1. 膽囊癌是什么原因引起的？2. 膽囊癌的癥狀和前兆3. 膽囊癌怎樣檢查4. 膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物是什么？5. 膽囊癌的分期6. 早期膽囊癌能治愈嗎?7. 膽囊癌治療方法8. 膽囊癌根治術(shù)怎么做?9. 膽囊癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎?

昨天我給大家講了《關(guān)注膽囊息肉！令人聞風(fēng)喪“膽”的病變》，那今天我就來(lái)談一談膽囊癌。 常有人憂心忡忡的聯(lián)系楊大夫，說(shuō)在外院做微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，已經(jīng)出院了，恢復(fù)很好，正“吃著火鍋唱著歌”呢，醫(yī)院通知術(shù)后大病理出來(lái)了，“膽囊癌”?。?！簡(jiǎn)直就是晴天霹靂，一時(shí)不知所措，讓我給出個(gè)主意。 傳統(tǒng)上，膽囊癌被認(rèn)為是一種無(wú)法治愈的疾病，預(yù)后極差，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移早，生存期很短，簡(jiǎn)直就是一副要和胰腺癌叫板的架勢(shì)。多數(shù)的膽囊癌都是因?yàn)槟懩业牧夹约膊。ㄈ缒懩医Y(jié)石，膽囊炎，膽囊息肉），在行膽囊手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。甚至如前所述，出院后大病理回報(bào)是膽囊癌。不幸的是，除了極早期的膽囊癌以外，僅僅行膽囊切除，對(duì)于膽囊癌的治療是不夠的。 膽囊癌早期就有通過(guò)淋巴系統(tǒng)、血行和腹膜轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的趨勢(shì)，并且具有沿著穿刺病理活檢通道和切口種植轉(zhuǎn)移的獨(dú)特能力。從1778年存在對(duì)膽囊癌的最早的描述開(kāi)始，外科醫(yī)生們就對(duì)膽囊癌持悲觀態(tài)度，直到近些年。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌的5年總生存率為20%，對(duì)可切除的膽囊癌，患者的中位生存期僅為16個(gè)月。而晚期患者，如未經(jīng)治療，中位生存期一般為2至5個(gè)月，長(zhǎng)期生存者極為罕見(jiàn)。完全手術(shù)切除膽囊癌是唯一的治療方法。 膽囊癌在所有腹腔鏡膽囊切除術(shù)中占0.2%至2.0%。 如果膽囊癌的診斷是在術(shù)中冷凍病理時(shí)證實(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行一次根治性的切除術(shù)，并可能進(jìn)行部分肝臟切除和肝門淋巴結(jié)清掃。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)這種手術(shù)沒(méi)有足夠的信心，應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)診到有豐富膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)院。 楊大夫閱讀了外文文獻(xiàn)，根據(jù)美國(guó)紀(jì)念梅隆凱特琳癌癥中心的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告，兩種方式效果相似。 上邊的內(nèi)容專業(yè)性太強(qiáng)，楊大夫給大家敲黑板： 因?yàn)榇蠖鄶?shù)在常規(guī)膽囊切除術(shù)后診斷為膽囊癌的患者多為早期膽囊癌。所以，如果膽囊癌可以根治手術(shù)，病人又沒(méi)有其他手術(shù)禁忌癥，都應(yīng)該行第二次手術(shù)。 楊大夫再細(xì)說(shuō)一下專業(yè)部分：對(duì)于T1a的膽囊癌，如果切緣為陰性，標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除術(shù)的治愈率幾乎可以達(dá)到100%，因此沒(méi)有必要做第二次手術(shù)。但是對(duì)于分期為T2及以上的膽囊癌，則必須行第二次手術(shù)。以前關(guān)于T1b的膽囊癌的最佳手術(shù)治療是存在爭(zhēng)議的，最近的研究顯示對(duì)于T1b的膽囊癌只行膽囊切除術(shù)，存在殘留癌的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，楊大大的建議：對(duì)所有T1b或更高級(jí)別的侵襲性膽囊癌行根治性手術(shù)。 “怎么才能知道是不是T1b或者更高級(jí)別的膽囊癌呢？” 這個(gè)問(wèn)題很復(fù)雜，還是交給楊大夫來(lái)分析吧！

膽囊癌侵犯膽囊管、頸，侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已屬于T3N1期，提示癌細(xì)胞可經(jīng)肝門淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至右半肝，可根據(jù)情況是否行右半肝切除手術(shù)。筆者近期門診碰到一個(gè)膽囊頸增厚，CA199增高的女病人。該病人膽囊頸增厚，CT考慮膽囊癌，超聲造影提示膽囊腺肌癥。這個(gè)病人的處理也是費(fèi)思量的，如果傾向于膽囊癌，有可能要按照膽囊癌根治的方法，考慮部分肝切除+淋巴結(jié)清掃，甚至可能切除肝外膽管做膽腸吻合；如果傾向于良性疾病，可先腹腔鏡探查切除膽囊，但要分離膽囊頸至匯合部，盡量靠近匯合部離斷膽囊管，取斷端和整個(gè)膽囊送檢術(shù)中冰凍，有惡性改變需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊癌根治。另外，筆者在臨床實(shí)踐中，碰到一些膽囊頸結(jié)石病人，由于結(jié)石嵌頓，膽汁排出障礙，發(fā)作膽囊炎時(shí)常常難以緩解。筆者已遇到過(guò)幾例發(fā)作膽囊炎時(shí)，需要5-7天處理才能緩解。尤其結(jié)石較大情況下，更是如此。近期一位年輕未生育女性，多發(fā)結(jié)石，主要位于膽囊頸處，我建議病人做手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸結(jié)石較大。此病人如果不做手術(shù)，如果懷孕時(shí)發(fā)作膽囊炎，很有可能較難緩解。存在膽囊炎的情況下，有流產(chǎn)的可能。妊娠的情況下，膽汁在激素的作用下可能會(huì)有濃縮，增加膽囊結(jié)石病人膽囊炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但是否需要手術(shù)，要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)槎鄶?shù)病人較為年輕。筆者不輕易建議女性膽囊炎結(jié)石病人手術(shù)，但如需要手術(shù)，會(huì)交代好風(fēng)險(xiǎn)，讓病人自己選擇。

2020年，中華外科學(xué)雜志發(fā)表國(guó)內(nèi)最新一期的膽囊癌診斷和治療指南，其中談到意外膽囊癌，膽囊癌較早期分期的相關(guān)問(wèn)題。指南提到，意外膽囊癌的名字目前應(yīng)有所改動(dòng)，變?yōu)樾g(shù)中、術(shù)后診斷的膽囊癌（似乎未完全確定）。意外膽囊癌的產(chǎn)生，是由于我們?cè)谔幚砟懩伊夹约膊。ò懩医Y(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥），主要為膽囊結(jié)石時(shí)，手術(shù)前或手術(shù)中未能明確診斷膽囊癌，術(shù)后病理提示膽囊癌，這一特殊的情況。造成意外膽囊癌產(chǎn)生的一個(gè)重要原因是：膽囊是一個(gè)空腔器官，附著于肝臟表面，但又不像胃腸道一樣能用內(nèi)鏡檢查來(lái)協(xié)助診斷，只能靠CT，MR或PETCT，以及綜合分析病人的腫瘤學(xué)指標(biāo)等手段來(lái)進(jìn)行術(shù)前診斷。而膽囊壁比較薄，超聲、CT或MR似乎不能在術(shù)前明確判斷膽囊是否已產(chǎn)生癌變。筆者未親自處理膽囊癌。但近期有一個(gè)醫(yī)生朋友為一個(gè)PTGBD術(shù)后3個(gè)月的膽囊結(jié)石病人手術(shù)，術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未能完整切除膽囊壁。之前處理過(guò)一個(gè)意外膽囊癌，再次手術(shù)時(shí)肝門解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度較大。有觀點(diǎn)認(rèn)為，意外膽囊癌再次手術(shù)的預(yù)后，可能比膽囊癌手術(shù)的病人更差，提示我們?cè)谔幚砟懩伊夹约膊r(shí)，應(yīng)特別注意是否行術(shù)中冰凍。

近日參加一個(gè)全國(guó)性的小型會(huì)議，內(nèi)容有關(guān)國(guó)內(nèi)膽囊診斷和治療指南（2020），結(jié)合指南，談?wù)勀懩野┖湍懩伊夹约膊。懩蚁⑷?，膽囊腺肌癥，膽囊結(jié)石的關(guān)系：以下被列為危險(xiǎn)因素：1，膽囊結(jié)石：85%的膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石病人患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍；2，膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉特征：直徑>10 mm；合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（>3mm /6個(gè)月）；腺瘤樣息肉。3，膽囊慢性炎癥：包括瓷性膽囊，膽囊壁鈣化；4，保膽取石術(shù)后膽囊。以下為可能的危險(xiǎn)因素：膽囊腺肌癥：6%的膽囊腺肌癥合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變，特別是膽囊壁厚度>10mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。這一版本的膽囊癌診治指南，尤其提出，保膽取石不可取，作為一個(gè)專業(yè)的肝膽胰外科醫(yī)生，不應(yīng)該做保膽取石手術(shù)。

膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%。 膽囊癌具有明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素，亟需貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識(shí)的科學(xué)普及；為提高膽囊癌的早期診斷率，亟需加強(qiáng)對(duì)膽囊癌危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及對(duì)高危人群的密切隨訪。 膽囊癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素有哪些？一、明確的危險(xiǎn)因素 1．膽囊結(jié)石： 約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高。 2．膽囊息肉樣病變： 具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征： （1）直徑≥10 mm； （2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎； （3）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度>3 mm/6個(gè)月）； （4）腺瘤樣息肉。 3．膽囊慢性炎癥： 膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。 4．"保膽取石"術(shù)后膽囊： "保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。 二、可能的危險(xiǎn)因素 1．先天性胰膽管匯合異常： 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。 2．膽囊腺肌癥： 約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3．膽道感染： 膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)。 4．肥胖與糖尿病： 肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。 5．年齡和性別： 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)。 6．原發(fā)性硬化性膽管炎： 原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 7．遺傳學(xué)和基因突變： 有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。 8．吸煙： 吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。 9．化學(xué)暴露： 膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)。 怎么預(yù)防膽囊癌的發(fā)生？對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。 若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。