唐阿姨今年68歲，有近十年的膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，一直反復(fù)發(fā)作。一周前她的膽結(jié)石、膽囊炎再發(fā)，持續(xù)中上腹脹痛，自服消炎利膽片，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重。前往上海市第一人民醫(yī)院南院就診，入院檢查，腹部彩超提示膽囊結(jié)石，膽囊壁毛糙、增厚。 肝膽胰外科鐘林教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)充分討論后，決定行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊壁質(zhì)地僵硬，與肝組織也有粘連，快速冰凍病理報(bào)告為“膽囊惡性腫瘤”，手術(shù)團(tuán)隊(duì)遂為患者改行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)。1、膽囊癌嚴(yán)重嗎？ 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。 我們常說(shuō)胰腺癌是“癌癥之王”，五年生存期約7～10%；而膽囊癌的情況更糟糕，5年生存率＜5%，平均生存期為5～8個(gè)月，是名副其實(shí)的癌癥“王中王”。2、膽囊結(jié)石真的會(huì)引起膽囊癌嗎？ 膽囊結(jié)石是一個(gè)最重要、最常見(jiàn)的因素，絕大多數(shù)(約80%左右）膽囊癌患者都有膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)。 如果長(zhǎng)期存在膽囊結(jié)石，一方面會(huì)刺激膽囊粘膜不斷發(fā)生炎癥修復(fù)和不典型增生；另一方面，也容易堵住膽囊管的出口，使膽汁流出不暢，膽囊壓力不正常，此時(shí)細(xì)菌就可能進(jìn)入膽囊，刺激粘膜改變，造成慢性炎癥。 膽囊結(jié)石相關(guān)的慢性膽囊炎是膽囊癌發(fā)生的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，炎癥反復(fù)發(fā)作，就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。3、膽囊癌好發(fā)于哪些人群? 膽囊癌一般好發(fā)在60到80歲之間，女性多于男性。有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎、膽囊腺肌癥、有先天性膽管解剖（結(jié)構(gòu)）異常等等人群，都是膽囊癌的高危人群。 此外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是誘發(fā)膽囊癌的危險(xiǎn)因素，膽囊癌早期常無(wú)特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，早發(fā)現(xiàn)、早治療是診療關(guān)鍵。4、如何早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌？ 彩超是首先采用的篩查方法，彩超通常會(huì)很容易發(fā)現(xiàn)膽囊的一些細(xì)小的病變，甚至不到1cm的病變，彩超都可以看到。彩超可以發(fā)現(xiàn)病變，有時(shí)候不能鑒別具體是哪種病變，這個(gè)時(shí)候利用CT和核磁可以更清晰的去鑒別開(kāi)膽囊上的病變。5、膽囊癌如何治療？ 早期的膽囊癌，比如原位癌和T1a期的膽囊癌，腫瘤細(xì)胞尚未突破粘膜層，單純的膽囊切除就能夠達(dá)到根治的效果。 對(duì)于T1b期膽囊癌，也就是到了肌層的膽囊癌呢，可能會(huì)侵襲到肝內(nèi)的組織，并有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這時(shí)候就需要做相鄰的肝的切除，同時(shí)要做淋巴的清掃。這樣才能達(dá)到一個(gè)相對(duì)根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的膽囊癌擴(kuò)大根治性手術(shù)，就是擴(kuò)大肝臟切除和清掃淋巴結(jié)的范圍；Ⅳ期的膽囊癌已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放化、療可以局部緩解癥狀。作者簡(jiǎn)介 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。社會(huì)兼職 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)青年委員。專業(yè)擅長(zhǎng) 肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療。科研項(xiàng)目 主持校級(jí)課題2項(xiàng)，并參與“國(guó)家863計(jì)劃”“國(guó)家科技部重大專項(xiàng)”“國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目”等多項(xiàng)科研計(jì)劃。學(xué)術(shù)成果 在消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展、借助微流控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)腫瘤早診與預(yù)后判斷等領(lǐng)域展開(kāi)研究，發(fā)表中文及SCI論文10余篇。申請(qǐng)國(guó)家發(fā)明專利3項(xiàng)，并授權(quán)1項(xiàng)。

“意外之客”？ 及時(shí)診斷！ 近來(lái)，60歲的張伯前來(lái)我院門診就診。自訴近半年右上腹反復(fù)疼痛，為了確診其病情，在他原來(lái)B超檢查（提示充滿型膽囊結(jié)石膽囊炎）基礎(chǔ)上進(jìn)行了上腹增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：充滿型膽囊結(jié)石并膽囊壁明顯增厚，不排除癌變。據(jù)了解，張伯5年前就診斷膽囊充滿型結(jié)石，由于無(wú)明顯疼痛，故一直未按醫(yī)生建議接受治療。入院后，結(jié)合血液腫瘤指標(biāo)CA199有升高，考慮膽囊癌的可能大。 精心治療！ 由于術(shù)前的檢查未提示腫瘤有侵犯肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，故決定先對(duì)張伯行膽囊切除術(shù)，把切除后的膽囊立即送病理冰凍檢測(cè)，如果病理檢測(cè)確定為膽囊癌，則采取腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。9月10日，為張伯實(shí)施手術(shù)，在術(shù)中經(jīng)腹腔鏡探查后，無(wú)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。膽囊切除后立即送病理檢查，確診為膽囊癌。接著為張伯實(shí)施了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。 術(shù)后我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為張伯實(shí)施了綜合康復(fù)護(hù)理措施，于術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1周，張伯順利出院。 像這種偶然在行膽囊切除術(shù)的過(guò)程中或者手術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌就是我們以前所指的意外膽囊癌（UGC）。對(duì)于這種“意外”，真的只是“意外”嗎？其實(shí)不然！ 意外膽囊癌意外不意外，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員及患者有膽囊癌的意識(shí)！?。『芏嗄懩野┗颊吆苋菀子捎跊](méi)有及時(shí)診斷出或者就診時(shí)各方?jīng)]有意識(shí)到有膽囊癌的可能而以一般的膽囊結(jié)石膽囊炎進(jìn)行診療及手術(shù)，從而出現(xiàn)所謂的意外膽囊癌，并出現(xiàn)隨后的未得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療方式！??！ 那么，我們?cè)撊绾伪苊膺@種“意外”的發(fā)生呢？ 首先，膽道外科的?？漆t(yī)生要有膽囊癌的意識(shí)，對(duì)于一些容易引發(fā)膽囊癌的疾病給予重視并進(jìn)行隨后的相關(guān)檢查，如查增強(qiáng)CT，抽血查CA199，必要時(shí)還需要進(jìn)行肝膽的MRCP和局部PET-CT檢查，我們認(rèn)為，如果所有的膽囊癌高危的患者，在得到上述檢查后還逃脫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的火眼金睛的可能性微乎及微?。?！所以說(shuō)，意外膽囊癌其實(shí)可以不意外的！ 膽囊癌病人在病情早期時(shí)的癥狀不明顯，和慢性膽囊炎的癥狀很像，所以容易誤診。因此，當(dāng)我們身體出現(xiàn)以下幾點(diǎn)信號(hào)時(shí)，需警醒是否患了膽囊癌： 1）反復(fù)、持續(xù)右上腹疼痛； 2）40歲以上，有膽囊疾病病史，像膽結(jié)石慢性膽囊炎病史超過(guò)5-10年；充滿型結(jié)石者；無(wú)急性炎癥發(fā)作但膽囊壁超過(guò)3mm的； 3）食欲欠佳，體型消瘦，右上腹觸及包塊； 4）感到惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)應(yīng)治療無(wú)效。 5）合并有CA199升高者; 再者，有以上情況時(shí)，需及時(shí)就診，及時(shí)檢查！ 及時(shí)到正規(guī)的大醫(yī)院就診，接受規(guī)范的診斷性檢查，是抓住最佳治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵！目前，主要的檢查手段包括B超、CT或者M(jìn)RI。 B超是檢查膽囊癌的首選方式，檢查方便，經(jīng)濟(jì)，安全。如果發(fā)現(xiàn)疑似膽囊癌的征象，則進(jìn)行進(jìn)一步的CT檢查，可以清楚顯示膽囊癌的位置、是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等等。 綜上，意外膽囊癌與膽囊疾病有關(guān)，癥狀不明顯，因此易于被其他膽囊疾病所掩蓋。但只要我們心中有膽囊癌這個(gè)意識(shí)，對(duì)膽囊癌高?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)的檢查，依然有蛛絲馬跡可循，再加上我們的細(xì)心探究，認(rèn)真分析，意外膽囊癌的“意外”二字可除也！

專家論壇|膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考——?jiǎng)⒑駥?倪小健等 原創(chuàng) 中華消化外科雜志 中華消化外科雜志 8月18日 引用本文 劉厚寶,倪小健,沈盛,等.膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考［J］.中華消化外科雜志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 劉厚寶教授 劉厚寶 倪小健 沈盛 鄭博豪 劉寒 通信作者：劉厚寶 作者單位 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 摘 要 膽囊良性疾病是普通外科常見(jiàn)疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎等。我國(guó)對(duì)該類疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率有所上升。(2)能保則保，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，從而導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。特別是對(duì)膽囊良性疾病施行保膽手術(shù)，這是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素。對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭(zhēng)議與問(wèn)題進(jìn)行思考和探討。 關(guān) 鍵 詞 膽囊良性疾??；膽囊結(jié)石；膽囊息肉；膽囊炎；膽囊腺肌癥；膽囊癌；治療；膽囊切除術(shù) 膽囊良性疾病的發(fā)病率較高且逐年遞增，是普通外科常見(jiàn)疾病。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率為6.3%～12.1%，膽囊息肉樣病變的發(fā)病率為1.5%～4.5%，膽囊良性疾病總發(fā)病率>20.0%［1-3］。針對(duì)該疾病的指南與共識(shí)較多，如《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》《推薦意見(jiàn)》《歐洲肝病研究學(xué)會(huì)膽囊結(jié)石的預(yù)防、診斷和治療指南(2016年)》等［4-6］。但目前我國(guó)針對(duì)該疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率上升。(2)能保則保，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。對(duì)膽囊良性疾病施行保膽取石等是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素［7］。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭(zhēng)議與問(wèn)題進(jìn)行思考和探討。 1 膽囊良性疾病的分類及治療基本原則 1.1 膽囊良性疾病的分類 膽囊良性疾病包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎、膽囊腺肌癥等。膽囊結(jié)石可根據(jù)有無(wú)癥狀、有無(wú)炎癥、有無(wú)合并其他良性疾病進(jìn)行細(xì)分。膽囊息肉樣病變可分為腫瘤性息肉如腺瘤和非腫瘤性息肉如膽固醇性息肉。膽囊炎可根據(jù)有無(wú)結(jié)石分為結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎，同時(shí)還可根據(jù)膽囊炎癥情況分為急性、亞急性、慢性、萎縮性以及特殊類型的黃色肉芽腫性膽囊炎。 1.2 膽囊良性疾病的治療基本原則 目前針對(duì)膽囊良性疾病治療的基本原則是根據(jù)疾病癌變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況選擇治療方案。如膽囊腫瘤性息肉等，因存在極高的癌變率，需積極行手術(shù)治療。而膽囊膽固醇性息肉等，癌變率較低，應(yīng)根據(jù)膽囊的功能情況、炎癥情況進(jìn)行個(gè)體化治療。 2 不同地區(qū)膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)差異的現(xiàn)狀與思考 膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道腫瘤。在我國(guó)，其早期診斷率低，根治性切除率80%的膽囊癌發(fā)病于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎癥、膽囊腺肌癥等常見(jiàn)的膽囊良性疾病。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，根據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年中國(guó)膽囊癌發(fā)病率為(3.82～4.48)/10萬(wàn)，死亡率為2.86/10萬(wàn)，且膽囊癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。上海市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：1991年上海市膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為2.8/10萬(wàn)，女性為3.6/10萬(wàn)；而2000年則上升為男性3.8/10萬(wàn)，女性5.4/10萬(wàn)，同比上升30%［8］。2012年及2018年歐洲國(guó)家膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為(2.7～2.8)/10萬(wàn)，死亡率為(1.9～2.0)/10萬(wàn)［9-10］。2016—2020年美國(guó)膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)每年的新增病例約11 000～12 000例，死亡病例約4 000例［11-15］。與我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率和死亡率比較，歐美國(guó)家的膽囊癌發(fā)病率明顯低于我國(guó)，且并未有明顯新發(fā)及死亡病例增多的現(xiàn)象，甚至有緩慢減少的趨勢(shì)。韓國(guó)膽囊癌的發(fā)病率同樣呈下降趨勢(shì)，其男性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.11/10萬(wàn)下降至2013年的2.96/10萬(wàn)，女性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.03/10萬(wàn)下降至2013年的2.79/10萬(wàn)［16］。 目前公認(rèn)的觀點(diǎn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。已有的研究結(jié)果顯示：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石［17-18］。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率相對(duì)較低，印度為10%～22%，美國(guó)為14%～17%，歐洲國(guó)家為20%～30%。印第安人膽囊結(jié)石發(fā)病率最高, 可達(dá)73%［19-20］。 根據(jù)膽囊結(jié)石與膽囊癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀，歐美國(guó)家膽囊結(jié)石發(fā)病率較東亞國(guó)家高，但其膽囊癌的發(fā)病率卻顯著低于我國(guó)，且呈下降趨勢(shì)，病死率也明顯低于我國(guó)。韓國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率與我國(guó)相近，但膽囊癌發(fā)病率低于我國(guó)，且有顯著下降趨勢(shì)。這是否與國(guó)外對(duì)于膽囊結(jié)石積極行膽囊切除手術(shù)有關(guān)？筆者進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以明確膽囊切除手術(shù)與膽囊癌發(fā)病率之間的潛在聯(lián)系。20世紀(jì)80年代，美國(guó)、英國(guó)和瑞典的研究結(jié)果顯示：開(kāi)腹膽囊切除率與膽囊癌病死率之間呈顯著負(fù)相關(guān)，開(kāi)腹膽囊切除率可以解釋膽囊癌發(fā)病率和病死率的早期下降趨勢(shì)［21-23］。2003年，英國(guó)學(xué)者Wood等［24］分析1986—1998年膽囊疾病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽囊癌發(fā)病率下降與膽囊切除術(shù)率上升相關(guān)。2011年Le等［21］報(bào)道LC與膽囊癌的關(guān)系，盡管存在一定的混雜因素，但其研究結(jié)果顯示：在>80歲的患者中，LC與膽囊癌病死率呈顯著負(fù)相關(guān)。在膽囊癌發(fā)病率高的國(guó)家，如印度，每67例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌；而在發(fā)病率較低的國(guó)家，如美國(guó)，每769例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌［25］。智利膽囊癌發(fā)病率異常高發(fā)，該國(guó)家于2006年針對(duì)35～49歲的膽囊結(jié)石患者制訂了預(yù)防性膽囊切除術(shù)計(jì)劃，該計(jì)劃目前正在進(jìn)行，其結(jié)果值得期待［26］。因此，針對(duì)膽囊良性疾病積極行膽囊切除術(shù)可能是膽囊癌發(fā)病率下降的一個(gè)重要因素。 結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，與韓國(guó)相近，但我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率高且呈遞增趨勢(shì)，尤其中晚期比例明顯高于歐美國(guó)家、日本、韓國(guó)。這與我國(guó)膽囊良性疾病特別是膽囊結(jié)石病的治療不規(guī)范是否有關(guān)，值得深入探討。 3 膽囊結(jié)石治療的現(xiàn)狀與思考 目前，各國(guó)指南提出的膽囊結(jié)石的手術(shù)指征不盡相同。日本建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為出現(xiàn)臨床癥狀；歐洲國(guó)家建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為有癥狀的膽囊結(jié)石、伴瓷化膽囊、伴膽囊息肉(直徑≥6 mm)、伴膽囊息肉及原發(fā)性硬化性膽管炎；我國(guó)建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為：(1)有癥狀的膽囊結(jié)石。(2)伴瓷化膽囊。(3)伴膽囊息肉。(4)膽囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌患者。(5)膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，合并膽囊功能減退或障礙?？v觀不同指南，各國(guó)學(xué)者一致認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的膽囊結(jié)石患者需要進(jìn)行外科治療。但對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石是指影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，而患者沒(méi)有明顯臨床癥狀。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石在健康人群中的患病率約為6%［27］。基于現(xiàn)有證據(jù)，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評(píng)估期待治療的風(fēng)險(xiǎn)，即患者未來(lái)因出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥必須行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)是否顯著高于目前采取預(yù)防性手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。可能增加結(jié)石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括性別、年齡、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血綜合征等［27］。 臨床實(shí)踐中無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者常發(fā)生癌變，或反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者因諱疾忌醫(yī)而發(fā)生癌變。因此，醫(yī)師們除了需向膽囊結(jié)石患者普及膽囊結(jié)石是膽囊癌危險(xiǎn)因素之一，存在癌變的可能外，仍應(yīng)積極建議有癥狀的膽囊結(jié)石患者早期手術(shù)治療。而對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者，雖然目前無(wú)明確的指南推薦其行早期手術(shù)，但由于膽囊癌起病隱匿，待出現(xiàn)癥狀時(shí)常已屬中晚期，預(yù)后差。因此，結(jié)合現(xiàn)有情況，對(duì)于有膽囊結(jié)石患者，無(wú)論其有無(wú)癥狀均可建議其行手術(shù)治療。但這一觀點(diǎn)現(xiàn)在仍存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探討。 4 膽囊息肉樣病變治療的現(xiàn)狀與思考 膽囊息肉樣病變指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類病變，有為數(shù)眾多的膽固醇性息肉(約>60%)、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥等，在無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)是否需要手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。 4.1 膽囊息肉以直徑作為手術(shù)指征是否合理 膽囊息肉直徑是預(yù)測(cè)其癌變最有價(jià)值的指標(biāo)，其中，直徑>1 cm的膽囊息肉癌變率為43%～77%，直徑>2 cm的膽囊息肉癌變率為100%［28］。國(guó)內(nèi)外目前多以直徑>1 cm為界推薦膽囊息肉患者行手術(shù)治療，但這并不意味著直徑80%為中晚期患者，預(yù)后明顯差于歐美國(guó)家。這種差異與我國(guó)膽囊良性疾病的治療不規(guī)范是否密切相關(guān)值得思考和探討。筆者認(rèn)為：既不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，更不能開(kāi)展不科學(xué)的保膽手術(shù)，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌早期診斷率，從而改變目前約80%就診膽囊癌患者是中晚期的局面。

膽囊癌是消化系統(tǒng)第六常見(jiàn)惡性腫瘤，也是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤。由于其早期癥狀不典型，絕大多數(shù)首次診斷時(shí)已處于進(jìn)展期甚至晚期，根治性手術(shù)是其最有效的治療手段，但膽囊癌手術(shù)切除率非常低。據(jù)我們膽道疾病研究中心牽頭進(jìn)行的關(guān)于全國(guó)2010-2017年的膽囊癌診治現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)，膽囊癌患者根治性切除率不到20%，這也意味著絕大多數(shù)患者因?yàn)槟懩野┑那址富蜣D(zhuǎn)移喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)。 轉(zhuǎn)化治療是指晚期惡性腫瘤在經(jīng)過(guò)藥物或放療等非手術(shù)手段治療后出現(xiàn)縮小或降期，最終得到根治性切除的一種新的治療理念，它的出現(xiàn)給了一部分晚期腫瘤病人進(jìn)一步延長(zhǎng)生命，甚至治愈腫瘤的機(jī)會(huì)，其在結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌等腫瘤應(yīng)用較為廣泛，而在膽囊癌中鮮有報(bào)道。 筆者今天將結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，就晚期膽囊癌患者是否能轉(zhuǎn)化治療這個(gè)問(wèn)題做相關(guān)探討： 1. 晚期膽囊癌不能直接放棄 據(jù)我們中心的全國(guó)膽囊癌診治現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，全國(guó)范圍內(nèi)膽囊癌患者的化療比例僅10%左右，這也說(shuō)明在多數(shù)醫(yī)生眼中，膽囊癌化療等非手術(shù)治療手段療效不佳。誠(chéng)然，膽囊癌放化療的效果不及結(jié)直腸癌、胃癌等其他消化系統(tǒng)腫瘤。 但是，直接否定膽囊癌的全身治療療效也是不妥的。尤其是近年來(lái)膽囊癌化療方案的臨床研究及新的靶向藥物和熱點(diǎn)的免疫治療應(yīng)用于臨床，僅我們中心就有相當(dāng)數(shù)量的膽囊癌患者出現(xiàn)明顯的腫瘤縮小或控制，甚至影像學(xué)上消失。因此，對(duì)于晚期膽囊癌而言，應(yīng)該加大相關(guān)知識(shí)的科普和交流，從而使更多的患者可以獲得有效的治療。 2. 化療、靶向以及免疫治療，哪個(gè)療效更好 作為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)始膽囊癌靶向治療探索的單位，我們的經(jīng)驗(yàn)是晚期膽囊癌應(yīng)采取因人而異的綜合治療措施。也就是說(shuō)，化療、靶向以及免疫治療沒(méi)有最好，只有最合適，既要注重療效，又要兼顧藥物的副作用。因人而異，指治療應(yīng)更具腫瘤的分期、侵犯的范圍以及包括腫瘤的遺傳信息學(xué)結(jié)果等諸多方面情況分析決定。如患者存在轉(zhuǎn)化治療并進(jìn)一步根治性切除可能，則應(yīng)更多關(guān)注藥物療效，可以采取聯(lián)合兩種或多種手段的治療方案，而對(duì)于無(wú)法轉(zhuǎn)化成根治性手術(shù)的患者，在注重延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)還應(yīng)兼顧患者的生活質(zhì)量，可采取不同措施的貫續(xù)治療。 3. 轉(zhuǎn)化治療理念改變晚期膽囊癌治療模式 作為外科醫(yī)生，如何將晚期膽囊癌患者轉(zhuǎn)化成功得到根治性切除，從而最大限度的延長(zhǎng)患者生命是我們工作和研究的目標(biāo)。這也是過(guò)去幾年間我們中心在晚期膽囊癌治療模式最為顯著的改變。其中，尤其是部分寡轉(zhuǎn)移的或者因?yàn)槟[瘤侵犯周圍血管等重要結(jié)構(gòu)的患者，有效的全身治療后，結(jié)合精準(zhǔn)膽道外科理念，進(jìn)而根治性切除的轉(zhuǎn)化成功一系列案例，也讓我們歡欣鼓舞，也更堅(jiān)信了轉(zhuǎn)化治療理念在于晚期膽囊癌治療中的意義。相信，在將來(lái)，會(huì)有更多的患者會(huì)因?yàn)樵摾砟瞰@得更大的生存獲益。

膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%。膽囊癌發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，術(shù)前診斷常易被一些良性疾病所掩蓋，不少患者在術(shù)中、術(shù)后才意外發(fā)現(xiàn)，稱為意外膽囊癌。意外膽囊癌治療缺乏規(guī)范，影響預(yù)后。重視早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。然而，膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。1.膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊黏膜受結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激，有可能從炎性增生演變?yōu)椴坏湫驮錾?，繼而發(fā)生惡變。2.膽囊息肉：對(duì)于50歲以上的女性，如果膽囊息肉有以下特征應(yīng)重視：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度>3 mm/6個(gè)月）。 也有指南認(rèn)為，如果是腺瘤性息肉（真性息肉），6-8 mm就推薦膽囊切除手術(shù)。3. 膽囊腺瘤：女性多見(jiàn)，多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，其是否惡變與腺瘤大小呈正相關(guān)，目前認(rèn)為是膽囊癌的癌前病變，應(yīng)積極手術(shù)治療。膽囊腺瘤的特征為窄基底伴桑葚征的腫塊，增強(qiáng)為均勻強(qiáng)化。局部癌變的CT表現(xiàn)為病灶基底部增寬、增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，附著處膽囊壁增厚或周圍組織侵犯。4. 膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。5.膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。6.“保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，一定要認(rèn)識(shí)到，引起結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥并未消除。7.先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。8.原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。9.遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加。10.吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。參考文獻(xiàn)：1.膽囊癌診斷和治療指南（2019版）.中華外科雜志,2020,58(4):243-251.2.張復(fù)波,張雅敏.膽囊癌發(fā)病機(jī)制及外科治療的研究進(jìn)展.臨床肝膽病雜志,2018,34(5):1133-1136.3.黎輝茹,李森林,張磊.膽囊癌規(guī)范化診治中的幾個(gè)問(wèn)題.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2020,9(1):17-21.4.周迪,翁明哲,全志偉.“意外膽囊癌”不規(guī)范診斷命名的糾正和預(yù)防策略.中華外科雜志,2020,58(7):490-493.

這是一個(gè)生活物質(zhì)豐盛的時(shí)代，食物的種類日新月異；但同時(shí)，這也是一個(gè)我們?nèi)祟惤】滇пЭ晌５臅r(shí)代！現(xiàn)如今，膽囊疾病已經(jīng)成為一種世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病。很多朋友因?yàn)榛忌狭四懡Y(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌而導(dǎo)致最終切除了膽囊。毫無(wú)疑問(wèn)，膽囊切除術(shù)是一種治療膽囊疾病的重要的方法！但是，依然有很多朋友會(huì)擔(dān)心：沒(méi)有“膽”后，會(huì)引起其他更嚴(yán)重的疾病嗎？例如腸癌！那么，膽囊切除后與腸癌之間真的存在著某種關(guān)聯(lián)嗎？事實(shí)上，膽囊切除后就會(huì)得腸癌沒(méi)有直接的證明。膽囊切除后患上腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是否升高也沒(méi)有明確的證據(jù)支持！所以，切除膽囊后的朋友不要過(guò)于擔(dān)心！那么，什么是膽囊呢？膽囊像一個(gè)“梨”，在我們身體的右上腹，有三個(gè)功能：1）膽汁濃縮儲(chǔ)存器我們的肝臟每天都會(huì)分泌膽汁，儲(chǔ)存在膽囊中，雖然膽囊的容積只有40-60毫升，但是經(jīng)過(guò)膽囊黏膜的吸收，膽汁可以濃縮只少5倍，因此小小的膽囊可以在一天內(nèi)接收500毫升膽汁。2）膽汁引流排泄道在肝臟持續(xù)分泌膽汁的過(guò)程中，膽汁的排放會(huì)隨著進(jìn)食而間斷進(jìn)行。在我們吃飯后，尤其是吃了肥膩的食物，膽囊就會(huì)收縮進(jìn)而排出所儲(chǔ)存的膽汁，從而促進(jìn)脂肪溶解消化。3）分泌黏液，形成膽囊黏膜保護(hù)傘膽囊黏膜會(huì)經(jīng)常分泌粘蛋白為主的黏性物質(zhì)，可以潤(rùn)滑膽囊，避免膽囊受損。 保膽取石術(shù)or膽囊切除術(shù)？保膽取石術(shù)，既消除結(jié)石、又保留膽囊，初看起來(lái)好像挺不錯(cuò)的，但為什么一般的大醫(yī)院不做此手術(shù)？因?yàn)?，膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜，不是單純地取出結(jié)石就可以無(wú)后顧之憂，由于復(fù)發(fā)介紹的病因未去除，結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)極大！實(shí)際上，很多保膽取石手術(shù)患者的膽囊結(jié)石并不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無(wú)論是原有的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會(huì)亦無(wú)本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒(méi)有得到及時(shí)和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。 本人時(shí)常接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是因?yàn)闆](méi)有及時(shí)處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯?；颊叩臒o(wú)助、家人的怨悔、醫(yī)師的無(wú)奈，每每都會(huì)交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無(wú)形的問(wèn)號(hào)： 為什么？ 為什么不及時(shí)、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對(duì)簡(jiǎn)單的良性疾??？ 為什么要等到疾病進(jìn)展到無(wú)法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手段？ 為什么有些醫(yī)師對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)置若罔聞？ 這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識(shí)，難道這些醫(yī)師確實(shí)缺乏相關(guān)知識(shí)，還是其他因素使然？ 當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會(huì)最終出現(xiàn)膽囊癌并無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對(duì)個(gè)體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問(wèn)題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點(diǎn)，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石這類高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無(wú)文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險(xiǎn)在于，缺乏專業(yè)知識(shí)的患者和家人在接受治療后徹底放松了對(duì)膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時(shí)原經(jīng)治醫(yī)師會(huì)做出客觀分析和判斷嗎？會(huì)及時(shí)與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎？目前的保膽取石實(shí)踐中對(duì)結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢？ 因此，不能盲目保膽！ 那么，什么情況下該選擇膽囊切除術(shù)呢？膽囊切除術(shù)可以徹底根除結(jié)石；但同時(shí)，一旦把膽囊切除，相當(dāng)于肝臟分泌的膽汁失去了儲(chǔ)存器，進(jìn)食后，尤其是進(jìn)食了高脂肪類的食物，就會(huì)因?yàn)槟懼蛔?，而引起消化不良。一般?lái)說(shuō)，膽囊切除術(shù)適合以下類型的病情：（1）膽囊炎反復(fù)發(fā)作；（2）結(jié)石直徑>3cm；（3）膽囊壁厚≥4mm；（4）充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石；（5）以有并發(fā)癥、 有惡變傾向的慢性結(jié)石性膽囊炎。膽囊切除后應(yīng)需注意以下幾方面：1）規(guī)律健康飲食是關(guān)鍵少吃多餐，不宜過(guò)飽，有利于適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。暴飲暴食容易導(dǎo)致膽汁過(guò)量分泌。飲食清淡，不宜辛辣，選擇易消化的食物。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量不吃過(guò)度肥膩的食物，例如肥肉、油炸食品。否則，食用多量的脂肪類食物會(huì)導(dǎo)致”力所不及“，從而引起腹瀉及消化不良等。2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持好心情適當(dāng)參加體育鍛煉，可以促進(jìn)肌體功能的恢復(fù)。豐富生活，增加生活樂(lè)趣，保持情緒愉悅，可以幫助促進(jìn)恢復(fù)膽管代償功能。3）定期復(fù)查B超遵醫(yī)囑服藥，定期回院復(fù)診B超觀察局部有無(wú)積液，膽道有無(wú)擴(kuò)張，如遇到不適應(yīng)及時(shí)就診。 總之，膽囊切除術(shù)效果確切，是目前治療膽囊結(jié)石慢性膽囊炎最合適的方法。切除膽囊后的朋友經(jīng)過(guò)調(diào)整恢復(fù)，可以逐漸實(shí)現(xiàn)膽管的代償性擴(kuò)張，從而維持機(jī)體的基本生理功能。

目前人們對(duì)膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。 （一）膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素 1.膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高。 2.膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、 膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快 （生長(zhǎng)速度>3mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉。 3.膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。 4. “保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。 （二）膽囊癌可能的危險(xiǎn)因素 1.先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。 2.膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3.膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)。4.肥胖與糖尿?。悍逝职Y引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。 5.年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、 結(jié)石形成有關(guān)。 6.原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 7.遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。 8.吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。 9.化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)。

膽囊結(jié)石出現(xiàn)癌變，膽囊癌有時(shí)候會(huì)以匪夷所思的方式出現(xiàn)，今天分享的一例患者，經(jīng)歷大起大落，可能小說(shuō)有時(shí)候都不敢這樣寫。1、中年女性患者，慢性病程。2、主因“發(fā)現(xiàn)腹壁皮下腫物6月余”入院。3、患者十余年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未予診治，1年前因膽囊結(jié)石、膽囊息肉，行膽囊切除手術(shù)。6月余前因上腹不適發(fā)現(xiàn)腹壁劍突原切口皮下腫物，最大徑約1cm，可活動(dòng)，無(wú)疼痛、壓痛等不適，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，未予重視。1月前自覺(jué)腫物增大，就診于我院門診，B超提示劍突下皮下脂肪層內(nèi)大小為2.5*2.1*1.7cm囊性結(jié)節(jié)，行門診手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理回報(bào)轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，中分化。4、既往高血壓病、結(jié)核性胸膜炎病史，左膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、骶尾部囊腫切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)史。5、查體：體溫：36.7℃，脈搏：74次/分，呼吸：19次/分，血壓：134/73mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)浮腫。6、輔助檢查：2015年05月30日超聲：劍突下皮下脂肪層內(nèi)見(jiàn)一近無(wú)回聲區(qū)約2.5*2.1*1.7cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲差，未見(jiàn)明顯鈣化，未見(jiàn)血流。2015年06月04日血常規(guī)、血生化、凝血、感染三項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。2015年06月15日腫物切除術(shù)后病理：轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，中分化。根據(jù)病史，腫物位于原腹腔鏡膽囊劍突下切口內(nèi)，符合手術(shù)后、劍突下切口種植轉(zhuǎn)移，我們追蹤了1年前腹腔鏡膽囊手術(shù)標(biāo)本，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，推斷可能是當(dāng)時(shí)腫瘤非常小，肉眼不能識(shí)別，但湊巧取膽囊時(shí)、膽汁溢出，造成腫瘤種植于劍突下切口。因?yàn)椴荒艽_定是否有腹腔內(nèi)的種植、轉(zhuǎn)移，于是我們?yōu)槠鋵?shí)施了標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治手術(shù)，肝V段部分切除、淋巴結(jié)清掃、腹壁切口切除。非常可喜的是，手術(shù)后肝臟、淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，只有皮膚切口種植。患者經(jīng)歷了大悲、大喜，好在結(jié)果非常好。術(shù)后患者在我院規(guī)律隨訪，化療、免疫治療1年，至今已經(jīng)5年了，沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)，健康存活。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個(gè)月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實(shí)的癌中之王。最好的預(yù)防膽囊癌的方法是從源頭上預(yù)防，合并有以下膽囊癌易感因素的患者，建議醫(yī)院定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常盡早手術(shù)。1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。2．膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)。4．肥胖與糖尿病：肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)。6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)。對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午

臨床上膽囊癌根據(jù)浸潤(rùn)深度、周圍臟器轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，往往分為四期，I期膽囊癌為第一期，表示膽囊癌局限在膽囊粘膜層，沒(méi)有或很少有轉(zhuǎn)移。這一期患者的手術(shù)效果非常好；II期膽囊癌為第二期，表示膽囊癌已經(jīng)侵犯到膽囊壁全層，可能已經(jīng)有附近的轉(zhuǎn)移。這一期患者接受手術(shù)后有20-30%的概率會(huì)生存至5年以上；III期膽囊癌為第三期，表示膽囊癌已經(jīng)突破膽囊包膜，侵犯到膽囊外，或侵犯到肝臟、膽管、十二指腸等附近的器官，并且有附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一期患者中的一部分還能接受外科切除手術(shù)，但總體治療效果不好，很少部分患者能生存至5年以上；IV期膽囊癌為第四期，表示膽囊癌已經(jīng)發(fā)生全身性擴(kuò)散，病人的生存時(shí)間很少超過(guò)一年。所以當(dāng)病人被診斷為膽囊癌后，這時(shí)的臨床分期與治療選擇和病人的預(yù)期生存時(shí)間有密切的關(guān)系。今天給大家分享一例III期膽囊癌患者病歷，看看是如何獲得長(zhǎng)期存活的：1、中年女性，60歲，病程1周。2、患者1周前無(wú)明顯誘因偶發(fā)左側(cè)肩胛下疼痛1次，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)心悸、胸痛、憋氣，無(wú)大小便性狀改變。就診我院門診。查腹部MRI結(jié)果提示：膽囊稍大，形態(tài)及位置未見(jiàn)異常，邊緣光整，膽囊壁稍厚，膽囊底部可見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)影，凸向腔內(nèi)生長(zhǎng)，大小約2.1×2.7cm， T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI高信號(hào)。診斷考慮膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。3、既往史：脂肪肝，眩暈病史，膽管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)后5年，絕育術(shù)后。4、查體：體溫：36.3℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：138/80mmHg。5、輔助檢查：腹部MRI： 膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。術(shù)前CT、MRI高度懷疑膽囊癌，考慮腫瘤突破包膜，決定為患者施行開(kāi)腹膽囊癌根治，膽囊+肝V段部分切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后第一天下地活動(dòng)飲水、第二天進(jìn)食，術(shù)后由于傷口脂肪液化，多住了幾天，術(shù)后14天順利恢復(fù)出院。術(shù)后經(jīng)過(guò)免疫治療、化療一年，目前隨訪已近3年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療涉及肝臟部分切除、聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建、淋巴結(jié)清掃、肝外膽管處理、膽囊管癌處理等等一系列復(fù)雜的判斷和處理，建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。術(shù)后建議根據(jù)病理、分期，進(jìn)行化療、靶向、免疫治療，有時(shí)候晚期患者還要接受放射治療。膽囊癌患者術(shù)后，應(yīng)該詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪終止時(shí)間及原因等，以便于隨訪。膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每6個(gè)月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午