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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 是不是所有的膽結(jié)石最終都要手術(shù)，這要你看什么角度來(lái)看呢？按照我們目前主瘤的觀點(diǎn)呢，就是也有近視膽結(jié)石可以不手術(shù)的，比如沒(méi)有發(fā)作過(guò)的，只要發(fā)作過(guò)就要手術(shù)了，如果沒(méi)有發(fā)作過(guò)的，膽囊直徑小于2.5到三公分的，我們稱之為近止性結(jié)石。靜止性結(jié)石呢，從目前的理論上有一大部分認(rèn)為是可以不手術(shù)，但是也有從膽結(jié)石的預(yù)防角度來(lái)講，既然有結(jié)石呢，就把它拿掉好了，那么所以衍生素也不出了，這種情況下可以做保膽手術(shù)啊，那不有癥狀，膽囊功能又好，把舌頭取掉不就更好嗎？知吧，那么又養(yǎng)生成一種拔斷手術(shù)，所以說(shuō)要看你從什么角度看啊，當(dāng)然從預(yù)望角度來(lái)看，最好把舌頭都吃掉了，那么不不出問(wèn)題了嘛，啊，如果不發(fā)作，那么可以保暖，如果發(fā)作有多的，那就去抽掉膽囊。 所以要看從什么角度看啊這種情況。 所以說(shuō)也不是有的時(shí)候隨著時(shí)代的進(jìn)步有的。 知識(shí)和觀點(diǎn)都在改變。2022年02月14日
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劉江副主任醫(yī)師 張家口市第一醫(yī)院東區(qū) 普外科 （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 不惑之年的小美拿到今年的健康體檢報(bào)告，上面赫然寫著：膽囊結(jié)石。因?yàn)樽约旱膵寢尵驮?jīng)有膽結(jié)石，在記憶中，膽結(jié)石是和肚子疼、黃疸聯(lián)系在一起的。自己并沒(méi)有這些癥狀，怎么會(huì)有膽結(jié)石呢？ 膽結(jié)石發(fā)病率高達(dá)7%-15%? （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 膽結(jié)石，也叫膽石癥，就是膽道系統(tǒng)有了結(jié)石。人體膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽管，因此根據(jù)結(jié)石生長(zhǎng)的部位，膽結(jié)石可以分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)人群中膽結(jié)石的發(fā)病率約為7%-15%，而且近年來(lái)呈逐漸上升的趨勢(shì)。 為什么會(huì)得膽結(jié)石? 膽結(jié)石病人女性多于男性，肥胖者居多。膽結(jié)石的原因目前尚無(wú)定論，但可能與下列因素有關(guān)： （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 1、遺傳 膽石癥病人的近親發(fā)生該病的幾率更高。我國(guó)曾報(bào)道只有9個(gè)月大的小嬰兒患膽結(jié)石病的病例；美國(guó)也曾報(bào)道過(guò)印第安人70%以上中年人有膽結(jié)石，而他們的飲食習(xí)慣，生活環(huán)境等與其他人種并無(wú)明顯差異。 2、性別 （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 膽結(jié)石病人中女性占70%，且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高。據(jù)報(bào)道，絕經(jīng)后接受雌激素替代療法女性者，膽結(jié)石發(fā)病率升高。 3、生活習(xí)慣 膽結(jié)石在運(yùn)動(dòng)少人群、體重超標(biāo)人群，以及較多攝入高脂肪、高糖類、高膽固醇人群中多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BMI超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)15%以上者，患膽結(jié)石的幾率比正常人增加5倍；20歲至30歲的肥胖女性膽結(jié)石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍；60歲以上的肥胖女性40%有膽囊疾病和膽結(jié)石。英國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的膽結(jié)石病人都有吃甜食的習(xí)慣。 4、膽囊慢性炎癥 有膽囊慢性炎癥時(shí)，壞死脫落的黏膜和細(xì)菌、病毒等容易形成核心，促使膽固醇、膽紅素沉積，久而久之就形成結(jié)石。 5、肝硬化 肝硬化病人膽結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人。 6、長(zhǎng)期不吃早餐 經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽酸含量減少，膽汗?jié)饪s，容易形成結(jié)石。 體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石該怎么辦? 有些膽結(jié)石平時(shí)并無(wú)任何癥狀，很多人都是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。并非所有的膽結(jié)石都需要手術(shù)治療。無(wú)癥狀膽結(jié)石需經(jīng)專業(yè)評(píng)估，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達(dá)標(biāo)、有無(wú)惡變可能等，從而決定是保守治療隨訪，還是行膽囊切除術(shù)。 2020年11月，世界急診外科學(xué)會(huì)更新發(fā)布《急性結(jié)石癥膽囊炎的診斷和治療指南》，明確推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽結(jié)石病人的首選治療方案，即使是老年人也應(yīng)作為首選治療方法，若有手術(shù)禁忌癥的病人，可選擇藥物保守治療。有以下情況應(yīng)考慮切除膽囊： 1、出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作； 2、充滿性結(jié)石； 3、結(jié)石呈淤泥狀； 4、結(jié)石超過(guò)2cm； 5、膽囊萎縮。 體外碎石不再是治療膽結(jié)石首選? （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 體外碎石曾經(jīng)是膽結(jié)石的重要治療手段之一。但是近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，體外碎石后，細(xì)小結(jié)石排出膽道需經(jīng)過(guò)兩個(gè)關(guān)口：一是膽囊管，其直徑僅2-4mm，且存在螺旋狀結(jié)構(gòu)，結(jié)石不容易通過(guò)；二是膽總管末端的Oddi氏括約肌，結(jié)石也很難通過(guò)。一旦結(jié)石卡在膽囊管，可誘發(fā)膽絞痛、膽囊炎；而卡在Oddi氏括約肌，則可誘發(fā)急性膽管炎、急性胰腺炎，嚴(yán)重者可危及生命。 出現(xiàn)下列情況需緊急就診? 1、膽絞痛 如果膽結(jié)石跑到膽囊管中，一旦膽結(jié)石卡在此處，膽囊的膽汁就排不出去，這時(shí)膽囊就會(huì)更加用力得收縮，引起膽囊痙攣而致膽絞痛的發(fā)生。膽絞痛時(shí)會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛并放射到肩背，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀。大多數(shù)人都能自行緩解，但是膽絞痛可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，特別是食用油煎、油炸食物之后。 2、急性膽囊炎 （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 如果膽絞痛持續(xù)存在，機(jī)械刺激會(huì)引起細(xì)菌繼發(fā)感染，引起膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起膽囊化膿、穿孔、繼而引起腹膜炎，甚至感染性休克，此時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)！特別需要注意的是，老年人對(duì)疼痛不敏感，耐受力高，如果既往有膽結(jié)石，一旦有腹痛及肩背放射痛情況，應(yīng)高度警惕膽囊炎急性發(fā)作，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 3、膽管炎和胰腺炎發(fā)作 （圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 如果膽囊小結(jié)石通過(guò)膽囊管，進(jìn)入膽總管，就可能引起膽管炎和胰腺炎。結(jié)石如果卡在Oddi氏括約肌，會(huì)引起膽管炎；如果嵌頓持續(xù)存在，結(jié)石堵住胰管，胰液無(wú)法排出，會(huì)導(dǎo)致胰腺內(nèi)壓力升高，胰液開始消化胰腺自身組織，引起胰腺炎，嚴(yán)重者還會(huì)引起嚴(yán)重的腹腔感染。急性重型胰腺炎非常兇險(xiǎn)，死亡率非常高。 不治療可能會(huì)發(fā)展成膽囊癌? 膽囊壁在膽結(jié)石的長(zhǎng)期、反復(fù)刺激下，可能發(fā)生癌變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌病人幾乎都有膽結(jié)石，約0.5%~1%的膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌。膽囊癌早期多沒(méi)有任何癥狀，大多數(shù)膽囊癌發(fā)現(xiàn)的時(shí)候都是晚期。晚期膽囊癌惡性程度高，預(yù)后很差，絕大多數(shù)病人生存期不超過(guò)1年。 體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石不用過(guò)度擔(dān)心，但也不應(yīng)不理不問(wèn)。應(yīng)根據(jù)醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)估，遵醫(yī)囑積極治療。2022年02月04日790
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左劼良主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 膽結(jié)石的病因 膽結(jié)石是一種全球范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率具有顯著的地域差異。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，南美洲國(guó)家的發(fā)病率最高，約40%以上；其次是歐美國(guó)家，約20%；我國(guó)的膽結(jié)石總體發(fā)病率約10%。膽石癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，傳統(tǒng)認(rèn)為其形成是由于膽汁成分如膽固醇、膽色素、鈣離子等在各種機(jī)體因素的作用下，逐步析出并凝聚成石。導(dǎo)致膽結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，包括遺傳、飲食、生活習(xí)慣、年齡、體重以及膽道動(dòng)力異常等。 1、個(gè)體因素 包括年齡、性別和肥胖。膽結(jié)石常見于成年人，小兒患病率極低，且隨年齡增加，膽石癥患病率增高，有研究表明40歲是膽結(jié)石發(fā)病危險(xiǎn)高低的分界線。女性的患病危險(xiǎn)明顯高于男性，可能與女性特有的生理因素有關(guān)，如妊娠、高產(chǎn)次等引發(fā)膽囊排空功能改變。肥胖者更易患膽囊結(jié)石，肥胖者膽囊的收縮性發(fā)生改變是導(dǎo)致膽結(jié)石危險(xiǎn)性增加的主要原因。 2、 生活習(xí)慣 有研究表明，空腹時(shí)間與膽結(jié)石發(fā)病具有相關(guān)性。注意飲食結(jié)構(gòu)，合理安排三餐，不吃早餐者危險(xiǎn)性增加。不良飲食習(xí)慣如兩餐間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等和膽石癥間接相關(guān)，可能因空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成膽酸分泌量下降，從而增加膽石癥發(fā)病機(jī)會(huì)。 3、 膳食結(jié)構(gòu) 大量研究表明高脂、高糖、高能量飲食和膽石癥的形成有關(guān)。膽固醇攝入對(duì)膽囊結(jié)石影響最大。牛羊肉、雞蛋、純牛奶等富含高膽固醇的食物，會(huì)導(dǎo)致血總膽固醇、低密度脂蛋白水平上升，膽汁內(nèi)膽固醇含量上升，膽固醇、膽汁酸、卵磷脂成分失調(diào)，易出現(xiàn)膽汁淤積、膽鹽沉積，形成結(jié)石。 4、 其他因素 如遺傳因素和其他相關(guān)疾病等。膽結(jié)石發(fā)病具有家族遺傳性。有研究表明膽囊結(jié)石中有遺傳家族史的約占10%，且男性的遺傳傾向更為明顯。胃切除術(shù)后，患者容易誘發(fā)膽結(jié)石發(fā)生，這可能與胃切除術(shù)后引起膽囊收縮功能改變有關(guān)。 針對(duì)上述膽結(jié)石的種種高危因素，目前不推薦使用藥物進(jìn)行預(yù)防，而主要通過(guò)對(duì)生活方式改變以及膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整來(lái)預(yù)防，包括適度運(yùn)動(dòng)保持理想體重，合理的膳食結(jié)構(gòu)以及保持規(guī)律的飲食習(xí)慣等。 膽結(jié)石的治療 對(duì)于已確診膽結(jié)石的患者，如何進(jìn)行合理有效的治療，手術(shù)治療還是保守治療，也是膽結(jié)石患者最為關(guān)心的問(wèn)題。由于膽結(jié)石會(huì)引發(fā)膽絞痛、膽囊炎甚至胰腺炎，特別是在進(jìn)食如紅燒肉、油炸食品、蛋黃類等高膽固醇食物后誘發(fā)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱甚至黃疸等癥狀，嚴(yán)重者進(jìn)而危及生命。而由膽結(jié)石引起長(zhǎng)期的膽囊慢性炎癥，會(huì)導(dǎo)致膽囊功能障礙，導(dǎo)致膽囊萎縮和瓷化膽囊，甚至?xí)l(fā)膽囊癌。因此，目前對(duì)于以下情況建議行外科手術(shù)治療： （1）對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，如反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽囊炎或胰腺炎者 （2）對(duì)于結(jié)石數(shù)量多、體積大，病程長(zhǎng)者，或結(jié)石位于膽囊頸部者 （3）對(duì)于伴有膽囊萎縮、瓷化膽囊者 （4）合并有膽囊息肉者以及合并有膽總管結(jié)石者 對(duì)于具體的手術(shù)方式是切除膽囊還是“保膽取石”，目前學(xué)術(shù)界仍存有爭(zhēng)議。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)是唯一治愈膽囊結(jié)石并預(yù)防膽囊癌的治療手段。而對(duì)于保膽取石我們團(tuán)隊(duì)目前也是持一種較為開放的態(tài)度，原則是既不能隨意切除有功能的膽囊，也不能一味保膽取石，保留無(wú)功能的膽囊，因此建議在嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下進(jìn)行保膽取石，如膽囊功能測(cè)定良好，單個(gè)結(jié)石或結(jié)石預(yù)期可取凈、無(wú)急性膽囊炎癥發(fā)作史以及有強(qiáng)烈保膽意愿的年輕患者，并要明確告知有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。 作者簡(jiǎn)介 左劼良，男，醫(yī)學(xué)博士，住院醫(yī)師。2020年博士畢業(yè)于華山醫(yī)院普外科，擅長(zhǎng)膽石癥以及消化道腫瘤的微創(chuàng)外科治療。目前主持和參與國(guó)家或上海市自然科學(xué)基金1項(xiàng)。以第一作者和通訊作者發(fā)表SCI論文3篇。2022年01月18日1115
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 膽石又稱膽結(jié)石，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病；膽道感染是屬于常見的疾病。按發(fā)病部位分為膽結(jié)石和膽管結(jié)石。結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊黏膜，不僅可引起膽囊的慢性癥，而且當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后，還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥。由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜的慢性刺激，還可能導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，有報(bào)告此種膽囊癌的發(fā)生率可達(dá)1%~2%。 造成膽石癥主要原因可能有 1喜靜少動(dòng) 有些人運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)少，天長(zhǎng)日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。 2體質(zhì)肥胖 平時(shí)愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，而肥胖是患膽石癥的重要基礎(chǔ)。 3.不吃早餐 現(xiàn)代許多人不吃早餐，而長(zhǎng)期不吃早餐會(huì)使膽汁濃度增加，有利于細(xì)菌繁殖，容易促進(jìn)膽結(jié)石的形成。如果堅(jiān)持吃早餐，可促進(jìn)部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽石癥的危險(xiǎn)。 4.餐后體位 當(dāng)人呈一種蜷曲體位時(shí)，腹腔內(nèi)壓增大，腸道蠕動(dòng)受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐影響膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來(lái)。 5.肝硬化者 這與肝硬化病人身體中對(duì)雌激素滅活功能降低有關(guān)，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽石癥。 6遺傳因素 遺傳因子在明確膽石癥危險(xiǎn)性方面顯然起著重要作用。膽石癥在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常發(fā)生。 膽囊結(jié)石一旦確診最好的治療方式就是手術(shù)治療，很多人聽說(shuō)手術(shù)治療，手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開刀手術(shù)和目前最常用的微創(chuàng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為明顯特點(diǎn)，為廣大患者所認(rèn)同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)L）仍需遵循開腹膽囊切除術(shù)（OC）的治療原則，隨著手術(shù)經(jīng) 驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，LC的手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大，也越來(lái)越受到膽囊結(jié)石患者的歡迎。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的特點(diǎn)： 1.手術(shù)是在腹腔鏡直視下進(jìn)行，可清楚地將膽囊表面及周圍組織、解剖學(xué)情況盡收眼底，清晰的手術(shù)視野結(jié)合先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備，基本不傷人體組織。 2.腹腔鏡下膽褰切除術(shù)的治愈率高達(dá)98%以上（炎癥粘連嚴(yán)重者只能中轉(zhuǎn)開刀）。 3.手術(shù)切口小、膽管損傷發(fā)生率、遲發(fā)性膽管殘端膽漏發(fā)生率低，術(shù)后腹腔內(nèi)出血少、對(duì)臟器功能干擾輕。 4.術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)，甚至進(jìn)食，平均3-5天出院。 5.手術(shù)對(duì)患者年齡、身體能否耐受手術(shù)等基本狀況與傳統(tǒng)開刀相比，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。 適應(yīng)癥 1、有癥狀的膽囊結(jié)石 2、有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎 3、有癥狀和有手術(shù)特征的膽褰隆起性病變 4、急性膽囊 5、部分無(wú)癥狀膽結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)勢(shì) 1、腹腔鏡微創(chuàng)治療膽結(jié)石創(chuàng)傷小，無(wú)疼痛，出血少，切口感染風(fēng)險(xiǎn)小 2、嫻熟的腹腔鏡技術(shù)使腹腔鏡膽切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)短 3、腹腔鏡微創(chuàng)操作，避免了開腹手術(shù)較大手術(shù)疤痕影響美觀； 4、不需使用尿管、管，減少病友痛苦； 5、腹腔鏡膽切除對(duì)腹腔干擾小，術(shù)后在排氣及進(jìn)食時(shí)間早、住院時(shí)間短、費(fèi)用低。 一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后如果并發(fā)癥，多數(shù)可在3天內(nèi)出院。2022年01月11日713
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 好，我們這個(gè)，呃，NB8的這位朋友啊，就是主任你好，為什么下面很多醫(yī)院的醫(yī)生建議患者定期檢查，有癥狀時(shí)就切除膽囊。 呃，這個(gè)確實(shí)就是我們很多，這是我們，啊，我們專業(yè)的醫(yī)生啊，工作的普，所謂叫科普工作還沒(méi)有做到位，就我們其實(shí)我們往往跟我們的患者去做科普，那其實(shí)我們很多同行之間他就不交流啊，也就不知道，他也不愿意去了解啊，我們?cè)谥委煼矫娴囊恍┻M(jìn)展啊，很多人其實(shí)還生活在這個(gè)幾十年之前啊，傳統(tǒng)的認(rèn)為啊，這個(gè)毛病就應(yīng)該這樣治療。 啊，就好像這個(gè)乳房癌一樣的，有很多人認(rèn)為乳房癌就是應(yīng)該把乳房全部切掉，這樣才能解決這個(gè)乳房癌的問(wèn)題，哎，膽囊也是的，你這個(gè)膽囊生了結(jié)石以后，一定會(huì)再生石頭的啊，所以他這個(gè)腦袋里面這個(gè)就想就就是這種所謂叫固定性思維，因?yàn)槲覀円郧暗倪@個(gè)外科，外科學(xué)的教科書就這樣說(shuō)的啊，膽結(jié)石有了癥狀以后，再把膽囊切掉啊。 但是現(xiàn)在其實(shí)我們的技術(shù)手段，包括我們的治療的這個(gè)理念，現(xiàn)在是日新月異啊，這個(gè)方法的這個(gè)這個(gè)普及比原來(lái)要多得多啊，所以其實(shí)我們，呃，建議我們這個(gè)很多醫(yī)院，很多同行呢，其實(shí)要更新你的這個(gè)所謂叫這個(gè)啊，思想庫(kù)知識(shí)庫(kù)。 啊，你不要認(rèn)為這個(gè)治療僅僅停留在以前的教科書2021年12月08日1149
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 呃，就是這個(gè)毛病呢，就是這個(gè)膽結(jié)石呢，就是在我們臨床上面是分的啊，那么一般性的這個(gè)膽結(jié)石呢，絕大部分呢，我們膽結(jié)石都是一個(gè)膽固醇類的，或者是膽固醇為主的混合性結(jié)石。 那么特別是純膽固醇結(jié)石啊，用熊犬懶參去吃那些相對(duì)還是有些效果的，但是是一個(gè)前提條件，就是我們的舌頭相對(duì)比較小啊，處于這個(gè)膽結(jié)石生成的一個(gè)早期，它的成分相對(duì)是比較純的，那這種這個(gè)雄純的這種熊這個(gè)膽結(jié)石，膽固醇性結(jié)石呢，是可以通過(guò)這個(gè)熊栓膽酸啊，這個(gè)加強(qiáng)治療啊，一段時(shí)間以后呢，慢慢的它會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)這個(gè)啊，溶解到這個(gè)膽汁當(dāng)中去啊，可以一點(diǎn)點(diǎn)給它啊，融化掉啊，我們稱之為溶蝕治療啊。 那么我們這個(gè)很多，呃，有些這個(gè)我們很多的這個(gè)同行呢，他有一種叫排石治療，那其實(shí)排石治療呢，在我們肝膽外科醫(yī)生來(lái)講的話，是不建議的啊，因?yàn)榕胚乐委熌?，它是通過(guò)膽囊自身的收縮功能，讓我們膽囊內(nèi)的這些結(jié)石呢，啊，排到排到這個(gè)膽管當(dāng)中去，那這這這樣一種方法呢，其實(shí)相對(duì)呢，是不是很安全的啊，因?yàn)槲覀兡懩医Y(jié)石的這個(gè)，呃，這樣的一個(gè)情況呢，這個(gè)僅僅是局限膽囊內(nèi)部啊，即使發(fā)生了一些這個(gè)疼痛也好，炎癥也好，它僅僅是膽囊本身產(chǎn)生一些問(wèn)題，那如果通過(guò)排石的治療呢，它會(huì)2021年12月08日1404
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 好，我們有位這個(gè)8KH4的這位朋友問(wèn)了，就充滿性的這種離沙樣結(jié)石能保膽嗎？嗯，一般性從概率上來(lái)講的話啊，這個(gè)充滿型的泥沙樣結(jié)石保暖的幾率相對(duì)會(huì)比較低的，但是這個(gè)不是絕對(duì)的啊，不是絕對(duì)的啊，就在上。 就在上上周啊，我還碰到一個(gè)外地的患者，呃，跑到我這來(lái)啊，我們外地的這個(gè)好，呃，幾個(gè)醫(yī)院其實(shí)都覺(jué)得他這個(gè)這個(gè)膽囊呢，是不能保膽的，因?yàn)槔锩娴倪@個(gè)膽汁呢，是非常非常少。 為什么會(huì)少呢？因?yàn)槭^肌充滿了我們整個(gè)膽囊，但其實(shí)我當(dāng)時(shí)是建議他，你也不要做絕對(duì)的這個(gè)這個(gè)失望啊，我們可以做一個(gè)所謂叫這個(gè)手術(shù)的一個(gè)啊啊，所謂叫進(jìn)入到保流程，我們可以給膽囊一個(gè)希望啊，所以這個(gè)時(shí)候我建議他進(jìn)入流程，那其實(shí)手術(shù)當(dāng)中呢，我們把膽囊打開，發(fā)現(xiàn)其實(shí)在膽囊內(nèi)它充滿的是什么呢？是我們很多像這個(gè)小黃豆大大小的這個(gè)所謂叫膽固醇結(jié)石。 其實(shí)它里面的膽汁還是非常有的，也就膽汁它的成成分是還是存在的，而且它的膽囊壁的質(zhì)量非常好，所以當(dāng)時(shí)我跟他家屬溝通以后呢，就把他這個(gè)石頭給他取掉了啊，這個(gè)石頭取完以后，把這個(gè)膽囊縫合起來(lái)，最后發(fā)覺(jué)這個(gè)膽囊確實(shí)質(zhì)量非常好，那么追問(wèn)這個(gè)患者為什么會(huì)生這么多石頭呢？因?yàn)檫@個(gè)患者其實(shí)在前面半年之前2021年12月08日1033
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王勝杰副主任醫(yī)師 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 膽石癥的非手術(shù)治療概述 ?無(wú)癥狀(偶然發(fā)現(xiàn))的膽石癥患者大多無(wú)需治療。有癥狀的膽石癥患者或膽石癥出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無(wú)法或不愿接受膽囊切除術(shù)，可考慮非手術(shù)治療。對(duì)于適合接受手術(shù)的有癥狀膽石癥患者，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽絞痛和并發(fā)癥。雖然非手術(shù)方法理論上更安全，無(wú)需腹部切口和全麻，但仍有3個(gè)固有缺點(diǎn)：太耗費(fèi)人力，主要適用于以膽固醇為主要成分的結(jié)石，且復(fù)發(fā)率較高。膽石癥的非手術(shù)治療主要包括：口服膽汁酸溶解治療，以及經(jīng)皮膽囊造口取石。少數(shù)情況會(huì)使用體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。過(guò)去曾廣泛使用局部接觸性溶解治療，但該方法昂貴、耗費(fèi)人力，且需要一種不太普及的復(fù)雜裝置來(lái)安全遞送溶劑。 1.?膽石的類型 成分 — 膽結(jié)石由膽固醇、膽紅素鈣或棕櫚酸鈣、蛋白質(zhì)和黏蛋白的混合物構(gòu)成。膽石根據(jù)其主要成分大致分為(圖片 1)： ●膽固醇結(jié)石–因遺傳或環(huán)境因素易發(fā)生膽汁中膽固醇過(guò)飽和的個(gè)體通常形成的是膽固醇結(jié)石。多數(shù)“膽固醇”結(jié)石由多種成分構(gòu)成，含有少量鈣、棕櫚酸鹽和膽紅素鹽。 ●黑色素結(jié)石–由溶血導(dǎo)致，主要成分為膽紅素鈣。 ●棕色素結(jié)石–與膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染或寄生蟲侵染有關(guān)，也常見于之前進(jìn)行過(guò)膽道操作的膽管，還可見于膽囊切除術(shù)后的新發(fā)膽總管結(jié)石。 同一患者的膽石通常成分相似。不同成分膽石的占比 — 色素結(jié)石的患病率主要取決于該社區(qū)溶血性疾病的發(fā)生率。在工業(yè)化國(guó)家，膽固醇結(jié)石約占膽石的75%，黑色素結(jié)石占20%，棕色素結(jié)石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（圖1） 2.治療前影像學(xué)檢查 治療前需先行膽囊影像檢查，以選擇非手術(shù)療法。需通過(guò)影像檢查來(lái)評(píng)估膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小和成分，膽囊管的暢通性，以及膽囊的濃縮能力。?？赏ㄟ^(guò)腹部CT聯(lián)合口服法膽囊造影或膽道閃爍顯像來(lái)確定膽石的特征。我們對(duì)已知膽石癥的患者不采用膽囊收縮素刺激下的影像學(xué)檢查(HIDA掃描/口服法膽囊造影/超聲)來(lái)評(píng)估膽囊運(yùn)動(dòng)功能，因?yàn)樵摲赡芤鹉懡g痛。雖然一般先采用經(jīng)腹超聲判斷膽石的有無(wú)，但該方法可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量或大小，直徑為1或2mm的小結(jié)石可能被遺漏，數(shù)量較多時(shí)可能被經(jīng)腹部超聲顯示為一個(gè)大結(jié)石。 CT?—?膽囊的限制性非增強(qiáng)CT掃描可通過(guò)浮力(結(jié)石相對(duì)于膽汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏單位)來(lái)評(píng)估結(jié)石成分(影像 1。結(jié)石浮起提示膽固醇含量較高，可以較快溶解。膽固醇濃度高的結(jié)石CT密度極低，表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏單位的結(jié)石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏單位的結(jié)石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像圖1） 口服法膽囊造影?—?口服法膽囊造影術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估膽石的數(shù)量、大小、浮力、膽囊管暢通性和膽囊的濃縮功能(影像 2)。該法是在檢查前一晚口服造影劑(例如，碘番酸、酪泮酸鈉或碘泊酸鈣)，造影劑通過(guò)腸道吸收，經(jīng)肝臟攝取，然后分泌到膽汁中，在膽囊中濃縮。若這些步驟均正常進(jìn)行，則次日可在直立位腹部平片上成功顯示膽囊。口服法膽囊造影術(shù)還可間接評(píng)估膽囊活動(dòng)功能。進(jìn)食脂肪后連續(xù)攝片顯示膽囊縮小提示其功能正常。膽石在平片上表現(xiàn)為造影劑內(nèi)的充盈缺損。直立位見膽石浮起提示膽固醇含量高(影像 2)。膽囊不顯影的原因包括：腸道吸收不良，肝臟因病變而不能正常清除亞氨基二乙酸復(fù)合物，膽囊濃縮功能因黏膜纖維化而受損，或肝外膽道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（圖2） ? 膽道閃爍顯像(HIDA掃描)?—?我們僅在沒(méi)有條件行口服法膽囊造影時(shí)才使用99mTc標(biāo)記的肝亞氨基二乙酸的膽道閃爍顯像(通常稱為HIDA掃描)來(lái)評(píng)估膽囊管通暢情況。不同于口服法膽囊造影，HIDA掃描無(wú)法評(píng)估膽囊的黏膜濃縮功能，因?yàn)槭聚檮?huì)進(jìn)入膽囊，無(wú)需濃縮即可顯影膽囊。對(duì)于已知有膽囊結(jié)石的患者，不應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素刺激下的HIDA掃描，因?yàn)槟懩覐?qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致膽絞痛發(fā)作或其他并發(fā)癥。 3.治療 ?治療選擇?—?非手術(shù)治療的目的是減輕癥狀、清除膽囊內(nèi)結(jié)石以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)石/膽囊特點(diǎn)(影像學(xué)檢查評(píng)估)和患者意愿選擇非手術(shù)治療方法。對(duì)于有癥狀的無(wú)并發(fā)癥膽石癥(膽絞痛)患者，若無(wú)法/不愿接受膽囊切除術(shù)，且膽囊有功能、內(nèi)含未鈣化的小結(jié)石，建議口服熊去氧膽酸行溶解治療。符合下列所有條件的患者最適合接受口服膽汁酸溶解治療： ●結(jié)石較小(＜1cm) ●結(jié)石鈣化程度很低、膽固醇濃度高 ●無(wú)并發(fā)癥膽石癥的癥狀(膽絞痛)較輕 ●膽囊管暢通 ●膽囊黏膜濃縮功能良好 對(duì)于有癥狀的無(wú)并發(fā)癥膽石癥患者，若無(wú)法/不愿接受膽囊切除術(shù)，但無(wú)未鈣化的小結(jié)石，則應(yīng)結(jié)合患者意愿和溶解治療成功率，根據(jù)具體情況決定是否使用口服溶解治療。例如，結(jié)石較大的患者可考慮口服溶解治療，但需要治療數(shù)年。 若膽絞痛不間斷且口服膽汁酸治療無(wú)效，且患者無(wú)法/不愿接受膽囊切除術(shù)，則可通過(guò)膽囊造口管經(jīng)皮取石。對(duì)于需經(jīng)皮膽囊引流的急性膽囊炎患者，若外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可行經(jīng)皮膽囊取石。 口服膽汁酸溶解治療 作用機(jī)制 — 熊去氧膽酸通過(guò)對(duì)膽石表面和中心的膽固醇增溶作用而溶解膽石，還可抑制并減少腸道吸收膽固醇、促進(jìn)膽囊排空。鈣鹽含量少的膽石中膽固醇成分溶解后，其余部分崩解為沙狀，可被有功能的膽囊逐漸排出。只有膽囊管暢通、熊去氧膽酸可進(jìn)入膽囊，該藥才能發(fā)揮作用。膽囊的吸收功能對(duì)結(jié)石成功溶解十分重要，因?yàn)槟懼徇M(jìn)入膽囊后，需經(jīng)過(guò)濃縮才可溶解膽固醇。理論上，還需要膽囊運(yùn)動(dòng)功能(充盈和排空)良好，以確保將膽固醇飽和的膽汁排入十二指腸，并將含有服用的膽汁酸的新鮮、未飽和肝膽汁與膽石混合使其溶解。良好的膽囊運(yùn)動(dòng)功能也有助于排出膽石殘屑、降低膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 劑量和給藥?—?熊去氧膽酸的劑量一般為10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以幫助維持夜間肝膽汁酸分泌，減少過(guò)飽和膽汁的分泌，增加膽石溶解速度。 監(jiān)測(cè)和治療時(shí)間?—?我們每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，以評(píng)估口服溶解治療的效果。但須注意，由于大多數(shù)結(jié)石是從里向外溶解，外殼瓦解時(shí)結(jié)石才消失，而在此之前每年隨訪檢查時(shí)結(jié)石的體積看起來(lái)并沒(méi)有減小。超聲確認(rèn)膽石清除后，還需進(jìn)行至少6個(gè)月的熊去氧膽酸治療。若因手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行膽囊切除術(shù)，則繼續(xù)長(zhǎng)期治療。 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量服用熊去氧膽酸的患者，膽石溶解速率約為每月1mm。多個(gè)小膽石的溶解速度比少量大膽石的溶解速度快，因?yàn)榍罢弑砻娣e更大。若僅選擇條件理想的患者(膽囊有功能，且結(jié)石小、無(wú)鈣化、膽固醇含量高)，則溶解率可能超過(guò)90%。遺憾的是，此類患者僅占不到10%。治療見效慢，可能需要至少2年。然而，在大多數(shù)情況下，即使膽石仍存在，單純性復(fù)發(fā)性膽絞痛也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)消退。 有效性?—?口服溶解治療的結(jié)果與膽石的大小和成分相關(guān)。熊去氧膽酸溶解直徑≤20mm的膽石的總體成功率為30%-50%。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸的溶解率為37%，用于可浮起的小結(jié)石時(shí)溶解率更高。膽石的不溶性成分及“邊緣鈣化”(鈣沉積于結(jié)石表面，阻止膽汁酸接觸結(jié)石的膽固醇部分)會(huì)導(dǎo)致溶解不完全。據(jù)報(bào)道，經(jīng)膽汁酸治療的患者中有10%-12%可見邊緣鈣化。大多數(shù)情況下，即使膽石仍然存在，膽絞痛的發(fā)作頻率也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)下降。 經(jīng)皮膽囊造口取石?—?若患者行經(jīng)皮膽囊造口引流后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可經(jīng)皮取出膽石，一般在膽囊造口后至少2周進(jìn)行，以便上皮化的經(jīng)皮通道延伸入膽囊。在透視引導(dǎo)下使用分級(jí)經(jīng)皮擴(kuò)張器擴(kuò)張?jiān)撏ǖ?，然后使用取石籃取石，并用生理鹽水沖出結(jié)石碎片。經(jīng)皮膽囊鏡檢查已被用于監(jiān)測(cè)和輔助該操作。 收益有限或不確定的治療方法 體外震波碎石?—?技術(shù)上，可用ESWL將孤立的陰性結(jié)石粉碎。但由于治療后膽絞痛發(fā)生率高(30%-50%)、膽石復(fù)發(fā)率高(5年時(shí)可高達(dá)60%)，該治療的使用受限。ESWL使用的是放電產(chǎn)生的震波。治療使用聲反射器將這種體外產(chǎn)生的震波集中于膽石，以將其擊碎。碎片經(jīng)膽道系統(tǒng)排入十二指腸。存在多個(gè)結(jié)石、膽囊運(yùn)動(dòng)功能受損及膽石鈣化時(shí)，ESWL的成功率下降。在ESWL的基礎(chǔ)上加用口服膽汁酸似乎并不能進(jìn)一步緩解癥狀。 他汀類藥物?—?尚無(wú)足夠的證據(jù)推薦使用他汀類藥物治療膽石癥。他汀類藥物可減少膽道中膽固醇的分泌，長(zhǎng)期使用可減少膽囊疾病。但目前尚未證實(shí)他汀類藥物可有效溶解膽石。聯(lián)合使用他汀類藥物和熊去氧膽酸的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也不一致。 依折麥布?—?依折麥布是一種降膽固醇藥物，其通過(guò)抑制腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。動(dòng)物模型研究顯示，該藥可能對(duì)膽石的治療或預(yù)防有效。其可減少膽道分泌膽固醇，但不能降低膽汁中的膽鹽含量。該藥在人體中可降低膽汁的膽固醇飽和指數(shù)，并延遲膽固醇結(jié)晶。尚需臨床試驗(yàn)來(lái)確定該藥能否有效預(yù)防或溶解膽石。 單萜類藥物?—?單萜類藥物可刺激膽汁生成，增加膽固醇、碳酸鈣和磷酸鈣的溶解度。一種含6類單萜物質(zhì)的制劑已與鵝去氧膽酸溶解治療聯(lián)合用于陰性膽石和某些陽(yáng)性膽石。雖然該藥似乎耐受性良好，但其療效尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中接受評(píng)估。 4.?膽石復(fù)發(fā) 5.?發(fā)生率?—?內(nèi)科治療成功后膽石復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要問(wèn)題，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)患者往往仍不適合手術(shù)。接受口服溶解治療或ESWL的患者5年時(shí)膽石復(fù)發(fā)率分別為45%和60%。然而，復(fù)發(fā)性結(jié)石通常沒(méi)有癥狀，似乎遵循無(wú)癥狀性結(jié)石的自然病程?？诜懼崛芙庵委煹那闆r下，多發(fā)性結(jié)石患者及結(jié)石完全溶解所需時(shí)間最長(zhǎng)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎最高。復(fù)發(fā)性膽石通常富含膽固醇，成分不一定與初發(fā)膽石相同。即使患者先前形成的是鈣化膽石，復(fù)發(fā)膽石也常富含膽固醇，可能適合口服膽汁酸溶解治療。不過(guò)，復(fù)發(fā)膽石通常無(wú)癥狀，在引發(fā)癥狀之前可能無(wú)需治療。預(yù)防復(fù)發(fā)?—?除了飲食和生活方式調(diào)整外，對(duì)于無(wú)法或不愿接受膽囊切除術(shù)且膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們會(huì)繼續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行口服膽汁酸溶解治療，這或許可預(yù)防膽石復(fù)發(fā)和癥狀形成。2021年12月01日1014
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 雖然保膽取石手術(shù)恢復(fù)快，在很多患者中效果也很好，但不代表做完手術(shù)就萬(wàn)事大吉了。 一方面，我們需要服用藥物減少結(jié)石復(fù)發(fā)率，目前常用的藥物是口服熊去氧膽酸，一般術(shù)后服用半年；另一方面，我們要定期復(fù)查膽囊彩超，因?yàn)楸Ｄ懭∈竽懩野┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然存在，尤其對(duì)于年齡大的患者。 最重要的是改變生活習(xí)慣，既要保持良好的作息，又要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，從飲食上要減少碳水和油炸飲食，適當(dāng)增加蛋白飲食及膳食纖維。2021年11月26日1261
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 最近在臨床遇到了兩例讓我印象比較深刻的病例： 第一例，一位70多歲的女性患者，患有膽結(jié)石多年，三年前，聽人說(shuō)吃中藥可以把石頭化掉，連續(xù)吃了三年的中藥，花費(fèi)近五萬(wàn)塊錢。此次門診CT檢查提示膽囊腫瘤不能除外，好在手術(shù)后病理提示為膽囊炎，未發(fā)展為腫瘤。 第二位患者是一位50多歲的女性，患有膽結(jié)石多年。兩年來(lái)，因結(jié)石導(dǎo)致疼痛一直服用中藥，此次門診檢查提示膽囊結(jié)石掉入膽總管引起黃疸，但患者仍不肯手術(shù)，堅(jiān)持服用中藥，堅(jiān)信中藥能把結(jié)石化掉！祈禱她不要出現(xiàn)膽源性胰腺炎的并發(fā)癥！ 在我一些科普的評(píng)論里，時(shí)不時(shí)有人說(shuō)他的2cm的結(jié)石吃中藥化掉了，我真誠(chéng)的建議也希望這些人能把他的中藥方子公布出來(lái)，造福天下患有膽結(jié)石的大眾，同時(shí)也好讓我們這些開膽結(jié)石的外科醫(yī)生少做些手術(shù)，如果他們不愿免費(fèi)公布的話，也建議衛(wèi)生部門出錢來(lái)買下這些方子，為健康事業(yè)節(jié)省一大筆費(fèi)用。? 為什么這些宣稱2cm結(jié)石吃中藥能化掉的人不愿意公布他們的處方，國(guó)家也沒(méi)有去買下它們這么有療效的方子呢？那答案顯而易見只有一個(gè)！ 確實(shí)，祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥經(jīng)歷了幾千年的檢驗(yàn)，一些膽囊結(jié)石的早期病變，像膽囊膽固醇結(jié)晶，膽固醇沉積，膽囊泥沙樣結(jié)石，一部分患者經(jīng)正規(guī)中藥治療具有溶石和逆轉(zhuǎn)效果，我在臨床工作當(dāng)中，也遇到過(guò)一些有效病例，但不能因此就盲目夸大中醫(yī)藥在膽囊結(jié)石治療中的作用，超過(guò)5mm的結(jié)石要溶石就非常困難，中醫(yī)藥排石療法也已被淘汰！ 因此，奉勸廣大膽結(jié)石患者，結(jié)石的中藥治療一定要理性，并且建議征求專業(yè)醫(yī)生的意見，否則，花費(fèi)大量不必要的金錢不說(shuō)，等到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥則后悔莫及！2021年11月15日3246
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膽結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
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