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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽結(jié)石的治療是要根據(jù)膽囊結(jié)石是否引起相關(guān)的癥狀以及膽囊的功能，還有病人的一般體質(zhì)情況來綜合判斷，那么很多膽囊結(jié)石是由于體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，如果膽囊大小形態(tài)功能都正常而又沒有明顯的，包括腹痛，消化不良等癥狀，我們可以稱之為無癥狀，膽囊結(jié)石，對(duì)于無癥狀，膽囊結(jié)石可以采取定期觀察，包括每半年復(fù)查一次B超再有呢，平時(shí)一定要注意飲食少油膩，戒煙酒，避免暴飲暴食，導(dǎo)致急性發(fā)作，那么有癥狀的膽囊結(jié)石包括反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，膽囊炎，甚至是合并了膽管結(jié)石，胰腺炎等等，這種比較嚴(yán)重的膽囊結(jié)石建議是早做手術(shù)為好，那么對(duì)于一些癥狀比較輕微的可以通過藥物來進(jìn)行控制。2019年09月25日
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院消化內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師潘亞敏安神定志，行醫(yī)求道；大醫(yī)精誠，大愛無疆。查房、持鏡、暢游醫(yī)海，借內(nèi)鏡的一雙慧眼，懷天使般一顆愛心。精細(xì)的操作，露出仁愛的真情。無暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；她是健康的使者，是著名的消化內(nèi)鏡中心醫(yī)生，本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請(qǐng)潘主任一起探討“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”的常見問題●做ERCP創(chuàng)傷大嗎?ERCP，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，是目前微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械進(jìn)入膽管或者胰管內(nèi)，并在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡/超聲探頭觀察，完成對(duì)膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎(chǔ)之上實(shí)施相應(yīng)介入治療的技術(shù)的總稱，其創(chuàng)傷一般不大?！?ERCP可以做哪些治療？ERCP治療有危險(xiǎn)嗎? ERCP可以做乳頭切開術(shù)，碎石術(shù)，取石術(shù)，塑料支架植入術(shù)，并行鼻膽管引流術(shù)，乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)，膽管擴(kuò)張術(shù)等治療。雖然ERCP是一個(gè)微創(chuàng)治療，但其畢竟是侵入性操作，所以仍會(huì)有一定的危險(xiǎn)。其并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、膽管炎、膿毒血癥、藥物過敏、出血或腸穿孔，少見并發(fā)癥包括低血壓、低血氧、空氣栓塞等。因此做ERCP應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院，向經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生咨詢?！袷裁辞闆r下可以做ERCP?什么情況下不能做ERCP？一般同是膽胰疾病的患者都可以做ERCP，具體包括以下幾種情況:膽道梗阻引起的黃疸；臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾?。话Y狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤；原因不明的胰腺炎；慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評(píng)價(jià)；由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)；良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療；膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張鼻膽引流管放置；胰腺假性囊腫引流；胰管或膽管組織活檢；胰腺疾病的一系列治療等。但需注意的是，ERCP作為一個(gè)侵入性操作畢竟仍有其適用范圍及危險(xiǎn)性，也因此在以下幾種情況不能做ERCP:有類似上消化道狹窄等疾病而致使內(nèi)鏡無法進(jìn)入十二指腸降部者；身體素質(zhì)極差，比如心肺功能不全，導(dǎo)致無法支撐完成手術(shù)者；非結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的急性胰腺炎等?！駷槭裁从械淖鋈轭^括約肌切開而有的做乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張?兩者皆是由于膽管造影后顯示膽總管內(nèi)有結(jié)石或膽管下端狹窄等，為了擴(kuò)大乳頭開口便于結(jié)石用網(wǎng)籃取出，或利于放置支架或膽管內(nèi)操作而使用。兩個(gè)操作的目的一樣，但由于乳頭括約肌切開術(shù)(EST)畢竟是一種創(chuàng)傷的治療方法，故乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)(EPBD)可以作為代替乳頭括約肌切開的另一種處理方式，具有降低術(shù)后出血并發(fā)癥、操作相對(duì)容易、有可能部分保留括約肌功能等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合年輕患者、膽囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者等；但同時(shí)EPBD可能會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況以及病人的意愿選擇適宜的方式?！?結(jié)石是否能直接取到體外而不放于腸道.？一般不能。畢竟患有結(jié)石的患者體內(nèi)常不止一顆結(jié)石，由于內(nèi)鏡的局限性，若想將結(jié)石直接取到體外則一次只能取一顆，來回反復(fù)的內(nèi)鏡進(jìn)出會(huì)使患者更加痛苦，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者消化道產(chǎn)生較強(qiáng)的影響，甚至并發(fā)出血和腸穿孔，不利于其恢復(fù)。即使是單個(gè)結(jié)石，取石后一般要放置鼻膽管，若內(nèi)鏡因取石退出則亦需要再次進(jìn)鏡，會(huì)增加操作時(shí)間及患者痛苦。而利用碎石技術(shù)將無法移動(dòng)的大結(jié)石碎開并將其取出膽管放于腸道隨大便排出則不會(huì)發(fā)生上述情況?！?什么是支架置入術(shù)？植入塑料支架與植入金屬支架有何不同？支架置入術(shù)指的是對(duì)于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是高齡、不適合手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置特制的塑料或金屬管支架，有助于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小通過內(nèi)鏡技術(shù)置入到膽管內(nèi)狹窄處，擴(kuò)大膽汁流過的通道，以解除膽道梗阻從而達(dá)到減壓減黃的治療目的。植入塑料支架與植入金屬支架兩者的治療目的相同，僅材料不同。金屬支架優(yōu)點(diǎn):光潔度好細(xì)菌不易生長，管徑較粗，不易阻塞、移位及脫出；同時(shí)分為覆膜支架與非覆膜支架，覆膜支架用于肝外膽管良性狹窄，可以取出；非覆膜支架用于惡性膽管狹窄，放置后不可取出。缺點(diǎn):無論是覆膜支架還是非覆膜支架，其價(jià)格均較昂貴。塑料支架優(yōu)點(diǎn):便于更換，通暢期平均4個(gè)月左右，價(jià)格一般都能接受，良惡性患者都可使用；缺點(diǎn):管徑細(xì)易阻塞，易移位和脫出，3-4個(gè)月要更換一次?！?什么是鼻膽管引流術(shù)？為什么食道靜脈曲張不能放置鼻膽管?鼻膽管引流術(shù)是一種臨時(shí)性引流措施，將一根特制細(xì)長的塑料管通過內(nèi)鏡技術(shù)將一端置于膽管內(nèi)，另一端經(jīng)上消化道、鼻腔引出體外，使膽汁通過鼻膽管引流到體外。主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。由于鼻膽管引流術(shù)必須將膽汁從特制的塑料管經(jīng)食管引出，在這個(gè)引出的過程及之后放置的時(shí)間內(nèi)，塑料管必將與食管內(nèi)壁反復(fù)摩擦，若患者患有食管靜脈曲張，則很容易造成出血?！裰Ъ芤鞴芘c鼻膽管引流如何選擇?兩者均屬膽管引流術(shù)，治療目的相同，但各有其優(yōu)缺點(diǎn):支架引流:屬內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后無需特殊護(hù)理，可長期放置。但其觀察不便，取出必須再次經(jīng)內(nèi)鏡操作；鼻膽管引流:屬外引流術(shù)，術(shù)后觀察方便，但已造成膽鹽丟失過多，同時(shí)護(hù)理困難，容易并發(fā)感染，且引流管易于與消化道內(nèi)壁摩擦可能造成出血。故臨床上應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及病情需要來選擇。比如對(duì)于患有食道靜脈曲張和膽胰管腫瘤的患者不宜選擇鼻膽管引流術(shù)，而對(duì)于膽道疾病較輕，預(yù)計(jì)一個(gè)月可恢復(fù)的患者則不必選擇需重復(fù)內(nèi)鏡才可取出的支架引流術(shù)?！癖悄懝芤餍g(shù)后應(yīng)特別注意哪些問題？為什么只能放置一個(gè)月左右?術(shù)后應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn):①引流管應(yīng)體外妥為固定，以防脫出；②需觀察并記錄引流膽汁量及性狀。③如取石后留置的引流，待術(shù)后恢復(fù)正常，造影證實(shí)無殘留結(jié)石可擇期拔管；如結(jié)石尚未取凈，應(yīng)安排第2次內(nèi)鏡取石或建議手術(shù)治療；④因膽管梗阻留置的引流管通常為短期臨時(shí)性引流，可擇期接受手術(shù)，如近期無手術(shù)計(jì)劃，條件許可建議更換為支架內(nèi)引流；⑤不能長期放置，最長一個(gè)月左右；⑥不影響進(jìn)食和飲水，但要特別注意口腔的護(hù)理。由于鼻膽管引流術(shù)畢竟屬于體外引流，一是其長期放置會(huì)加大護(hù)理難度，容易并發(fā)感染；二是長期的體外引流會(huì)導(dǎo)致膽汁大量引流至體外，不能參與消化，導(dǎo)致機(jī)體難以適應(yīng)；三則是膽鹽大量丟失會(huì)造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，故不能長期放置，最多一個(gè)月左右。2019年09月24日3584
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 1、膽囊切除術(shù)目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，一旦膽結(jié)石急性發(fā)作，引起腹部疼痛、嗝氣、泛酸等不適癥狀，或者膽囊結(jié)石大于2cm，那么就應(yīng)該盡早手術(shù)。2、保膽手術(shù)治療臨床上，保膽手術(shù)治療也是一種膽結(jié)石的常見治療方法。選擇治療方法是需要根據(jù)自己的膽囊情況來選擇，膽囊功能健全的情況下，都建議進(jìn)行保膽。3、藥物排石藥物排膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)很大。因?yàn)槟懙赖慕Y(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，一旦吃了排石藥，結(jié)石在掉落的時(shí)候容易在膽囊管、膽總管開口發(fā)生嵌頓，進(jìn)而引起胰腺炎、腹膜炎、化膿性膽管炎，會(huì)讓病情更為危急，患者痛苦難忍。在這里，建議膽結(jié)石患者最好不要自行購買排石藥物服用。以上這3種治療膽結(jié)石的方法，各有優(yōu)劣勢。希望患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，針對(duì)自身的病情進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范、合理的治療。2019年09月23日1115
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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 肝膽外科 導(dǎo)語“醫(yī)生，我從來都沒有痛過呀？怎么就膽囊癌晚期了？這不可能！”“難道不痛就不管了？膽囊結(jié)石本身就是病，不是痛了才叫?。话┳兞?，那叫病入膏肓不可救藥！”行醫(yī)數(shù)十載，每每遇到膽囊癌患者，總會(huì)忍不住痛心遺憾“膽囊癌可防不可治，切莫得過且過”！我是上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團(tuán)隊(duì)的一名醫(yī)生，平時(shí)我們膽道一科的工作重心是膽道腫瘤，可對(duì)于膽結(jié)石治療的科普我們從未停止過。因?yàn)獒t(yī)者仁心，實(shí)在不忍看到一個(gè)個(gè)鮮活的生命，因膽囊結(jié)石（膽結(jié)石）癌變就此凋謝。希望抓住每一個(gè)發(fā)聲的機(jī)會(huì)，告訴我親愛的朋友們“切勿縱容膽結(jié)石，及早治療膽囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑難當(dāng)，夏蟬聲聲。這日，科里接進(jìn)一位70歲的婦科專家。老人有20年的膽結(jié)石病史，近期發(fā)現(xiàn)自己左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，經(jīng)進(jìn)一步檢查后確診為膽囊癌晚期，且錯(cuò)過手術(shù)治療最佳時(shí)期，著實(shí)讓人痛心疾首。也許有朋友會(huì)問，患者本人不是醫(yī)務(wù)工作者嗎？怎就放任膽結(jié)石如此之久直至癌變？老人言之鑿鑿：我的膽結(jié)石沒有啥癥狀，既沒有膽絞痛，又沒有肚子疼。再者身為業(yè)內(nèi)人士，老人始終秉持一個(gè)觀點(diǎn)：好多人終生沒有癥狀，帶石生存，一直到去世。既然這樣，干嘛非要去挨一刀？真是如此說嗎？其實(shí)不然！隔專業(yè)如隔山，臨床也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是書上寫的那樣，今天我就來和大伙聊聊這位“沉默的殺手”。膽結(jié)石長期不治療“后患無窮”首先何為膽結(jié)石？俗語云“肝膽相照”，膽囊便是隱藏在肝臟下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和儲(chǔ)存膽汁，幫助脂肪消化和吸收。而膽結(jié)石，就是在膽囊內(nèi)形成的小石頭。膽結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、妊娠、高脂肪飲食等都會(huì)引起膽結(jié)石。例如歐美國家因?yàn)榉逝终呔佣?、油膩飲食等，發(fā)病率明顯高于我國。但是隨著國人生活水平的提升，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率與10年前相比，已經(jīng)上升了1倍。膽結(jié)石若長期不治療，極易感染誘發(fā)炎癥，如急慢性膽囊炎、膽管炎等，進(jìn)而甚至引發(fā)癌變。與10年前相比，我國的膽囊癌發(fā)病率增加了2倍，且?guī)缀?0%的膽囊癌患者都合并有膽結(jié)石。有膽結(jié)石者患膽囊癌的幾率是無膽結(jié)石的29.9倍，尤其是50歲以上的女性，患病風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，晚期膽囊癌的5年生存率甚至不到5%，“膽囊全切”是最有效，也是唯一的膽囊癌預(yù)防措施。“無痛”的靜止性結(jié)石切莫得過且過膽結(jié)石最容易診斷，最不會(huì)誤診，也最好治療，現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)安全率高，對(duì)人體幾乎沒什么影響，為何不及早治療？！經(jīng)常有患者在確診膽囊癌后，拉著我說“醫(yī)生，我這里從來沒有痛過啊！”不痛，還真不是什么好事。大家有沒有聽過一句俗語“咬人的狗不叫”，膽結(jié)石也是一樣，最可怕的不是它讓人腹痛、背痛、發(fā)燒，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，有些膽囊癌患者甚至從來沒有出現(xiàn)過任何不適癥狀，以致錯(cuò)失治療良機(jī)。我們姜小清主任經(jīng)常打趣說：得了膽結(jié)石，常痛者許是人品極好，God（上帝）偏愛，提醒他快去看病。至于得了此病無痛者，那就只能呵呵一聲，畏天知命！其實(shí)這話理解起來，就是說“膽結(jié)石真正痛得厲害了，反而等不到癌變的那天，因?yàn)槟阍缇涂床≈委熇病?。?duì)于這些無癥狀的膽結(jié)石，醫(yī)學(xué)上有個(gè)專業(yè)名詞叫“靜止性結(jié)石”，意指這類膽囊結(jié)石無痛的特點(diǎn)。然而靜水深流、暗潮涌動(dòng)，“無痛性黃疸”、“無痛性血尿”、“無痛性咯血”……醫(yī)學(xué)上一大堆“無痛”的臨床表現(xiàn)，幾乎沒有一種結(jié)局樂觀。而無痛靜止性膽結(jié)石，就像一個(gè)“沉默的殺手”，定要嚴(yán)防死守，不給癌變?nèi)魏螜C(jī)會(huì)。切記！膽囊有結(jié)石就是病，不是痛了才叫病；癌變了，那叫病入膏肓！打個(gè)比喻，這就如同家中屋頂破洞，你總不能等到下雨才去修；鞋子進(jìn)了石塊，難道還要等磨破了腳，弄壞了鞋方才取出？屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)?？床∫嗍?！不能等痛到不行了才就醫(yī)治療。當(dāng)然，也不是說所有的膽結(jié)石都要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立馬切除。少數(shù)患者偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，但無任何臨床癥狀。部分患者無急性發(fā)作，只有輕微癥狀，如飽脹、噯氣、消化不良等。因此，這種無癥狀的膽結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，并擇期手術(shù)治療。大伙千萬不要小看定期隨訪觀察的作用，因?yàn)樵诙ㄆ陔S訪中，醫(yī)生會(huì)采取影像學(xué)檢查觀察膽結(jié)石是否還在膽囊中、大小和數(shù)目是否改變、膽囊壁厚度和膽囊結(jié)構(gòu)有無變化等。的確有患者在隨訪過程中結(jié)石不見了，也有患者在此過程中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石進(jìn)一步增多，或膽囊壁增厚等，這個(gè)時(shí)候切除膽囊的手術(shù)指征更加明確，對(duì)患者而言獲益更大。親愛的朋友們，別再用工作繁忙、沒有時(shí)間、不痛無感為由不檢查不隨訪，這世上，又有幾件事情比健康和生命更重要的？！膽囊癌可防不可治，切莫得過且過。膽結(jié)石科普從患者中來，到百姓中去之前有看到日本醫(yī)學(xué)界的同行，就膽結(jié)石癌變率與癥狀間的關(guān)系做了研究，結(jié)論是：無癥狀膽結(jié)石的癌變率為零。對(duì)此我始終深表懷疑，主要有兩點(diǎn)：第一，這個(gè)無癥狀的表述存在歧義。具體是什么時(shí)間點(diǎn)無癥狀？一個(gè)前期無癥狀的膽結(jié)石患者發(fā)生癌變，并出現(xiàn)癌癥相關(guān)指征，繼續(xù)算在無癥狀膽囊結(jié)石分類中嗎？第二，個(gè)人覺得若想要得到“無癥狀膽結(jié)石癌變率為零”的結(jié)論，需要對(duì)所有終生無癥狀膽結(jié)石的患者進(jìn)行死后尸檢，證明無一例癌變存在，才能下此論斷吧。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，人體不是按照教科書來生病的。我們醫(yī)生既不能全憑主觀經(jīng)驗(yàn)來看病，但也不興只看專業(yè)文獻(xiàn)就妄自判斷。保持循證醫(yī)學(xué)和疾病臨床診療的辯證思維，才能在前沿技術(shù)不斷發(fā)展，最新診療理念不斷更新的今時(shí)今日，與時(shí)俱進(jìn)卻不盲目跟風(fēng)，對(duì)醫(yī)學(xué)理性探索，對(duì)患者熱情負(fù)責(zé)。我們醫(yī)生尚且需要謹(jǐn)慎吸取資訊，更何況我們的患者大都疾病知識(shí)缺乏，而如今互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療信息泛濫、真假難辨，常有患者聽信錯(cuò)誤信息，貽誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，走了冤枉路，花了冤枉錢。因此每次門診遇到膽結(jié)石的患者，我都盡可能耐心地解釋如上事宜，大家也總能理解。只是可嘆時(shí)間常常不夠用，無法逐一詳細(xì)解答，畢竟個(gè)人的時(shí)間和精力總歸有限。但我們東肝膽一姜小清主任和他的團(tuán)隊(duì)，始終堅(jiān)持用老百姓能聽懂的話，把那些艱澀難懂的醫(yī)學(xué)詞語轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言，讓更多百姓治病在后，防病為先；讓更多患者少走冤枉路，不花冤枉錢。最后呼吁，謹(jǐn)防膽結(jié)石，別讓“沉默的殺手”破壞你幸福的人生！小貼士對(duì)有膽結(jié)石的所有患者施行膽囊切除術(shù)，是可以預(yù)防因膽囊癌變引發(fā)的疾病。然而膽結(jié)石十分常見，而膽囊癌在已有膽結(jié)石的患者中相對(duì)罕見。因此也有醫(yī)生并不會(huì)直接建議膽結(jié)石患者切除膽囊，除非膽結(jié)石引起了癥狀或其它問題。如果長期患膽結(jié)石，并引起了陶瓷樣膽囊，這種情況下有的醫(yī)生可能會(huì)建議切除膽囊。雖然不是所有膽結(jié)石都會(huì)癌變，但請(qǐng)務(wù)必多關(guān)注身體變化。高危人群可在平衡風(fēng)險(xiǎn)后，咨詢專業(yè)醫(yī)生考慮預(yù)防性切除。膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)在接受手術(shù)前，患者需充分了解治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和副作用。手術(shù)并發(fā)癥：膽囊切除術(shù)雖然不算外科大手術(shù)，但畢竟也是手術(shù)操作，除了常規(guī)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如麻醉風(fēng)險(xiǎn)），嚴(yán)重并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血和腸道損傷，還增加膽管炎、胰腺炎、膽道狹窄、膽管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)等?？赡茉黾悠渌┌Y的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：2014年美國曾發(fā)表的一項(xiàng)SEER數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)都分別會(huì)增加消化道腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，包括胃癌、肝癌、小腸類癌以及胰腺癌等。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾經(jīng)做過一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)薈萃研究，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石和膽囊切除術(shù)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)（膽結(jié)石危險(xiǎn)比RR 1.70，膽囊切除術(shù)危險(xiǎn)比RR 1.31）。2019年09月18日3603
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江建新主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 肝膽外科 本期我們將圍繞膽囊疾病展開我們的話題，希望能解答你所關(guān)心的問題。本期邀請(qǐng)的專家為第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科主任張永杰教授，他將為我們較為詳細(xì)地講講膽囊結(jié)石的治療理念和治療策略。張永杰教授采訪視頻1.膽囊炎、膽囊結(jié)石是一個(gè)常見病、多發(fā)病。它的發(fā)生率可以高達(dá)10%，在60歲的人（及）60歲以上的人里面可以達(dá)到20%。2.膽囊結(jié)石的發(fā)生有幾個(gè)相關(guān)因素：結(jié)構(gòu)、代謝、炎癥和遺傳。3.膽囊結(jié)石造成的后果相當(dāng)嚴(yán)重的后果：膽囊穿孔，膽源性胰腺炎，慢性的可造成膽囊萎縮。4.膽囊炎、膽囊結(jié)石跟膽囊癌有一個(gè)特別密切的相關(guān)性。5.現(xiàn)在全世界公認(rèn)的一個(gè)治療膽囊炎膽囊結(jié)石的一個(gè)策略就是膽囊切除。6.在手術(shù)治療膽囊結(jié)石方面，應(yīng)采取膽囊切除的手術(shù)徹底解決問題。7.保膽取石的方法不可取，因?yàn)楸Ｄ懭∈瘺]有完全解決問題，并且在若干年后有癌變的概率。完整精彩內(nèi)容問題現(xiàn)在人們的生活水平越來越高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率也隨之提高。請(qǐng)問膽囊結(jié)石治療方面您有些什么理念？您能不能談一下您的看法？膽囊炎、膽囊結(jié)石是一個(gè)常見病、多發(fā)病。有一個(gè)簡單的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，就是在人群當(dāng)中，它的發(fā)生率可以高達(dá)10%，在60歲的人（及）60歲以上的人里面可以達(dá)到20%。所以它會(huì)隨著生活水平的改善，它是越來越多的一個(gè)情況。講到膽囊結(jié)石的治療，我們首先得了解膽囊為什么會(huì)長結(jié)石？一個(gè)好好的人怎么會(huì)突然膽囊內(nèi)長石頭了呢？根據(jù)目前的研究，膽囊結(jié)石的發(fā)生有幾個(gè)相關(guān)的因素。第一個(gè)是它的結(jié)構(gòu)的因素。我們膽囊有個(gè)膽囊管，然后匯合到這個(gè)肝總管里面去。這個(gè)結(jié)構(gòu)上如果發(fā)生變異了、異常了以后的話，它可能膽汁排出就障礙了。然后膽汁容易堆積在膽囊里邊，淤積在膽囊里邊，然后它會(huì)容易沉淀，然后形成結(jié)石。一個(gè)結(jié)構(gòu)的問題。第二個(gè)是個(gè)代謝的問題。其實(shí)很多的膽囊結(jié)石都是膽固醇相關(guān)的問題。為什么生活水平高了容易長膽囊結(jié)石呢，就是因?yàn)楦咧靖叩鞍椎臄z入多了以后，它（膽汁）排出的也多了，它容易在膽汁里邊結(jié)晶析出沉淀，然后形成結(jié)石。這個(gè)代謝的問題。第三個(gè)是個(gè)炎癥的問題，由于種種原因它可以有膽囊炎。學(xué)術(shù)上有一句話叫膽囊炎和膽囊結(jié)石是互為因果的，就有了結(jié)石就會(huì)有膽囊炎，那么有了膽囊炎的病人也容易長膽囊結(jié)石。比如說一些肝臟不好的人，有肝硬化的病人，他/她的膽囊的功能和炎癥是存在的，這種病人也容易長膽囊結(jié)石。還有一個(gè)就是一個(gè)家族聚集傾向，就是說可能跟遺傳性因素相關(guān)，就有的家庭里邊家屬里邊，很多人父母兄弟姐妹都長膽結(jié)石，這可能是一個(gè)遺傳相關(guān)的因素。這是一個(gè)目前了解的一個(gè)基本狀態(tài)。但是到今天為止，關(guān)于膽囊炎膽囊結(jié)石的具體形成原因沒有結(jié)論，所以它是一個(gè)很復(fù)雜的一個(gè)因素。從成石的角度來講的話，它是一個(gè)特別復(fù)雜的一個(gè)因素。但是膽囊結(jié)石的后果是非常嚴(yán)重的，它會(huì)造成一個(gè)急性發(fā)作。腹痛，肩背部放射（痛）、發(fā)燒，它嚴(yán)重的話可以造成膽囊穿孔。膽囊結(jié)石有的時(shí)候會(huì)把這個(gè)膽囊壁爛穿掉，跑到腸子里邊，跑到膽管里邊去，它還可以造成膽源性胰腺炎。慢性的病人可以造成膽囊的萎縮。最糟糕的是膽囊炎、膽囊結(jié)石跟膽囊癌有一個(gè)特別密切的相關(guān)性。這是我們臨床上特別不愿意看到的一個(gè)情況，因?yàn)槟懩野┑膼盒猿潭葮O高。所以這里邊來講的話，它又跟膽囊結(jié)石有這么密切的相關(guān)性。而且我們?nèi)巳寒?dāng)中膽囊結(jié)石的基數(shù)又這么大。還有一個(gè)問題就是膽囊癌目前沒有早期發(fā)現(xiàn)的有效手段，往往病人一來就是晚期的，而且它的治療效果又很差。這么說吧一個(gè)膽囊癌的病人，就算你做了手術(shù)，可能做很大的手術(shù)，他/她能活多久？沒法預(yù)判。有的病人大概很短的時(shí)間，半年一年兩年就結(jié)束了，而膽囊結(jié)石本身是一個(gè)特別容易解決的問題。如果因?yàn)橐粋€(gè)理念的偏差造成一個(gè)膽囊癌的后果以后，這個(gè)是非常遺憾的事情。所以我們特別重視膽囊炎膽囊結(jié)石的治療的理念，最核心的這個(gè)點(diǎn)就在這，不要因?yàn)橐粋€(gè)本來很容易處理的問題，你沒有及時(shí)處理而導(dǎo)致一個(gè)不可收?qǐng)龅慕Y(jié)果。下面來講的話，我們就談到膽囊炎膽囊結(jié)石到底應(yīng)該怎么治療它才合理？這里邊有兩個(gè)問題我覺得尤其是社會(huì)大眾要了解的。一個(gè)有問題的膽囊，一個(gè)有病的膽囊，一個(gè)已經(jīng)成為病灶的膽囊。從現(xiàn)有的醫(yī)療原則來講，要對(duì)它進(jìn)行一個(gè)有效的徹底的一個(gè)干預(yù)?，F(xiàn)在全世界公認(rèn)的一個(gè)治療膽囊炎膽囊結(jié)石的一個(gè)策略就是膽囊切除。因?yàn)槟懩仪谐?，你把它的病灶都去掉了，把它的后果這些東西都解決了，而且最大的一個(gè)的有利的地方就是你規(guī)避了一個(gè)將來出現(xiàn)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。這里要告訴大家一個(gè)數(shù)字，就是膽囊癌和膽囊炎、膽囊結(jié)石的相關(guān)性有多少呢？按照文獻(xiàn)的報(bào)道，大概在90%左右的相關(guān)性，就是有90%的膽囊癌，都跟膽囊炎、膽囊結(jié)石是相關(guān)的。這是很高很高的一個(gè)比例。大家一定要了解這個(gè)情況，重視它。那么膽囊切除來講的話，現(xiàn)在是一個(gè)非常常規(guī)的一個(gè)手術(shù)治療，它總體是安全的。它的這個(gè)操作已經(jīng)程序化流程化了，而且現(xiàn)在就是一些縣級(jí)的醫(yī)院，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也都可以完成這個(gè)手術(shù)。而且現(xiàn)在腔鏡的發(fā)展已經(jīng)很快了，腹腔鏡打幾個(gè)洞，把膽囊拿掉，就可以解決這個(gè)問題了。當(dāng)然膽囊切除本身不是一點(diǎn)問題都沒有的，因?yàn)樗吘故且粋€(gè)手術(shù)，手術(shù)就可能帶來一些手術(shù)相關(guān)的一些并發(fā)癥的事情。比如說會(huì)不會(huì)出血啊？比如說一些特殊的有結(jié)構(gòu)變異的膽囊，做手術(shù)的時(shí)候，如果種種原因會(huì)不會(huì)出現(xiàn)膽管損傷？而且出現(xiàn)膽管損傷以后的話，它的效果就非常非常地麻煩，就是后果就有可能非常麻煩，可能出現(xiàn)黃疸、發(fā)燒、疼痛等等一系列的問題。關(guān)于膽管損傷的這個(gè)預(yù)防和修復(fù)，這是一個(gè)非常大的話題。我們這里來講的話呢不太談它。這里我要跟大家分享一點(diǎn)我的觀點(diǎn)，就是我們國內(nèi)目前有一部分醫(yī)生在力主保膽手術(shù)，他這個(gè)宣傳的點(diǎn)非常好，口號(hào)非常好：我保留了一個(gè)有一個(gè)正常的膽囊，幫你石頭解決了。其實(shí)這一點(diǎn)來講的話，在全世界的學(xué)術(shù)圈子里邊是不認(rèn)可的。這么說吧，全世界200多個(gè)國家（或地區(qū)），目前只有中國的這一部分的外科醫(yī)生或者內(nèi)科醫(yī)生在鼓動(dòng)大家保膽取石，而且聲勢做的非常大。其實(shí)這里邊是從道理上是沒有它的合理性的。我剛才講了膽囊結(jié)石形成的幾個(gè)因素。你只是把一個(gè)石頭拿掉了，你沒有改變它的結(jié)構(gòu)，沒有改變它的代謝，沒有改變它的遺傳，也沒有改變它的炎癥的狀態(tài)。你就說這個(gè)問題解決了，說是我需用藥物來預(yù)防。這個(gè)。。。這有很多，而且它是沒有經(jīng)過這個(gè)嚴(yán)格的科學(xué)對(duì)比，沒有這個(gè)對(duì)比研究的。保膽取石我給大家講點(diǎn)歷史，它在50年前就開始做了，不是現(xiàn)在才有的。而且中國也做，外國也做。中國和外國當(dāng)時(shí)做的結(jié)論都是否定的，保膽取石是不可取的。我們現(xiàn)在這幫同行們，他給冠了一個(gè)新式保膽取石，就是器械方面，但是道理沒變。他說我取得更干凈了。但是你如果真正見過那個(gè)保膽取石來講的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)取石過程當(dāng)中對(duì)膽囊黏膜造成損傷。然后羅阿氏竇里邊的那些殘留的那些細(xì)渣滓（也沒法完全處理）。它其實(shí)還是一個(gè)不完全的一個(gè)治療過程。你就說他這個(gè)問題解決了嗎？所以我覺得這里邊來講的話，大家還是要科學(xué)地理性地來看待這個(gè)問題。為什么全世界其他的國家（或地區(qū)）都不做保膽取石，只有中國人做？有一個(gè)很有意思的現(xiàn)象，在我們國內(nèi)，這些大的著名的三甲醫(yī)院都不做保膽取石。這些人都不懂嘛？都不講科學(xué)原則嗎？這是一個(gè)很簡單的一個(gè)道理在里面。我想這里面就是因?yàn)槭裁茨兀窟@些大的醫(yī)院他不做，就是因?yàn)樗麖牡览砩蠌睦碚撋纤钦f不通的。所以我想我們可能大家要有一些這個(gè)基本的醫(yī)療常識(shí)，一個(gè)問題的解決，一定要從根本上去解決它。你同樣一個(gè)手術(shù)的方式，而且做了一個(gè)不徹底的手術(shù)，不徹底的一個(gè)治療。你就說這個(gè)問題解決了，而且是大張旗鼓地說，這個(gè)我認(rèn)為是有問題的。從我們醫(yī)療的環(huán)境當(dāng)中來講的話，我覺得尤其我們廣大的醫(yī)生同道一定要有一個(gè)科學(xué)的態(tài)度，要有證據(jù)的意識(shí)，我曾經(jīng)跟我們國內(nèi)推廣保膽的主要的人物溝通過。我說你叫你一個(gè)年輕醫(yī)生，從現(xiàn)在開始，用研究的方法來追蹤保膽的實(shí)際結(jié)果，30年。觀察3-5年沒用的，因?yàn)橐粋€(gè)膽囊疾病是個(gè)良性病，這個(gè)人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你說我3-5年沒有復(fù)發(fā)，這個(gè)保膽就成立了，不成立。30年?；究梢哉f話了。但這個(gè)事，我們國內(nèi)的問題，有誰能真正靜下心來，30年以后再回答這個(gè)問題，因?yàn)槲覄偛胖v了50年前這個(gè)工作做過了，結(jié)論是否定的。為什么現(xiàn)在這么多的人又被引導(dǎo)到這個(gè)道路上來了呢？我個(gè)人認(rèn)為這里邊是有非常嚴(yán)重的醫(yī)療原則的問題的，我是堅(jiān)決反對(duì)所謂的保膽取石，不管是新式的還是老式的。因?yàn)槲覀円惨姷竭^了保膽取石以后病人出現(xiàn)膽囊癌的病例了。我剛才講過的膽囊癌是多么可怕。一個(gè)外科醫(yī)生，如果他/她是治療過膽囊癌的，他/她就知道膽囊癌這個(gè)毛病有多么可怕。我們其實(shí)不應(yīng)該光講比例，這個(gè)比例數(shù)很小，對(duì)一個(gè)個(gè)體來講，他/她就是100%。我們講現(xiàn)在換位思考。我如果是那個(gè)病人，本來我可以很好解決問題，結(jié)果發(fā)生了一個(gè)膽囊癌變了，那你就面臨畫句號(hào)了。誰愿意遇到這樣的事？所以我就說我們講這個(gè)什么叫同理心啊，什么叫換位思考？我問過我們的醫(yī)生同道們，我說如果是你的至愛親朋，你會(huì)怎么選擇？在你不懂道理的時(shí)候，你可能你是無知的。但是你了解這個(gè)基本的科學(xué)原理以后，你再去這樣做，為什么？所以我想這個(gè)問題，膽囊炎、膽囊結(jié)石至少在目前來講，它的治療上，外科手術(shù)，膽囊切除仍然是全世界公認(rèn)的一個(gè)最基本的原則。而保膽取石并沒有它的合理性，也沒有證據(jù)證明它的科學(xué)性。所以這里邊來講的話，我想大家還是要有一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)，理性地來看待這個(gè)問題。2019年09月18日1264
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2019年09月17日14045
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2019年09月17日4684
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除手術(shù)，經(jīng)歷了上百年的發(fā)展已證實(shí)是治療包括膽結(jié)石在內(nèi)的各種膽囊疾病的首選治療方法，特別是近幾十年發(fā)展起來的腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，具有痛苦小并發(fā)癥少病人恢復(fù)快等等這樣的優(yōu)點(diǎn)。 那么。 保膽手術(shù)，在近年來國內(nèi)很多的醫(yī)院在開展但是主要不在正規(guī)大醫(yī)院來進(jìn)行這樣的一種手術(shù)方式。 并沒有徹底解決，包括結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊功能喪失，甚至是膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于膽囊結(jié)石如果。 病情需要做手術(shù)，還是首選腹腔鏡膽囊切除。2019年09月10日16424
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于首元副主任醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 中醫(yī)科 文章導(dǎo)讀治療結(jié)石的的中草藥種類是比較多的，比如柴胡、金錢草、郁金香等藥材，這些藥材我們要注意它們的用量，而且中草藥對(duì)于溶石是很好的，但是藥物治療只能針對(duì)小型的腎結(jié)石。如果是大型的腎結(jié)石，我們就需要采用激光手術(shù)的方法進(jìn)行溶石碎石操作，這就需要選擇正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。治療膽結(jié)石的中藥有很多的，其中有五種中藥對(duì)膽結(jié)石有很好的治療效果，能達(dá)到溶解結(jié)石的作用，如柴胡、金錢草、枳殼、郁金、茵陳，這五種中藥是治療膽結(jié)石的常用藥物，其中郁金、柴胡、枳殼有疏肝、理氣、止痛的作用，而金錢草、茵陳則可起到清肝利膽的功效，另外還有其它很多中藥也可用于治療膽結(jié)石，如大黃，有清熱、攻下、排石作用，黃芩 清熱解毒功效，烏梅則可起到生津止渴之效，還有雞內(nèi)金能消食積、健脾胃，這些藥物都有利膽、排石解毒的功效，配伍起來治療膽結(jié)石可取得相當(dāng)不錯(cuò)的效果。其中最常用來排結(jié)石中藥就是金錢草，它還有另一種叫法叫“化石草”，其排結(jié)石的功效是非常有名的，可和其它藥物配伍使用，如下面幾個(gè)中藥方排石效果就不錯(cuò)：1、金錢草、木通、海金沙、滑石粉、車前草、地龍，各適量，先把地龍研成細(xì)粉后過篩，其它藥物加水浸沁40分鐘后入鍋用大火燒開后轉(zhuǎn)為小火煮半小時(shí)即可濾過,濾液合并地龍粉口服，一天三次。2、金錢開郁湯：金錢草、柴胡、白芍、枳殼、海螵蛸、浙貝母、郁金、甘草，各適量，加水煎后分三次服，一天一劑。一個(gè)月為一個(gè)療程。有疏肝利膽、化石排石、和胃抑酸的作用，對(duì)于泛酸、噯氣癥狀的色素性膽結(jié)石和膽固醇膽結(jié)石以及混合性膽結(jié)石適宜。3、三金排石湯：大黃、柴胡、黃芩、枳殼、烏梅、雞內(nèi)金、茵陳、金錢草、郁金，各適量，加水去渣取液，分三次服，一天一劑，飯后服，十天為一個(gè)療程，用藥一療程后停服五天再服，一般用藥3個(gè)療程即可取得明顯效果。上面就是關(guān)于治療膽結(jié)石的五種中藥以及它的一些中草藥配方，對(duì)于有膽結(jié)石的患者不妨可以根據(jù)自己的情況來選擇合適的中藥來排石，尤其是一些中草藥配方，辯證用藥可取得相當(dāng)不錯(cuò)的效果，對(duì)于有膽結(jié)石的患者，不妨可在醫(yī)生指導(dǎo)下來合理選擇。南陽市第六人民醫(yī)院中醫(yī)科副主任醫(yī)師科室咨詢電話：0377-636186562019年08月30日4001
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膽結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
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