膽囊癌是一種高度惡性腫瘤，發(fā)病率占同期膽道疾病0.4%-3.8%左右，5年生存率僅為5%。 膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素1.膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石患者膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石病人的13.7倍 2.膽囊息肉樣病變 3.膽囊慢性炎癥 膽囊萎縮，瓷化膽囊 4.保膽取石術(shù)后膽囊 膽囊癌可能發(fā)病危險(xiǎn)因素1.先天性膽胰管匯合異常 2.膽囊腺肌癥 3.膽道感染 4.肥胖與糖尿病 5.年齡和性別：高齡、女性 6.原發(fā)性硬化性膽管炎 7.遺傳因素：膽囊癌家族史 8.抽煙 9.化學(xué)暴露：黃曲霉素、重金屬 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外微創(chuàng)外科 治療規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療。

昨天門診連續(xù)接診兩例晚期膽囊癌，感慨良多，一例是膽囊結(jié)石做膽囊切開取石術(shù)后兩年，一例是明確膽囊結(jié)石病史6年，但無明顯癥狀表現(xiàn)。這兩例病人的啟示是： 1. 膽囊切開取石該做嗎？做了之后即使少數(shù)“有幸”結(jié)石不復(fù)發(fā)，如何監(jiān)測(cè)其慢性膽囊炎的發(fā)展是非常重要的問題！ 2. 為什么上面的“有幸”我要打引號(hào)呢，就是因?yàn)槿绻安恍摇敖Y(jié)石復(fù)發(fā)了，可能病人還會(huì)再去醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)切除這個(gè)有病的膽囊，也不至于轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┝?！是真有幸還是不幸，其中意思自己能體會(huì)到！ 3. 所謂無癥狀膽囊結(jié)石，很多病人，包括不少醫(yī)生還認(rèn)為不需要管它。但在肝膽外科醫(yī)生實(shí)踐中看到的膽囊癌很多都是無癥狀膽囊結(jié)石慢性膽囊炎發(fā)展而來的。因?yàn)槟懩已装l(fā)展到膽囊癌的過程較長(zhǎng)，只有所謂的無癥狀的人才會(huì)將這個(gè)膽囊存留10年以上。如果反復(fù)腹痛或膽囊炎發(fā)作，膽囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸運(yùn)的避免了發(fā)展成膽囊癌的機(jī)會(huì)！

在看門診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到一些患者這樣的傾訴 ：“醫(yī)生，我有膽囊結(jié)石很多年了，因?yàn)閾?dān)心膽囊切除后消化功能下降，就沒有做手術(shù)切除。而且這個(gè)病平時(shí)不疼、不癢，沒什么感覺，就沒有把它放在心上?？墒菫槭裁丛贆z查就是膽囊癌晚期、廣泛轉(zhuǎn)移了呢？”每每面對(duì)這樣的情況，我總會(huì)為他們惋惜 ：如果他們能早一點(diǎn)選擇規(guī)范的手術(shù)切除，用微創(chuàng)技術(shù)就可以完成，費(fèi)用低，痛苦小，當(dāng)天就可以進(jìn)食，第二天就可以下床活動(dòng)……這樣該多好??！然而，實(shí)際碰到的患者往往病情已經(jīng)到了進(jìn)展期?！俺聊臍⑹帧? 年生存率不到 5%上周五上午看門診，我遇到不幸的一家人，一位三十歲左右的年輕人，表情絕望地遞上一張 CT 報(bào)告單，寫著“膽囊癌手術(shù)后，后腹膜淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移”?！搬t(yī)生能不能救救我，我母親也是膽囊癌，現(xiàn)在已經(jīng)全身廣泛轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)拒絕治療，回到了家中……”遇到這種讓人扼腕嘆息的情況，心情久久不能平靜。膽囊癌，最可怕的不是腹痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀，而是癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)到了晚期，因此無痛性膽囊結(jié)石就像一個(gè)“沉默的殺手”，必須引起我們的高度重視與警惕，并及早規(guī)范治療。我國(guó)是膽囊癌的高發(fā)地區(qū)，其中上海市膽囊癌的發(fā)病率為 7.81/10 萬，且發(fā)病率呈持續(xù)緩慢上升趨勢(shì)，具有發(fā)展迅速、早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后極差的特點(diǎn)，致死人數(shù)已升至大城市消化道腫瘤第 4 位（4.4%），根治切除是唯一可能的治愈手段，但迄今缺乏行之有效的系統(tǒng)性治療。都說胰腺癌是“癌中之王”，那么膽囊癌便是腫瘤中的“王中之王”，預(yù)后極差，5年總體生存率不到 5%。膽囊結(jié)石需當(dāng)心，不可聽之任之膽囊結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、高脂肪飲食等都會(huì)引起膽囊結(jié)石。而約 90% 的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，膽囊炎、膽囊結(jié)石是引起膽囊癌的主要致病原因。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7 倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞ 3 厘米者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑＜ 1 厘米者的 10 倍。為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)。1. 直徑＞ 3 厘米的膽囊結(jié)石。2. 合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或者多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊。3. 膽囊息肉直徑＞ 10 毫米 ；膽囊息肉直徑＜ 10 毫米合并膽囊結(jié)石、膽囊炎 ；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者 (6 個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)速度＞ 3 毫米 )。4. 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥。5. 胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變。6. 膽囊結(jié)石合并糖尿病。需要特別指出的是，“保膽取石”是不可取的，膽囊炎、膽囊結(jié)石行外科手術(shù)切除膽囊仍然是全世界公認(rèn)的一個(gè)最基本的原則。膽囊因良性疾病如膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)是癌，這種情況是意外膽囊癌的一種，也可以稱為隱匿性膽囊癌。“多學(xué)科”攻堅(jiān)“沉默的殺手”診斷為膽囊癌的患者往往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，合并癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 199（CA199）升高，增強(qiáng)本期策劃——小小囊袋，膽大包天2021-NO.4家庭用藥19避免暴飲暴食避免高脂飲食生活要有規(guī)律一定要按時(shí)吃早餐，按時(shí)間規(guī)律飲食，為膽囊“減負(fù)”。在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時(shí)收縮，避免形成膽囊結(jié)石。CT 提示膽囊壁有強(qiáng)化。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）不僅能夠診斷膽囊癌，而且能發(fā)現(xiàn)膽囊癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能夠準(zhǔn)確對(duì)膽囊癌進(jìn)行分期，是確診膽囊癌的有效手段。膽囊癌的治療目前以手術(shù)治療為主。常規(guī)化療有效率很低，但是隨著免疫與靶向治療的興起，由侖伐替尼與程序性死亡受體 1（PD-1）組成的“可樂”能使 1/3 的膽囊癌患者出現(xiàn)腫瘤退縮，1/3 的患者出現(xiàn)病灶穩(wěn)定，并且化療藥物、靶向與免疫藥物結(jié)合的眾多臨床研究已經(jīng)證實(shí)其有更高的疾病控制率 , 因此能使更多的患者獲益。在這里要告訴患者的是，即便被診斷為膽囊癌晚期，不能手術(shù)，也切莫灰心。依靠醫(yī)院強(qiáng)大的病理科、化療科、放療科團(tuán)隊(duì)與腫瘤基因檢測(cè)的結(jié)果，可以為每一位患者制定放化療結(jié)合靶向治療或免疫治療的治療策略，使患者腫瘤明顯縮小，再次獲得手術(shù)機(jī)會(huì) ；即使不能手術(shù)，也能減少患者痛苦，延長(zhǎng)生命。為膽囊“減負(fù)”，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)及早預(yù)防膽囊結(jié)石對(duì)預(yù)防膽囊癌的發(fā)生至關(guān)重要。而膽囊結(jié)石的形成與生活習(xí)慣息息相關(guān)，特別是與飲食習(xí)慣關(guān)系密切。需注意以下幾點(diǎn)。規(guī)律飲食時(shí)間：一定要按時(shí)吃早餐，按時(shí)間規(guī)律飲食，為膽囊“減負(fù)”。在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時(shí)收縮，避免形成膽囊結(jié)石。避免暴飲暴食平時(shí)膳食要多樣化，調(diào)配要合理，每餐七八分飽。避免高脂飲食增加高纖維食物的攝入，少進(jìn)食過多的高脂肪食物，可以降低血液中膽固醇濃度，防止膽囊結(jié)石的形成。生活要有規(guī)律勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)，避免過度肥胖 ；久坐不動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致消化道蠕動(dòng)減弱，膽汁分泌也減少，促進(jìn)膽囊結(jié)石形成。大家日常生活中多注意以上幾點(diǎn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能讓膽囊癌遠(yuǎn)離我們。（作者每周二、五上午在徐匯院區(qū)，周四上午在浦東院區(qū)有專家門診）

專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療?！巴跷弧背３Ｊ橇钊肆w慕，排名也可能引人注目。但有個(gè)“王位”大家很反感，那就是腫瘤惡性程度最高、預(yù)后最差的腫瘤——癌中之王。70~80年代肝癌曾經(jīng)是癌中之王，2000年左右又換成了胰腺癌，近幾年膽囊癌又成了預(yù)后最差的腫瘤，成為目前最后的王者。近期的全國(guó)肝膽外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，與會(huì)專家一致認(rèn)為，膽囊癌發(fā)現(xiàn)晚、手術(shù)切除率低、放化療不敏感，生存期最短，預(yù)后最差。最好的治療方法是：重在預(yù)防。顯示出了對(duì)這個(gè)腫瘤治療的無奈?，F(xiàn)在病房里面有五個(gè)病人，完整地說明了膽囊癌的發(fā)生和發(fā)展過程。從膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，到膽囊癌變、膽囊癌不能切除、廣泛轉(zhuǎn)移。一名膽囊息肉的患者，息肉發(fā)現(xiàn)3年余，逐步長(zhǎng)大，從0.3cm到接近2.0cm，基底部變寬，局部膽囊壁增厚，血流豐富，考慮為膽囊腺瘤，完成了從膽囊息肉到膽囊腺瘤的轉(zhuǎn)變，由于擔(dān)心癌變，專程過來進(jìn)行膽囊切除術(shù)。另外一位60歲的男性患者，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎20年，近期腹痛發(fā)作頻繁來就診，經(jīng)過ct、磁共振等檢查，診斷為膽囊癌，但還沒有轉(zhuǎn)移，等待做膽囊癌根治術(shù)。另一位70歲左右的男性病人，腹痛腹脹，有消化性潰瘍病史，做胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻，經(jīng)檢查診斷為膽囊癌并十二指腸、肝門等部位局部轉(zhuǎn)移，予以實(shí)施了姑息性膽囊癌根治術(shù)。還有一位90歲的老先生，膽囊結(jié)石合并膽囊炎40余年，上腹部不舒服、撐脹、消瘦來就診，發(fā)現(xiàn)膽囊癌已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，已經(jīng)無法手術(shù)、不能有效治療、只能盡量減少痛苦了。還有兩例意外膽囊癌。什么是意外膽囊癌呢？就是術(shù)前診斷良性病變、沒考慮膽囊癌，術(shù)后病理結(jié)果才發(fā)現(xiàn)，出乎術(shù)前的預(yù)料。這時(shí)候要根據(jù)膽囊癌的早晚決定是否繼續(xù)做膽囊癌根治術(shù)，膽囊癌根治術(shù)需要做膽囊全切術(shù)及其周圍部分肝臟切除，加清掃局部淋巴結(jié)。一位76歲女性，1年前診斷為膽囊息肉合并慢性膽囊炎，外地醫(yī)院做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理是膽囊癌，沒有再做擴(kuò)大的切除，結(jié)果1年后腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，多個(gè)腹腔鏡打孔的部位發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。這次也無法手術(shù)了。另一例60歲女性，一周前外地醫(yī)院以膽囊息肉做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示膽囊癌，侵及黏膜下層。經(jīng)過評(píng)估，這次又追加做了膽囊癌根治術(shù)。膽囊息肉、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊腺瘤、膽囊腺肌癥、黃色肉芽腫性膽囊炎，凡此種種……。亂花漸入迷人眼，膽囊的疾病可真多?。〉灰皇悄懩野?，是什么都不可怕。不過一定要提高警惕，定期到醫(yī)院去檢查。膽囊癌重在預(yù)防！

近幾天來反復(fù)收到多個(gè)不同朋友的咨詢，膽囊結(jié)石要不要緊？要不要手術(shù)切除膽囊？膽囊結(jié)石要要不要切除膽囊，何時(shí)手術(shù)？這是一個(gè)反復(fù)討論，而且有一定爭(zhēng)論的話題。今天再次抽出時(shí)間跟大家討論一下。 大家通常認(rèn)為膽囊結(jié)石是一個(gè)小毛病，平時(shí)并不是很重視。很多人只知道膽囊結(jié)石會(huì)引起膽囊炎，不知道膽囊還能癌變。膽囊結(jié)石膽囊炎最為嚴(yán)重的后果就是演變?yōu)槟懩野?。膽囊癌發(fā)病率雖低，但是惡性程度極高，膽囊癌平均總生存期僅為6個(gè)月左右，總體5年生存率低于為10%。由于膽囊癌早期無明顯癥狀，患者確診時(shí)多已發(fā)展為晚期。已經(jīng)明確膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險(xiǎn)因素。由于結(jié)石對(duì)膽囊壁的長(zhǎng)期刺激，膽囊壁會(huì)增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個(gè)過程大概需要5到15年的時(shí)間。目前腹腔鏡膽囊切除是治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選策略，那么對(duì)于沒有癥狀的膽囊結(jié)石需要做手術(shù)嗎？著名膽道外科專家姜小清教授指出：在臨床中，有癥狀的膽囊結(jié)石患者首選手術(shù)切除膽囊，而對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石患者如果不想馬上切除膽囊，要做到密切隨訪而對(duì)于病史長(zhǎng)，做不到密切隨訪，或者觀察時(shí)間跨度過長(zhǎng)時(shí)，也建議把手術(shù)做掉為妙。但是膽囊結(jié)石無癥狀患者對(duì)于膽囊切除手術(shù)往往是持遲疑惑拒絕態(tài)度。 無癥狀膽囊結(jié)石長(zhǎng)期攜帶拖成膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)到底有多高？什么樣人群最危險(xiǎn)？這也是讓無數(shù)臨床醫(yī)生感到困惑的問題。上海市東方醫(yī)院（本部）肝膽胰外科副主任王敬晗（原上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團(tuán)隊(duì)成員）曾于2020年在Frontier Oncolgy報(bào)道了膽囊結(jié)石和膽囊癌之間的時(shí)間演變關(guān)系，研究探查了不同隨訪時(shí)間長(zhǎng)短的膽囊結(jié)石和膽囊癌患者，其膽囊組織和癌組織在轉(zhuǎn)錄水平上的相似性、差異性，以及炎癥到癌癥的演變關(guān)系。本研究入組30例膽囊結(jié)石患者，其中10例患者初診至手術(shù)時(shí)間為1-3年（GS3），10例患者為5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的術(shù)后膽囊粘膜組織進(jìn)行RNA-seq分析。同時(shí)入組10例病理確診的膽囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁組織進(jìn)行RNA-seq分析。通過生物信息學(xué)方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了與膽囊結(jié)石患者癌變風(fēng)險(xiǎn)最相關(guān)的40個(gè)基因，膽囊結(jié)石患者與膽囊癌患者的相似性由低到高分別是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我們認(rèn)為膽囊組織與膽囊癌的轉(zhuǎn)錄組越相似，患癌風(fēng)險(xiǎn)越高。 為什么隨訪5-10年的膽結(jié)石患者患癌風(fēng)險(xiǎn)最低，而1-3年和>10年的患者風(fēng)險(xiǎn)更高？這似乎不符合我們的常規(guī)思路。我們的解釋是：臨床上收集的30例膽結(jié)石患者，都是由于患者伴有臨床癥狀如膽絞痛、膽囊炎等，符合手術(shù)指征，從而行膽囊切除術(shù)。1-3年的膽結(jié)石患者是臨床上病史時(shí)間短，但癥狀明顯的一組患者。我們的分析結(jié)果表明，癥狀出現(xiàn)早、發(fā)病急是高癌變風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)早期預(yù)警。這里引用我的老師姜小清教授一句話：“對(duì)于膽囊結(jié)石的患者，有疼痛不適癥狀是菩薩在保佑他，是在提醒他早點(diǎn)手術(shù)切除膽囊”。而隨訪時(shí)間>10年的患者，盡管患者無臨床癥狀或癥狀出現(xiàn)晚，但是膽囊長(zhǎng)期遭受慢性粘膜創(chuàng)傷和炎癥刺激，而炎癥刺激被認(rèn)為是膽囊癌變的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。 結(jié)合上述研究，預(yù)防膽囊癌我們給出以下建議： （1）對(duì)于有臨床癥狀、膽囊結(jié)石膽囊炎診斷明確，無論膽囊結(jié)石大小，病史長(zhǎng)短，均建議行膽囊切除術(shù)。 （2）對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，如果病史時(shí)間比較短，結(jié)石較小，可建議服用利膽藥物，短期密切影像學(xué)隨訪，如果膽囊結(jié)石持續(xù)增多或增大，建議手術(shù)切除膽囊。隨訪期間需警惕并發(fā)膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 （3）無癥狀膽囊結(jié)石病史時(shí)間超過10年時(shí)，患癌風(fēng)險(xiǎn)增加，建議手術(shù)切除。

深部熱療2.1適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤：（1）頭頸部腫瘤，較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；（2）胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；（3）腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；（4）盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；（5）其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；（6）骨轉(zhuǎn)移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對(duì)禁忌：孕婦和無自主表達(dá)能力的患者；有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重感染不能耐受加溫治療者；體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動(dòng)期梅毒和活動(dòng)性結(jié)核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對(duì)禁忌：伴有神經(jīng)癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；冠心病；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經(jīng)期。腫瘤熱療中國(guó)專家共識(shí) （2020版）

一、前言 日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)（JSHBPS）于2007年出版第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南［1?10］。這是一部系統(tǒng)性闡述包括膽管癌、膽囊癌、壺腹癌等膽道腫瘤臨床處理策略指南。該指南能夠?yàn)槠胀ㄡt(yī)師和專科醫(yī)師在膽道腫瘤規(guī)范化診斷與治療上提供理論依據(jù)。第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南出版7年后，第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南于2014年出版，并引入證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recom-mendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系統(tǒng)以利于對(duì)第二版指南的理解［11?13］。在制訂第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南過程中，為盡量避免推薦意見偏倚，除外科醫(yī)師外還邀請(qǐng)內(nèi)鏡醫(yī)師，腫瘤學(xué)、放療學(xué)、病理學(xué)專家以及具有豐富指南編撰經(jīng)驗(yàn)的專家參與工作。隨著膽道腫瘤新治療方案及臨床處理證據(jù)不斷出現(xiàn)，JSHBPS于2016年第3次修訂膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南，并于2019年出版其日文版。 （一）目的 英文第三版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南的出版是為了向全世界介紹日本關(guān)于膽道腫瘤臨床診斷與治療的最新指南。 （二）使用說明 本指南展示了目前關(guān)于膽道腫瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方法。然而，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師也需要根據(jù)病人具體情況靈活運(yùn)用指南的推薦意見。JSHBPS僅對(duì)指南中的陳述負(fù)責(zé)。實(shí)際臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的所有結(jié)果由具體參與診斷與治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)，JSHBP和指南編寫委員會(huì)對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。 （三）修訂概要 本指南的修訂流程參照國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)和美國(guó)胰腺學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎的管理指南以及急性膽管炎與膽囊炎的東京指南［14?15］。JSHBPS共邀請(qǐng)25位膽道腫瘤專家組成指南編寫委員會(huì)，于2016年11月開始進(jìn)行修訂。指南編寫委員會(huì)在修訂過程中建議，新版指南由診斷與治療流程，以及關(guān)于預(yù)防性治療、診斷、膽道引流、外科治療、化療、放療、病理學(xué)7個(gè)主題的相關(guān)臨床問題組成。本指南日文版共提出45個(gè)臨床問題，但由于指南編寫委員會(huì)對(duì)其中14個(gè)臨床問題未達(dá)成一致。因此，本指南英文版最終僅收錄31個(gè)臨床問題。名古屋大學(xué)醫(yī)院普通外科秘書處針對(duì)每個(gè)臨床問題，全面檢索2013年后出版的參考文獻(xiàn)。指南編寫委員會(huì)委員根據(jù)具體情況增加相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果。每位指南編寫委員會(huì)委員根據(jù)自身專業(yè)針對(duì)相應(yīng)的臨床問題起草臨床治療推薦意見、推薦等級(jí)以及推薦說明。由指南編寫委員會(huì)所有委員一起審查、修改并最終定稿。再由2位獨(dú)立于指南編寫委員會(huì)的專家針對(duì)定稿提出修改意見，形成最終版本。 （四）證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)的確定 本指南根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評(píng)估［12］。證據(jù)級(jí)別從A級(jí)（最高級(jí)）到D級(jí)（最低級(jí)）。推薦意見強(qiáng)度由以下4個(gè)因素綜合確定：證據(jù)級(jí)別、權(quán)衡利弊、患者意愿、成本效益。最終，推薦意見強(qiáng)度經(jīng)≥70%指南編寫委員會(huì)委員同意后分為2種等級(jí)：推薦等級(jí)1為強(qiáng)烈推薦（指南編寫委員會(huì)推薦執(zhí)行或不執(zhí)行）；推薦等級(jí)2為一般推薦（指南編寫委員會(huì)建議執(zhí)行或不執(zhí)行）。 （五）流程圖 流程圖介紹診斷和治療的具體流程，且針對(duì)流程中的每個(gè)臨床問題進(jìn)行詳細(xì)說明。 （六）診斷1.高危因素和臨床癥狀：膽管癌的危險(xiǎn)因素包括胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）合并膽管擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎（圖1）。膽囊癌的危險(xiǎn)因素也包括胰膽管合流異常。膽道腫瘤的典型癥狀包括黃疸、右季肋區(qū)疼痛及體質(zhì)量下降。大多數(shù)膽道腫瘤病人伴有黃疸。膽囊癌的主要癥狀包括右季肋區(qū)疼痛、黃疸、惡心、嘔吐及體質(zhì)量下降。部分病人因行腹部超聲檢查或因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤。壺腹癌最常見的癥狀是黃疸，病人有時(shí)因行腹部超聲檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 注：CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；ERCP為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；IDUS為腔內(nèi)超聲；POCS為經(jīng)口膽道鏡；EUS為內(nèi)鏡超聲；PET為正電子發(fā)射斷層掃描 圖1 診斷流程(詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.診斷第一步：診斷第一步是進(jìn)行血液檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血液檢查中膽道系統(tǒng)酶譜升高，但這些指標(biāo)對(duì)膽道腫瘤并無特異性。日本膽道腫瘤病例登記數(shù)據(jù)庫中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：69%的病人血清CA19-9水平升高。對(duì)于可疑膽道腫瘤病人，由于腹部超聲檢查具有較高的特異度和靈敏度，可作為首選檢查手段。同時(shí)，腹部超聲檢查也有利于發(fā)現(xiàn)膽囊癌。雖然腹部超聲檢查對(duì)于壺腹癌的檢出率較低，但常見近端膽管擴(kuò)張。3.診斷第二步和第三步：針對(duì)膽道腫瘤的第二步檢查，CT檢查結(jié)果可提供多平面圖像進(jìn)行觀察。這有利于精確評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度。此外，MRI檢查和MRCP檢查，也可進(jìn)行腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度的準(zhǔn)確評(píng)估。MRI檢查無需注射造影劑即可獲得膽道圖像，清晰顯示膽道狹窄和膽道分支梗阻情況。CT和MRI檢查結(jié)果對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估可發(fā)揮互補(bǔ)作用，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前進(jìn)行。針對(duì)膽道腫瘤的第三步檢查，可應(yīng)用ERCP檢查直接進(jìn)行膽管造影從而評(píng)估腫瘤縱向侵犯程度，可同時(shí)進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤垂直和縱向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。經(jīng)口膽道鏡檢查能夠直接觀察腫瘤并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查可用于定性診斷及評(píng)估腫瘤垂直侵犯和血管侵犯情況。在制訂治療方案前，推薦應(yīng)用上述檢查方法以明確腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)。PET和PET-CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于膽囊癌診斷第二步，CT檢查可用于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度，必要時(shí)可行多期增強(qiáng)CT檢查。但是，CT檢查對(duì)于T1期腫瘤的靈敏度較低。MRI和MRCP檢查可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯情況。作為診斷的第三步，與腹部超聲和CT檢查比較，EUS檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽囊隆起部位，靈敏度和特異度更高。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤位置并進(jìn)行定性診斷，并了解腫瘤侵犯程度。ERCP和經(jīng)口膽道鏡檢查也可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于壺腹癌診斷第二步，可應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對(duì)可疑腫瘤區(qū)域進(jìn)行觀察，其中同時(shí)行活組織病理學(xué)檢查是關(guān)鍵步驟。CT檢查可用以評(píng)估腫瘤位置和分期，尤其對(duì)于T3期、T4期腫瘤可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是CT檢查不能發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶。MRI檢查可清晰顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系以及膽胰管狹窄情況。作為診斷第三步，EUS檢查可精確評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。此外，ERCP和EUS檢查也可評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。其中，對(duì)于T1期、T2期腫瘤，EUS檢查可評(píng)估腫瘤對(duì)十二指腸壁和Oddi括約肌侵犯情況。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 （七）治療 對(duì)于存在PBM病人，強(qiáng)烈推薦行預(yù)防性外科手術(shù)治療（圖2）。其中，對(duì)于PBM合并膽管擴(kuò)張病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊和膽總管；對(duì)于PBM無膽管擴(kuò)張的病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。對(duì)于無蒂的膽囊息肉樣病變，病變部位長(zhǎng)徑≥10 mm和（或）息肉生長(zhǎng)較快時(shí)，也應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。 圖2 治療流程（詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容） Figure 2 Algorithm of treatment （See details in indicated clinical questions） 外科手術(shù)是治愈膽道腫瘤的唯一手段。治療的第1步評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證。評(píng)估病人體力狀態(tài)和肝功能。對(duì)于需行肝切除術(shù)病人，需評(píng)估肝功能情況。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是行外科手術(shù)治療的禁忌證。對(duì)于局部進(jìn)展期膽道腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見。值得注意的是，外科手術(shù)以外的其他治療，如化療可能會(huì)因?yàn)橹委煼磻?yīng)影響腫瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例：（1）術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估。推薦進(jìn)行術(shù)前膽道引流，尤其是需行半肝切除術(shù)或肝三葉切除術(shù)病人。行膽道引流前應(yīng)完成CT檢查評(píng)估，引流方法首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobi-liarydrainage，ENBD），引流管推薦放置在預(yù)留肝臟側(cè)。若病人肝切除范圍>50%，建議術(shù)前行門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）。術(shù)前評(píng)估肝功能時(shí)，需同時(shí)評(píng)估整體肝功能和術(shù)后剩余肝臟體積。對(duì)于擬行肝切除術(shù)病人，術(shù)前評(píng)估時(shí)需應(yīng)用CT檢查測(cè)量剩余肝臟體積，并應(yīng)用ICG R15試驗(yàn)評(píng)估肝功能。（2）手術(shù)治療。在大型醫(yī)學(xué)中心常應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）或肝切除術(shù)治療膽道腫瘤。 肝門部膽管癌合并門靜脈侵犯時(shí)，建議肝切除術(shù)中聯(lián)合行門靜脈切除重建術(shù)。對(duì)于彌漫性膽管癌可考慮行大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合PD，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證十分重要。對(duì)于術(shù)中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管切緣陽性病人，建議行追加切除以獲得長(zhǎng)期生存。 對(duì)于術(shù)前懷疑膽囊癌病人，建議行開腹膽囊切除術(shù)，而非LC。病人未合并膽管侵犯時(shí)，不建議行預(yù)防性膽管切除術(shù)。若腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，建議行膽囊床肝實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)，不建議行肝4b段（原文為4a，譯者根據(jù)國(guó)內(nèi)習(xí)慣改為4b）+肝5段切除術(shù)。 PD是治療壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前診斷為腺瘤、可行壺腹局部切除術(shù)時(shí)，也建議行PD。因?yàn)樾g(shù)后病理學(xué)檢查常報(bào)告腺瘤內(nèi)找到癌變區(qū)域。 2.不可切除病例：對(duì)于合并膽道梗阻且不可切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人，建議用覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metallic stent，SEMS）進(jìn)行膽道引流。合并膽道梗阻且不可切除的肝門部膽管癌病人，建議應(yīng)用塑料支架或非覆膜SEMS進(jìn)行膽道引流。 對(duì)于不可切除的膽管癌病人，建議聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱+順鉑或吉西他濱+替吉奧作為一線化療方案。吉西他濱+順鉑+替吉奧聯(lián)合化療可作為候選方案。經(jīng)吉西他濱+順鉑治療后可采用氟尿嘧啶作為二線化療方案。對(duì)于存在高頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的病人，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療無效時(shí)，建議選擇帕博利珠單克隆抗體進(jìn)行治療。 對(duì)于不可切除膽道腫瘤，也可考慮應(yīng)用放療。放療可能起到改善病人預(yù)后、保持支架通暢、降低黃疸和緩解疼痛的作用。由于目前沒有針對(duì)不可切除膽道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)放療方案，建議將放化療應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中。 對(duì)于因全身情況較差或黃疸嚴(yán)重而無法接受任何治療病人，建議采用疼痛控制等姑息性治療改善病人生命質(zhì)量。 二、臨床問題 本指南中共提出31個(gè)臨床問題的推薦意見和說明。31個(gè)臨床問題和推薦意見的總結(jié)請(qǐng)參閱表1。 三、預(yù)防性治療（一）問題1：PBM病人是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療1.推薦意見：PBM未合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊聯(lián)合膽總管切除術(shù)。（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：PBM是胰管和膽管在十二指腸乳頭括約肌外匯合的一種先天性解剖畸形［16］。PBM會(huì)導(dǎo)致胰酶不斷反流至膽管，誘發(fā)膽管上皮持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌刺激作用［17］。因此，PBM是膽道腫瘤的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［18］。 PBM可根據(jù)是否合并膽管擴(kuò)張分為2種類型。日本一項(xiàng)全國(guó)性研究結(jié)果顯示：合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人則高達(dá)42.4%［19］。本指南推薦在確診PBM的第一時(shí)間采取預(yù)防性手術(shù)以預(yù)防腫瘤發(fā)生。但是由于兩種類型PBM的腫瘤發(fā)病率有所差異，其治療策略也不同。合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為62.3%和2.1%。因此，針對(duì)此類病人建議行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)［19］。而不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為88.1%和7.3%［19］。因此，針對(duì)此類病人，目前僅建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)［20?21］。目前，關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人是否需要行預(yù)防性膽總管切除術(shù)仍有爭(zhēng)議［18，22?23］。 （二）問題2：無癥狀膽囊結(jié)石病人是否有必要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)1.推薦意見：原則上不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：盡管長(zhǎng)期以來關(guān)于無癥狀膽囊結(jié)石病人是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)一直存有爭(zhēng)議，但是目前仍然沒有臨床隨機(jī)對(duì)照研究予以論證［24］。已有的研究結(jié)果顯示：膽囊癌合并膽囊結(jié)石的比例高達(dá)75%~90%［25?26］。但是目前的研究中，仍未報(bào)道膽囊結(jié)石會(huì)顯著提高膽囊癌發(fā)病率［27］。因此，膽囊結(jié)石和膽囊癌之間尚無直接因果關(guān)系［28］。 一項(xiàng)針對(duì)膽囊癌隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的Meta分析研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為4.9［29］。此外，有研究結(jié)果顯示：即使是無癥狀的膽囊結(jié)石，也會(huì)由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜長(zhǎng)期刺激影響膽囊癌發(fā)生［30］。長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示：無癥狀膽囊結(jié)石病人，其膽囊癌年發(fā)病率為0.01%~0.02%［31?32］。圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥是行膽囊切除術(shù)病人的主要負(fù)面影響。手術(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無癥狀膽囊結(jié)石病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)需慎重考慮。 四、診斷（一）問題3：膽道腫瘤診斷的第一步檢查1.推薦意見：推薦行血清學(xué)檢查和腹部超聲檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：膽道腫瘤診斷的第一步檢查是進(jìn)行血清學(xué)檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血清學(xué)檢查的結(jié)果常提示病人肝臟酶譜和膽道酶譜升高，但這些結(jié)果對(duì)膽道腫瘤的診斷不具有特異性。腫瘤標(biāo)志物CA19?9有助于診斷膽道腫瘤［33?34］。對(duì)于膽道腫瘤疑似病人，應(yīng)首先行腹部超聲檢查。腹部超聲檢查能確診>70%的膽管癌和膽囊癌［35?37］。對(duì)于壺腹癌病人，雖然腹部超聲檢查不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，但可發(fā)現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張［38］。（二）問題4：膽道腫瘤診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前完成。（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。2.推薦說明：推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查［39?43］。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查可生成多平面重建圖像，這有利于對(duì)腫瘤周圍組織和血管侵犯程度進(jìn)行精確評(píng)估［43?45］。一項(xiàng)針對(duì)肝門部膽管癌的Meta分析研究結(jié)果顯示：CT檢查評(píng)估腫瘤對(duì)膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對(duì)肝動(dòng)脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對(duì)門靜脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為89%和92%［41］。 MRI檢查，包括MRCP檢查也推薦作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查。MRI檢查的優(yōu)勢(shì)為無需注射造影劑即可清晰顯示整體膽道結(jié)構(gòu)。這有助于精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤的腫瘤位置以及腫瘤對(duì)周圍組織侵犯程度［39?41，46］。針對(duì)肝門部膽管癌的Meta分析結(jié)果顯示：MRI檢查評(píng)估腫瘤膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為71%~80%。MRI檢查的缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確判斷腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況。但是，彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力［39］。病人同時(shí)行CT和MRI檢查，對(duì)腫瘤可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率將>75%［39］。 由于膽道引流會(huì)引起膽管炎性改變，導(dǎo)致針對(duì)膽管壁厚度和腫瘤對(duì)周圍組織侵犯程度評(píng)估困難。因此，CT和MRI檢查需在行膽道引流前完成［42?43］。 （三）問題5：膽囊癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：強(qiáng)烈推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽囊癌診斷的第二步檢查［47］。有研究結(jié)果顯示：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查診斷膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為38%~65%［48?49］。對(duì)于膽囊癌原發(fā)灶，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查單純橫斷面圖像的診斷準(zhǔn)確率為71.7%，通過多層平面圖像重建可將診斷準(zhǔn)確率提升為84.9%［50］。 MRI檢查可在無創(chuàng)條件下評(píng)估膽囊癌對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查可顯示腫瘤對(duì)肝臟、血管的侵犯程度，靈敏度和特異度分別為67%、100%和89%、87%［51?52］。有研究結(jié)果顯示：彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)膽囊癌的定性診斷［53?54］。此外，MRI檢查有助于鑒別診斷與膽囊癌有類似表現(xiàn)的膽囊腺肌癥羅阿氏竇［55?56］。更重要的是，MRI檢查有助于診斷PBM，特別是對(duì)于膽囊壁增厚病人，而PBM是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［57］。 （四）問題6：壺腹癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查診斷壺腹癌。懷疑存在腫瘤性病變時(shí)，需進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：壺腹癌可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、混合型和其他型［58］。內(nèi)鏡檢查有助于對(duì)不同分型壺腹癌的鑒別診斷，并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。當(dāng)活組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腺瘤時(shí)，需對(duì)病灶采取治療措施，因?yàn)橄倭鰞?nèi)有時(shí)會(huì)包含癌組織［59］。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查可評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周圍組織侵犯程度，特別是對(duì)于進(jìn)展期腫瘤［60?61］。CT檢查也可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與增強(qiáng)CT檢查比較，應(yīng)用釓塞酸二鈉作為造影劑的增強(qiáng)MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶［62］。MRCP檢查可用于評(píng)估膽管狹窄長(zhǎng)度以及膽管和主胰管的解剖結(jié)構(gòu)。 （五）問題7：疑似膽管癌或膽囊癌病人是否有必要行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查1.推薦意見：對(duì)于可切除膽管癌，推薦行術(shù)前內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭活組織病理學(xué)檢查或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，病人行化療或放化療前推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示對(duì)于可切除膽管癌，病人行ERCP檢查中分別行細(xì)胞刷片檢查、鉗夾活組織病理學(xué)檢查以及聯(lián)合行上述2項(xiàng)檢查的診斷靈敏度和特異度分別為44%和99%、48%和99%以及59%和100%［63］。上述檢查的相關(guān)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，發(fā)生率為3%~6%［64?65］。有研究結(jié)果顯示：經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（94%比53%）［66］。對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的安全性與胰頭癌病人一致。但是對(duì)于肝門部膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的情況和行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查相似，導(dǎo)致腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移［67?68］。因此，對(duì)于肝門部膽管癌，僅推薦行經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽囊癌，T1期病人可行膽囊切除術(shù)聯(lián)合活組織病理學(xué)檢查。因此，術(shù)前無需行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。而對(duì)于T2~T4期病人，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)前推薦經(jīng)活組織病理學(xué)檢查明確診斷。已有的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)行細(xì)胞學(xué)檢查有效性較好，但由于該檢查對(duì)技術(shù)的要求較高，暫不作推薦。經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為80%~100%［69?71］。但是經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查可引起膽汁性腹膜炎，也可導(dǎo)致與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查同樣的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況［72?73］。因此，對(duì)于不可切除膽囊癌，暫不推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，推薦行組織病理學(xué)和基因?qū)W檢查以指導(dǎo)病人選擇行化療、放化療或免疫治療。因此，建議采用上述任一方法對(duì)病人行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 五、膽道引流（一）問題8：合并黃疸的病人術(shù)前是否有必要行膽道引流1.推薦意見：對(duì)于擬行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)病人，推薦術(shù)前行膽道引流（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：已有的Meta分析研究和回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流不能改善膽道腫瘤病人行外科切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［74?75］。但是，由于擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)與其他手術(shù)方式（如PD）比較，病人術(shù)后病死率存在較大差異［76］。因此，為了客觀評(píng)估術(shù)前行膽道引流的作用，應(yīng)將手術(shù)方式進(jìn)行分類比較分析。對(duì)于合并肝門部膽管梗阻病人，需行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)以達(dá)到根治性切除目的［77］。術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，主要原因?yàn)樾g(shù)后肝衰竭。此外，對(duì)于合并遠(yuǎn)端膽管梗阻的病人，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為PD。 對(duì)于肝門部膽管癌，有回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流可降低行右半肝切除術(shù)病人，特別是剩余肝臟體積35%全肝體積，只有在病人肝功能不全情況下，引流肝體積才需>50%全肝體積。一項(xiàng)比較單側(cè)和雙側(cè)膽道支架引流的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：雙側(cè)膽道支架引流病人的累積膽道梗阻復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)［146］。有研究結(jié)果顯示：并列或套疊應(yīng)用支架行膽道引流的臨床效果相同［147?148］。綜上所述，目前仍然缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，需制訂肝門部膽管支架置入的臨床指南，并開展更多臨床研究。 六、手術(shù)治療（一）問題16：PVE的適應(yīng)證1.推薦意見：對(duì)于肝臟切除范圍≥50%的病人，推薦術(shù)前行PVE（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說明：PVE可在病人行肝切除術(shù)前，通過增加未栓塞側(cè)肝臟的剩余肝臟體積（增加約10%~14%）以達(dá)到降低病人行肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的目的［149?151］。 目前已有關(guān)于PVE對(duì)于膽道腫瘤病人療效的臨床研究，但研究結(jié)果不一致。Kang等［152］的研究結(jié)果顯示：剩余肝臟體積≤30%病人行PVE后未栓塞側(cè)肝臟的再生率和并發(fā)癥發(fā)生率與剩余肝臟體積>30%的病人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Olthof等［153］的研究結(jié)果顯示：279例未接受PVE病人行肝切除術(shù)后，剩余肝臟體積29 mg/L。上述研究結(jié)果表明：剩余肝臟體積不是PVE手術(shù)適應(yīng)證的唯一指標(biāo)。 由于缺乏前瞻性研究，目前關(guān)于PVE研究的證據(jù)水平較低。與西方國(guó)家比較，日本由于對(duì)PVE的運(yùn)用更寬泛，病人行肝切除術(shù)后的病死率更低［150］。一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究的結(jié)果顯示：剩余肝臟體積

臨床上，我們不乏看到因良性疾病實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后病理檢查診斷為膽囊癌的案例。隨著日間手術(shù)廣泛開展，術(shù)前檢查時(shí)間緊張，上述漏診膽囊癌的案例越發(fā)多見。由于術(shù)前未考慮惡性疾病可能，手術(shù)操作也未遵循“無瘤”原則，故術(shù)中腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，患者還需承受二次手術(shù)的痛苦。為避免誤診，對(duì)于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液和影像學(xué)檢查；術(shù)中仔細(xì)解剖避免膽囊破損，術(shù)畢將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后再取出；術(shù)后常規(guī)送冰凍快速切片。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開膽囊對(duì)黏膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送冰凍快速切片，以期最大程度降低漏診率。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種特殊的膽囊慢性炎癥，由于臨床表現(xiàn)具有相似性，將黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊癌的臨床報(bào)道并不少見，甚至誤行擴(kuò)大手術(shù)。增強(qiáng)CT是兩者鑒別的主要影像學(xué)手段：膽囊壁彌漫性而非局限性增厚；增厚的膽囊壁內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；膽囊黏膜線完整，即使有少量破壞也多為小潰瘍；膽囊漿膜面和黏膜面強(qiáng)化明顯，而肌層明顯強(qiáng)化減弱等，都是黃色肉芽腫性膽囊炎的典型CT影像特點(diǎn)，而膽囊癌發(fā)病始自膽囊黏膜，多伴有黏膜的大量破壞。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊局部的病變顯著，但無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象，需警惕黃色肉芽腫性膽囊炎可能。若無法準(zhǔn)確判斷，影響手術(shù)切除范圍時(shí)，可行區(qū)域腫大淋巴結(jié)及增厚質(zhì)硬膽囊壁的快速冰凍切片檢查，切忌盲目自信，誤診誤切。