作為一種常見的惡性腫瘤，膽囊癌危害極大，侵襲力強，患者5年生存率不到5%，意思就是100個膽囊癌患者能活過5年的不到5個人，膽囊癌在早期卻非?！暗驼{(diào)”，常被誤認為膽囊結(jié)石或膽囊炎，很多患者也因此錯失治療時機。那么到底膽囊癌有哪些危險因素，出現(xiàn)哪些情況，大家就需要提高警惕了呢？明確的危險因素包括：膽囊結(jié)石膽囊腺瘤性息肉膽管囊腫膽管—胰管異常匯合畸形長期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊可能的危險因素包括：膽囊腺肌癥吸煙代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等。那么我們?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)膽囊癌？對那些存在高危因素的人群進行篩選是一項行之有效的方法。高危人群應該定期找醫(yī)生進行動態(tài)監(jiān)測，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。1.定期接受檢查：一般來說，對于高危人群，建議3-6月行B超和CA199等腫瘤指標檢查，如高度懷疑膽囊癌，要進一步行腹部CT、MRI等檢查。2.盡早手術切除膽囊：對于這些高危人群，建議盡早手術切除膽囊，尤其是女性患者，因為膽囊癌比較喜歡女性，女性患膽囊癌的比例是男性的2-6倍。

第一次得知自己患了膽囊息肉，很多人大腦嗡的一下空白了，尤其聽別人講膽囊上長息肉就是膽囊癌，感覺天都要塌了。膽囊息肉真的是癌癥嗎？ 什么是膽囊息肉？膽囊息肉是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)生長的多余的小肉贅醫(yī)學上稱之為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變是一種常見的膽囊疾病膽囊息肉的分類膽囊息肉病理可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉兩類非腫瘤息肉不會癌變而腫瘤息肉有良惡性之分具體膽囊息肉是良性還是惡性病理檢查是金標準是什么原因?qū)е碌哪懩蚁⑷?？常見的膽固醇息肉主要原因是膽汁中脂質(zhì)代謝異常導致膽固醇結(jié)晶析出，形成息肉此外膽囊慢性炎癥刺激導致膽囊壁粘膜破壞形成纖維瘢痕的增生其他原因還有膽管的梗阻長時間的膽汁停滯濃縮膽汁的刺激胰液返流來自腸道的細菌、病毒感染哪些人比較容易得膽囊息肉呢？肥胖人群、脂肪肝患者、高血脂、高膽固醇患者會比正常人患膽囊息肉的機會更高有膽結(jié)石的朋友更要注意了膽囊息肉的癥狀通常膽囊息肉沒有癥狀在超聲檢查前可能已經(jīng)在身體里待了很久有癥狀的患者最常見的是上腹部悶脹不適一般不重，大多可以忍受但是如果息肉長在膽囊頸部常表現(xiàn)為餐后右上腹疼痛或絞痛尤其吃了油膩的食物之后如果本身就有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎那么會痛得更加厲害罕見的癥狀有阻塞性黃疸、膽道出血、急性膽囊炎、胰腺炎等 膽囊息肉要如何診斷？膽囊息肉的診斷主要依靠影像學檢查一般有常規(guī)超聲檢查內(nèi)鏡超聲檢查CT增強掃描、MRI增強掃描超聲引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢膽囊息肉如何治療？如果不惡變或者不合并膽囊結(jié)石、腹痛等一般不需要積極處理只要觀察就可以了一般建議每六個月到一年查一次B超如息肉持續(xù)增大并超過10mm或年齡大于50歲同時有膽囊結(jié)石、腹痛等建議手術治療科普視頻：（膽囊息肉）

今天在門診碰到一位朋友，是替父親來咨詢的。父親60多歲，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5、6年了，逐步增大到1.5cm，沒有任何不適，在當?shù)刈隽烁骨荤R下膽囊切除術，手術恢復順利，結(jié)果術后病理發(fā)現(xiàn)是膽囊癌，病理分期為T1b期，家屬對于這種術中意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌是否需要再次手術感到十分糾結(jié)，今天就跟大家聊聊什么是意外膽囊癌以及如何處理。什么是意外膽囊癌？之前科普文章（膽囊有問題，千萬別拖成癌再治）曾經(jīng)說到，膽囊癌是個惡性程度很高的腫瘤，對于放療、化療都不敏感，絕大多數(shù)膽囊癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即屬中晚期，這些患者5年生存率僅有5%左右。意外膽囊癌是指術前擬診為膽囊良性疾病，在術中或術后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）的廣泛開展，意外膽囊癌的發(fā)病率也在不斷上升，文獻報道發(fā)生率為0.2%～2.8%。絕大部分意外膽囊癌病例屬于早期膽囊癌，所以從某種意義上來說意外膽囊癌患者是幸運的，屬于在膽囊癌的早期就被發(fā)現(xiàn)，手術治療效果也是不錯的，意外膽囊癌行根治性切除術的患者5年生存率為70%~90%。手術切除是唯一能根治膽囊癌的治療方式，意外膽囊癌手術方式的選擇主要根據(jù)腫瘤的T分期，也就是腫瘤對膽囊壁侵犯的深度。意外膽囊癌手術怎么做？膽囊癌的手術方式主要依據(jù)膽囊癌的分期，大部分意外膽囊癌都屬于早期，在病理分期上屬T1、T2期。對于膽囊癌病理分期在Tis和T1a期的患者來說，由于Tis和T1a期腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層，行單純膽囊切除術已經(jīng)足夠。但是有時因為術中冰凍切片的信息不全面，術后病理才發(fā)現(xiàn)是膽囊癌或術后病理才能明確具體的T分期。所以初次手術如果切除范圍不夠的話，二次手術是必須的。對于T1b期的意外膽囊癌，大部分學者提倡行膽囊癌根治術（膽囊切除+肝IV，V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術），所以前文提到的那位替父親來咨詢的朋友，我的建議是應該再次手術，行規(guī)范化的膽囊癌根治手術。意外膽囊癌怎么預防？由于術前缺乏典型的癥狀、體征及特異的影像學改變，術前診斷早期膽囊癌是非常困難的。因此我們提倡在對膽囊息肉直徑大于1cm、長期慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、彌漫膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊萎縮或“瓷化”膽囊等高?；颊邞摲e極的手術切除膽囊，進行腹腔鏡膽囊手術時應進行積極的術中病理活檢，術中精細操作，盡量避免膽囊破裂、膽汁外溢，防止切口種植轉(zhuǎn)移。因此，對膽囊癌高危因素積極監(jiān)測，針對不同分期進行規(guī)范化的手術治療，這樣才能使意外膽囊癌的治療不再“意外”。

生活中患有膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎的患者并不少見，其中沒有明顯癥狀或癥狀輕微的人也不在少數(shù)。許多人因為疼痛感不明顯，所以并不把它當回事。但其實一個隱形的殺手已經(jīng)潛伏在體內(nèi)了，這個隱形的殺手就是“膽囊癌”。雖然不常聽說，但膽囊癌的殺傷力卻很大。1、膽囊癌的發(fā)病原因是什么？膽囊癌最常見的發(fā)病原因主要有兩種，即膽囊息肉和膽囊結(jié)石，另外與一些感染的因素也有關系，比如傷寒等感染。2、膽囊癌的高發(fā)人群有哪些？膽囊癌的高發(fā)人群主要是伴有膽結(jié)石或膽囊炎的患者，由于膽結(jié)石等發(fā)生的慢性膽囊炎癥是引起膽囊癌發(fā)生的最重要的因素。另外，肥胖也容易引起膽固醇結(jié)石，進而引發(fā)炎癥，是膽囊癌高發(fā)的因素。3、膽囊癌患者有什么臨床表現(xiàn)？膽囊癌的臨床癥狀并不典型，主要表現(xiàn)為右上腹不適，特別是油膩飲食后，當膽囊癌進一步發(fā)展，也可引起黃疸、消瘦等癥狀。膽囊癌的癥狀與膽結(jié)石有時很相似，因此定期檢查對于膽囊癌的診斷非常的必要。眼下，膽結(jié)石的發(fā)病率越來越高，這與高飽和脂肪和高膽固醇的大量攝入密切相關，也有居住環(huán)境、體重指數(shù)、脂肪肝病史、糖尿病史、膽囊疾病家族史、性別等因素的影響。4、膽結(jié)石和膽囊癌到底是什么關系？國內(nèi)外的研究表明，膽囊癌合并結(jié)石的比例在80-100%，也就是說，膽囊結(jié)石的患者中有1.5-6.3%發(fā)生膽囊癌。臨床表明，每治療100個膽囊結(jié)石，就會發(fā)現(xiàn)1例膽囊癌。結(jié)石對膽囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般來說，膽囊結(jié)石越大，發(fā)生膽囊癌的幾率越高，膽囊結(jié)石直徑大于3厘米比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10.1倍。5、膽囊癌到底有多可怕?膽囊癌是一種非?？膳碌膼盒阅[瘤，其惡性程度甚至超過胰腺癌和肝癌。發(fā)展進程極快，臨床上除了切除膽囊意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌，早期很難發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時基本就是中晚期。有個成語叫“肝膽相照”，形容的是肝膽之間的親密關系。這種關系，導致膽囊癌非常容易侵犯到肝臟和周圍的淋巴結(jié)，從而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。這樣也就導致中晚期膽囊癌的手術切除率很低。6、如何檢查隨訪從而早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌呢？目前認為多種診斷手段組合，可有效的在早期發(fā)現(xiàn)膽囊的異常病變，一般推薦抽血查CEA、CA199等腫瘤標志物+B超+核磁共振的組合檢查。下面給出了一些飲食建議，可以減少自己患上膽結(jié)石的概率，大家趕緊拿好小本本記下來！保護膽囊小筆記1. 多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。 2. 限制膽固醇的攝取量。絕對不吃內(nèi)臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。 3. 多補充維生素K，如：菠菜、花椰菜等都有豐富含量。 4. 少食易產(chǎn)生氣體的食物，如：馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。 5. 牛奶盡量只限于飲用脫脂奶。 6. 多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜。 7. 烹調(diào)食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。 8. 少食脂肪含量多的高湯。 9. 口味盡量清淡，調(diào)味料應有所節(jié)制。 10. 避免食用加工食品和高糖分的食物。

【科普小課堂】得了膽囊癌，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會得膽囊癌？膽囊癌通俗地講就是膽囊上面長包塊，而且是惡性的包塊。有五種人容易得膽囊癌：一是有膽囊結(jié)石的病人，結(jié)石經(jīng)久刺激誘發(fā)膽囊癌變，結(jié)石越大（>3cm）越容易癌變；二是有膽囊息肉的病人，若膽囊息肉直徑>1cm，約25%會發(fā)生癌變；三是膽管先天性發(fā)育異常的病人，比如先天性膽管擴張，膽管和胰管匯合異常；四是膽囊壁鈣化變硬的病人；五是家庭成員中已經(jīng)有人得過膽囊癌的病人。二、得了膽囊癌會有什么表現(xiàn)？早期膽囊癌：沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，絕大部分膽囊癌病人已經(jīng)到了中晚期。中晚期膽囊癌：肚子痛、肚子脹、食欲差、消瘦、全身黃。三、如何判斷是否得了膽囊癌？常規(guī)體檢：腹部彩超，肝功，癌胚抗原（CEA）和糖類糖原199（CA199）；術前檢查：腹部增強CT和MRI。四、得了膽囊癌怎么辦？膽囊癌治療越早，治療效果越好。一旦發(fā)現(xiàn)有膽囊癌跡象，無論有無癥狀，均應積極治療。膽囊癌如不積極治療會有如下三種危害：（1）腫瘤包塊會越長越大，本來可以做手術的病人會喪失手術機會；（2）腫瘤包塊長大后會堵塞膽管，膽汁無法排入腸道消化脂肪，越來越厭油，人越來越黃，逐漸出現(xiàn)皮膚瘙癢，瘙癢難忍，全身遍布抓痕，嚴重影響生活質(zhì)量；（3）晚期膽囊癌會到處轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等等），病人的生命可能很快就結(jié)束了。五、得了膽囊癌，常見的治療方案有哪些？1、膽囊癌切除手術（切除腫瘤）；2、膽囊切除術（單純切除膽囊）；3、改道手術（不切除腫瘤，將膽管和胃和小腸重新接通，在肚子里面改道引流）；4、膽管支架內(nèi)引流（用金屬支架將堵塞的膽管強行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)）；5、膽管置管外引流（將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外）；6、放化療；7、中醫(yī)藥治療；8、其他治療。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？膽囊癌切除手術（切除腫瘤）全身麻醉下完整切除腫瘤及旁邊至少1cm的正常肝組織，切除正常肝組織目的是確保將膽囊癌切除干凈，還要清掃膽囊周邊的淋巴結(jié)以防止轉(zhuǎn)移。優(yōu)點：理論上，膽囊癌切除手術治療膽囊癌的效果最好。如果過了手術的關口，理論上患者存活的時間最長。缺點：屬于大手術，手術的風險和費用較其他治療方案高。適用于：經(jīng)濟條件尚可的患者；一般情況良好，能夠耐受膽囊癌切除手術的患者；膽囊癌發(fā)現(xiàn)較早，沒有轉(zhuǎn)移到其他器官，有機會將腫瘤切除干凈的患者。關于膽囊癌切除術，開刀和打洞（腹腔鏡）手術均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術，因為打洞（腹腔鏡）手術是微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。當然也有一些不足，比如手術時間較開刀手術長，費用較開刀手術高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴重不適合打洞手術。膽囊切除手術（單純切除膽囊）往往是術前不知道有膽囊癌，因為膽囊結(jié)石或者膽囊息肉做膽囊切除手術，術后送病理檢查，約有1%~2%的患者病理檢查意外發(fā)現(xiàn)有膽囊癌，醫(yī)學上成為意外膽囊癌。做腹腔鏡膽囊切除術，術后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌怎么辦？如果是膽囊癌早期（腫瘤長在膽囊里面最表淺的粘膜層），恭喜您，膽囊切除手術已經(jīng)足夠了，術后定期復查即可，復發(fā)的可行性比較小。如果是膽囊癌中晚期（腫瘤已經(jīng)超出膽囊里面最表淺的粘膜層，可能侵犯肝臟或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），膽囊切除手術遠遠不夠，需要補做膽囊癌切除術，包括切除膽囊旁邊至少1cm的正常肝組織和清掃膽囊周邊的淋巴結(jié)以防轉(zhuǎn)移，術后聯(lián)合放化療降低復發(fā)的可能性。改道手術全身麻醉下，不切除腫瘤或者切除大部分腫瘤，將小腸切斷拖上去和正常的膽管重新接通，膽汁就可以重新流到腸道里消化脂肪。如果膽囊惡性包塊有壓迫胃腸道，則將小腸和正常的胃重新接通，這樣在肚子里面完成了膽道和腸道的改道引流。優(yōu)點：中等大手術，解決患者黃疸和吃飯的問題，患者短時間感覺很好，風險和費用較膽囊癌切除手術低。缺點：改道手術是一種姑息性治療，沒有切除膽囊腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會繼續(xù)長大，久而久之會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠處轉(zhuǎn)移等情況。適用于：膽囊癌中晚期，無法行膽囊癌切除手術的患者；有膽囊癌切除手術機會，但是患者由于年齡大，一般情況差，基礎疾病多，無法耐受膽囊癌切除手術的患者；有膽囊癌切除手術機會，但是患者及家屬無法承擔膽囊癌切除手術的風險和費用，退而求其次僅僅解決患者黃疸和吃飯問題的情況。膽管支架內(nèi)引流局部麻醉，第一種情況是做一個高級胃鏡（ERCP），找到膽管下端的開口，通過開口用金屬支架將堵塞的膽管強行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)。第二種情況是先做一個膽管置管外引流術（PTCD），將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外，過一段時間后，通過置管外引流孔，金屬支架將堵塞的膽管強行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)。優(yōu)點：微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小。風險和費用中等。缺點：膽管支架內(nèi)引流手術是一種姑息性治療，沒有切除膽囊腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會繼續(xù)長大，久而久之會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠處轉(zhuǎn)移等情況。支架半年左右有可能會堵塞，堵塞后金屬支架無法更換，僅能疏通疏通。適用于：膽囊癌中晚期，無法行膽囊癌切除手術的患者；有膽囊癌切除手術機會，但是患者由于年齡大，一般情況差，基礎疾病多，無法耐受全麻手術的患者；有膽囊癌切除手術機會，但是患者及家屬無法承擔膽囊癌切除手術的風險和費用，退而求其次僅僅解決患者黃疸和吃飯問題的情況。膽管置管外引流局部麻醉后，用超聲顯示出擴張的膽管，通過超聲實時監(jiān)控，將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外。優(yōu)點：微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小。費用低，一般1萬/次，絕大部分家庭能承擔。缺點：膽管置管外引流手術是一種姑息性治療，沒有切除膽囊腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會繼續(xù)長大，久而久之會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠處轉(zhuǎn)移等情況；僅僅能解決黃疸問題，由于膽汁沒有進入腸道，無法解決患者厭油和吃飯問題；引流管半年左右有可能會堵塞，堵塞后需要更換；患者肚子上需要常年累月帶管，運動、洗澡等不方便，影響患者的生活質(zhì)量。適用于：中晚期膽囊癌愿意接受姑息性治療的患者。患者及家屬無法承擔膽囊癌切除手術、改道手術、膽管支架內(nèi)引流的風險和費用，退而求其次僅僅解決患者黃疸問題的情況。放化療首先取得膽囊癌病理診斷，然后根據(jù)病理診斷結(jié)果制定相應的放化療方案。優(yōu)點：適當延長無法手術患者的壽命，降低膽囊癌切除手術患者復發(fā)的概率。缺點：膽囊癌取得病理診斷很困難，一般都是做膽囊癌切除之后才能取到活檢。放化療患者有惡心、嘔吐等不良反應。適用于：膽囊癌切除手術的患者鞏固治療或者膽囊癌復發(fā)患者挽救治療。中醫(yī)藥治療優(yōu)點：不用承擔手術的風險、費用、痛苦?？梢蕴岣邫C體的抵抗力，深得民心。缺點：沒有循證醫(yī)學證據(jù)支持。只有極個別患者中醫(yī)藥治療有效。適用于：其他治療方案都不行的晚期膽囊癌患者。其他治療分子靶向藥物、免疫治療等輔助治療，可以根據(jù)病人具體情況個體化治療。七、各種治療方案的風險和費用怎么樣？風險：膽囊癌切除手術＞改道手術＞膽管支架內(nèi)引流＞膽管置管外引流＞膽囊切除手術>放化療＞中醫(yī)藥治療。膽囊癌切除手術主要風險有出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）?？偟膩碚f各種治療方案出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較低。費用：膽囊癌切除手術（8至10萬）＞改道手術（6至8萬）＞膽管支架內(nèi)引流（5至6萬）＞膽囊切除手術(2萬)＞膽管置管外引流（1萬）＞放化療（幾千/次）＞中醫(yī)藥治療，每個病人都有差別。八、不做治療能活多久，做了治療又能活多久？醫(yī)生不是算命先生，無法知道每個患者到底能活多久。一旦確診為膽囊癌，如果不治療，大部分患者1-3月就沒有了。我發(fā)現(xiàn)有這樣的規(guī)律：積極治療的患者比不治療的患者活得久；積極樂觀的患者比消極悲觀的患者活得久；抵抗力強的患者比抵抗力弱的患者活的久；營養(yǎng)好的人比營養(yǎng)差的患者活得久。早期膽囊癌的5年生存率可以達到90%以上，意思就是說有100個早期膽囊癌患者通過積極的治療，5年以后挨著一個一個打電話給他們，大概有90多個患者還活著。中晚膽囊癌的5年生存率不到5%，意思就是說有100個中晚期膽囊癌患者通過積極的治療，5年以后挨著一個一個打電話給他們，大概不到5個患者還活著。膽囊癌的惡性程度很高，真正的癌中之王。九、膽囊癌會復發(fā)嗎？怎么預防復發(fā)？復發(fā)了怎么辦？膽囊癌是一種惡性疾病，如果保養(yǎng)不好，很可能會復發(fā)。預防復發(fā)的方法是：不喝酒，不熬夜，不亂吃東西，不過度勞累，保持心情愉悅，定期到醫(yī)院復查，按照主治醫(yī)生的建議使用抗腫瘤、增強免疫的藥物。萬一運氣差復發(fā)了，積極樂觀面對，治療方法同前，腫瘤復發(fā)發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好，因此再次提醒膽囊癌患者定期到醫(yī)院復查。因此，我建議術后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到醫(yī)院密切復查，之后每半年復查一次。十、膽囊癌患者飲食需要注意什么？手術以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術后快速康復?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簣詻Q不能喝酒，不吃霉變食物和亞硝酸鹽食物（燒烤、蠟肉、豆腐乳之類），不吃油膩食物，不要亂吃中藥和保健品。其他的同日常飲食。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

大約每100個膽囊結(jié)石患者中，會有1個發(fā)展成為膽囊癌。膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌的幾率越高，膽囊結(jié)石直徑大于3厘米比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10.1倍，膽囊結(jié)石大于1厘米的患膽囊癌的幾率是沒有膽囊結(jié)石者的29.9倍。膽囊息肉的癌變與其直徑大小無關，對腫瘤來說息肉大小并不是安全的排除指標，直徑小于10毫米的息肉仍有可能為惡性。膽囊癌有什么特點膽囊癌是膽囊上發(fā)生的惡性腫瘤，它具有下面幾個特點：①發(fā)病率低：在所有腫瘤中排第19位，在消化道腫瘤中排第6位②轉(zhuǎn)移率高：T1b期的“早期”癌，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可以達到15%；T2、T3期膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可以達到50%以上；③死亡率高：中位生存期為3個月，每100個膽囊癌患者中能夠存活5年及以上的不足5人，活不過6個月的占大多數(shù)。經(jīng)根治性手術的膽囊癌患者術后生存期明顯延長。在術前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術的患者中，約有1％的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術切除率和術后生存率均較滿意。按Nevin分期，總體膽囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率為100％，第Ⅱ期為60％，第Ⅲ期為33％，第Ⅳ期25％，第Ⅵ期<5％。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)(12b組)向離肝方向回流，并與門靜脈后(12p組)和胰頭后上方(13a組)淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁(16組)淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確13a組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，16組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的分界點。其陽性可作為放棄根治術的依據(jù)。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，意味著什么？接下來該怎么辦淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移代表腫瘤已經(jīng)進展，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者，跟沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者相比，預后要差很多，術后容易出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者，術后需要進行輔助化療、放療。膽囊癌是否可遺傳目前有研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌易感基因有遺傳傾向，如果有家族中有人罹患膽囊癌，家人中其他患有膽囊良性疾病的，應當高度重視，及早予以手術切除。-------------------------------------------------南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科〒421001 湖南省衡陽市船山路69號 -------------------------------------------------

“李大夫，我膽囊息肉好多年，一點癥狀沒有，是不是不用管它？”“李大夫，我膽囊結(jié)石從來沒犯過，B超報膽囊壁有點厚，這種要處理嗎？”“李大夫，我現(xiàn)在什么感覺都沒有，怎么報告就說是我膽囊癌了呢？”……門診中會碰到很多這樣關于膽囊的問題，在膽囊疾病中膽囊癌的發(fā)病率盡管很低，我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，可是患者5年總生存率僅為5%，是一種惡性程度非常高的疾病，女性發(fā)病率高于男性，很多人聞之色變，臨床上大部分膽囊癌都是因膽結(jié)石就診被發(fā)現(xiàn)，今天我們就聊聊關于膽囊癌我們應該知道哪些。1、膽囊癌有哪些危險因素？與膽囊癌發(fā)生最直接的危險因素是膽石癥。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞3 cm者患膽囊癌的風險是直徑＜1 cm者的10倍！目前已經(jīng)證明，炎癥與腫瘤的發(fā)生密切相關，而膽囊癌就是其中典型的代表，很多患者都是在長期的膽囊結(jié)石伴膽囊炎的基礎上發(fā)展成膽囊癌。瓷化膽囊是慢性膽囊炎的一種少見表現(xiàn)，其特點是膽囊壁出現(xiàn)壁內(nèi)鈣化。此類患者膽囊癌的發(fā)病率為2%-3%。其次，膽囊息肉也與膽囊癌密切相關。膽囊息肉一般分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，在非腫瘤性息肉中最常見的就是膽固醇性息肉，惡變率低，而腫瘤性息肉多與長期膽囊的慢性炎癥刺激膽囊粘膜相關，有潛在惡變可能，膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下: (1) 息肉直徑≥10 mm( 約1/4 發(fā)生惡變)；(2) 息肉直徑＜10 mm 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；(3) 單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者( 增長速度＞3mm/6個月)。年齡＞50 歲膽囊息肉患者。其余膽囊癌的危險因素有先天性膽管囊腫、胰膽管合流異常和膽道系統(tǒng)感染。因此，為了預防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應考慮行膽囊手術切除:(1)直徑＞3cm的膽囊結(jié)石；(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或者多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；(3)膽囊息肉直徑＞10mm;膽囊息肉直徑＜10 mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)；(4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；(6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。2、膽囊癌有哪些表現(xiàn)？很多早期膽囊癌的患者大多沒有臨床表現(xiàn)，大部分僅有膽石癥或膽囊炎的表現(xiàn)，如右上腹不適、右肋部疼痛伴肩背放射等。當發(fā)展到進展期膽囊癌時可出現(xiàn)疼痛、厭食、惡心或嘔吐、體重下降。30%-60%的膽囊癌患者的起病表現(xiàn)為膽道梗阻所致黃疸，通常原因為腫瘤直接壓迫膽管，大多數(shù)出現(xiàn)黃疸的患者在臨床上已經(jīng)是晚期。腹部超聲是發(fā)現(xiàn)膽囊癌的主要檢查手段，若患者有可疑超聲表現(xiàn)，包括膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)的腫塊、膽囊和肝臟的分界消失、膽囊息肉大于1cm等，則需進行其他影像學檢查，通常是采用CT或MRI/磁共振膽胰管成像(MRCP)進行檢查。抽血化驗可能會發(fā)現(xiàn)血清堿性磷酸酶（ALP）或膽紅素升高（TBIL）。癌胚抗原(CEA)或糖類抗原19-9(CA19-9)等血清腫瘤標志物通常會升高，但由于缺乏特異性和敏感性，它們不具有診斷價值。3、膽囊癌如何治療？90%的膽囊癌病理類型是腺癌。腺癌一般起自膽囊粘膜，隨著生長而侵入膽囊壁。由于缺乏明確的肌層，使得容易出現(xiàn)早期淋巴及神經(jīng)侵襲，膽囊癌最常轉(zhuǎn)移至腹膜和肝臟，這時已經(jīng)屬于晚期膽囊癌。手術是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，即使完全切除，術后效果也不佳。對進展期膽囊癌只能進行姑息治療，目的是緩解疼痛、減輕黃疸以及延長生命，令人沮喪的是一般進展期膽囊癌中位生存期不超過6個月。對于無明顯轉(zhuǎn)移的不可切除腫瘤患者，可選擇化療（包括5-FU，吉西他濱、奧沙利鉑等，常用的有GMOX方案），同時可聯(lián)合放療、靶向治療（厄洛替尼）以及免疫治療來延長生命。對于出現(xiàn)黃疸，不能切除的膽囊癌患者一般優(yōu)選PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）下放置支架?？傊?，膽囊癌惡性度高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是此類疾病治療的主要原則，了解膽囊癌發(fā)病的高危因素，及早對膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎進行監(jiān)測和處理才能防患于未燃，千萬不要等到成為進展期膽囊癌再做處理。

近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膽囊良性疾?。ㄖ饕悄懩医Y(jié)石）的患病率越來越高，關于膽囊結(jié)石的相關問題本人另一篇科普已經(jīng)敘述，在此就不做贅述。膽囊的慢性炎癥和一些膽囊腺瘤性息肉有一定的癌變幾率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，膽囊癌的幾率更高，應當引起重視。受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，國外已經(jīng)淘汰的一些技術，比如保膽取石，在國內(nèi)有死灰復燃的趨勢，考慮到膽囊癌的高度惡性和極差預后，在沒有多中心隨機對照研究確認保膽取石的安全性之前，本人不建議開展。今天我們重點探討得了膽囊癌，患者該怎么辦。一、臨床實踐中，膽囊癌的確診主要由兩種大的來源：1.微創(chuàng)行腹腔鏡膽囊切除術中或術后病理確認這種情況又稱為“意外膽囊癌”，有膽囊癌起病隱匿，難以術前發(fā)現(xiàn)確診的原因，也與術者的臨床經(jīng)驗相關，一些“意外”在其他有經(jīng)驗的醫(yī)生那里可能就不是“意外”，尤其是影像學上高度懷疑合并腫瘤標志物升高的患者，就不要行腹腔鏡膽囊切除了。由于膽囊癌轉(zhuǎn)移性很強，常合并神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移，而腹腔鏡手術多需要建立氣腹，行淋巴結(jié)清掃以及離斷膽囊管或膽管過程中，如果切緣為陽性，理論上極易出現(xiàn)腫瘤的撥散和腹腔種植。目前國際上對膽道腫瘤是否可以行腹腔鏡手術有很大爭議，本人的觀點是，在不能確保萬全的前提下，不宜選擇腹腔鏡或機器人膽囊癌根治手術，畢竟生命只有一次，經(jīng)不起賭博和冒險。本人的有一個觀點：對于腫瘤患者而言，不能拘泥于術后的康復速度和腹壁切口的美觀程度，而應該從術后無瘤生存期和長期生存時間，進行科學和客觀的分析和研究?；氐秸}，如果腹腔鏡膽囊切除（LC）術中冰凍確認是膽囊癌，根據(jù)膽囊癌在膽囊壁的浸潤深度，超過肌層（T1b期），手術醫(yī)院具備相應技術儲備的，建議開腹行膽囊癌根治術，不具備條件的轉(zhuǎn)到肝膽外科?？浦行奶幚?；如果特別幸運，腫瘤僅限于粘膜下層，那就不用行進一步治療了，單純膽囊切除就足夠。如果是術后病理（多為病人出院后回報）確診的，建議盡快到肝膽?？浦行男心懩野└涡g。這種情況病情多為相對的早期，預后相對較好。2.出現(xiàn)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位沒有出現(xiàn)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)的亞臨床膽囊占位，腫瘤標志物（CEA、CA19-9）顯著升高，應進一步檢查肝臟（或上腹部）增強CT掃描，進一步明確疾病局部進展情況，有無肝臟和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血管的侵犯，膽管侵犯，具備手術條件的，一般情況允許，盡早實施手術治療。如果已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹脹或食欲差等臨床癥狀，尤其是出現(xiàn)了皮膚鞏膜黃染，多提示預后不佳，應進行詳細的術前局部和全身情況評估，盡早開展手術治療。這里要多說幾句，由于膽囊癌太惡性，很多患者評估后由于腫瘤進展范圍太大太晚期，沒有根治切除手術指證該怎么？這種情況要個體化治療，如果由于膽囊的腫脹病人臨床癥狀很重，腹痛腹脹明顯，生活質(zhì)量極低，可以行腫瘤姑息的切除，術后標本可以用于基因檢測篩選靶向治療藥物，以及能否行免疫治療，姑息切除后結(jié)合腹腔熱灌注化療，很多晚期患者也可獲得長期帶瘤生存。二、術后輔助治療腫瘤是一個全身性疾病，腫瘤的治療不能拘于一隅，應著眼于系統(tǒng)和整體。膽囊癌尤其是這樣，因為惡性度太高，切除只能是第一步，后續(xù)治療一定要跟上，否則手術就白做了。近些年來生物科技進展很快，出現(xiàn)了幾種新的治療手段，給患者也帶來了新的希望。結(jié)合臨床實踐，基礎化療方案我們推薦替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑，如獲得根治切除，單用替吉奧口服化療也可。切除的膽囊癌標本，包括膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，有條件的可以進行PDL1染色和基因檢測，篩選敏感靶向治療藥物，變普通化療為精準靶向化療，改機關槍掃射為狙擊槍精準擊斃癌細胞，檢測結(jié)果的MSI、MMR和TMB數(shù)據(jù)還可以確認是否可行免疫治療（PD-1）。上述是本人結(jié)合臨床實踐陳述的一些個人觀點，由于醫(yī)學和生物科技的迅猛發(fā)展，一些觀點還需不斷的更新，相信有一天，我們終將徹底治愈膽囊癌。

膽囊癌總體預后不良，早期膽囊癌T1aN0M0 （AJCC8.0）的病人單純膽囊切除就能達到根治效果，5年生存率可達98%，而晚期膽囊癌效果極差。文獻報道膽囊癌在明確診斷時80%有局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，30%病人于術中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移而終止切除。有癥狀膽囊癌病人中位生存期小于半年，整體5 年存活率低于5%。（一）膽囊癌與膽囊結(jié)石有關系嗎？膽囊癌患者幾乎都合并有膽囊結(jié)石。早在19 世紀末就認識到膽囊癌病人同時存在膽囊結(jié)石。20世紀30年代，Graham根據(jù)69-100%膽囊癌病人有膽囊結(jié)石、4.5-14.0%膽石病人發(fā)生膽囊癌的現(xiàn)象，提出膽囊結(jié)石與膽囊癌相關，并建議對膽囊結(jié)石病人行膽囊切除術來預防膽囊癌。目前研究認為膽囊結(jié)石是膽囊癌的發(fā)病因素。2000年全國膽囊癌臨床流行病學調(diào)查的3922例膽囊癌中，合并膽囊結(jié)石者占49.7%，膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的相對危險度為13.7。膽囊結(jié)石病的家族史與膽囊癌具有相關性，進一步支持膽囊結(jié)石為膽囊癌的發(fā)病因素。有膽石病家族史的女性發(fā)生膽囊癌的危險性升高，明顯高于有膽石病家族史的男性，這與女性發(fā)生膽石病危險性增加相一致。膽囊結(jié)石的數(shù)量、性質(zhì)與膽囊癌的相關性也支持膽囊結(jié)石對腫瘤的作用。資料顯示，膽囊癌病人的膽石趨于多個，膽石體積較大且較重。膽囊癌病人膽石平均重量明顯高于單純膽囊結(jié)石病人。膽囊結(jié)石導致膽囊癌發(fā)病的過程可能是膽石刺激膽囊黏膜導致創(chuàng)傷，影響膽囊的機械收縮排空功能，反復的膽囊慢性炎癥與長時間微生物感染（如傷寒桿菌），繼而發(fā)生黏膜化生，經(jīng)過不典型增生、原位癌的途徑，最后發(fā)展為惡性病變，其中感染是重要的危險因素。（二）哪些情況可能提示膽囊癌？1.出現(xiàn)消化道癥狀。早期膽囊癌患者可能會出現(xiàn)一些消化道癥狀，如右上腹不適、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。如果檢查除了膽囊疾病以外沒有其他消化道疾病，那就要引起警惕，是不是膽囊出了問題。2.有右上腹疼痛的體征。如果出現(xiàn)右上腹疼痛，呈鈍痛、脹痛或絞痛，伴惡心、嘔吐，就應該及時到醫(yī)院就醫(yī)，查清病因，以免延誤診斷。如果患者既往診斷膽囊疾病，右上腹疼痛由間斷發(fā)作變成持續(xù)存在，藥物治療效果變差，那么就要警惕是否有膽囊癌發(fā)生的可能。3.五十歲以上慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石患者，如果原有癥狀加重或發(fā)作頻繁，以及既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉，近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道癥狀者，應該及時就醫(yī)，全面檢查。有數(shù)據(jù)顯示，膽囊癌患者中，50歲以上的患者占2/3。B超是目前篩查性早期診斷膽囊癌的首選方法。對于那些容易罹患膽囊癌的高危人群應盡早行膽囊切除術。這些人群包括年齡在50歲以上尤其是女性患者，得膽囊癌的幾率是正常人的10-20倍。病程超過5年的膽囊炎、膽石癥病人；病程在10年以上、結(jié)石直徑大于2厘米或膽囊頸部結(jié)石嵌頓；患有直徑大于1厘米的膽囊腺瘤樣息肉者；B超提示膽囊壁明顯增厚、局限性增厚、不規(guī)則增厚或膽囊萎縮者；同時合并膽囊息肉、膽囊腺肌癥等。（三）為什么美國膽囊癌發(fā)病率下降，國內(nèi)膽囊癌卻高發(fā)了？這與“保膽”觀念有關。由于網(wǎng)絡的發(fā)達，以及醫(yī)患之間的不信任，國內(nèi)許多病人得病后首先想到的是在網(wǎng)上搜索治療方法，并輕信了那些出于利益關系而生的保膽藥物或者保膽治療。認為有功能的膽囊不需要切除，害怕切除后對消化功能有影響，這樣一來膽囊的確保留下來了，但是炎癥卻沒有得到根治，膽囊發(fā)生癌變的幾率反而大大增加了。目前已有證據(jù)表明，膽囊癌的發(fā)病與膽囊結(jié)石、膽道感染有關，伴隨膽囊結(jié)石的炎癥刺激會誘發(fā)膽囊癌。美國人沒有“保膽”的概念，出現(xiàn)膽囊結(jié)石或者膽囊息肉后，嚴格按照治療的指南，將膽囊切除，沒有了膽囊就不會發(fā)生膽囊癌，所以他們的發(fā)病率下降了。（四）膽囊為什么能切？ 為什么要切？病人往往擔心切除膽囊后對身體造成危害，甚至影響人的壽命。之所以可以切除膽囊是因為肝臟、膽道可以代償膽囊的功能，彌補膽囊缺失的不足。膽囊切除并不會對人體造成損害，也不會影響人體壽命，目前還沒有證據(jù)表明切除膽囊后會對身體產(chǎn)生嚴重損害。那得了膽囊結(jié)石就一定要切除膽囊嗎？對于年輕的、沒有癥狀的靜止性膽囊結(jié)石患者，可以選擇暫時不切除，進一步觀察，但是對于年齡比較大的患者特別是50歲以上的女性，多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石較大的患者，以及膽囊增厚合并有糖尿病、心臟病、膽囊息肉基礎疾病的患者，建議還是盡早切除膽囊。腹腔鏡膽囊切除術是微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，恢復快。膽囊切除不會影響壽命，但是如果膽囊不知不覺中癌變到了中晚期就會毀了我們的健康和生命。很多人認為切掉膽囊影響消化，殊不知，切掉一個壞掉的可能癌變的膽囊，消化功能和生活質(zhì)量反而會變好。