石有很好的治療效果，能達到溶解結(jié)石的作用，如柴胡、金錢草、枳殼、郁金、茵陳，這五種中藥是治療膽結(jié)石的常用藥物，其中郁金、柴胡、枳殼有疏肝、理氣、止痛的作用，而金錢草、茵陳則可起到清肝利膽的功效，另外還有其它很多中藥也可用于治療膽結(jié)石，如大黃，有清熱、攻下、排石作用，黃芩 清熱解毒功效，烏梅則可起到生津止渴之效，還有雞內(nèi)金能消食積、健脾胃，這些藥物都有利膽、排石解毒的功效，配伍起來治療膽結(jié)石可取得相當(dāng)不錯的效果。其中最常用來排結(jié)石中藥就是金錢草，它還有另一種叫法叫“化石草”，其排結(jié)石的功效是非常有名的，可和其它藥物配伍使用，如下面幾個中藥方排石效果就不錯：1、金錢草、木通、海金沙、滑石粉、車前草、地龍，各適量，先把地龍研成細(xì)粉后過篩，其它藥物加水浸沁40分鐘后入鍋用大火燒開后轉(zhuǎn)為小火煮半小時即可濾過,濾液合并地龍粉口服，一天三次。2、金錢開郁湯：金錢草、柴胡、白芍、枳殼、海螵蛸、浙貝母、郁金、甘草，各適量，加水煎后分三次服，一天一劑。一個月為一個療程。有疏肝利膽、化石排石、和胃抑酸的作用，對于泛酸、噯氣癥狀的色素性膽結(jié)石和膽固醇膽結(jié)石以及混合性膽結(jié)石適宜。3、三金排石湯：大黃、柴胡、黃芩、枳殼、烏梅、雞內(nèi)金、茵陳、金錢草、郁金，各適量，加水去渣取液，分三次服，一天一劑，飯后服，十天為一個療程，用藥一療程后停服五天再服，一般用藥3個療程即可取得明顯效果。上面就是關(guān)于治療膽結(jié)石的五種中藥以及它的一些中草藥配方，對于有膽結(jié)石的患者不妨可以根據(jù)自己的情況來選擇合適的中藥來排石，尤其是一些中草藥配方，辯證用藥可取得相當(dāng)不錯的效果，對于有膽結(jié)石的患者，不妨可在醫(yī)生指導(dǎo)下來合理選擇。南陽市第六人民醫(yī)院中醫(yī)科副主任醫(yī)師科室咨詢電話：0377-636186562019年08月30日4001
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