膽囊癌是一種常見的消化道腫瘤，我國(guó)膽囊癌發(fā)病率位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，且其發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)。膽囊癌早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，易與膽囊炎、膽囊結(jié)石等混淆，并容易出現(xiàn)肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低。此外，膽囊癌對(duì)放化療不敏感，也缺乏有效的靶向治療。因此，膽囊癌患者5年總生存率僅為5％。而早期膽囊癌（T1）術(shù)后5年生存率高達(dá)60%。所以，我們要盡早發(fā)現(xiàn)膽囊癌。如何早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，對(duì)那些高危人群進(jìn)行篩選是一項(xiàng)行之有效的方法。高危人群應(yīng)該定期找醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。下面我們先重點(diǎn)介紹一下膽囊癌的高危因素。1.膽囊結(jié)石約90％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13．7。在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑>3 Cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑10 mm(約1／4發(fā)生惡變)；(2)息肉直徑<10>3 mm／6個(gè)月)。4.胰膽管匯合異常胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。5.肥胖癥和糖尿病肥胖與多種消化道惡性腫瘤相關(guān)。肥胖癥者[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg／m2]可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。6.年齡和性別膽囊癌偏好女性。女性發(fā)病率較男性高2～6倍。膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，50歲以上的膽囊炎病人癌變率急劇增加，占總病例的70%～85%。膽囊癌發(fā)生的平均年齡為62～65歲。7.膽囊癌家族史其易感性明顯升高，跟癌基因有關(guān)。目前的基因檢測(cè)可判斷其患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于這些人群，建議3-6月行B超和CA199等腫瘤指標(biāo)檢查，如高度懷疑膽囊癌，要進(jìn)一步行腹部CT、MRI或者PET-CT檢查。對(duì)于那些高危人群，應(yīng)該盡早手術(shù)切除膽囊。高危人群包括1.女性且年齡在55歲以上，病程超過(guò)5年的膽囊炎、膽石癥病人。2.病程在10年以上、結(jié)石直徑大于2厘米3.患有直徑大于1厘米的膽囊腺瘤樣息肉者。4.B超提示膽囊壁明顯增厚、局限性增厚、不規(guī)則增厚或膽囊萎縮者。5.有膽囊癌家族史。本文系袁周醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一般來(lái)說(shuō)膽囊癌較常見到癥狀為黃疸、腹痛、體重減輕、胃口減低、發(fā)燒、惡心或腹部腫痛等。有時(shí)可能會(huì)伴有皮膚瘙癢、憋喘等其他器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。其實(shí)臨床上見到黃疸等癥狀，常是已到膽囊癌晚期了。也就是說(shuō)膽囊癌少有特殊癥狀，很難特別去注意，在早期發(fā)現(xiàn)相對(duì)上就困難許多。具體癥狀有以下幾點(diǎn)：(1)右上腹不適，伴持續(xù)性隱痛或鈍痛，此癥狀占84%。由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。(2)消化道癥狀絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。(3)黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)在黏膜、皮膚黃染，黃染較重，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚黏膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。(4)右上腹或上腹部腫塊：①腫瘤迅速增長(zhǎng)，阻塞膽管，使膽囊腫大，②腫瘤侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。本文系錢祝銀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

華山醫(yī)院 殷保兵 教授 兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，即醫(yī)術(shù)最高明的醫(yī)生并不是擅長(zhǎng)治病的人，而是能夠預(yù)防疾病的人。膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，一直以預(yù)后極差、生存率極低而備受外科學(xué)關(guān)注。近年來(lái)原發(fā)性膽囊癌在我國(guó)部分地區(qū)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。原發(fā)性膽囊癌發(fā)病隱匿，無(wú)特殊的癥狀和體征，早期診斷率僅為19．1％，一旦發(fā)現(xiàn)，多處于中晚期。其術(shù)后5年生存率不到5％。下面我就臨床工作中經(jīng)常會(huì)被患者問(wèn)及的一些問(wèn)題，和大家一起探討一下原發(fā)性膽囊癌診治。1.哪些地方原發(fā)性膽囊癌發(fā)病率高呢？無(wú)論是全球范圍，還是在一個(gè)國(guó)家內(nèi)，膽囊癌發(fā)病的最明顯特征就是其地域性的差別。就我國(guó)來(lái)講，西北和東北地區(qū)發(fā)病比長(zhǎng)江以南地區(qū)高，農(nóng)村比城市發(fā)病率高。2.老年女性更容易患原發(fā)性膽囊癌嗎？原發(fā)性膽囊癌的流行病分布存在著明顯的性別差異，女性明顯高于男性。這種兩性別間發(fā)病率差異的原因目前還不甚明確，有研究發(fā)現(xiàn)女性的多孕多產(chǎn)可明顯增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，可能與妊娠期間女性體內(nèi)的孕激素和內(nèi)源性雌激素水平增高有關(guān)。我國(guó)大陸原發(fā)性膽囊癌的發(fā)病年齡分布在25~87 歲，平均57 歲，50 歲以上者占70%～80%，發(fā)病高峰年齡段為50～70 歲。尤以60歲左右居多。3.原發(fā)性膽囊癌和職業(yè)有關(guān)嗎？很多調(diào)查顯示事煉油、造紙、化工、制鞋以及紡織等行業(yè)的人群中膽囊癌的發(fā)病率較高，但由于研究例數(shù)較少，又缺乏相關(guān)的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，職業(yè)與膽囊癌的聯(lián)系仍有待于進(jìn)一步研究。4.我患有膽囊炎膽囊結(jié)石疾病多年，會(huì)導(dǎo)致膽囊癌嗎？目前對(duì)于原發(fā)性膽囊癌發(fā)病的高危因素已基本達(dá)成共識(shí)：①膽囊結(jié)石病程大于5年；②50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者；③B超提示膽囊壁有局限性增厚；④膽囊頸部嵌頓結(jié)石；⑤結(jié)石直徑大于2．0 cm；⑥膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；⑦瓷器樣膽囊；⑧合并有膽囊息肉樣病變；⑨合并異常膽胰管連接；⑩既往曾行膽囊造瘺術(shù)者。臨床上如遇到具有以上高危因素的患者時(shí)，應(yīng)采取更加積極的診治措施，以提高原發(fā)性膽囊癌的早期診斷率。5.很多人體檢都查出患有膽囊息肉，為什么醫(yī)生只建議其中一些人進(jìn)行手術(shù)治療呢？膽囊息肉與膽囊癌有關(guān)系嗎？體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉的患者，大多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀。鑒于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可能發(fā)生癌變。是否有癌變可能及是否需要手術(shù)治療，視息肉形態(tài)而定。目前較公認(rèn)的手術(shù)指征：直徑超過(guò)25px的單個(gè)病變，年齡超過(guò)50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉有增大趨勢(shì)，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。 6.日常生活中，那些癥狀提示患有原發(fā)性膽囊癌的可能？原發(fā)性膽囊癌臨床表現(xiàn)根據(jù)病變的部位和深度可有不同的癥狀。早期無(wú)特異性癥狀，如原有的慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石引起的腹痛、惡心嘔吐、腹部壓痛等，部分病人因膽囊切除標(biāo)本病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當(dāng)腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，最常見為右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，膽囊管受阻時(shí)可觸及腫大的膽囊。能觸及右上腹腫物時(shí)往往已到晚期，常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疽、腹水、全身衰竭。7.B超發(fā)現(xiàn)有膽囊占位病變后，為什么醫(yī)生還建議做了其他很多檢查，這些檢查有什么用嗎？在談這個(gè)問(wèn)題前，我們首先要明確一個(gè)“意外膽囊癌”的概念。所謂意外膽囊癌是指臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù),在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌。意外膽囊癌在膽囊癌的診治過(guò)程中很常見。這種情況使得臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中很被動(dòng)，解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵在于怎樣盡可能將意外膽囊癌變成術(shù)前診斷的膽囊癌，從而能在一次手術(shù)中就能進(jìn)行符合病理分期要求的恰當(dāng)手術(shù)，避免第二次手術(shù)給患者帶來(lái)傷害。所以術(shù)前盡量明確膽囊癌高危人群的診斷是非常重要的。在各種影像學(xué)檢查中，超聲檢查的診斷率較高，并以簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性而成為儀器檢查的首選。對(duì)膽囊癌的診斷符合率可達(dá)80%以上，但對(duì)早期膽囊癌的診斷率較低，對(duì)定性診斷和分期幫助不大，易受到肥胖和胃腸道氣體干擾。超聲內(nèi)鏡檢查法檢查對(duì)微小病變確診和良惡性腫瘤鑒別診斷均有較高的價(jià)值。由于B超易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，早期膽囊癌較難檢出。而超聲內(nèi)鏡采用高頻探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，使膽囊癌的檢出率進(jìn)一步提高，尤其對(duì)早期膽囊癌，還可以評(píng)估膽囊癌浸潤(rùn)范圍，對(duì)臨床分期具有指導(dǎo)意義。CT對(duì)于膽囊癌的定性優(yōu)于B超，對(duì)膽囊癌確診率高于B超，且可以明確膽囊癌的浸潤(rùn)范圍及是否有肝動(dòng)脈及門靜脈浸潤(rùn)。增強(qiáng)CT可以更加明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系。近年來(lái)磁共振（MRI)及磁共振血管成像(MRA)也用于膽囊癌的診斷，MRI與MRA聯(lián)合可以顯示血管浸潤(rùn)、膽管浸潤(rùn)、肝臟浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移|。隨著正電子發(fā)射斷層掃描(PET)廣泛開展，對(duì)CT、B超不能鑒別的膽囊息肉樣病變，PET可較好的鑒別良惡性，更重要的是，PET對(duì)膽囊切除術(shù)或膽囊癌根治術(shù)后殘余膽囊癌、膽囊癌的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，最近研究表明CA-242在膽囊癌特異性的腫瘤標(biāo)記物中診斷價(jià)值較高，診斷靈敏度達(dá)84％，明顯優(yōu)于CEA、CA-19—9、CA-125。細(xì)針穿刺膽囊膽汁行腫瘤標(biāo)志物檢查更有診斷意義。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已可以直接檢測(cè)和鑒定缺陷基因，使膽囊癌的診斷從傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)診斷上升到基因診斷。目前，研究得較多的與膽囊癌有關(guān)的癌基因有K-ras、survivin、cerbB-2、hcl-2、c-mvc、bax等，抑癌基因有p53、PTEN、p27、Rb基因等。檢測(cè)以上基因變化可為膽囊癌早期診斷提供更加重要的輔助手段。7.因慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但術(shù)后醫(yī)生告知術(shù)后病理為膽囊癌，需要二次手術(shù)，這合理嗎？LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）已成為常規(guī)的、代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)治療良性膽囊疾病的方法。由于LC的廣泛開展和手術(shù)前診斷膽囊癌很困難，LC術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的數(shù)量逐漸增加。然而，在缺乏已制定好的指南下處理意外膽囊癌是一個(gè)難題，意外膽囊癌是否、何時(shí)、如何履行再次手術(shù)，對(duì)于膽囊癌在不同病理分期階段再次切除的有效性一直存在爭(zhēng)議。手術(shù)切除是目前膽囊癌唯一有效的治療方法，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊癌的治療方式根據(jù)膽囊癌的分期決定。在良性疾病行單純的LC術(shù)后被發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，為了改善預(yù)后，應(yīng)該對(duì)腫瘤和膽囊切緣進(jìn)行再次取材分析，判斷腫瘤的分期，如果初次手術(shù)無(wú)法達(dá)到根治術(shù)的要求，則有必要進(jìn)行二次根治術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，推薦對(duì)T2期(癌腫浸犯囊壁全層，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的膽囊癌或更晚期患者進(jìn)行第二次根治性手術(shù)。在這里只能簡(jiǎn)單的通過(guò)對(duì)一些疑問(wèn)的初步解答，普及一下原發(fā)性膽囊癌的相關(guān)知識(shí)，希望能借此給大家一些幫助。膽囊癌也許離您很遠(yuǎn)，也許離您很近，但請(qǐng)不要麻痹大意，也不要驚慌失措。珍愛生命，預(yù)防為主！

前幾天，本院的一名年輕護(hù)士，拿著一份自己的B超報(bào)告，憂心忡忡地來(lái)找我，詢問(wèn)自己膽囊上出現(xiàn)的一個(gè)0.9公分，單發(fā)的膽囊息肉是否會(huì)癌變？就此，我認(rèn)為對(duì)目前膽囊癌相關(guān)處理新觀點(diǎn)的介紹十分必要。臨床上，有因結(jié)石、息肉而對(duì)膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是高危人群卻錯(cuò)過(guò)檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關(guān)研究的深入，我們已能提供更好的幫助。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，5年生存率﹤5%，平均生存期為5～8個(gè)月。因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌，是名副其實(shí)的癌中之王。高危因素包括：老年女性、大結(jié)石、腺瘤樣息肉。原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細(xì)菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，已成為人們的共識(shí)。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無(wú)特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期階段，只有可外科切除者可獲得較長(zhǎng)的生存期。根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌同時(shí)伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑﹤10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20～22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑＞30mm者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個(gè)、廣基型息肉，直徑＞1公分，惡變的幾率就會(huì)大大增加。國(guó)外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關(guān)系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。而膽固醇性息肉則不會(huì)癌變，所以遇到這類患者大可讓他放寬心?？傊?，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結(jié)石或有超過(guò)1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需格外強(qiáng)調(diào)定期密切復(fù)查甚至進(jìn)行膽囊預(yù)防性切除。如果患者接受結(jié)石或息肉手術(shù)，則需術(shù)中送快速病理檢查，避免術(shù)后確診為癌而行二次手術(shù)。診斷組合應(yīng)該包括：腫瘤標(biāo)志物+B超+核磁共振。腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原(CEA)＞4ng/ml時(shí)，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%，特異性為89.2%。但早期癌變時(shí)可能并不升高，或者當(dāng)合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時(shí)，該檢查會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)，因此必須結(jié)合影像學(xué)檢查。B超是顯示膽囊最簡(jiǎn)單、可靠的方法。由于檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小，而且通過(guò)對(duì)病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟是否受累，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層。MRI因具有良好的組織對(duì)比性以及多層面的成像特點(diǎn)，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。T1b期膽囊癌手術(shù)范圍包括：膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴結(jié)清掃。膽囊癌早期無(wú)特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會(huì)在綜合醫(yī)院進(jìn)行首診，許多膽囊癌是在因?yàn)槟懡Y(jié)石或者膽囊炎行膽囊切除術(shù)或在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的。完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預(yù)后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術(shù)切除范圍及預(yù)后的決定性因素。T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，這個(gè)期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純的膽囊切除術(shù)就可達(dá)到治愈，因此無(wú)需二次手術(shù)。大量的研究證實(shí)，對(duì)于經(jīng)病理證實(shí)的T1a期膽囊癌患者，單純膽囊切除術(shù)的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。近期研究的焦點(diǎn)集中在T1b期，即膽囊癌侵至肌層時(shí)，能否單純切除膽囊呢？以往的觀點(diǎn)認(rèn)為肌層依然在膽囊局部，因而對(duì)T1b期行單純切膽囊者大有人在。不過(guò)，近期的多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。在去年世界肝膽胰大會(huì)上，來(lái)自美國(guó)的同行對(duì)比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，單純切除膽囊的患者無(wú)論生存率還是復(fù)發(fā)率均差于接受標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)治療的患者。根治性切除術(shù)的5年生存率為70%～90%，而單純膽囊切除術(shù)其5年生存率為40%～50%。因此，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣，應(yīng)行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)這些患者，根治性切除術(shù)是最好的方法。根據(jù)以上處理原則，我給這名護(hù)士，完善了相應(yīng)檢查，并且行腹腔鏡手術(shù)史，術(shù)后病理報(bào)告是膽囊腺瘤息肉，效果非常滿意。

王堅(jiān)：仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科科主任，教授，博士生導(dǎo)師。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)青年學(xué)組組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)膽道外科委員會(huì)常委、上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組副組長(zhǎng)、上海醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組副組長(zhǎng)、上海醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)膽道學(xué)組組長(zhǎng)、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科分會(huì)副主任委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍手術(shù)學(xué)組委員、上海膽道疾病會(huì)診中心副主任。膽胰惡性腫瘤包括膽管癌、膽囊癌和胰腺癌，由于大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)均已是中晚期，所以預(yù)后極差，5年生存率僅為5%，被稱為是“癌中之王”。但是研究表明早期的膽胰惡性腫瘤手術(shù)切除率可大于60%，5年生存率大于50%，究竟是什么導(dǎo)致了膽胰惡性腫瘤早期診治的困難？是什么使得“癌中之王”長(zhǎng)期以來(lái)難以被攻克？患者看病就醫(yī)過(guò)程中又存在著哪些常見的誤區(qū)呢？誤區(qū)1：自以為小病膽管癌、膽囊癌和胰腺癌的早期癥狀均不明顯，甚至可以完全無(wú)癥狀，導(dǎo)致了疾病容易被遺漏，部分患者表現(xiàn)為隱痛、腹脹等卻不重視，自以為是胃炎、胃病等小病、沒有及時(shí)就醫(yī)，等到出現(xiàn)黃疸、腹痛加重、消瘦等明顯癥狀到醫(yī)院就診時(shí)，已轉(zhuǎn)為中晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。誤區(qū)2：體檢均正常目前健康體檢已被越來(lái)越多的人接受，許多患者歷年來(lái)體檢均正常，卻突然發(fā)現(xiàn)已是膽胰惡性腫瘤晚期又是為何呢？因?yàn)槟懸饶[瘤的常見的腫瘤指標(biāo)是CA199升高，而該項(xiàng)目在很多體檢中心并未被納入體檢項(xiàng)目，腹部的B超僅適用于檢查膽囊，而膽管、胰腺由于氣體的干擾，影響了膽管癌、胰腺癌的檢出。體檢報(bào)告正常，反而使很多患者產(chǎn)生不愿就醫(yī)的心理，而忽視了膽胰惡性腫瘤的存在。誤區(qū)3：病急亂投醫(yī)當(dāng)出現(xiàn)腹痛等不適時(shí)，很多患者第一時(shí)間想到的是胃炎、胃病、膽囊炎，所以自行服用胃藥、首次至消化內(nèi)科就診治療胃炎、合并膽囊結(jié)石的病人至普外科就診治療膽囊炎，亦有至中醫(yī)科調(diào)理，這些常見的誤區(qū)，導(dǎo)致患者經(jīng)歷了一系列的治療后，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，才發(fā)現(xiàn)膽胰惡性腫瘤，此時(shí)卻錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)。所以當(dāng)出現(xiàn)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕膽胰惡性腫瘤的可能。誤區(qū)4：有病亂醫(yī)治膽胰惡性腫瘤，需要多個(gè)學(xué)科合作的規(guī)范化治療，而不是胡亂醫(yī)治。研究表明，膽胰惡性腫瘤的切除率不到30%，但是在專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的治療下，切除率可以達(dá)到70%，甚至很多中晚期的膽胰腫瘤，亦可達(dá)到根治性切除?？上Ш芏嗷颊唠y以得到專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化治療。此外，金屬支架的放置需要格外的慎重，許多本有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，因放置了金屬支架，恰恰導(dǎo)致失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，切記有病亂醫(yī)治不可取。提示一：出現(xiàn)以下情況：不明原因的消瘦或糖尿病、腰背部疼痛、無(wú)痛性黃疸，需及時(shí)就醫(yī)，警惕膽胰惡性腫瘤的可能性。提示二：膽胰良性疾病定期隨訪，包括：膽囊息肉、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管囊腫、膽囊腺肌癥、慢性胰腺炎。我科特色：我科以“提高根治性切除率、延長(zhǎng)患者生命、改善生活質(zhì)量”為目標(biāo)，大力開展各種膽胰惡性腫瘤根治性手術(shù)，包括IV型肝門膽管癌根治術(shù)、聯(lián)合半肝切除的膽囊癌根治術(shù)、擴(kuò)大的胰十二指腸根治術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)等，對(duì)局部晚期胰腺癌患者采取放、化療綜合治療，取得較好的臨床療效。通過(guò)精準(zhǔn)的術(shù)前影像與全身情況評(píng)估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的手術(shù)操作挽救了一大批膽胰惡性腫瘤患者的生命。

膽囊癌早期可無(wú)任何癥狀，有時(shí)連B超也可能看不出來(lái)，或者B超下僅僅表現(xiàn)為膽囊壁有局限性增厚或者息肉樣病變的表現(xiàn)。如果腫瘤逐漸發(fā)展造成膽道梗阻，則表現(xiàn)為眼睛發(fā)黃，小便顏色變深甚至濃茶樣的顏色，同時(shí)伴有皮膚瘙癢。有些病人合并膽囊結(jié)石，則會(huì)出現(xiàn)右上腹痛和發(fā)燒等膽囊炎的癥狀。如果能摸到腫大的膽囊或包塊，表明腫瘤已到了中晚期。B超是首選的檢查手段，CT、核磁共振(MRCP)不僅能確定膽囊壁上的腫物，而且可以了解腫瘤對(duì)肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移，附近的淋巴結(jié)是否增大，膽管是否受到侵犯，有無(wú)梗阻，有助于進(jìn)一步診斷和制定手術(shù)方案。

在目前手術(shù)是治愈膽囊癌的唯一手段。根據(jù)腫瘤分期的不同，采用不同的治療方式， 目前常見手術(shù)方式一下幾種：1、膽囊切除術(shù)：對(duì)于病變僅局限于黏膜即Ⅰ期病人采用膽囊切除術(shù)即可;2、膽囊癌根治性切除術(shù)：包括切除膽囊以及距膽囊床2cm范圍的肝組織，并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭后方和膽總管下端的脂肪淋巴組織。對(duì)于Ⅱb期和Ⅲ期病人多采取此手術(shù)方案，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)我們醫(yī)院采用腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)，清除范圍與開腹手術(shù)一樣，長(zhǎng)期生存和開腹手術(shù)相比沒有差異。此手術(shù)對(duì)Ⅳ、Ⅴ期病人效果差，五年生存率低于2%。有人對(duì)Ⅳ、Ⅴ期病人，將根治切除的范圍擴(kuò)大到右半肝甚至右三葉肝切除術(shù)加胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)做的非常大，大大增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，能否達(dá)到目的尚無(wú)定論。至于其它的治療手段，例如化療、放射治療等僅僅是輔助治療，達(dá)不到根治的目的，而膽囊癌的生物靶向治療還處于研究階段，目前還不能推廣。

關(guān)于膽囊切除術(shù)，一些困擾大家關(guān)心的問(wèn)題1.膽囊切除后對(duì)人體有何影響？答：首先，膽囊是一個(gè)有用的輔助器官，但是100多年的臨床實(shí)踐證明它并非是不可缺少的；其次，我們切除的是有病變的膽囊，其主要功能已經(jīng)不良或喪失，而且如果繼續(xù)姑息則可能引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥。確實(shí)有少數(shù)病人在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大便習(xí)慣改變等一些胃腸道癥狀，但通過(guò)調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)調(diào)節(jié)腸道功能，可在1-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)影響體力勞動(dòng)嗎？答：以往的剖腹膽囊切除術(shù)，由于其創(chuàng)傷大（打斷肌肉、神經(jīng)等），確實(shí)會(huì)對(duì)體力勞動(dòng)有所影響；腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小（不打斷肌肉、神經(jīng)等），因此對(duì)體力勞動(dòng)的影響會(huì)比以往更小。3.膽囊切除后飲食是否不如以前了？答：不會(huì)，且飲食結(jié)構(gòu)更合理，因?yàn)橛性S多膽石病人，由于懼怕發(fā)作，不敢吃含脂類或高蛋白類食物，致使?fàn)I養(yǎng)結(jié)構(gòu)很不合理，而膽囊切除后患者就沒有這一顧慮了。最后也是最主要的，參與消化的膽汁是由肝臟分泌的，膽囊切除與否不會(huì)影響膽汁的分泌量。4.少數(shù)患者膽囊切除后有一段時(shí)間出現(xiàn)腹瀉，為什么？答：有一部分病人雖然臨床癥狀很重，但膽囊功能沒有完全喪失，對(duì)膽流有一定調(diào)節(jié)作用。膽囊切除后，在消化間期膽汁直接流入腸道，引起腸運(yùn)動(dòng)加快，導(dǎo)致大便次數(shù)增多。這種情況隨著肝腸之間協(xié)調(diào)的改善，會(huì)很快恢復(fù)正常。5.少數(shù)患者膽囊切除后仍感到上腹疼痛，為什么？答：膽囊切除以后癥狀大多數(shù)會(huì)消失，但也有一部分病人仍然有癥狀，這是因?yàn)橐鹕细共刻弁吹脑?，除膽囊結(jié)石外，還有慢性胃炎、膽汁返流、慢性胰腺炎、結(jié)腸肝曲綜合癥等。這些病理狀態(tài)可以與膽囊結(jié)石并存，所以膽囊切除后，原來(lái)的癥狀可以繼續(xù)存在。如果遇到這種情況，就需要做進(jìn)一步的檢查，不要一味只想到膽囊手術(shù)問(wèn)題，以免貽誤診斷。6.膽囊切除后飲食要注意點(diǎn)什么？答：在術(shù)后近期內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)食低脂易消化食物，隨著胃腸功能恢復(fù)，以后可以放開限制，只要你想吃，任何東西都可以。當(dāng)然，如果還有其它問(wèn)題，如糖尿病等，則按糖尿病飲食要求執(zhí)行。

膽囊癌手術(shù)治療 T1a腫瘤，切緣干凈的話單純膽囊切除即可。初次手術(shù) （已知或可疑惡性）術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估分期，排除掉有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的和不可切除的。由于有腹腔轉(zhuǎn)移的可能，也可以使用診斷性腹腔鏡。對(duì)于有指征的患者，進(jìn)行膽囊切除、聯(lián)合部分肝切除、淋巴結(jié)廓清或者膽管切除，如果需要的話，都是可以的。二次手術(shù)（術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)了癌的）第一次手術(shù)發(fā)現(xiàn)是①切緣干凈的T1a期②局部不可切除③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了 就沒有再行手術(shù)治療的指征了。NCCN就建議對(duì)于T1b T2 T3期病變都再進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于T1b期是否要進(jìn)行積極地手術(shù)治療目前還有爭(zhēng)議。有份2012年發(fā)表的研究表明只進(jìn)行膽囊切除的T1b期和T1a期的生存率還是有差別的，因此支持了NCCN指南的建議。殘余病灶有多中心研究表明： 行staged operation發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的患者有60.8%再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有殘余病灶或轉(zhuǎn)移病灶。T1 T2 T3期術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余病灶的可能分別是37.5% 56.7%和77.3%。 術(shù)后沒有殘余病灶的五年生存率有84.8%，而有殘余病灶的只有36.9%一個(gè)法國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)果，偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病人再進(jìn)行手術(shù)的組一年生存率為76%，不再手術(shù)的組為52%.而再行手術(shù)的患者中56%發(fā)現(xiàn)殘余病灶。總結(jié)：意外膽囊癌術(shù)后有殘余病灶和T分期是相關(guān)的，沒有殘余病灶的患者五年生存期更好。膽囊床的處理對(duì)比根治性肝部分切和不切的，R0和R1的生存期分別都是差不多的。但根治術(shù)能更多的達(dá)到R0。所以切緣陰性能夠提高生存期，而根治術(shù)能提高切緣陰性的可能性。（不過(guò)這個(gè)研究里行根治術(shù)的49%會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，還有2%的死亡率。)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于意外膽囊癌再行手術(shù)的病人，行肝楔形切、肝段切除術(shù)、半肝切除術(shù)并沒有生存率差。切下了來(lái)的肝臟上有病灶的與偶然發(fā)現(xiàn)時(shí)的分期相關(guān)，T1, T2,T3分別是0%，10.4%，36.4%各種其他研究也表明切更多的肝和膽管并不提高生存率，反而是切的越多死亡率越高。所以總的來(lái)說(shuō)大部分情況都不需要擴(kuò)大的肝切除。做不到R0切除可能提示了生物學(xué)上侵襲性高，預(yù)后不好?？偨Y(jié)：只要是R0,是生存率就會(huì)好。意外發(fā)現(xiàn)時(shí)是T1可不切肝，如果是R0也不必要切肝，如果是R1可以適當(dāng)切一下盡量達(dá)到R0,切太多也沒有用。部分切達(dá)不到R0的提示本身腫瘤侵襲性高，提示預(yù)后就不好。膽囊管殘端和肝外膽管的處理如果有肝臟殘余病灶或膽囊管切緣陽(yáng)性，提示剩余膽管可能也有殘余病灶。膽囊管切緣陰性的話，膽管殘余病灶率只有4.3%，而切緣陽(yáng)性的話就有42.1%發(fā)現(xiàn)有膽管殘余病灶了。意外膽囊癌的病人再行手術(shù)，有20%的患者有膽管殘留病灶。如果初次手術(shù)時(shí)膽囊管切緣是陽(yáng)性，那么進(jìn)行膽總管切除雖然不能有助于淋巴及清掃，但能提高 R0切除率。NCCN指南和各種研究都不支持對(duì)膽囊管切緣陰性的患者再行進(jìn)一步切除膽管，因?yàn)闆]有生存期的獲益?？偨Y(jié)：膽囊管切緣陽(yáng)性或有肝臟殘余可以再切到膽總管以期達(dá)到R0切除。陰性就別切了。淋巴結(jié)清掃T分期和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的患者 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率是 T1 12.5%， T2 31.2%, T3 45.5%. 盡管沒有證據(jù)說(shuō)明淋巴結(jié)廓清可以提高生存率，但淋巴結(jié)情況是一個(gè)提示預(yù)后的重要指標(biāo)。因此一個(gè)回顧性的研究結(jié)果提示，盡管一些人認(rèn)為切除膽總管便于淋巴結(jié)清掃，但這種更根治性且死亡率更高的方法淋巴結(jié)清掃效果（the yield of the nodal harvest）并沒有提高?？偨Y(jié)：臨床認(rèn)為N0或N1的T1b和分期更高的可切除的腫瘤都推薦進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)廓清。沒必要為了清淋巴結(jié)而切診斷性腹腔鏡腹腔鏡分期手術(shù)?（staging laparoscopy）在意外膽囊癌患者中的使用有所減少，可能是因?yàn)榧膊∝?fù)擔(dān)減少或之前的手術(shù)就發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移了使得沒有繼續(xù)腹腔鏡治療的指征了。在意外膽囊癌的組里，只有20%的患者是晚期，這可能限制了近期行了腹腔鏡膽囊切除的患者再行腹腔鏡治療?？偨Y(jié)：意外膽囊癌之后就不建議再行診斷性腹腔鏡手術(shù)了。穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤的治療有研究表明，在T1b,T2和T3期的69名患者穿刺孔切除后的病理顯示，19%有穿刺孔轉(zhuǎn)移，且都是T2, T3期的患者。穿刺孔切除并不能提高生存率，有穿刺孔轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更差，可能是因?yàn)樗A(yù)示著疾病的進(jìn)展，常常是多系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。有穿刺孔轉(zhuǎn)移的患者中77%也有腹膜轉(zhuǎn)移。總結(jié)：穿孔等一些時(shí)候可能會(huì)要切除穿刺孔，但這并不能提高生存率，因?yàn)榘橛写┐炭邹D(zhuǎn)移的膽囊癌往往是比較晚期的，有腹膜或其他轉(zhuǎn)移的了。穿刺孔轉(zhuǎn)移提示預(yù)后很差。輔助治療/姑息治療 目前對(duì)于局部進(jìn)展期的膽囊惡性腫瘤還沒有推薦的新輔助治療。但輔助治療還是常規(guī)推薦的。根據(jù)NCCN指南，目前還沒有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)給出輔助治療的方案，也沒有能證明任何輔助治療能提高獲益。目前許多用輔助治療方法都在使用同時(shí)手術(shù)后觀察也是可以的。梅奧診所總結(jié)了他們R0切除患者的預(yù)后。盡管對(duì)于分期比較晚的患者通常會(huì)采取輔助治療（化療加放療），但總體生存率在同時(shí)接受輔助治療和只接受手術(shù)治療的患者中是沒有顯著差別的。有一項(xiàng)隨機(jī)研究，對(duì)于不能手手切除的患者分為：最好的支持治療、氟尿嘧啶+四氫葉酸、二氟脫氧胞嘧啶核苷+奧沙利鉑三組，中位生存期分別是4.5月、4.6月和9.5月。鑒于這個(gè)病預(yù)后這么差，所以姑息治療。姑息性經(jīng)PTCD或內(nèi)鏡膽道引流能改善梗阻引起的癥狀。隨著二氟脫氧胞嘧啶核苷在膽囊癌的大部分輔助治療和姑息治療中的應(yīng)用，聯(lián)合放化療可能提高生存期并改善生活質(zhì)量。改善的系統(tǒng)性治療是提高膽囊癌患者中位生存率的主要方法?？偨Y(jié)：目前米有標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。R0切除的患者術(shù)后可不行輔助治療。二氟脫氧胞嘧啶核苷的化療可能提高生存期、改善生活質(zhì)量。姑息治療中，PTCD或內(nèi)鏡膽道引流能改善梗阻引起的癥狀，需聯(lián)合系統(tǒng)性治療來(lái)提高生存期。

典型病例：膽囊結(jié)石與膽囊癌女性患者，76歲，反復(fù)右上腹隱痛4年，癥狀逐漸加重1月。3個(gè)月前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查：結(jié)石性膽囊炎。在當(dāng)?shù)匦心懩仪谐g(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：膽囊粘液腺癌，侵入膽囊壁全層。近10天，出現(xiàn)皮膚黃染，伴納差、乏力。MRCP報(bào)告：肝右前、左右肝管匯合部、膽總管中上段異常信號(hào)伴肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，結(jié)合病史，考慮膽囊癌復(fù)發(fā)，侵犯肝門部膽管。再次手術(shù)探查：發(fā)現(xiàn)肝門部有一4*12.5cm的腫塊，質(zhì)硬，固定。周圍淋巴結(jié)腫大，行左肝管置管外引流。膽囊癌的發(fā)生與膽囊炎及結(jié)石關(guān)系密切，引起癌變的原因可能與膽囊炎及結(jié)石長(zhǎng)期機(jī)械刺激膽囊粘膜致不典型增生有關(guān)。老年無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者大多沒有及時(shí)治療，為炎癥及結(jié)石長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致組織癌變提供了條件。所以，很多膽囊癌是在術(shù)后病檢后才明確診斷的，從而影響了膽囊癌的治療及預(yù)后。因此，對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石、特別是老年膽囊結(jié)石的患者，應(yīng)該建議及早手術(shù)，切除膽囊。這樣，即可有效的防治膽囊癌的發(fā)生。