在門診就診的患者中，當(dāng)建議其接受膽囊切除術(shù)時(shí)，往往會(huì)有顧慮，當(dāng)然首先是因?yàn)橹袊?guó)人的傳統(tǒng)觀念，不想被隨便摘除一個(gè)器官，但同時(shí)也提出另外的擔(dān)心：膽囊切除后是不是更易患結(jié)腸癌？因?yàn)槟翅t(yī)生曾建議不要切除膽囊，膽囊切除后結(jié)腸癌的發(fā)病率高了。膽囊切除后是否增加患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)？這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)有多大？在切除有病變的膽囊與患結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)之間，是否需要再次權(quán)衡利弊？作者為了查證這個(gè)問題，查閱了美國(guó)國(guó)家圖書館醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)“pub medline”中關(guān)鍵詞為“膽囊切除”（Cholecystectomy）和“結(jié)腸癌”（colon cancer）的臨床研究的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，得出論以下結(jié)論：1.大部分文獻(xiàn)得出的結(jié)論是膽囊切除與結(jié)腸癌的發(fā)病不相關(guān)；2.少數(shù)得出有關(guān)的文獻(xiàn)，其風(fēng)險(xiǎn)比遠(yuǎn)低于吸煙對(duì)于肺癌的風(fēng)險(xiǎn)；3.少數(shù)得出有關(guān)的文獻(xiàn)，近期發(fā)病率增加而遠(yuǎn)期發(fā)病率不增加，很難用膽汁酸鹽刺激致癌的理論解釋，而是因?yàn)槟懩已啄懩医Y(jié)石與結(jié)腸癌表現(xiàn)出來的癥狀相似，在診斷上容易混淆，而膽囊炎膽囊結(jié)石診斷相對(duì)容易（超聲檢查即可診斷）而結(jié)腸癌相對(duì)困難（需要腸鏡檢查等），造成了統(tǒng)計(jì)偏倚；4.這些文獻(xiàn)涵蓋了美國(guó)、歐洲多國(guó)及亞洲等多個(gè)國(guó)家地區(qū)的人口，有些甚至是全體國(guó)民的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法包括了病例對(duì)照、隊(duì)列研究、META分析等，無(wú)論從人口代表、樣本量還是研究方法，可信度相當(dāng)高。從另外一個(gè)角度看，作者接受20多年的醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐，從未提示膽囊結(jié)除術(shù)有增加結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)及歐洲的有關(guān)膽囊切除術(shù)的指南也未提及在施行膽囊切除術(shù)時(shí)須告知結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者在接受膽囊切除術(shù)時(shí)，根本不需要擔(dān)心以后發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)根本就不存在，即使有，也比吸煙對(duì)于發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)要低很多。1996年美國(guó)《全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐》（《FAMILY PRACTICE》）發(fā)文指出：“決定是否做膽囊切除術(shù)僅需考慮患者當(dāng)前的狀況，不需要考慮將來膽囊切除以后結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！保ㄗ髡撸褐x學(xué)羿主任醫(yī)師佛山市第二人民醫(yī)院肝膽外科）（論證這個(gè)問題需要專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)于普通讀者來說晦澀難懂，因此具體文獻(xiàn)及譯注將另文發(fā)表，詳見《膽囊切除后更易患結(jié)腸癌嗎？（文獻(xiàn)及譯注）》。有興趣有能力的讀者也可自行上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，網(wǎng)址http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed，關(guān)鍵詞：Cholecystectomy和colon cancer）本文系謝學(xué)羿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

隨著生活水平的提高，膽囊疾病的發(fā)病率也有逐年增高的趨勢(shì)，所以需要行膽囊切除手術(shù)的病人也越來越多。那么膽囊切除后，對(duì)人的身體健康有影響嗎？首先，我們需要了解膽囊是作用是什么？膽汁是肝臟分泌的，平時(shí)膽囊只是起儲(chǔ)存和濃縮膽汁的作用，在進(jìn)食時(shí)，肝臟會(huì)增加膽汁的分泌，同時(shí)膽囊收縮，膽囊中的膽汁也會(huì)同時(shí)排出，一起經(jīng)過膽總管進(jìn)入十二指腸，參與食物的消化等。膽囊切除以后，它的作用就會(huì)在一定程度上被膽總管逐漸代替，所以除一小部分病人會(huì)有術(shù)后短期進(jìn)食后腹脹外，對(duì)大部分病人消化功能影響不大，而且這種進(jìn)食后腹脹癥狀也會(huì)隨著人體的自身調(diào)節(jié)而逐漸消失。其次，我們需要了解什么情況下需要切除膽囊？簡(jiǎn)單理解就是膽囊出現(xiàn)了“嚴(yán)重問題”才需要切除。（1）典型膽囊炎癥狀反復(fù)發(fā)作或急性發(fā)作者；（2）膽囊結(jié)石較大（2-3cm），數(shù)目較多，特別是病史較長(zhǎng)（10年以上）的膽囊結(jié)石，有誘發(fā)膽囊癌的危險(xiǎn)；（3）年齡較大（>60歲），伴有高血壓、心臟功能不全者、糖尿病等-----因一旦發(fā)生膽囊結(jié)石并發(fā)癥，其病死率極高；（4）膽囊內(nèi)充滿型結(jié)石或瓷化膽囊，膽囊已經(jīng)無(wú)功能，而且容易并發(fā)膽囊癌，早期切除為宜；（5）膽囊息肉1厘米以上；（6）膽囊腺肌癥，膽囊壁進(jìn)行性增厚，潛在癌變可能。再次，膽囊切除后進(jìn)食受限制嗎？膽囊切除后，機(jī)體的消化功能在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)有所下降，但隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸適應(yīng)和代償，一般需要1～3個(gè)月。建議術(shù)后2周內(nèi)以清淡半流質(zhì)飲食為主，宜少量多餐，不易過飽，如各種粥類、蔬菜等，保持大便通暢。2周到1月可逐漸過度到普通飲食，但高蛋白和高脂肪的食物要控制，食物內(nèi)容可以是低脂、低蛋白軟飯等，烹調(diào)以燉、蒸、煮的方法為宜。1個(gè)月以后可以根據(jù)對(duì)食物的耐受情況，逐漸過度到正常飲食，一般3個(gè)月后可基本適應(yīng)，此時(shí)蛋、奶、魚、肉等都可以正常攝入了。最后，我們探討膽囊切除對(duì)身體健康有影響嗎？部分病人在膽囊切除術(shù)后半月內(nèi)會(huì)有進(jìn)食后上腹脹滿的感覺，這在術(shù)前膽囊功能良好的病人（膽囊息肉、膽囊腺肌癥）出現(xiàn)的幾率會(huì)大一些，癥狀一般都會(huì)隨著時(shí)間推移會(huì)逐步消失。而對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石伴膽囊炎的病人，因術(shù)前膽囊的功能就很差了，所以出現(xiàn)術(shù)后不適的幾率很小。這部分病人因術(shù)前長(zhǎng)期受膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作影響，相比較而言術(shù)后生活質(zhì)量反而會(huì)明顯提高，而且手術(shù)切除了膽囊，避免了膽囊遠(yuǎn)期癌變的風(fēng)險(xiǎn)。天津市南開醫(yī)院自1991年開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是國(guó)內(nèi)最早開展該術(shù)式的單位之一。如需咨詢?cè)\治，可周二上午來南開醫(yī)院外科門診（趙宏志主任專家門診）就診。本文系趙宏志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

《你能戰(zhàn)勝癌癥——科學(xué)抗癌的思路與方法》作者：吳孝雄，羅明 出版社：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社第一章：為什么會(huì)患癌 第2節(jié)：不良生活方式2.不良生活方式 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）專家分析，癌癥也是一種“生活方式病”。（1）吸煙“30%的癌癥與吸煙有關(guān)”已被全球醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。吸煙能導(dǎo)致肺癌、口腔癌、咽喉癌、食管癌、膀胱癌等多種腫瘤。美國(guó)Siverman的一項(xiàng)報(bào)道警告說，吸煙使發(fā)生胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加70%，而且吸煙時(shí)間越長(zhǎng)危險(xiǎn)越大。美國(guó)癌癥專家Ann chao報(bào)道，約12％的結(jié)腸直腸癌病人的死因可歸于吸煙。挪威和美國(guó)學(xué)者對(duì)6000多名婦女進(jìn)行9年研究表明，每天吸煙超過15支或煙齡10年以上的婦女，比不吸煙婦女患宮頸癌的可能性高80%。此外，有研究顯示吸煙與皮膚癌、唇癌、肛門生殖器癌、腎細(xì)胞癌密切相關(guān)。【案例】一名男患者，46歲。2012年6月底發(fā)現(xiàn)肝癌，伴門靜脈轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2013年3月初出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。先后接受化療栓塞、放療、中藥等治療，肝臟癌灶被消滅大半，但肺部癌灶增多、增大。追問病史：患者吸煙30余年，平均每日1包，自發(fā)現(xiàn)癌癥后，仍未戒煙。【分析】香煙燃燒后發(fā)生復(fù)雜的物理化學(xué)變化，產(chǎn)生400多種致癌物。吸煙容易導(dǎo)致慢性支氣管炎、肺間質(zhì)疾病等直接肺損害，使其適宜癌細(xì)胞生長(zhǎng)；吸煙還降低人體免疫力，成倍增加氧化應(yīng)急，產(chǎn)生更多自由基破壞組織和器官，為癌細(xì)胞生長(zhǎng)提供肥沃土壤。該病人患癌后仍不戒煙，雙肺小環(huán)境和身體大環(huán)境都未得到改善，導(dǎo)致肺部轉(zhuǎn)移灶不能控制。建議所有患者在接受抗癌治療的同時(shí)，要堅(jiān)決、立即消除各種致癌因素，切勿“醫(yī)生治癌、病人養(yǎng)癌”。被動(dòng)吸煙者患癌風(fēng)險(xiǎn)也增高。來自意大利威尼斯的研究表明：如果丈夫每天吸煙一包或以上，不吸煙的妻子患肺癌、頭頸部癌、乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高。（2）飲酒在全部致癌因素中，飲酒約占3%。酒精飲料與食管癌、肝癌、喉癌關(guān)系密切。適度飲酒有一些好處，但過量攝入仍是腫瘤細(xì)胞滋生的溫床。（3）睡眠不良“日出而作，日落而息”是人們自然的生活規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為，氣血在人體內(nèi)運(yùn)行，循環(huán)不息，不同時(shí)間會(huì)流動(dòng)到不同的臟腑經(jīng)絡(luò)。21～23點(diǎn)，流到三焦經(jīng)；23～1點(diǎn)，流到膽經(jīng)；1～3點(diǎn)，流到肝經(jīng)。人們最佳入睡時(shí)間應(yīng)該是晚上9點(diǎn)，因?yàn)楹r(shí)三焦經(jīng)旺，三焦通百脈，此時(shí)入眠，百脈可以休養(yǎng)生息。如果違背這一規(guī)律，會(huì)影響三焦、肝膽功能，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，為癌癥發(fā)生創(chuàng)造條件。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所人員對(duì)馬里蘭州5968名女性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：與同樣鍛煉身體但睡眠更充足的女性相比，那些每晚睡眠時(shí)間少于7小時(shí)的女性癌癥發(fā)病率高47%。發(fā)生惡變的細(xì)胞是在分裂中產(chǎn)生，細(xì)胞分裂多半是在睡眠中進(jìn)行。如果睡眠規(guī)律發(fā)生紊亂，身體很難控制分裂程序始終朝正確方式進(jìn)行，在外部環(huán)境作用下易出現(xiàn)癌變。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的科學(xué)家經(jīng)過調(diào)查表明，保證良好睡眠可以預(yù)防癌癥。（4）運(yùn)動(dòng)不夠中醫(yī)認(rèn)為，適當(dāng)活動(dòng)，氣血才能流暢；過度安逸，易致氣血不暢，脾胃功能減弱，誘發(fā)各種疾病。美國(guó)南加州大學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)，35～64歲的女性，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可使乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低20%，而且對(duì)白人與黑人效果相同；還發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)效果在各種階段和各種類型癌癥上，風(fēng)險(xiǎn)降低都相同。（5）異?；橛袨榈彤a(chǎn)次、高齡初產(chǎn)、未孕、未哺乳、初次性生活過早及多個(gè)性伴侶，這些與婦科惡性腫瘤關(guān)系密切。臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)高學(xué)歷女性易患乳腺癌，進(jìn)一步追尋原因，原來高學(xué)歷女性常常低產(chǎn)次、高齡初產(chǎn)、未哺乳，后者才是罪魁禍?zhǔn)?。有資料表明，宮頸癌的發(fā)生與初次性交年齡過早有關(guān)。初次性生活年齡在18歲以前，宮頸癌發(fā)病率比20歲以后者高13.3～25倍。有多個(gè)性伴侶的婦女患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)比只有一個(gè)者高2～3倍以上。（6）肥胖肥胖會(huì)提高體內(nèi)多種激素水平，為癌癥提供溫床。丹麥學(xué)者報(bào)告，肥胖者發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加1～9倍。肥胖與乳腺癌、大腸癌、膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌等腫瘤有一定聯(lián)系。回到目錄

（以下僅代表我行醫(yī)實(shí)踐的個(gè)人觀點(diǎn)，所發(fā)表的言論僅供參考，不作為診斷和治療的直接依據(jù)）本期我們會(huì)聊到：1.關(guān)于非手術(shù)膽囊癌患者的幾點(diǎn)化療建議。2.非手術(shù)膽囊癌患者是否可以中藥替代治療？3.非手術(shù)膽囊癌患者后續(xù)的飲食建議。4.非手術(shù)膽囊癌患者最后的轉(zhuǎn)歸。在消化道的腫瘤中常見的有膽囊癌、肝癌、肝內(nèi)外膽管癌、胰腺癌、等，本期將重點(diǎn)關(guān)注到以上提及的幾種癌癥。以上幾種腫瘤發(fā)病率并不高，但在我們肝膽科來說是此類疾病是比較常見的，原因是這些疾病在省地州縣上大多無(wú)法處理，向省城集中。那么，并不是所有的患者都能夠有手術(shù)的機(jī)會(huì)，比如：癌腫已經(jīng)擴(kuò)散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年紀(jì)大并且有心肺功能不全的患者；少數(shù)不愿意手術(shù)的患者。膽囊癌：膽囊癌的原因主要是有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等的惡變而來，而膽囊癌多為腺癌（85%），惡性程度高，早期患者腫瘤在膽囊內(nèi)，沒有穿透膽囊的（Ⅰ期-Ⅱ期），只要行膽囊切除即可，5年生存率可以達(dá)到95%以上，老百姓的話說就是可以治好。一些患者是因?yàn)槟懩医Y(jié)石或者膽囊息肉做手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)的‘膽囊癌’，就是在術(shù)前所有檢查都沒有提示有“膽囊癌”，但是在術(shù)后的病理檢查中檢查出來的，我們也稱為“意外膽囊癌”，但這部分患者幾乎不影響生存率，甚至大多都不需要進(jìn)行化療。一但穿透膽囊穿透了膽囊壁，甚至已經(jīng)周圍有了轉(zhuǎn)移（Ⅱ期以上）即使做了根治性的切除手術(shù)（膽囊切除、肝楔形切除、周圍組織及淋巴清掃等），但是很快便復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。5年生存率在5%以下，也就是我們說的中、晚期患者，做手術(shù)基本不會(huì)明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間，甚至?xí)s短生存期，但可以部分改善生活質(zhì)量。那不做手術(shù)還有什么辦法呢？化療（靜脈化學(xué)治療)：膽囊癌的化療效果不佳，應(yīng)用尚不廣泛，迄今仍缺少行之有效的化療方案。由于膽囊癌的病理類型以腺癌為最多見，大約占膽囊癌的70%~90%.所以一般常用的化學(xué)藥物是以5-FU為主。而5-FU幾乎是消化道疾病唯一有效的治療手段。目前常用的有FAM方案【每月使用5-FU500~1000mg(共5天)+ADM20mg(第1、3、5天)+MMC10mg(第2、4天)，共6個(gè)月】和FPM方案【每月5-FU500mg(共5天)+卡鉑200mg(第1、3、5天)+MMc8mg(第2、4天)，共6個(gè)月】具體用藥視病情而定。個(gè)人評(píng)價(jià)：靜脈化療療效甚微和較大的副作用（惡心、嘔吐、脫發(fā)、無(wú)力、白細(xì)胞降低等等）。而腫瘤晚期患者本來生存期就有限，化療后還影響了患者的生活質(zhì)量部分。化療（口服化學(xué)治療)：部分不能耐受的患者（比如高齡、體質(zhì)弱、不愿意靜脈化療的）推薦單一5-FU的用藥，目前較常使用是替吉奧（日本進(jìn)口），此藥進(jìn)入國(guó)內(nèi)應(yīng)該有18年以上，口服以后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-FU。個(gè)人評(píng)價(jià)：雖然療效不及靜脈化療，但是副作用少，絕大多數(shù)患者不影響正常生活。而放射治療、介入治療等幾乎不推薦。總的來說，對(duì)于膽囊癌，目前沒有確切的、好的治療方法，所以建議寧愿什么都不做，也不要亂去相信目前的各種偏方、及某某藥物。非手術(shù)膽囊癌患者是否可以中藥替代治療？這個(gè)問題是很多患者會(huì)問我的問題，對(duì)于中醫(yī)中藥的治療，我的建議是調(diào)養(yǎng)為主，改善人體的內(nèi)環(huán)境是可以的。而不是抗癌治癌，一些中醫(yī)會(huì)開出一些‘蟲藥’，去抗癌又貴而且風(fēng)險(xiǎn)巨大，一旦出現(xiàn)藥物性的肝損傷那就相當(dāng)于服用了毒藥。而精神及生活調(diào)養(yǎng)更為重要，首先要給患者鼓勵(lì)（醫(yī)生及家屬）有戰(zhàn)勝疾病的信念和決心，對(duì)未來充滿希望，勿被疾病嚇倒；保持精神放松，氣定神閑，遇事心平氣和，戒急戒躁；可進(jìn)行適宜的體育鍛煉.但要注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律。對(duì)于飲食的建議，我并不會(huì)給出吃什么好，吃什么最有效等等的方法，腫瘤患者在住院時(shí)候一般醫(yī)生會(huì)以鼓勵(lì)患者營(yíng)養(yǎng)飲食并且加以補(bǔ)液高營(yíng)養(yǎng)治療，那是因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)要手術(shù)治療，在術(shù)前提升營(yíng)養(yǎng)的儲(chǔ)備而準(zhǔn)備手術(shù)的打擊，在出院后我更建議‘饑餓性飲食’，就是不要大吃大喝，買營(yíng)養(yǎng)品等等，簡(jiǎn)單的解釋就是您約營(yíng)養(yǎng)，腫瘤長(zhǎng)得就越快，生存期就越短。而在終末期，患者極度消瘦，全身衰竭狀態(tài)，這時(shí)候又啟用靜脈和飲食的“營(yíng)養(yǎng)治療”。最后聊一下此疾病最后的轉(zhuǎn)歸：隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，其實(shí)就是把病人的營(yíng)養(yǎng)都吸取了，多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)（簡(jiǎn)單的說就是人越來越瘦、腫瘤越來越大、越多）。最后全身衰竭死亡，這是我們無(wú)法直接去控制的，但也是個(gè)緩慢的過程，我們則通過前面所說的藥物及飲食方式加以延續(xù)。但有許多情況卻是可以導(dǎo)致腫瘤患者提前的出現(xiàn)問題過早的死亡，以下列舉一些常見的情況及處理：1.逐漸長(zhǎng)大的膽囊腫瘤，并發(fā)有膽囊感染、積膿、穿孔，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。予以對(duì)癥治療，有膿腫的地方可以b超引導(dǎo)下穿刺。2.逐漸長(zhǎng)大的膽囊腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移至膽管形成膽道梗阻，使患者肝臟排除的膽汁進(jìn)入不了腸道，從而出現(xiàn)皮膚變黃（膽汁進(jìn)入血液）、小便顏色如濃茶樣（入血的膽汁由小便排出）、大便顏色變淺甚至變白（沒有膽汁進(jìn)入腸道，大便顏色改變），食欲下降（沒有了膽汁進(jìn)入腸道，消化能力減弱）、肝功能受損，全身感染發(fā)熱（膽汁淤積感染），皮膚瘙癢（膽汁入血以后沉積在皮膚以及刺激瘙癢）等等的表現(xiàn)，這樣我們會(huì)選擇抗炎、保肝等藥物及B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺肝內(nèi)膽管（醫(yī)學(xué)上稱PTCD）引流出膽汁，介入支架（較少使用）、手術(shù)內(nèi)引流（較少使用）、而緩解癥狀。3.同樣腫瘤的進(jìn)一步擴(kuò)散及梗阻會(huì)引起肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、門靜脈血栓形成、腸梗阻、胃腸道與腹腔內(nèi)出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。都會(huì)需要一些抗炎、止血等藥物及B超引導(dǎo)下穿刺等方法去治療這些腫瘤引起的并發(fā)癥。4.部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)，體內(nèi)的腫塊也會(huì)侵蝕神經(jīng)，并且疼痛（神經(jīng)性）逐漸加重，這時(shí)候會(huì)逐級(jí)使用止痛的藥物。5.到了最晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)，這時(shí)候基本上靠藥物等維持機(jī)體，幾乎沒有什么好的治療方法。附:膽囊癌分期：Nevin分期Ⅰ期：癌組織僅限于膽囊黏膜。Ⅱ期：癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層。Ⅲ期：癌組織侵犯膽囊壁全層。Ⅳ期：癌組織侵犯膽囊壁全層，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。Ⅵ期：癌組織直接侵犯肝臟或伴有肝臟轉(zhuǎn)移，或者有其他器官轉(zhuǎn)移者。（最后，感謝您的閱讀，希望在住院期間我們能更好的配合，也希望能給您一個(gè)滿意的服務(wù)。還有問題及建議可以在好大夫平臺(tái)給我留言，我會(huì)盡快的回復(fù)。以上內(nèi)容未經(jīng)作者許可，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。）本文系許寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在體檢報(bào)告上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“膽囊息肉樣病變”這樣的敏感詞匯，一些患者看到病變就自然而然和癌變聯(lián)系起來，當(dāng)然膽囊部位的息肉有一定的癌變幾率，但是由于某些膽囊息肉位置性質(zhì)特殊一旦癌變一部分患者預(yù)后很差。所以現(xiàn)在一些患者甚至極少數(shù)醫(yī)生也對(duì)息肉談之色變，給出寧可錯(cuò)殺一千，也不可漏過一個(gè)這樣的結(jié)論。什么樣的膽囊息肉要手術(shù)呢？膽囊息肉是不是一定要全部切除膽囊呢？要回答這兩個(gè)問題首先要了解膽囊息肉的臨床分類與治療對(duì)策。膽囊息肉的一般公認(rèn)的臨床分類如下：第一類：假性息肉，也就是我們熟悉的膽固醇性息肉（絕大多數(shù)）。臨床上報(bào)道癌變幾率極少。它外觀呈桑葚狀，極易脫落，多在1厘米以內(nèi)，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。大多數(shù)膽固醇性息肉病人沒有癥狀或者癥狀輕微，膽囊功能良好，故可以每3~6月定期B超復(fù)查，觀察其大小變化。第二類：真性息肉，又稱良性非膽固醇性息肉，在息肉占比四分之一不到。主要是指：膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，腺肌增生癥也有潛在癌變危險(xiǎn)。第三類：息肉型早期膽囊癌。很難鑒別，主要靠B超及增強(qiáng)CT。癌性息肉的主要B超特征為：大于1厘米，單發(fā)，多位于膽囊頸部，多伴有膽囊結(jié)石，病變回聲強(qiáng)度以中低回聲為主。可見，膽囊息肉需要專科醫(yī)生給予專業(yè)建議很重要。在微創(chuàng)保膽手術(shù)沒有成熟之前，給予的建議一般是：假性息肉是不會(huì)癌變的，可以觀察；而真性息肉有癌變的可能性，建議將膽囊切除，這樣就可以減少膽囊癌的發(fā)生。這樣的結(jié)果絕大多數(shù)的的膽囊被冤枉切除?，F(xiàn)在隨著微創(chuàng)保膽技術(shù)越來越成熟，公眾對(duì)此項(xiàng)技術(shù)接受度越來越高，因此提前對(duì)膽囊息肉的性質(zhì)做一個(gè)判斷，既不會(huì)由于漏于觀察等到膽囊癌變?cè)偃ヌ幚碜兊靡饬x不大，又不會(huì)由于害怕膽囊息肉癌變而把眾多不會(huì)癌變的膽固醇性息肉的膽囊當(dāng)成替死鬼一切了之。因此保膽取息肉這項(xiàng)技術(shù)的真正意義在于我們多了一個(gè)診斷工具，同時(shí)兼具治療作用，一舉兩得。如果在保膽過程中判斷為高危息肉我們做一個(gè)快速冰凍，很快了解性質(zhì)，有早期癌傾向的可以在不增加任何創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下很方便的轉(zhuǎn)換成切膽。這樣極大的拯救了一批冤屈的膽囊！

關(guān)于膽囊癌，目前已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素包括： 膽囊結(jié)石 膽囊腺瘤性息肉 膽管囊腫 膽管——胰管異常匯合畸形 長(zhǎng)期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊 可能的危險(xiǎn)因素包括： 膽囊腺肌癥 吸煙 代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） 那么，如果你已經(jīng)具有上述危險(xiǎn)因素，又該怎么辦？ 請(qǐng)看《具有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病治療策略》—— 一、膽囊結(jié)石 1有癥狀的膽囊結(jié)石 a）不論單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】； b）需要明確的是，部分膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導(dǎo)致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術(shù)具有適應(yīng)癥【ⅡA類推薦】。 2無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石 具有以下情況之一者，建議手術(shù)切除膽囊【ⅡB類推薦】： a）單發(fā)結(jié)石，直徑超過3cm； b）多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)； c）合并瓷化膽囊； d）合并糖尿病； e）影像學(xué)檢查提示，膽囊壁顯著增厚，需病理檢查派出膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活檢局限性，不建議術(shù)前膽囊穿刺活檢，需手術(shù)切除并行術(shù)中快速病理檢驗(yàn)排除膽囊癌變； f）影像學(xué)檢查提示，合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無(wú)癥狀，建議立即手術(shù)病理檢查排除膽囊癌變； g）直徑小于3cm的單發(fā)結(jié)石，雖無(wú)癥狀及影像學(xué)檢查無(wú)膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結(jié)石家族史、患者年齡超過50歲、合并多年糖尿病史，建議手術(shù)切除膽囊。 3關(guān)于“保膽取石”爭(zhēng)議的專家組共識(shí) 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開展“保膽取石”術(shù)式【ⅡA類推薦】。 a）膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制目前仍未明晰。 目前臨床實(shí)踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項(xiàng)中國(guó)1002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而藥物治療亦無(wú)法避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故目前不宜廣泛開展。 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） b）結(jié)石復(fù)發(fā)，反復(fù)“保膽取石”，會(huì)增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。 c）在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無(wú)證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎——癌轉(zhuǎn)化”已經(jīng)明確是包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制。 d）膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險(xiǎn)因素。 基于目前膽囊癌惡性程度較高、早期診斷困難、疾病進(jìn)展迅速、輔助治療手段匱乏、預(yù)后極差的現(xiàn)實(shí)情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實(shí)可行的意義及臨床價(jià)值。 二、膽囊息肉樣病變 1有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無(wú)明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 2無(wú)癥狀的膽囊息肉樣病變 具有以下情況者，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 a）合并膽囊結(jié)石 b）息肉最大直徑超過10mm（CT或MRI檢查） c）息肉基底部寬大 d）息肉呈細(xì)蒂狀囊內(nèi)生長(zhǎng)，血供較好，增強(qiáng)CT檢查見息肉明顯強(qiáng)化 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） e）膽囊頸部息肉或息肉生長(zhǎng)部位臨近于膽囊管開口 3、無(wú)癥狀的膽囊息肉，應(yīng)定期隨訪、復(fù)查，具有以下情況者，建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 年齡超過50歲的患者，息肉最大直徑超過8mm，一年內(nèi)影像學(xué)（CT或MRI）復(fù)查息肉呈迅速增大。 三、黃色肉芽腫性膽囊炎 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 由于同一膽囊不同部位標(biāo)本可能分別存在癌變組織和炎性組織，強(qiáng)烈建議膽囊多個(gè)部位取材病理檢驗(yàn)避免漏診。 四、瓷化膽囊 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 五、膽胰管匯流異常 建議手術(shù)治療，實(shí)施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 六、先天性肝外膽管囊腫 建議手術(shù)治療，切除膽管囊腫，實(shí)施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 本文系魏彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

膽囊癌是膽囊的惡性腫瘤，美國(guó)膽囊癌的年發(fā)病率約為2.5人/10萬(wàn)，在消化道腫瘤中排第五位，往往診斷膽囊癌的患者術(shù)后生存只有半年-一年，大多數(shù)人認(rèn)為膽囊癌離我們的生活很遙遠(yuǎn)，但是如果你是一位膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者，膽囊癌并不遙遠(yuǎn)，它就在不遠(yuǎn)的前方，虎視眈眈的覬覦你的生命。什么樣的患者需要警惕膽囊癌：1.膽囊結(jié)石：從流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素看,膽囊癌和膽結(jié)石有很多相象的地方,包括女性優(yōu)勢(shì)、肥胖優(yōu)勢(shì)、老年優(yōu)勢(shì)和呈現(xiàn)地理分布性。膽結(jié)石病人膽囊癌發(fā)生率比無(wú)膽結(jié)石高出13—17 倍。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,膽結(jié)石長(zhǎng)期慢性機(jī)械損傷及膽汁中可能的致癌物質(zhì)引起膽囊粘膜上皮增生誘發(fā)癌變。有學(xué)者已經(jīng)證實(shí)膽囊結(jié)石所致炎癥增生,不典型增生到原位癌的演變。合并膽囊結(jié)石的病程主要在10 ～ 15 年時(shí)間。因此, 對(duì)直徑大于3cm ,病程達(dá)10～15 年的膽囊結(jié)石應(yīng)高度提高警惕,此類病人應(yīng)該定期隨訪。2.膽囊腺瘤：膽囊腺瘤的惡變率為115 % ,仔細(xì)的作好B 超檢查基本上能區(qū)分膽囊癌和膽囊腺瘤。膽囊癌常有以下的超聲影像學(xué)特征: (1) 膽囊壁不均勻的增厚; (2) 膽囊壁突起的新生物,不隨體位的改變而改變; (3) 膽囊腔變小; (4) 膽管或肝臟轉(zhuǎn)移的表現(xiàn); (5)膽囊頸部淋巴結(jié)腫大。3.膽道寄生蟲?。焊挝x感染引起膽道系統(tǒng)增生性炎性反應(yīng),可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌。膽囊癌的預(yù)防：多食蔬菜和維生素,降低環(huán)境污染和控制膽道疾病的發(fā)生是我們預(yù)防的重要內(nèi)容。針對(duì)高危人群建立隨訪制度,高危人群即:(1) 女性( > 55 歲) 膽石癥病人。(2) 10 年以上膽石癥、膽囊炎病史者。(3)B 超發(fā)現(xiàn)膽囊頸、體部直徑> 1cm、寬基的新生物,特別是伴發(fā)結(jié)石時(shí)。(4) 膽囊結(jié)石直徑> 3cm。應(yīng)建立追蹤隨訪制度,定期復(fù)查,這將大大有利于膽道癌的早期診斷,預(yù)防腫瘤。對(duì)于懷疑的患者早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，微創(chuàng)膽囊切除，去除病灶，將使廣大高?；颊呤芤妗?duì)于診斷膽囊癌的患者，爭(zhēng)取手術(shù)治療，我們目前開展膽囊癌微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療，可以使患者獲得治愈的機(jī)會(huì)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午

上周我們解讀的癌胚抗原（CEA）大家關(guān)注度較高，短短數(shù)天已經(jīng)有了800+的閱讀量，再接再厲，希望能夠幫助到更多的朋友們。血液中的腫瘤標(biāo)志物，檢查方便、快捷、相對(duì)無(wú)創(chuàng)，臨床中廣泛應(yīng)用。隨著腫瘤疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)，惡性腫瘤的早期診斷及定位相對(duì)困難，死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康。腫瘤標(biāo)志物也被越來越多的健康人納入體檢項(xiàng)目中。今天我們一起來學(xué)習(xí)一下糖類相關(guān)抗原（癌抗原、腫瘤抗原）CA125釋放了哪些訊息，可不能讓您的血液白流！糖類相關(guān)抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）是來源于體腔(心包、胸膜和腹膜)和苗勒管(輸卵管、子宮內(nèi)膜和宮頸內(nèi)膜)上皮細(xì)胞的一種大型跨膜糖蛋白。CA125主要用于卵巢癌的檢測(cè)，對(duì)上皮性卵巢癌的陽(yáng)性率較高。其升高還見于子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等。其他非婦科的惡性腫瘤如胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、惡性血液病等也可出現(xiàn)血清CA125升高。卵巢癌的篩查與CA125血清CA125濃度測(cè)定是研究得最為廣泛的篩查卵巢癌的生化方法，大約50%的早期卵巢癌和80%以上的晚期卵巢癌患者的血清CA125值升高，濃度升高的程度與腫瘤負(fù)荷和分期相關(guān)。一項(xiàng)無(wú)癥狀絕經(jīng)后女性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CA125濃度升高(≥30U/mL)是發(fā)生卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)強(qiáng)力預(yù)測(cè)指標(biāo)，CA125水平的連續(xù)性監(jiān)測(cè)是一種更為可靠的篩查方法。但是在絕經(jīng)前女性中因月經(jīng)周期波動(dòng)及良性婦科病變導(dǎo)致假陽(yáng)性[1]結(jié)果可能性較大。因此不推薦CA125單獨(dú)用于無(wú)癥狀普通婦女的卵巢癌篩查。CA125與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查，可用于對(duì)具有卵巢癌家族史的婦女進(jìn)行卵巢癌的早期篩查。卵巢癌的監(jiān)測(cè)與CA125上皮性卵巢癌患者隨訪中，建議連續(xù)性監(jiān)測(cè)CA125或其他腫瘤標(biāo)志物（如，人附睪蛋白4），尤其是初診就已出現(xiàn)CA125水平升高的患者。連續(xù)性監(jiān)測(cè)CA125，對(duì)于判斷化療的療效具有一定的作用。目前各指南對(duì)于CA125用于化療療效監(jiān)測(cè)已有定論，但對(duì)于如何定義最佳的化療有效應(yīng)答尚未達(dá)成共識(shí)。推薦首次治療過程中監(jiān)測(cè)CA125水平，其治療前后濃度對(duì)預(yù)后有提示作用。其值的持續(xù)升高表明預(yù)后不佳。CA125假陽(yáng)性1分析大約1%的健康女性血清CA125升高，而且隨著月經(jīng)周期發(fā)生波動(dòng)。人群平均CA125水平隨年齡、種族和吸煙狀態(tài)而異。在多種良性疾病中，CA 125也會(huì)升高，包括：●排卵高峰期、經(jīng)期、懷孕初期●子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、卵巢囊腫●子宮肌瘤●急、慢性胰腺炎、良性胃腸道疾病、腎衰竭、自身免疫性疾病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病●肝硬化伴或不伴腹水、心功能衰竭、慢性活動(dòng)性肝炎●任何原因引起的胸腔積液或腹腔積液總結(jié)：血清糖類抗原125(CA125)用于卵巢癌（漿液性）的診斷，指導(dǎo)卵巢癌（漿液性）的預(yù)后，在卵巢癌（漿液性）/乳腺癌的療效監(jiān)測(cè)和隨訪中廣泛應(yīng)用。[1] 假陽(yáng)性：是指將陰性結(jié)果錯(cuò)誤的判讀為陽(yáng)性，即不患有惡性腫瘤的患者出現(xiàn)血清CA125水平升高本文系郭俊超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1．哪些疾病需要行肝切除術(shù)？（1）肝惡性腫瘤：肝內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或繼發(fā))是肝切除術(shù)最常見的指征。 肝細(xì)胞癌是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌是進(jìn)行肝切除術(shù)的第2常見惡性腫瘤。局灶性或者孤立性肝臟轉(zhuǎn)移癌也能從肝切除術(shù)中獲得良好的長(zhǎng)期結(jié)局。神經(jīng)內(nèi)分泌病變肝轉(zhuǎn)移對(duì)肝切除術(shù)反應(yīng)良好。也有非消化性內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，以及非結(jié)直腸、非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和黑色素瘤)的肝切除報(bào)道。 （2）膽囊癌：不到一半的患者在診斷時(shí)適合行切除術(shù)(因?yàn)槭峭砥诩膊?。如果膽囊癌患者沒有其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則肝切除術(shù)的選擇包括：擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(切除整個(gè)膽囊和肝緣)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及較少見的情況下切除右半肝。 （3）肝良性疾?。阂恍┫忍煨缘幕颢@得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多數(shù)良性肝臟病變?yōu)閱渭冃阅夷[、血管瘤、腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生。對(duì)于引起疼痛或不適的癥狀性病變，可以采取腹腔鏡下肝切除。對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀性病變，可以保守治療，不需要切除；但部分無(wú)癥狀性病變，如較大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行時(shí)需要切除。 ● 細(xì)菌性肝膿腫通常采取廣譜抗生素和經(jīng)皮引流來處理?？赡苄枰中g(shù)切除來控制感染。有研究發(fā)現(xiàn)，積極的局部手術(shù)切除治療化膿性肝膿腫有益。 ● 對(duì)于阿米巴肝膿腫，甲硝唑通常治療有效，不需要外科干預(yù)、活檢或引流。然而，對(duì)于擔(dān)心會(huì)破裂的少數(shù)極大膿腫、內(nèi)科治療無(wú)效的患者或診斷不清楚時(shí)，可能需要進(jìn)行肝臟切除術(shù)。 ● 肝切除術(shù)也能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道狹窄或伴肝段萎縮。對(duì)于這些患者，其治療應(yīng)根據(jù)狹窄部位及萎縮區(qū)域而個(gè)體化進(jìn)行。 （4）肝臟創(chuàng)傷：最常采取保守治療，但偶爾可能需要肝切除來最終止血。 雖然肝臟創(chuàng)傷主要采取保守治療，但較高級(jí)別(Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí))的肝臟損傷可能需要肝臟切除術(shù)來控制出血。對(duì)于低級(jí)別的肝臟損傷，采取血管栓塞術(shù)處理肝臟血管損傷是一種安全有效的替代方法。 2．為什么肝切除術(shù)后應(yīng)重視隨訪？即使是那些到非常好的區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行肝切除術(shù)的患者，制定潛在并發(fā)癥的處理策略仍然十分重要。一項(xiàng)納入1281例行肝切除患者的回顧性研究中，14.4%的患者需要再次入院治療，6.8%的患者需要再次手術(shù)。 3．肝切除術(shù)后應(yīng)該如何隨訪？（1）術(shù)后1周內(nèi)：對(duì)于肝小部分切除和無(wú)并發(fā)癥的肝臟大部分切除患者，術(shù)后第1日即可恢復(fù)飲食，并根據(jù)耐受情況逐步恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后第1日即開始離床活動(dòng)。通常，患者術(shù)后第4-6日即可出院。 （2）術(shù)后1～2周：患者應(yīng)于術(shù)后1-2周返回自己的外科醫(yī)生處復(fù)診，以評(píng)估傷口愈合及整體恢復(fù)情況。 （3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：患者應(yīng)在出院后一個(gè)月至三個(gè)月內(nèi)至其初級(jí)保健醫(yī)生和/或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生處隨診，以了解長(zhǎng)期治療計(jì)劃及輔助治療選擇。 （4）術(shù)后3、6、12月：患者應(yīng)安排復(fù)診，以再次評(píng)估手術(shù)切口、患者體重及其肝功能。 （5）腫瘤復(fù)發(fā)隨訪：對(duì)于惡性腫瘤患者，應(yīng)繼續(xù)每6個(gè)月隨訪一次，評(píng)估是否有腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶以及是否需要再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于早期復(fù)發(fā)或不幸出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的患者。對(duì)原發(fā)肝臟腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者可以考慮再次切除。首次切除術(shù)后必須有足夠的肝組織增生，并且根據(jù)疾病復(fù)發(fā)部位，切除應(yīng)該在解剖上可行。基本上，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能狀態(tài)應(yīng)恢復(fù)到基線水平。有研究認(rèn)為需等待至少3個(gè)月，但若腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)更具侵襲性，應(yīng)等待6個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間，以允許在等待期間根據(jù)需要嘗試化療或者生物治療。 4．肝切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？沒有肝硬化的患者，肝切除術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，而有一定程度肝硬化的患者則更高。一項(xiàng)納入來自美國(guó)13,558例肝膽手術(shù)的回顧性研究顯示：肝臟良性病變切除術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率為18%，而對(duì)于肝臟惡性病變切除則為21%。行擴(kuò)大肝切除術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)病率最高，為33%，半肝切除術(shù)為25%，部分肝切除術(shù)(即，肝段切除術(shù))為21%。 大約10%-20%的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽漏、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷及肝衰竭。高齡和代謝綜合征的存在會(huì)使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 并發(fā)癥之一：膽漏 肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率低于10%。膽漏是指術(shù)后第3日或之后，引流液中膽紅素濃度至少是血清膽紅素的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需要放射性介入或手術(shù)干預(yù)。肝切除術(shù)后的膽漏進(jìn)一步分為A、B或C級(jí)，A級(jí)膽漏不會(huì)導(dǎo)致患者臨床處理的改變。B級(jí)膽漏需要積極治療干預(yù)，但不需要再次剖腹手術(shù)，而C級(jí)膽漏需要再次剖腹手術(shù)。有臨床意義的膽漏(B級(jí)和C級(jí))相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：引流液膽紅素濃度與血清總膽紅素濃度之比、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、因肝細(xì)胞癌而行切除術(shù)、再次肝臟切除術(shù)及左三段切除術(shù)。大部分膽漏可以通過內(nèi)鏡下減壓和經(jīng)皮穿刺引流來處理。難治性膽漏的主要原因是之前治療導(dǎo)致的潛伏性膽道狹窄和再次肝切除術(shù)期間損傷肝管。 并發(fā)癥之二：肺部并發(fā)癥 由于暴露術(shù)野所需要的切口范圍及術(shù)中牽拉導(dǎo)致了呼吸生理改變，因此開放性上腹部手術(shù)后常見肺部并發(fā)癥。一組555例行肝切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，分別有40%和22%的患者發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、右肝切除術(shù)、新輔助化療以及雙側(cè)肋下切口。肺炎的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動(dòng)。 并發(fā)癥之三：腹水 腹水在肝臟疾病患者中常見，且通常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。重度腹水或腹水量增加時(shí)，醫(yī)生應(yīng)警惕門靜脈血栓形成的可能，或隨后可能發(fā)生肝衰竭。不推薦對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)穿刺抽吸或引流。 并發(fā)癥之四：血栓性并發(fā)癥 門靜脈血栓形成及肝動(dòng)脈血栓形成不常見，但確是肝切除術(shù)的嚴(yán)重潛在并發(fā)癥，可能與術(shù)中技術(shù)問題有關(guān)。門靜脈血栓形成的癥狀通常很模糊，并可能被術(shù)后疼痛所掩蓋，但肝功能檢查指標(biāo)急劇上升應(yīng)該懷疑門靜脈血栓形成。如果存在血栓性并發(fā)癥的任何顧慮，建議使用肝臟多普勒超聲檢查評(píng)估門靜脈和/或肝動(dòng)脈血流。門靜脈或肝動(dòng)脈血栓形成可能需要再次手術(shù)。 并發(fā)癥之五：肝衰竭 肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以術(shù)后第5日或之后發(fā)生國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增高和高膽紅素血癥為特征的肝臟維持其合成、排泄及解毒功能的能力受損。PHLF相關(guān)的死亡率可高達(dá)70%。PHLF的主要危險(xiǎn)因素是基礎(chǔ)性功能性肝臟疾病和肝臟剩余體積不足。小型實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈壓或肝靜脈壓升高預(yù)示著PHLF。但是，術(shù)前不容易獲得這些壓力值，因此正確的患者選擇和充分的準(zhǔn)備仍是預(yù)防PHLF最有效的方式，保證足夠體積的殘余肝至關(guān)重要。PHLF的處理方法主要是支持治療。 并發(fā)癥之六：死亡風(fēng)險(xiǎn) 圍手術(shù)期死亡率：在手術(shù)量大的中心，肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為1%-3%。美國(guó)一項(xiàng)納入13,558例行肝膽手術(shù)的患者的回顧性研究顯示：肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期(30日)死亡率為2.1%，良性病變和惡性病變切除的死亡率相近。臺(tái)灣的13,159例接受肝切除的患者總體死亡率為3.9%。 死亡危險(xiǎn)因素：預(yù)先存在腎臟疾病及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥是死亡最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)變量。另一項(xiàng)病例系列研究納入了超過100例肝細(xì)胞癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在肝硬化(95%為Child-PughA級(jí))同樣會(huì)增加手術(shù)死亡率，從1%增至14%。而Child-PughC級(jí)患者的死亡率為30%-100%，取決于肝切除的范圍。與肥胖、糖尿病及炎癥高度相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎，也會(huì)增加肝切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：根據(jù)已知的死亡危險(xiǎn)因素制定出一種危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而評(píng)分大于3分的患者，死亡率為7%-15%。 評(píng)分構(gòu)成如下： ●0分： 良性疾病 切除范圍小于1個(gè)肝葉 ●1分： 年齡(>65歲) 切除范圍大于等于1個(gè)肝葉 ●2分： 缺血性心臟病 心力衰竭 腦血管病 手術(shù)適應(yīng)證為惡性腫瘤 ●3分： 預(yù)先存在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 ●4分： 預(yù)先存在腎臟疾病 長(zhǎng)期生存概率：肝切除術(shù)后患者的長(zhǎng)期存活情況取決于所治療的病變，以及對(duì)于惡性腫瘤，還取決于實(shí)現(xiàn)切緣陰性的能力。例如，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)，患者的1年、5年和10年總生存率分別為93%、47%和28%?？偟膩碚f，肝細(xì)胞癌切除術(shù)后5年生存率從小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 參考文獻(xiàn) Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)

由于人民生活水平的不斷提高，“病從口入”這個(gè)老觀點(diǎn)逐漸有了新的含義。從不講衛(wèi)生致病，逐步發(fā)展為無(wú)節(jié)制飲食和生活規(guī)律紊亂致病，最常見的情況就是暴飲暴食和過量飲食所致消化系統(tǒng)疾病，其中膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高。盡管很多膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)腹痛，但更多的患者無(wú)明顯癥狀或僅有輕微癥狀，約占膽囊結(jié)石患者總數(shù)的60%，稱為無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石。因?yàn)樘弁床幻黠@，所以大部分患者并不把它當(dāng)回事，疏于診治。但是，由于部分患者結(jié)石較大、膽囊長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致囊壁增厚，可誘發(fā)一種可怕的并發(fā)癥：膽囊癌。雖然膽囊癌的發(fā)病率不高，但由于它的惡性度很高，加上毗鄰肝臟、淋巴豐富，早期即可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入中晚期，根治性切除率不足20%，5年生存率不到5%，中位生存期僅8個(gè)月。也就是說，一旦罹患膽囊癌，有一半的患者活不過一年。由此可見，膽囊癌是嚴(yán)重危害健康的隱形殺手，如果不及早解決后果嚴(yán)重。不過，我們也大可不必被它嚇破了膽。只要正確地認(rèn)識(shí)膽囊癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，正確地進(jìn)行預(yù)防和正規(guī)進(jìn)行治療，膽囊癌的療效會(huì)好很多。 讓我們先了解一下膽囊癌是怎樣的一種疾病吧。 膽囊癌是一種發(fā)生于膽囊粘膜的惡性腫瘤，其主要病理類型為腺癌。膽囊癌患者的男女比例大致為1:3，也就是說女性患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。青少年患膽囊癌十分罕見，而隨著年齡的增長(zhǎng)，膽囊癌的發(fā)病率逐步升高，60歲以后達(dá)到高峰。膽囊癌最常見的致病因素是膽囊結(jié)石，特別是直徑超過2公分的結(jié)石。膽囊癌病例中，約70%左右有膽石病的背景。雖然膽石病不是膽囊癌致病的唯一因素，但研究表明結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生明顯相關(guān)，除此之外，像腸瘺、傷寒桿菌感染、胰膽管共同開口異常等也都是相關(guān)因素。雖然膽囊結(jié)石與膽囊癌有明顯的相關(guān)性，但沒必要一發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石就接受膽囊切除手術(shù)呢，因?yàn)槟懩医Y(jié)石患者中僅有0.3%~3%會(huì)發(fā)生膽囊癌，為預(yù)防膽囊癌而對(duì)所有膽囊結(jié)石患者進(jìn)行膽囊切除手術(shù)是沒有必要的。但是當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石以后，就不應(yīng)該掉以輕心，哪怕不痛不癢，也應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院相關(guān)?？凭驮\，接受專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)。另外，膽囊息肉也與膽囊癌存在一定的關(guān)系，大于1cm的息肉被認(rèn)為有一定惡變的可能。 那么，患膽囊癌會(huì)有什么癥狀呢？膽囊癌早期無(wú)明顯的癥狀和體征，在臨床上不易引起注意。癌腫發(fā)展后可出現(xiàn)下列表現(xiàn)： 1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是膽囊癌最常見的癥狀，約有80％的膽囊癌病人以右上腹部疼痛為首發(fā)癥狀。疼痛多為鈍痛，于脂肪餐后往往加重。偶爾可為絞痛，并往往逐漸加重。當(dāng)膽囊癌位于膽囊頸部或合并的膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時(shí)，可引起急性膽囊炎和膽囊腫大。在術(shù)前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術(shù)的患者中，約有1％的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術(shù)切除率和術(shù)后生存率均較滿意。 2.右上腹腫塊 當(dāng)膽囊癌或合并的膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)，在右上腹部可觸及腫大膽囊并伴急性膽囊炎征象。當(dāng)右上腹部出現(xiàn)質(zhì)硬、固定和表面高低不平的腫塊時(shí)，往往表明膽囊癌已屬晚期。 3.黃疸 膽囊癌病人中，有明顯黃疽者約占45％。當(dāng)癌腫侵犯肝門部或腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫肝外膽管時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。癌腫組織壞死脫落進(jìn)入膽總管也會(huì)引起阻塞性黃疸，同時(shí)也可伴有膽絞痛。膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸是病程已屬晚期的征象之一，85％左右的病人當(dāng)黃疸出現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。 4.其他 部分患者可出現(xiàn)上消化道出血，當(dāng)腫瘤侵犯到胃流出道或結(jié)腸肝曲時(shí)，可出現(xiàn)消化道梗阻的臨床表現(xiàn)。腫瘤壓迫門靜脈或形成門靜脈癌栓時(shí)還可出現(xiàn)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。晚期病例可出現(xiàn)消瘦、腹水等惡病質(zhì)征象。在膽囊癌就診病人中，體重減輕達(dá)原體重的10％以上者占37％～77％。有的病人有惡心、嘔吐和納差等消化道癥狀。 膽囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹腫塊和黃疸而入院治療，當(dāng)此“三聯(lián)征”出現(xiàn)時(shí)臨床診斷膽囊癌已無(wú)困難，但此時(shí)病人已多屬晚期，預(yù)后極差。為提高早期膽囊癌患者的術(shù)前確診率，對(duì)臨床懷疑為膽囊癌者應(yīng)作以下輔助檢查。 腫瘤標(biāo)記物 CEA和CA19-9在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽(yáng)性率。膽囊癌病人血清CEA的陽(yáng)性率為54.1％；CA19-9為81.3％，隨著癌腫的浸潤(rùn)程度越深，CEA和CA19-9的值漸升高。有報(bào)道血CA19-9高于100U／ml是一個(gè)有價(jià)值的標(biāo)志。但二者的特異性均不強(qiáng)。 B超 B超對(duì)膽囊癌的診斷正確率可達(dá)85％～90％，是簡(jiǎn)便而有效的輔助檢查手段。對(duì)考慮膽囊炎或膽囊結(jié)石的病人，超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查手段，高分辨率的超聲檢查可檢測(cè)出早期和進(jìn)展期膽囊癌。 CT CT掃描對(duì)膽囊癌診斷的敏感性不如B超，但其觀察膽囊壁情況的能力要優(yōu)于B超。如CT平掃對(duì)膽囊癌的診斷有所懷疑時(shí)，可采用增強(qiáng)掃描的方法，對(duì)膽囊癌的診斷率有所提高。 除此之外，像動(dòng)脈造影、膽囊造影、ERCP、MRCP等均可作為膽囊癌的輔助檢查手段。當(dāng)膽囊癌的診斷確立后，就應(yīng)盡早開始治療，而手術(shù)仍然是膽囊癌的主要治療手段。其他如放療、化療、免疫治療等，療效均不理想。手術(shù)對(duì)于早期的膽囊癌療效較好，而對(duì)于晚期的膽囊癌，則切除率低、療效差。按Nevin分期，總體膽囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率為100％，第Ⅱ期為60％，第Ⅲ期為33％，第Ⅳ期25％，第Ⅵ期