膽囊癌

精選內(nèi)容
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膽囊癌分期治療
原發(fā)性膽囊癌是一種高度侵襲及轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤,是最為常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的第5~6位,近年來(lái)有上升趨勢(shì)。隨著膽囊癌診斷水平的進(jìn)步及肝切除聯(lián)合淋巴清掃等手術(shù)技術(shù)的提高,根治性切除的療效再次引起了廣泛的關(guān)注和重視。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)注較多的是膽囊癌分期與治療、早期與意外膽囊癌處理和膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)規(guī)范,本文對(duì)此綜述如下。一 膽囊癌分期與治療目前常用的分期方法主要以下三種:TNM分期、Nevin分期和JSBS分期。國(guó)內(nèi)外多采用Nevin分期和TNM分期,多數(shù)作者認(rèn)為T(mén)NM分期是比較手術(shù)效果及判斷預(yù)后較好的分期方法[1],國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)的對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析支持[2]。TNM分期中T分期主要是描述腫瘤浸潤(rùn)膽囊壁的程度及侵犯鄰近器官情況,是選擇合適的手術(shù)方式和影響預(yù)后的主要因素。膽囊壁由內(nèi)至外主要有黏膜層、黏膜下層、肌層、結(jié)締組織層和漿膜層,鄰近肝臟的膽囊部分缺少漿膜層,結(jié)締組織層與肝臟的結(jié)締組織直接相連。膽囊癌局限于膽囊壁內(nèi)是T1和T2期,超出膽囊壁是T3和T4期。N分期需要對(duì)至少三個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查,區(qū)域淋巴結(jié)包括肝門(mén)、腹腔干、十二指腸周?chē)⒁阮^周?chē)澳c系膜上淋巴結(jié),一般認(rèn)為超出肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膽囊癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腹腔和肝臟轉(zhuǎn)移。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)肝膽外科學(xué)者認(rèn)為[3]TNM I期膽囊癌可行單純膽囊切除術(shù);II ~I(xiàn)II期行膽囊癌根治術(shù);部分IV期的患者可行膽囊癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)。但直至目前對(duì)是否有必要行膽囊癌擴(kuò)大根治仍存分歧,報(bào)道顯示國(guó)內(nèi)及日本多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根治性切除可改善患者預(yù)后并提高生存期,并有較多的數(shù)據(jù)報(bào)道[4-5]顯示出良好的手術(shù)效果。隨著膽囊癌治療不斷的規(guī)范化和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不斷完善,報(bào)道[6]顯示膽囊癌根治性切除后患者的中位生存期和1 、3 、5 年生存率( 包括累積和無(wú)瘤生存率) 分別在總體上和在每個(gè)不同分期水平上都明顯高于經(jīng)單純膽囊切除術(shù)患者和姑息性手術(shù)患者。綜合國(guó)內(nèi)目前的膽囊癌外科治療資料顯示,膽囊癌手術(shù)還存在一些不符合治療規(guī)范的手術(shù)方案,如部分學(xué)者對(duì)于II期患者依然在行單純的膽囊切除術(shù),以及無(wú)法完成R0根治切除的患者盲目行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)等。二 早期與意外膽囊癌T1a期可能是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最多見(jiàn)的,這部分病人罕見(jiàn)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,單純膽囊切除術(shù)患者如果切緣陰性時(shí)5年生存率高達(dá)85-100%。因此單純膽囊切除治療T1a期膽囊癌是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者沒(méi)有爭(zhēng)議的治療策略。T1b期腫瘤侵犯粘膜肌層,發(fā)生轉(zhuǎn)移少見(jiàn),但多數(shù)學(xué)者仍主張應(yīng)加行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù),其原因有兩點(diǎn):一是膽囊床面沒(méi)有漿膜;二是膽囊壁淋巴網(wǎng)豐富,癌細(xì)胞可能有極早的淋巴轉(zhuǎn)移導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā),此期患者行單純膽囊切除的1年生存率僅有50-80%,如進(jìn)一步手術(shù)可改善預(yù)后。當(dāng)然也有少數(shù)學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為只要膽囊切緣病理陰性者則無(wú)需再手術(shù),再手術(shù)的生存率與單純膽囊切除術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)涉及膽囊癌T1b期患者的分析較少,但大部分專(zhuān)家認(rèn)為術(shù)后切緣可疑陽(yáng)性的患者應(yīng)盡早行二次手術(shù)[1.7]。這部分患者常見(jiàn)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,更多見(jiàn)于膽囊炎病史較長(zhǎng)、膽囊壁增厚以及較大的結(jié)石及膽囊息肉的患者。由于術(shù)中膽囊的破損,部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔及穿刺道的腫瘤種植轉(zhuǎn)移,處理起來(lái)相當(dāng)困難,預(yù)后差。因此,膽囊切除術(shù)前檢查應(yīng)盡可能完善,對(duì)可疑膽囊癌患者行開(kāi)腹手術(shù)治療。有報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡切除對(duì)于膽囊癌患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用[8-12],無(wú)論是從意外膽囊癌需要再次手術(shù)治療來(lái)說(shuō)還是腹腔鏡手術(shù)可能促進(jìn)膽囊癌種植轉(zhuǎn)移來(lái)看,對(duì)于有膽囊癌傾向的膽囊切除術(shù),有理由支持這部分患者應(yīng)盡可能選擇開(kāi)腹手術(shù)切除。腹腔鏡術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者,要根據(jù)術(shù)后病變的病理分期進(jìn)行處理。目前大部分學(xué)者支持T1a期以前的患者,膽囊完整切除后可不再進(jìn)行二次手術(shù);T1b期及以上的患者還是應(yīng)盡快進(jìn)行根治性切除手術(shù)。但也有部分學(xué)者認(rèn)為膽囊癌位于游離漿膜面只要不侵犯周?chē)K器、無(wú)論是否侵犯全層都不需要再次根治清掃[12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純膽囊切除治療早期膽囊癌的切除范圍是不夠的,陳飛等報(bào)道[13]了7例早期意外膽囊癌患者行單純膽囊切除術(shù)(5例為Nevin I期,2例為Nevin II期)1、3、5、8年生存率(85.7% 、57.1% 、14-3% ,14.3%)較17例行根治術(shù)者(100%、94.1%、70.6%、35.3%)有顯著差異;其中一例Nevin I期患者術(shù)后3個(gè)月即出現(xiàn)黃疸,再次手術(shù)已無(wú)法根治。盧軍華等報(bào)道[14]也持有相同觀點(diǎn)。田華等的研究資料[15]顯示,意外膽囊癌組行根治性手術(shù)的切除率為72.2% ,術(shù)前確診膽囊癌組行根治性手術(shù)的切除率僅為39.5%,兩組根治術(shù)后累積5年生存率分別為54.6%和23.5%;兩組61例膽囊惡性腫瘤行根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)后中位生存時(shí)間分別為43.3個(gè)月和10.5個(gè)月,據(jù)此認(rèn)為意外膽囊癌總體預(yù)后好于術(shù)前確診的膽囊惡性腫瘤,積極的再次手術(shù)根治能改善意外膽囊癌患者的預(yù)后。目前膽囊癌的整體診斷率確實(shí)有待于進(jìn)一步提高,有醫(yī)院報(bào)道[16]18年內(nèi)收治83例膽囊癌患者,其中誤診率54例,占65.1%。鑒于膽囊癌的早期診斷率低,進(jìn)展快,總體療效差,且誤診率高,為降低其發(fā)病率并提高膽囊癌患者的長(zhǎng)期生存率,越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)高危人群適當(dāng)放寬膽囊切除的指征,有選擇地行預(yù)防性膽囊切除術(shù)[17-18]。三 進(jìn)展期膽囊癌根治性手術(shù)T2期的膽囊腫瘤已侵及肌層、周?chē)Y(jié)締組織,此時(shí)單純膽囊切除不能確保能夠獲得R0切除,需要行包括肝臟和肝十二指腸淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的整塊切除,數(shù)據(jù)表明[3]T2期膽囊癌行單純膽囊切除,5年活率僅20%-40%,而行根治性切除.其5年存活率最高可以達(dá)到80%。有報(bào)道T2期患者雖然未侵犯膽囊漿膜,但仍然存在淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì),彭承宏報(bào)道發(fā)現(xiàn)8例T2期患者中有2例分別發(fā)生Ⅳ 、V肝段的肝轉(zhuǎn)移,提示即使在肝臟沒(méi)有直接浸潤(rùn)的情況下,也有可能發(fā)生膽囊床的早期肝轉(zhuǎn)移,這也說(shuō)明對(duì)于部分T2期膽囊癌患者僅行單純的膽囊切除術(shù)是不夠的,應(yīng)主張行含肝床楔形切除在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。T3期膽囊癌手術(shù)至少要包括肝臟和區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的整塊切除。如果膽囊癌侵犯了肝臟,還需要行大部肝切除;如果侵犯了膽管,還需要行肝外膽管的切除和重建;直接侵犯到了鄰近的臟器(十二指腸、胃或結(jié)腸),也應(yīng)將其整塊切除;T3期患者根治術(shù)后的5年生存率仍可達(dá)30-50%。四 膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)范圍包括:大部肝切除、胰十二指腸切除術(shù)、肝門(mén)血管切除重建、橫結(jié)腸切除以及擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃等方式。T4期的膽囊癌既往認(rèn)為幾乎不能根治性切除,一般僅考慮姑息治療。而彭淑牗等較早的提出了中晚期膽囊癌患者積極手術(shù)的治療策略,并報(bào)道了其較好的手術(shù)治療效果[19]。時(shí)至今日,多數(shù)學(xué)者已認(rèn)識(shí)到并非所有晚期膽囊癌患者都無(wú)手術(shù)切除可能,并且已有不少報(bào)道[20-22]發(fā)現(xiàn)晚期膽囊癌患者經(jīng)擴(kuò)大根治術(shù)后患者明顯受益。對(duì)于門(mén)靜脈侵犯可酌情切除受累血管并重建;多個(gè)鄰近器官侵犯又可整塊切除的患者也應(yīng)力爭(zhēng)擴(kuò)大根治性切除;對(duì)于膽囊癌侵犯胰頭或合并胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可行肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD);侵犯橫結(jié)腸靠近結(jié)腸肝曲的部分,聯(lián)合右半結(jié)腸切除;部分腸壁侵犯或侵犯十二指腸球部的可以通過(guò)局部腸壁的切除或行遠(yuǎn)端胃大部切除。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)雖然可提高部分患者的生存率,但也具有較大的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥,故應(yīng)綜合考慮患者的全身情況和腫瘤局部情況嚴(yán)格選擇。主要問(wèn)題在于通過(guò)對(duì)既定范圍內(nèi)的器官組織切除,如何盡量降低術(shù)后并發(fā)癥、并達(dá)到較好的淋巴清掃效果,不少專(zhuān)家均提出建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科手術(shù)組施行此類(lèi)手術(shù),以使圍手術(shù)期治療更加規(guī)范化[23.24]。但擴(kuò)大根治手術(shù)最大的困難在于受累淋巴結(jié)清掃的徹底性,若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并不能達(dá)到根治效果,因此對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。阻塞性黃疸作為膽囊癌患者的一個(gè)重要的伴隨癥狀,經(jīng)常被誤認(rèn)為患者已失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì),其實(shí)不盡然:黃疸的出現(xiàn)只能說(shuō)明膽囊癌侵犯膽管(IIIa期)或膽管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(IIIb期)造成膽管壓迫。針對(duì)黃疸與膽囊癌關(guān)系的研究報(bào)道指出,同為III期、IV期患者,黃疸組的根治率(30.8%)低于Ⅲ、Ⅳ期非黃疸組的(62.2%),而接受了根治手術(shù)的黃疸組與非黃疸組生存率無(wú)差別。從而提示膽囊癌患者即使有黃疸,也應(yīng)該爭(zhēng)取機(jī)會(huì)和條件行根治手術(shù)。綜合近年來(lái)報(bào)道的膽囊癌外科治療的文獻(xiàn),臨床上對(duì)膽囊癌治療的觀念和手術(shù)方式有了較大的改變和提高。雖然在部分治療方式上仍存在的爭(zhēng)議,但手術(shù)根治性切除的效果已得到臨床的一致認(rèn)可,同時(shí)在手術(shù)切除率和生存率在也有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步和改善。
于勇醫(yī)生的科普號(hào)2013年06月19日13155
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易患膽囊癌的高危因素
膽囊癌高危因素包括:1 年齡大于60歲以上、膽囊結(jié)石病史大于10年的患者。2 性別:膽囊癌發(fā)病率女性明顯多于男性,兩者之比約為3:l。3 膽囊結(jié)石:國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有調(diào)查資料表明,80%左右的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)生率比無(wú)結(jié)石者高出7倍。4 結(jié)石直徑:膽囊結(jié)石直徑>2cm,或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者易發(fā)生膽囊癌;5 膽囊病變:膽囊輪廓模糊、膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚,表現(xiàn)為膽囊壁局部或全層增厚或不規(guī)則增厚以及膽囊隆起性病變(直徑>lcm)。6 遺傳:有膽囊癌家族史者。絕大多數(shù)腫瘤都有遺傳傾向。具有以上高危因素的患者應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診和治療。 因此膽囊有以上情況要及時(shí)做膽囊切除,幸運(yùn)的是,現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷小,美觀,出院快。 而小于1CM的膽囊息肉不是膽囊癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素,我前面的一篇文章講過(guò),現(xiàn)在比較不科學(xué)的事情是老百姓長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石不怕,膽囊長(zhǎng)個(gè)不到1cm的小息肉卻怕的要死,非要開(kāi)刀,當(dāng)然有的醫(yī)生也助長(zhǎng)了這種行為。
段紹斌醫(yī)生的科普號(hào)2012年11月22日6334
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膽囊癌的病因與預(yù)防
一.病因:膽囊癌發(fā)生的確切原因尚不清楚,可與下列因素有關(guān):1>膽石癥與慢性膽囊炎在國(guó)外有70%-90%的膽囊癌與膽囊結(jié)石同時(shí)存在,國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道二者同時(shí)存在率為觀40%-86%,另外有資料證明在結(jié)石手術(shù)切除膽囊后,可發(fā)現(xiàn)1.5%-6.3%有膽囊癌存在;同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑越大,發(fā)病率越高,結(jié)石直徑<20-22mm和直徑>30mm的發(fā)病率分別是直徑小于10mm的2.4和10倍。2>膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生癥 近年來(lái)很多資料已公認(rèn)膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變,約有10%-30%的膽囊腺瘤可以演變成癌,特別多見(jiàn)于直徑大于12mm的腺瘤。膽囊腺肌瘤的表面,局限性覆蓋含有粘液的粘膜中可有粘液細(xì)胞化生區(qū),最易發(fā)生惡變。3>膽囊息肉 膽囊息肉可分為膽固醇性息肉、非膽固醇性息肉、息肉型腺癌,分別占息肉總數(shù)的50%-60%、40%、10%。后者可呈腺瘤樣,50%伴有膽石;有報(bào)道90%-98%的膽囊癌,常見(jiàn)息肉(上述第3種)混在其癌灶中,說(shuō)明膽囊息肉與膽囊癌可能有一定關(guān)系。二.膽囊癌的預(yù)防 1.保持愉快的心理狀態(tài),養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,禁食辛辣,少食厚膩食品,不要飲烈性酒。 2.對(duì)于40歲以上的人,特別是婦女,要定期進(jìn)行B超檢查,發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等,更應(yīng)追蹤檢查,發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。 3.積極治療癌病變前,遲早社除可能引起癌變的誘因,如積極治療膽囊炎,對(duì)于有癥狀的膽結(jié)石或較大的結(jié)石要盡早行膽囊切除術(shù)。
田銳醫(yī)生的科普號(hào)2012年11月04日3943
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膽囊癌診治指南
流行病學(xué)和高危因素膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤,在美國(guó)今年大約有5000例的新增病例。膽囊癌診斷時(shí)年齡一般在70-75歲之間,女性多于男性,兩者比為3:157- 60。世界范圍內(nèi),最多見(jiàn)于以色列、墨西哥、智利、日本和美國(guó)土族婦女,尤其是新墨西哥州。膽結(jié)石是膽囊癌最重要的高危誘發(fā)因素,尤其是伴發(fā)膽囊炎的患者。其它高危因素包括膽囊鈣化(瓷化膽囊),膽囊息肉,傷寒?dāng)y帶者以及致癌物接觸(如氮芥, 亞硝胺)。診斷及初步病理檢查 遺憾的是,膽囊癌多數(shù)確診病例均為腫瘤晚期,無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。其臨床表現(xiàn)通常并無(wú)特異性,如腹痛、體重下降、食欲下降、惡心、急性膽囊炎、黃疸。近20%可切除患者均是在偶然情況下確診。目前尚無(wú)特異實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物用于輔助診斷。對(duì)于B超發(fā)現(xiàn)可疑團(tuán)塊患者應(yīng)行進(jìn)一步檢查,包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔鏡檢查疾病分期。如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腹腔鏡也可做為手術(shù)治療的手段。B超檢查如發(fā)現(xiàn)息肉樣變,則在膽囊癌根治前考慮膽囊切除。對(duì)于伴有黃疸的患者,應(yīng)進(jìn)一步行輔助檢查,如ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)),PTC(經(jīng)皮肝膽管造影術(shù))或MRP(核磁共振膽管造影術(shù))。病理學(xué)及疾病分期 大多數(shù)膽囊癌主要為腺癌。組織學(xué)類(lèi)型分為包括乳頭狀,結(jié)節(jié)狀和管狀。高分化癌及粘膜癌(隨訪偶然發(fā)現(xiàn))預(yù)后最好。除此之外,乳頭瘤浸潤(rùn)較為少見(jiàn)(預(yù)后較好)。AJCC制定了膽管癌的疾病分期標(biāo)準(zhǔn)(詳見(jiàn)表二)。盡管其它標(biāo)準(zhǔn)也有使用,但目前僅單個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法涵蓋所有膽囊癌的相關(guān)內(nèi)容,包括病理學(xué)。治療措施 手術(shù)評(píng)估。與其它膽系腫瘤相同,手術(shù)是唯一能根治膽囊癌的方法。下述兩類(lèi)患者1)手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤,或術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)的患者;2)B超可見(jiàn)團(tuán)塊,伴有黃疸或轉(zhuǎn)移病灶的患者,其治療手段不盡相同。在上述患者中(除伴有轉(zhuǎn)移灶者),可行手術(shù)切除與無(wú)法手術(shù)切除的治療方案并不相同。對(duì)于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)、可以手術(shù)切除的膽囊癌患者,可行膽囊切除、肝整塊切除及淋巴結(jié)清掃,膽管切除可以選擇。此方法可以提高生存率。對(duì)于伴有黃疸或B超發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊的患者,在輔助檢查確定病灶可以切除的條件下,上述手術(shù)方式同樣適用。對(duì)于成像檢查發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊的病人,應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI、肝功能檢查、胸片、外科會(huì)診以及殘存肝功能的評(píng)估。對(duì)于伴有黃疸的患者,應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI、肝功能檢查、胸片、外科會(huì)診以及ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù))/PTC (經(jīng)皮肝膽管造影術(shù))/MRC(核磁共振膽管造影術(shù))。 對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)1a期的患者,如果切緣陰性(膽囊被完整切除),則可只進(jìn)行隨訪;如膽囊并未完整切除,需再次進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于T1b期或更晚期的患者,應(yīng)在CT/MRI和胸片確認(rèn)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,考慮手術(shù)切除。對(duì)于可手術(shù)切除的患者,都應(yīng)切除肝葉并行淋巴結(jié)清掃,膽管切除可以選擇。 此外,進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者還應(yīng)切除肝門(mén),因?yàn)樾g(shù)后此區(qū)域容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后除T1,N0期的其他患者,都應(yīng)行基于5-FU方案的化療和放療。一項(xiàng)小規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果顯示,完全切除術(shù)后患者的5年生存率在接受5-FU化療和放療聯(lián)合治療后可有提高(分別為64%和33%)62。令人遺憾的是,由于膽囊癌病例數(shù)相對(duì)較少,目前僅有一項(xiàng)隨機(jī)臨床三期試驗(yàn)評(píng)價(jià)了輔助療法對(duì)膽囊癌手術(shù)術(shù)后生存率的影響。此試驗(yàn)在膽囊癌術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素/5-FU聯(lián)合輔助化療;接受化療患者的五年生存率顯著提高(分別為26%和14%,P=0.03)63, 64。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)法切除患者。對(duì)于腫瘤無(wú)法切除、無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不伴有黃疸的患者,可選擇基于5-FU方案化療聯(lián)合放療作為輔助治療手段。盡管如此,患者的總生存率仍然很低。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)能顯著提高總生存率的治療手段,對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的患者可考慮支持療法或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。最近一項(xiàng)小型試驗(yàn)(8位患者)的研究結(jié)果顯示,卡培他濱口服可有效對(duì)抗無(wú)法手術(shù)切除的膽囊癌;其中兩位患者完全起效,一半患者有一定效果?;颊叩钠骄婊顣r(shí)間為9.9個(gè)月65。 對(duì)于伴有黃疸、術(shù)前評(píng)估不能手術(shù)的患者,應(yīng)考慮活體組織檢查以明確診斷。此類(lèi)患者可以考慮在化療(吉西他濱和/或基于5-FU方案化療)開(kāi)始前,行膽道減壓術(shù)作為故息治療。此外還可考慮進(jìn)行臨床試驗(yàn)、支持治療等方法。膽道減壓術(shù)聯(lián)合化療,可有效提高患者的生活質(zhì)量64。臨床監(jiān)測(cè) 隨訪主要為前2年每6個(gè)月行一次成像掃描檢查。疾病如有進(jìn)展,則需重新參照文中開(kāi)始的病理檢查指南部分。王云峰同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院副主任醫(yī)師,普外科博士,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員。Oncotarget( SCI,6.63),Tumor Biology ( SCI,2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI,1.979)審稿人。臨床肝膽病雜志審稿專(zhuān)家。曾于國(guó)內(nèi)著名醫(yī)學(xué)中心(上海東方肝膽外科醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院普外科)工作及學(xué)習(xí)。臨床專(zhuān)業(yè)方向?yàn)槠胀饪萍膊〉耐饪凭珳?zhǔn)微創(chuàng)治療。專(zhuān)家門(mén)診:周一、周四上午(安圖分部);周一、周四下午(總院)
王云峰醫(yī)生的科普號(hào)2012年03月30日5987
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膽囊癌的預(yù)防
自1777年deStoll首次描述膽囊癌以來(lái),如何提高膽囊癌的診斷水平和治療效果一直是外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。在世界各地,原發(fā)性膽囊癌(primary carcinoma of gallbladder)的發(fā)病率地區(qū)差異較大,報(bào)道在1/100000~27/100000之間,不同性別之間發(fā)病率差異較大,女性發(fā)病率是男性的3~4倍,年齡差異也較大,其多發(fā)生于老年女性病人,發(fā)病高峰年齡在60歲左右。原發(fā)性膽囊癌作為最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤,在消化道惡性腫瘤的發(fā)病率占第5位。膽囊癌早期常無(wú)特異性臨床癥狀,易與膽囊結(jié)石或膽囊炎等膽囊良性病變相混淆,因此早期診斷率低。臨床上能確診的膽囊癌大多屬中晚期,許多患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。由于膽囊癌惡性程度較高,即使能進(jìn)行根治性手術(shù),進(jìn)展期膽囊癌術(shù)后5年生存率僅2-3%,因此總體預(yù)后較差。如何提高膽囊癌的療效是外科醫(yī)師努力的方向,病因預(yù)防以降低發(fā)生率,易感人群的定期篩查,做到早診斷、早治療是重中之重。目前,膽囊癌病因尚不明確,但研究發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病及先天性胰膽管合流異常等同膽囊癌的發(fā)生關(guān)系密切,人們推測(cè)這些膽囊良性病變可能通過(guò)一定的病理生理過(guò)程而逐漸演變成膽囊癌癌前病變,進(jìn)而發(fā)展成為膽囊癌。膽囊粘膜的不典型增生和膽囊腺瘤是目前公認(rèn)的膽囊癌癌前病變。因此,正確認(rèn)識(shí)膽囊的良性疾病,重視膽囊癌癌前病變,把握合理的手術(shù)時(shí)機(jī)是降低膽囊癌發(fā)病率,提高早期診斷率,改善膽囊癌病人預(yù)后的關(guān)鍵。一、膽囊癌的高危因素1、膽囊結(jié)石與膽囊癌膽囊癌發(fā)生的原因目前還不清楚。20 世紀(jì)30 年代,Graham 發(fā)現(xiàn)69%-100%膽囊癌病人有膽囊結(jié)石,4.5%-14.0%膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的現(xiàn)象,提出膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)。以后大量研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌與膽囊結(jié)石共存,許多學(xué)者因而認(rèn)為膽囊結(jié)石可誘發(fā)癌變。國(guó)外研究報(bào)道80%-90%的膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石,國(guó)內(nèi)的研究表明 20%~82.6%的膽囊癌病人合并有膽囊結(jié)石。1997年全國(guó)統(tǒng)計(jì)31組膽囊癌共2300例病人中,膽囊癌同時(shí)伴有膽囊結(jié)石的發(fā)生率自31%至89%不等。Nervi 等應(yīng)用Logistic 回歸模式計(jì)算出膽囊結(jié)石病人的膽囊癌發(fā)生率約比無(wú)結(jié)石者高出7倍。一個(gè)世紀(jì)以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)膽囊結(jié)石致膽囊癌的原因作了很多研究,認(rèn)為膽囊結(jié)石持續(xù)刺激引起膽囊粘膜的腸上皮化生和鱗狀上皮化生,繼而發(fā)展成癌。依據(jù)是組織病理學(xué)檢查常見(jiàn)膽囊癌癌旁組織呈慢性炎癥改變,部分上皮呈不典型增生或腸上皮化生等癌前病變,因而推測(cè)結(jié)石的機(jī)械性刺激和膽囊慢性炎癥,使膽囊粘膜反復(fù)損傷,再生和修復(fù),在此長(zhǎng)期的過(guò)程中出現(xiàn)上皮異化,進(jìn)而導(dǎo)致癌變。另有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),膽囊癌合并膽囊結(jié)石的患者多有膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的病史,認(rèn)為膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽囊炎使膽囊壁變厚, 失去了正常彈性,粘膜層有不同程度的破壞, 囊壁纖維化和點(diǎn)片狀鈣化,進(jìn)一步可發(fā)展致整個(gè)膽囊壁增厚和變硬, 形成膽囊瓷化,瓷化膽囊的粘膜則通過(guò)不典型增生進(jìn)而演變?yōu)榘?。石景森等?bào)道對(duì)379例膽石病及膽囊炎切除的標(biāo)本病理形態(tài)進(jìn)行研究: 粘膜單純?cè)錾?9.68%, 不典型增生16.89%, 原位癌1.32%, 浸潤(rùn)癌2.11%。他們發(fā)現(xiàn):各型單純?cè)錾嬖谟谀懯』蚰懩已椎恼衬?,在單純?cè)錾谋尘吧铣霈F(xiàn)不典型增生和癌,原位癌伴存有各級(jí)不典型增生,同時(shí)浸潤(rùn)癌伴有原位癌和重度不典型增生。單純?cè)錾⒉坏湫驮錾?、原位癌及浸?rùn)癌病人平均年齡顯示有遞增的規(guī)律。因而認(rèn)為膽囊癌的形成是通過(guò)單純?cè)錾?、不典型增生、原位癌一系列變化,最后形成浸?rùn)癌。國(guó)外Albores-Saavedra 等有類(lèi)似的報(bào)道,他們總結(jié)200例膽石病或膽囊炎手術(shù)標(biāo)本中, 83%有上皮增生, 13.5%為非典型增生, 3.5%為原位癌。他們推測(cè)膽石癥或膽囊炎出現(xiàn)的一系列粘膜細(xì)胞病理改變:增生、不典型增生和原位癌,指出這些病理變化發(fā)展過(guò)程是由少數(shù)增生發(fā)展為不典型增生,進(jìn)而發(fā)展為原位癌,大多數(shù)原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)癌。他們推測(cè)不典型增生發(fā)展為原位癌以及進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)癌,大約需要5~10 年的時(shí)間。膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量和性質(zhì)同其致癌性有關(guān)。隨著結(jié)石大小數(shù)量的增加,患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)也增大。膽結(jié)石的成分和致突變性仍然沒(méi)有確定的結(jié)論。有報(bào)道提示,與膽囊癌并存的結(jié)石種類(lèi)中82%~90%為膽固醇結(jié)石,膽色素結(jié)石僅為7%~15%。蔣兆彥等報(bào)道,上海資料顯示,膽囊癌病人的膽囊結(jié)石趨于多個(gè),體積較大且較重。膽囊癌病人結(jié)石平均重量明顯高于膽石癥病人。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊癌高危因素中膽石與膽囊的關(guān)系特點(diǎn):結(jié)石直徑>3cm,膽囊內(nèi)充滿結(jié)石。近年來(lái),在膽囊結(jié)石致膽囊癌過(guò)程中細(xì)菌作用機(jī)制越來(lái)越為人們重視。膽囊結(jié)石刺激膽囊粘膜導(dǎo)致?lián)p傷,影響其機(jī)械收縮和排空功能。反復(fù)的膽囊慢性炎癥與長(zhǎng)時(shí)間微生物感染,在此基礎(chǔ)上繼而發(fā)生膽囊粘膜化生,經(jīng)過(guò)不典型增生、原位癌的途徑,最后發(fā)展為浸潤(rùn)性癌,其中感染是重要的危險(xiǎn)因素。機(jī)理是膽道梗阻和感染可使膽汁酸轉(zhuǎn)化成更活躍的致癌物質(zhì),如去氧膽酸和膽石酸等。把膽酸、去氧膽酸和甲基膽蒽制成的丸劑植入貓的膽囊可誘發(fā)膽囊癌。研究發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌、膽螺桿菌等是膽囊結(jié)石通過(guò)細(xì)菌感染的病理機(jī)制誘發(fā)膽囊癌的主要微生物。Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石的一種少見(jiàn)的并發(fā)癥,指因膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓或其繼發(fā)炎癥引起肝總管狹窄、梗阻,伴反復(fù)發(fā)作的膽道炎癥及梗阻等表現(xiàn), 約占整個(gè)膽囊切除術(shù)患者的0.7%~1.4%。Claudio等研究了膽囊癌與Mirizzi 綜合征兩者之間的相關(guān)性, Mirizzi綜合征中膽囊癌發(fā)生率為27.8%, 而同期對(duì)照組膽囊切除術(shù)標(biāo)本中膽囊癌發(fā)生率僅為2%,表明Mirizzi綜合征與膽囊癌密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)夏醫(yī)君等一組資料中, Mirizzi綜合征組病例切除膽囊標(biāo)本中膽囊癌發(fā)生率為17.6%,而對(duì)照組普通膽囊標(biāo)本中膽囊癌發(fā)生率僅為1.48%。Mirizzi綜合征組病例膽囊粘膜病變研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上皮化生, 特別是與膽囊癌組織發(fā)生關(guān)系密切的腸上皮化生明顯增高, 而且癌旁組織均出現(xiàn)化生。這些資料提示, Mirizzi 綜合征患者發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性明顯增大,原因可能是Mirizzi綜合征包含了類(lèi)似膽囊結(jié)石引起膽囊粘膜損害致膽囊癌的所有病理變化過(guò)程,包括引起膽囊粘膜持續(xù)性損害,反復(fù)膽囊炎發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁潰瘍和纖維化等,引起膽囊粘膜上皮單純?cè)錾街敛坏湫驮錾湍c上皮化生,癌變, 同時(shí)腸道逆行細(xì)菌感染導(dǎo)致膽汁中膽酸等化學(xué)成分的改變而出現(xiàn)化學(xué)性致癌物。由此可見(jiàn),膽囊癌發(fā)病過(guò)程中Mirizzi 綜合征這一高危因素不容忽視。研究還發(fā)現(xiàn),膽囊結(jié)石病的家族史與膽囊癌具有相關(guān)性。膽石病家族史明顯增加膽囊癌發(fā)病的危險(xiǎn)性,其中家族中女性發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性明顯高于男性,這與女性發(fā)生膽石病危險(xiǎn)性增加相一致,這些研究進(jìn)一步支持膽囊結(jié)石為膽囊癌的發(fā)病因素。研究還發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽道系統(tǒng)癌變存在共同易感基因。ATP 結(jié)合盒(ATP binding cassette, ABC)G5 和G8 是肝臟膽小管側(cè)膜膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,具有促進(jìn)膽汁分泌膽固醇的作用,該基因多態(tài)性易致膽石病發(fā)生。Xu 等通過(guò)一組上海市膽石病人與膽囊癌病人的病例對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)ABCG8 基因rs11887534(D19H)多態(tài)性的CG基因型攜帶者具有較高膽石病與膽囊癌發(fā)生危險(xiǎn)度。同樣研究發(fā)現(xiàn)存在于國(guó)外人群研究中。膽囊癌與膽囊結(jié)石的共同易感基因表明膽囊結(jié)石對(duì)膽囊癌發(fā)病具有相關(guān)性。其他一些研究發(fā)現(xiàn)與炎癥、激素、脂類(lèi)代謝、胰島素敏感性等相關(guān)的一些基因多態(tài)性攜帶者將增加膽石病發(fā)生的危險(xiǎn)度,同時(shí)也增加膽囊癌的危險(xiǎn)度。總之,目前,無(wú)論是臨床報(bào)道還是實(shí)驗(yàn)研究,均顯示膽囊結(jié)石易致膽囊粘膜增生、繼而化生,最終具有很高的癌變潛在可能性,是最為多見(jiàn)的膽囊癌高危因素。2、膽囊炎與膽囊癌Piehler等發(fā)現(xiàn)40%~50%的膽囊癌患者有慢性膽囊炎發(fā)作病史, 因而認(rèn)為膽囊炎是膽囊癌一個(gè)很重要的誘因。細(xì)菌感染不是膽囊炎的常見(jiàn)病因,很多膽囊炎伴有膽囊結(jié)石,因而有結(jié)石的慢性膽囊炎同樣是膽囊癌的高危因素。無(wú)結(jié)石的慢性膽囊炎的囊壁因炎癥反復(fù)發(fā)作,可發(fā)生增厚或變薄, 逐漸失去正常彈性, 發(fā)展為纖維化、點(diǎn)片狀鈣化, 粘膜層有不同程度的破壞、增生,進(jìn)一步可發(fā)展為整個(gè)膽囊壁增厚、變硬, 形成瓷樣膽囊。瓷樣膽囊粘膜則通過(guò)不典型增生逐步演變?yōu)榘泻芨叩陌┳冿L(fēng)險(xiǎn)性。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的膽囊炎性疾病,在膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊或蠟樣質(zhì)樣的肉芽腫為本病特征。黃色肉芽腫性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制是由于炎癥和阻塞的共同作用使膽囊壁Rokitansky-Aschof竇的粘膜發(fā)生潰瘍或破裂,膽汁滲入膽囊壁內(nèi),致囊壁的單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)并增生。膽汁中的脂質(zhì)和膽固醇被單核巨噬細(xì)胞吞噬而形成泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,并聚集形成肉芽腫性病變。黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌都是膽囊炎發(fā)展而來(lái),二者關(guān)系密切,而且臨床上常常難以區(qū)分。3、膽囊息肉樣病變與膽囊癌膽囊息肉樣病變( polypoid lesion of gallbladder, PLG) 不是單一的疾病,泛指膽囊粘膜局限性隆起或向膽囊腔內(nèi)突出的一類(lèi)病變,常由B超發(fā)現(xiàn),在病理上有良性息肉和惡性息肉之分。膽囊癌的早期,在影像診斷上可能有息肉樣表現(xiàn),但在病理上不應(yīng)歸于膽囊息肉樣病變范疇。良性息肉樣病變可分為上皮樣腫瘤,以腺瘤為主;間質(zhì)腫瘤,包括纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等;或假瘤,包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥腺等。本章主要討論膽囊良性息肉與膽囊癌關(guān)系。膽囊腫瘤性息肉病變以腺瘤為主。Kozuka 等復(fù)習(xí)了1605例膽囊疾病患者的組織學(xué)資料,發(fā)現(xiàn)7例腺瘤有癌變,79例浸潤(rùn)性癌,他們認(rèn)為所有的原位癌和19%的浸潤(rùn)癌內(nèi)存在有腺瘤成分,進(jìn)一步證實(shí)腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而來(lái),支持證據(jù):(1)組織學(xué)上存在腺瘤向腺癌移行;(2)腺瘤惡變標(biāo)本檢查中都有腺瘤的組織成分;(3)膽囊癌中常見(jiàn)腺瘤組織;(4)腺瘤增大伴隨癌變發(fā)生率升高;(5)病人的平均年齡按腺瘤、原位癌、浸潤(rùn)癌遞增。一些基礎(chǔ)研究也揭示腺瘤惡變可能,Lenriot等研究發(fā)現(xiàn),表示細(xì)胞異型性的指標(biāo)和 DNA 含量從正常膽囊上皮-單純腺瘤-腺瘤惡變-原發(fā)性膽囊腺癌中逐漸增加并存在著差異。隨著腺瘤增生程度的加重,DNA 異倍體比例增加,細(xì)胞增殖分裂能力增強(qiáng),因此具有更大的惡變傾向。在對(duì)膽囊息肉的凝集性受體、性激素受體、C-erbB-2蛋白表達(dá)、癌胚抗原等的實(shí)驗(yàn)研究中亦發(fā)現(xiàn)其與腫瘤之間密切相關(guān)。目前學(xué)者對(duì)于膽囊息肉樣病變的認(rèn)識(shí)已趨于一致, 認(rèn)為膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變, 與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)。非腫瘤性息肉中以膽固醇息肉多見(jiàn), 其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。膽固醇性息肉的特點(diǎn)是多發(fā)性小息肉,而腫瘤性息肉往往為單個(gè)病變。膽固醇性息肉病理特點(diǎn)是質(zhì)脆蒂細(xì),易與粘膜分離, 不伴有腸化生及不典型增生, 也不含其它基質(zhì)成分, 即使伴炎癥也很輕微, 迄今未見(jiàn)癌變報(bào)道。膽囊炎癥性息肉亦比較多見(jiàn),病因?yàn)檠装Y刺激所致的肉芽腫,不是真正的息肉,表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。其成分為毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞, 息肉周?chē)哪懩冶谟忻黠@炎癥,迄今為止,膽囊炎癥性息肉也無(wú)癌變報(bào)道。膽囊腺肌增生癥以膽囊腺體和平滑肌的增生為特征而得名,其增生的腺體突入肌層甚至達(dá)漿膜下, 稱(chēng)羅-阿( Rokitansky-Aschoff) 竇,是一種非炎性、非腫瘤性疾患。膽囊粘膜增生面積增大, 肌肉增生使膽囊壁增厚,加之膽囊壁神經(jīng)纖維異常增生,使羅-阿竇中常淤積膽汁, 繼發(fā)炎癥形成結(jié)石,因此膽囊腺肌增生癥常與膽囊結(jié)石、膽囊炎并存, 并因膽囊炎的癥狀而就診。臨床上按病變?cè)谀懩冶诘姆植? 分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。本病在B超、CT和MRI等影像學(xué)診斷上具有特征性的表現(xiàn),診斷不難。以往認(rèn)為腺肌增生癥不會(huì)惡變, 自1981年Nakafuli 報(bào)道1例發(fā)生在膽囊腺肌增生癥的癌腫后, 近年來(lái)陸續(xù)有惡變的報(bào)道,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊腺肌增生癥是膽囊癌的癌前期病變。4、胰膽管合流異常與膽囊癌胰膽管合流異常(anomalous junction of the pancreaticobiliary duct, AJPBD)指在解剖學(xué)上胰膽管共同通道在十二指腸壁外匯合,造成共同通道過(guò)長(zhǎng),使Oddi括約肌不能控制整個(gè)合流部,而發(fā)生膽汁、胰液互相逆流,引起膽道及胰腺的一系列疾病。臨床上常將AJPBD分為伴有膽管擴(kuò)張癥和不伴有膽管擴(kuò)張癥兩大類(lèi), 其中膽管擴(kuò)張者約占80%, 因癥狀、體征較明顯,易于發(fā)現(xiàn)。臨床上AJPBD分型方式有多種,比較簡(jiǎn)單的一種是根據(jù)匯合方式分型,胰管合流入膽管的稱(chēng)為P-B型;膽管合流入胰管的稱(chēng)為B-P型;及其他復(fù)雜型。AJPBD自1969年由Babbit首次提出以來(lái), 隨著解剖學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)它與膽囊癌關(guān)系密切。Kimura報(bào)告65例胰膽管合流異常, 16例合并膽囊癌,其中膽總管無(wú)擴(kuò)張的胰膽管合流異常的膽囊癌11例。Aoki等對(duì)569例胰膽管合流異?;颊哌M(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)93例并發(fā)膽囊癌,在93例膽囊癌患者中34例不伴有膽總管擴(kuò)張。Nagai等發(fā)現(xiàn)無(wú)膽管囊性擴(kuò)張的胰膽管合流異常的膽囊癌發(fā)生率高于膽管癌的發(fā)病率。基于對(duì)大量AJPBD 病人的流行病學(xué)研究,許多學(xué)者提出了AJPBD是膽囊癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。AJPBD致使膽囊、膽管癌變的機(jī)制主要有:(1)胰液逆流學(xué)說(shuō)。AJPBD患者由于Oddi括約肌不能控制整個(gè)合流部,胰液逆流入膽管, 在膽汁作用下,胰消化酶原被激活,激活的消化酶對(duì)膽管粘膜反復(fù)刺激、損傷造成粘膜慢性炎癥和組織化生、增生,最終發(fā)生癌變。(2)膽汁中的致突變物質(zhì)致癌學(xué)說(shuō)。在反流胰液或膽汁作用下,胰液中的磷脂酶A2可以使膽汁中的卵磷脂水解產(chǎn)生溶血卵磷脂(LysoPC)和脂肪酸。溶血卵磷脂對(duì)膽管上皮具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用,反復(fù)損傷,最終致膽管粘膜損傷、癌變。(3)膽汁酸致癌學(xué)說(shuō)。AJPBD患者膽汁中次級(jí)膽酸和自由膽酸濃度增高, 具有潛在致癌作用,并且這種促癌活性是通過(guò)前列腺素E2和環(huán)氧合酶-2途徑實(shí)現(xiàn)的。在分子生物學(xué)方面,AJPBD致膽道癌變的機(jī)制研究也取得了巨大進(jìn)展。Ichikawa 等研究發(fā)現(xiàn),在AJPBD 膽囊癌病人中,非癌的膽囊黏膜組織出現(xiàn)bcl-2 的表達(dá)和端粒酶活性的改變,而p53、Ki-67 或k-ras 基因沒(méi)有出現(xiàn)異常,他們認(rèn)為bcl-2 以及端粒酶活性改變是AJPBD 致癌作用的早期因素。Tanno等研究發(fā)現(xiàn), 63% AJPBD患者伴有膽囊黏膜上皮過(guò)度增生, 在過(guò)度增生的膽囊黏膜上Ki-67表達(dá)上調(diào), 伴有K-ras突變。Tsuchida等發(fā)現(xiàn), 在AJPBD膽囊中存在COX-2表達(dá), 并且與VEGF相關(guān); 研究還發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑美洛昔芬能夠抑制AJPBD動(dòng)物模型中的膽囊癌變。5.膽囊癌的其他高危因素膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,流行病學(xué)調(diào)查顯示不同地區(qū)和不同人種不同性別的人群發(fā)病率有較大差異,1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組進(jìn)行了一次全國(guó)回顧性膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示:我國(guó)膽囊癌病人以老年女性為主,在我國(guó)西北和東北地區(qū)發(fā)病比長(zhǎng)江以南地區(qū)高。農(nóng)村比城市發(fā)病率高,合并膽囊結(jié)石者膽囊癌的發(fā)病率高,此外肥胖或沙門(mén)菌感染也是膽囊癌的致病危險(xiǎn)因素。近年來(lái)分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些基因或生物大分子,如c-myc,Bcl-2,p53,p16,survivin等,同膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展、或轉(zhuǎn)移有關(guān),提示遺傳因素可能在膽囊癌發(fā)病過(guò)程中起到一定作用,但迄今為止,這些研究給膽囊癌的早期診斷、治療或預(yù)后還沒(méi)有起到指導(dǎo)性作用。二、膽囊良性疾病的早期手術(shù)原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度高、預(yù)后差的惡性腫瘤,即使能進(jìn)行根治性手術(shù),進(jìn)展期膽囊癌術(shù)后效果差,因此,去除膽囊癌病因,早期發(fā)現(xiàn),早期治療是提高療效的關(guān)鍵。針對(duì)易患膽囊癌的高危人群,積極處理良性膽囊疾患,切除膽囊,去除膽囊癌發(fā)病場(chǎng)所可能是降低膽囊癌發(fā)病率,提高膽囊癌療效的重要途徑。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊炎、膽囊結(jié)石病人手術(shù)指征為:(1)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作,病程>5 年者;(2)B超、CT、MRI提示膽囊壁增厚或萎縮;瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化;(3)膽囊頸部嵌頓結(jié)石或Mirizzi 綜合征者;(4)膽囊結(jié)石合并異常胰膽管合流異常;(5)對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,直徑大于2.0cm 或多發(fā)結(jié)石,充滿型結(jié)石者。上述作為膽囊結(jié)石的手術(shù)指征,解決結(jié)石病的同時(shí)去除了膽囊癌發(fā)生的高危因素。我們認(rèn)為,對(duì)一些其他高危因素的病人,如50歲以上的女性,或高發(fā)地區(qū),有家族遺傳性膽囊結(jié)石或膽囊癌病史,從事高危職業(yè),應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。對(duì)于極高危因素如Mirizzi 綜合征、膽囊壁增厚或萎縮、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷器樣膽囊的病人,在接受手術(shù)時(shí),膽囊標(biāo)本需做快速冰凍切片檢查,以免漏診已經(jīng)發(fā)生的膽囊癌,做到及時(shí)處理意外膽囊癌。膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征。由于炎性膽囊息肉、膽固醇息肉無(wú)癌變傾向, 只有部分其他類(lèi)型息肉是早期膽囊癌或癌前病變, 這就需要從膽囊息肉樣病變中將易致膽囊癌的病變識(shí)別出來(lái),以便盡早切除。同時(shí)又盡量減少切除無(wú)癌變傾向的膽囊。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下幾條是膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征: (1)單發(fā)病變;病人年齡超過(guò)50歲;(2)息肉直徑>10mm或廣基息肉;(3)合并膽囊其它疾病,如有結(jié)石、膽囊炎或膽囊壁增厚等膽囊癌高危因素;(4)膽囊腺肌癥合并有膽囊結(jié)石或者懷疑惡變者。膽囊息肉手術(shù)方式手術(shù)是單純膽囊切除術(shù),目的是去除膽囊病變同時(shí)預(yù)防和治療膽囊癌,在手術(shù)中應(yīng)配合冰凍病理切片檢查,預(yù)防遺漏早期膽囊癌,對(duì)早期膽囊癌,應(yīng)按膽囊癌手術(shù)原則處理。對(duì)直徑<10mm PLG也不能放松警惕,必須定期隨訪。對(duì)于PLG 的治療,我們強(qiáng)調(diào)既不能為了預(yù)防膽囊癌而盲目擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證,又要防止發(fā)生癌變而錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。胰膽管合流異常膽囊癌發(fā)病率遠(yuǎn)較正常人高。因此,術(shù)前MRCP,ERCP、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影(PTC)或術(shù)中膽道造影如果發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常時(shí),手術(shù)中在處理其他膽胰疾病的同時(shí)要仔細(xì)檢查膽囊,如果發(fā)現(xiàn)膽囊有可疑病變應(yīng)考慮膽囊切除。對(duì)胰膽管合流異常所致的膽總管囊性擴(kuò)張病人的行膽道系統(tǒng)重建手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)切除膽囊。AJPBD不伴膽總管擴(kuò)張的病人,因其膽囊癌變發(fā)生率較高,我們主張作預(yù)防性膽囊切除以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。目前,膽囊癌的外科治療效果不佳,因此去除病因、預(yù)防膽囊癌的發(fā)生是關(guān)鍵。而在去除膽囊癌病因方面,正確認(rèn)識(shí)膽囊良性疾病與膽囊癌的關(guān)系,重視和處理高危因素,積極處理膽囊癌癌前病變,把握合理的手術(shù)時(shí)機(jī)處理膽囊良性病變,切除膽囊,去除膽囊癌發(fā)病場(chǎng)所,是降低膽囊癌發(fā)病率,改善膽囊癌病人預(yù)后的重中之重。我們同時(shí)強(qiáng)調(diào),決不能為了預(yù)防膽囊癌而盲目擴(kuò)大膽囊切除手術(shù)適應(yīng)癥
黃新余醫(yī)生的科普號(hào)2012年03月29日9250
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膽囊惡性腫瘤手術(shù)切除后注意什么
盧灣區(qū)中心醫(yī)院普外科陳俏峰:膽囊癌的不易被早期診斷出來(lái),因此一般預(yù)后比較差,膽囊癌術(shù)后的日常護(hù)理好的話可以提高抗病能力在飲食上,膽囊癌患者宜食新鮮蔬菜、雞蛋、清蒸魚(yú),忌食煎、炸、高脂肪食品,不宜食用紅棗、桂圓、白木耳等易致腹脹的補(bǔ)品。也可依靠服用有抗腫瘤及補(bǔ)脾益腎作用的中藥。⑴、飲食指導(dǎo)選擇易消化的食物。手術(shù)后近期,盡量減少脂肪及膽固醇的攝入,不吃或少吃肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等,如果因口感需要可適當(dāng)用一些橄欖油來(lái)烹制食品。要增加富含蛋白質(zhì)的食物,以滿足人體新陳代謝的需要,如瘦肉、水產(chǎn)品、豆制品等。多吃富含膳食纖維、維生素的食物,如新鮮水果蔬菜等。養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣,并且要做到少量多餐,以適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。消化不良的癥狀大概會(huì)持續(xù)半年左右,隨著時(shí)間的推移,膽總管逐漸擴(kuò)張,會(huì)部分替代膽囊的作用,消化不良的癥狀也就會(huì)慢慢緩解。這時(shí)飲食也就能逐步過(guò)度到正常了。⑵、注意心理衛(wèi)生,經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定,樂(lè)觀豁達(dá),避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生,以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生紊亂,影響膽管代償功能的恢復(fù)。⑶、適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動(dòng),忌長(zhǎng)時(shí)間坐臥、活動(dòng)過(guò)少,以利肌體功能的恢復(fù)。術(shù)后兩三個(gè)月內(nèi),可以進(jìn)行像散步這樣的活動(dòng),以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。⑷、定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診,遇有不適應(yīng)及時(shí)就診。在醫(yī)生指導(dǎo)下,服用消炎利膽的藥物,如西藥消炎利膽片,中藥大柴胡湯合金鈴子散加減等,并根據(jù)不同情況,補(bǔ)充維生素B、C、K等,對(duì)保護(hù)肝臟、防止出血有重要意義。⑸、恢復(fù)正常飲食,宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu),忌食腦、肝、腎、魚(yú)及油炸食物,更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、以免影響肝臟功能,或造成膽管結(jié)石。
陳俏峰醫(yī)生的科普號(hào)2012年02月17日11018
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膽囊癌新輔助化療的可行性及重要性
膽囊癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,占消化道癌腫的8.5%,居第五或第六位,且其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。由于膽囊癌無(wú)特異性的臨床表現(xiàn),因此膽囊癌患者早期常無(wú)特殊癥狀,臨床發(fā)現(xiàn)的膽囊癌多屬中晚期且進(jìn)展迅速,誤診率高,手術(shù)根治性切除率低,預(yù)后差。歐美國(guó)家膽囊癌術(shù)后5年生存率僅5%—13%,日本膽道外科學(xué)會(huì)調(diào)查治愈性切除5年生存率僅26.4%。本文就膽囊癌的化療治療與其他綜合輔助治療方法的可行性及重要性進(jìn)行探討與研究。膽囊癌的化學(xué)治療現(xiàn)狀膽囊癌是一種生存期較短、死亡率較高、治療上甚為困難的惡性疾病。目前,膽囊癌的整體治療水平并不理想,5年生存率在5%以下,主要是診斷的延誤問(wèn)題,早期病變患者給予治療后均能長(zhǎng)期存活。雖然至今為止仍無(wú)具體理論依據(jù)證明能夠有效治療膽囊癌的化療方案。但對(duì)于膽囊癌中晚期,尤其對(duì)那些手術(shù)不能根治的患者,化學(xué)療法可以起到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量的效果?,F(xiàn)階段臨床使用的化療藥物主要有烷化劑、生物調(diào)節(jié)劑、抗代謝藥、植物藥、激素類(lèi)等。以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化學(xué)治療氟尿嘧啶(fluorouracil,5-FU,5-氟尿嘧啶)一直被公認(rèn)為治療消化道腫瘤的重要藥物,抑制胸腺嘧啶合成酶,阻斷DNA的合成,高濃度時(shí)甚至引起RNA的異常。阿霉素(多柔比星,Doxorubicin)可作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶,截?cái)郉NA鏈或直接插入DNA核堿基對(duì)之間,通過(guò)阻止mRNA合成來(lái)影響轉(zhuǎn)錄過(guò)程。絲裂霉素(mitomycin,MMC)是一種細(xì)胞周期非特異性藥物,可使DNA解聚,阻斷DNA的復(fù)制。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明,氟尿嘧啶在胃癌、大腸癌、食管癌等治療中單藥反應(yīng)率為20%左右,中位有效反應(yīng)期大約為6個(gè)月。單藥化療的有效率及患者生存率往往不如聯(lián)合化療,常見(jiàn)的聯(lián)合化療方案是FAM方案(5-FU、多柔比星和絲裂霉素C)。近幾十年來(lái),對(duì)以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案文獻(xiàn)繁多,其實(shí)驗(yàn)方法以及研究結(jié)果也千差萬(wàn)別。有的報(bào)道稱(chēng)以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的FAM方案對(duì)膽囊癌治療結(jié)果較為可觀,緩解率可達(dá)30%以上。也有的報(bào)道稱(chēng)以此為基礎(chǔ)對(duì)膽囊癌治療無(wú)明顯效果。Takada等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究,采用5-FU 200mg/m2,多柔比星15mg/ m2,絲裂霉素C 15mg/m 2的FAM方案對(duì)42名患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示FAM化療組的膽囊癌控制率可達(dá)到50%。此外有報(bào)道關(guān)于對(duì)112例II-IV期手術(shù)切除的膽囊癌患者進(jìn)行前瞻式隨機(jī)對(duì)照研究,其中69例進(jìn)行5-氟尿嘧啶和MMC化療,43例僅接受手術(shù)作為對(duì)照,結(jié)果顯示FAM化療組的5年生存率26%明顯高于對(duì)照組14.4%(P=0.0367)。Puhalla也認(rèn)為術(shù)后采用5-氟尿嘧啶、絲裂霉素以及甲酰四氫葉酸聯(lián)合化療也可延長(zhǎng)膽囊癌中晚期患者的術(shù)后生存期。不僅僅使用化學(xué)治療,需要時(shí)還可以將放療、化療以及手術(shù)治療三者相互結(jié)合起來(lái),一些醫(yī)師通過(guò)這種方式在治療時(shí)已經(jīng)取得了一定的效果。Kresl對(duì)21例膽囊癌患者進(jìn)行了回顧性分析,這些患者在手術(shù)切除后均進(jìn)行了體外放射治療(EBRT)以及5-氟尿嘧啶化學(xué)治療,結(jié)果顯示膽囊癌患者在進(jìn)行根治性切除后接受體外放療和化療,其5年生存率可達(dá)64%,明顯高于那些僅進(jìn)行手術(shù)患者的5年生存率(33%)。以吉西他濱、鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化學(xué)治療吉西他濱(gemcitabine)是較新的抗腫瘤藥物中的代表藥物,屬于細(xì)胞周期特異性抗代謝類(lèi)藥物,抑制核糖核苷酸還原酶,與三磷酸去氧胞苷競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合DNA,對(duì)胰腺腫瘤、非小細(xì)胞非癌等多種實(shí)體腫瘤均有作用。順鉑(cisplatin)屬細(xì)胞周期非特異性藥物,可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過(guò)程。同時(shí),端粒和端粒酶中的RNA恰富含這種AG重復(fù)序列,故有人認(rèn)為端粒部位可能是順鉑發(fā)揮作用的靶點(diǎn)之一。順鉑常與5-氟尿嘧啶、吉西他濱等進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用,有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。Teufel等對(duì)5例患者單獨(dú)使用吉西他濱進(jìn)行治療,其中3例緩解,緩解率可達(dá)60%,總的生存期為6.3—16個(gè)月。Castro等用吉西他濱及其他藥物聯(lián)合治療膽囊癌,結(jié)果表明患者的5年生存率也相當(dāng)可觀。由此可見(jiàn),無(wú)論是單用還是聯(lián)合化療,吉西他濱的有效率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)過(guò)5-氟尿嘧啶。Verderame對(duì)4例患者采用第1,8,15天吉西他濱1g/m2治療,經(jīng)過(guò)三個(gè)療程治療后發(fā)現(xiàn)其中3例穩(wěn)定,1例有部分反應(yīng),所有患者的疼痛均緩解,且病情進(jìn)展的中位期達(dá)到了10.7個(gè)月。吉西他濱的不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、皮膚粘膜反應(yīng)和周?chē)运[,毒性作用較小,持續(xù)時(shí)間也較短,一般進(jìn)行常規(guī)處理即可緩解。Malik等使用吉西他濱和順鉑(GP方案)治療11例膽囊癌患者,其中8例給予吉西他濱的基礎(chǔ)上加用順鉑,3例單用吉西他濱,結(jié)果顯示1例(9%)完全緩解,6例(55%)部分反應(yīng),總反應(yīng)率64%,病情進(jìn)展中位期28周,中位生存期42周。Misra等報(bào)道了吉西他濱加順鉑方案對(duì)于治療晚期膽囊癌有55%的總有效率。法國(guó)GERCOR研究中心對(duì)46例膽系腫瘤患者進(jìn)行治療,采用奧沙利鉑加吉西他濱(GEMOX)方案,研究結(jié)果顯示GEMOX方案對(duì)治療膽系腫瘤有著良好的有效性和耐受性。自1995年至今,CEF(Cisplatin+Epirubicin+5-FU)聯(lián)合化療方案已被國(guó)內(nèi)外多家臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí),其對(duì)中晚期膽囊癌化療有著較為可觀的治療反應(yīng)率(19%-50%),同時(shí)延長(zhǎng)了中位生存時(shí)間(2.7-9.0個(gè)月),并且目前已有相關(guān)報(bào)道均不同程度地支持CEF方案的可行性。Furuse等報(bào)道了由日本國(guó)家癌癥中心、神奈川癌癥中心和愛(ài)知縣癌癥中心醫(yī)院等進(jìn)行的一次多中心、二期試驗(yàn)研究,用來(lái)評(píng)估S-1(替吉奧)對(duì)40例中晚期膽囊癌膽管癌患者的有效性和安全性。其預(yù)期反應(yīng)率為20%,然而根據(jù)JSCT標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)率達(dá)到了35%。95%可信區(qū)間(C.I.)的下限值則高出了預(yù)期反應(yīng)率20%。此外,設(shè)計(jì)這次多中心、二期試驗(yàn)研究也可根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)S-1有效性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示,1例患者達(dá)到CR(完全緩解),12例患者達(dá)到PR(部分緩解),反應(yīng)率達(dá)到了32.5%(95% C.I.,18.6-49.1%)。盡管1例患者根據(jù)JSCT標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到PR,而根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)為SD(疾病穩(wěn)定),根據(jù)JSCT標(biāo)準(zhǔn)所達(dá)到的35%反應(yīng)率,及根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)所達(dá)到的32.5%反應(yīng)率,二者結(jié)果一致性較高,這更加證明了S-1對(duì)中晚期膽囊癌患者有著較高的有效性。另外,Lubner SJ等報(bào)道了由底特律卡爾馬諾斯癌癥研究所、新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院、悉尼皇家阿爾弗萊德王子醫(yī)院、佩斯查爾斯蓋爾德納爵士醫(yī)院等進(jìn)行的多中心、二期試驗(yàn),通過(guò)貝伐單抗(每二周一次)和埃羅替尼(每天一次)的聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)49例不可切除的膽囊癌膽管癌患者的反應(yīng)性和安全性進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn),49例患者中有6例(12%)達(dá)到CR或PR(95% C.I., 6-27%),25例(51%)達(dá)到SD狀態(tài),出現(xiàn)三、四級(jí)毒副作用較少(4例),且主要表現(xiàn)為皮疹,中位總存活時(shí)間(OS)為9.9月,中位進(jìn)展時(shí)間(TTP)為4.4月。這些均表明了貝伐單抗和埃羅替尼聯(lián)合化療對(duì)膽囊癌患者較高的有效性和安全性。盡管如此,目前國(guó)內(nèi)外仍然缺乏有關(guān)晚期膽囊癌化療的大型隨機(jī)對(duì)照研究,國(guó)際上對(duì)于膽道惡性腫瘤化療的多中心、大樣本的臨床研究較少。2009年9月10日,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)主任委員趙玉沛教授的指導(dǎo)下,由我院牽頭在長(zhǎng)春舉行了晚期膽囊癌化療新方案多中心臨床試驗(yàn)的啟動(dòng)會(huì)。此次多中心臨床試驗(yàn)采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案(5-FU/EPI/CP/LV),基于目前嚴(yán)峻的臨床背景,會(huì)議中著重強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)臨床試驗(yàn),同時(shí)對(duì)我院普外科團(tuán)隊(duì)前段時(shí)間所進(jìn)行的穩(wěn)固的體內(nèi)和體外試驗(yàn)給予了充分的肯定。會(huì)議期間,來(lái)自全國(guó)31個(gè)臨床中心的專(zhuān)家們分別從化療方案、入組標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行了熱烈討論。他們與我院的研究團(tuán)隊(duì)積極互動(dòng),對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行深入的探討與交流,進(jìn)一步完善了這項(xiàng)新方案。會(huì)議最后決定于2010年至2011年在全國(guó)31個(gè)臨床中心入組260例晚期膽囊癌病人,采用隨機(jī)對(duì)照的方式,為臨床應(yīng)用提供可信的循證依據(jù),目前該臨床調(diào)查已基本結(jié)束,具體數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計(jì)中,同時(shí)對(duì)此次新方案進(jìn)行有效性以及安全性的綜合評(píng)價(jià)。關(guān)于治療膽囊癌的新技術(shù)新方法由于進(jìn)行手術(shù)根治性治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高,同時(shí)目前尚無(wú)公認(rèn)的能有效控制膽囊癌的化療方案,在數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)的積累下開(kāi)展綜合輔助治療,對(duì)于改善患者情況、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生存質(zhì)量有重要作用,是在當(dāng)今基礎(chǔ)研究和臨床治療水平基礎(chǔ)上的必然選擇。在各種影像學(xué)、病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)上,輔助治療是提高有效率和緩解率的重要環(huán)節(jié)。目前進(jìn)行的輔助治療主要有:選擇性灌注化療、栓塞化療、全身熱療、免疫治療、中醫(yī)藥治療以及仍在進(jìn)一步研究中的基因治療、光動(dòng)力治療(PDT)等方法。選擇性灌注化療近年來(lái)一些專(zhuān)家學(xué)者在膽囊癌的治療問(wèn)題上提出了許多新的解決辦法,通過(guò)科學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床治療也頗有成效,其中較為常見(jiàn)的就是選擇性灌注化學(xué)治療,尤其對(duì)那些膽囊癌懷疑有肝轉(zhuǎn)移或術(shù)中有腫瘤殘留的腫瘤患者,目前采用最多的是區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療,有報(bào)道顯示動(dòng)脈灌注化療的緩解率和有效率均高于全身化療。區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)動(dòng)脈灌注能在靶器官區(qū)域達(dá)到化療藥物的高濃度;(2)術(shù)前動(dòng)脈灌注可使腫瘤和周?chē)苤g產(chǎn)生炎性間隙,有助于提高手術(shù)切除率,同時(shí)減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)后動(dòng)脈灌注化療可殺死體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞,控制腫瘤局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移;(4)對(duì)于不可切除的膽囊癌患者,動(dòng)脈灌注治療能夠有效的抑制腫瘤生長(zhǎng),改善患者全身癥狀,延長(zhǎng)患者生存期,提高患者生存質(zhì)量;(6)與系統(tǒng)性化療相比,毒副作用較小。區(qū)域性灌注化療大都選擇肝動(dòng)脈灌注。Cantory等用順鉑、表柔比星和5-氟尿嘧啶對(duì)30例不能切除的膽囊癌和膽管癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療,結(jié)果顯示有效率為40%,1年生存率為54%,2年生存率為20%,發(fā)生的不良反應(yīng)和毒副作用較輕。選擇性栓塞治療由于腫瘤的生長(zhǎng)有賴(lài)于腫瘤新生血管的形成,因此可通過(guò)栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用},阻斷腫瘤的血供,導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧,達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)、促使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的目的。臨床上常用的幾種栓塞劑,如明膠海綿、碘油乳劑等,每一種栓塞劑在有其各自?xún)?yōu)點(diǎn)的同時(shí)也有其不足之處??紤]到病變的性質(zhì)不同,栓塞的部位不同以及栓塞血管大小和側(cè)支循環(huán)情況的差異,在對(duì)栓塞劑的選擇上需更加慎重。目前應(yīng)用較為廣泛的是經(jīng)皮改良Seldingers股動(dòng)脈穿刺術(shù),將導(dǎo)管置入相應(yīng)器官腫瘤的靶動(dòng)脈,選擇合適的栓塞劑進(jìn)行注射。臨床上,針對(duì)晚期膽囊癌患者,因其容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),行選擇性肝動(dòng)脈置管化療栓塞術(shù)(TACE),化療藥物選用絲裂霉素(MMC)、表阿霉素(EADM)及5-氟脲嘧啶(5-FU),栓塞劑采用400g/L碘化油10mL~20mL及明膠海綿顆粒,通過(guò)門(mén)靜脈注入碘化油,使其微粒充分進(jìn)入肝臟毛細(xì)血管床內(nèi),起到局部化療和暫時(shí)性阻斷腫瘤擴(kuò)散途徑的作用,膽囊癌原發(fā)灶治療有效率為72%,為無(wú)法切除的中晚期膽囊癌伴有肝轉(zhuǎn)移的患者提供了可行的治療途徑。全身溫?zé)岑煼懩野┦中g(shù)治療與放療、化療一定程度上均存在著缺陷和不足,它可使患者全身身體抵抗力有著不同程度的降低,從而影響患者預(yù)后。因此,與放化療聯(lián)合應(yīng)用的溫?zé)岑煼懊庖叩戎委熞灿辛艘欢ǖ陌l(fā)展。近年來(lái),科技的快速發(fā)展為臨床醫(yī)生使用溫?zé)岑煼ㄖ委煇盒阅[瘤提供了可能。大量的實(shí)驗(yàn)資料表明,當(dāng)溫度維持在43℃時(shí),可對(duì)大多數(shù)腫瘤細(xì)胞造成損傷并且抑制其增生,同時(shí)保證了正常的細(xì)胞和組織蛋白不受損傷。對(duì)于溫?zé)岑煼缒[瘤細(xì)胞的機(jī)制,國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)術(shù)專(zhuān)家各持己見(jiàn),主要有以下幾種說(shuō)法:(1)高熱作用導(dǎo)致腫瘤血流減少,影響其內(nèi)部微環(huán)境;(2)高溫破壞了腫瘤細(xì)胞膜的通透性,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞破壞并死亡;(3)高熱環(huán)境使腫瘤細(xì)胞內(nèi)酸度增加,提高了細(xì)胞溶酶體活性;(4)高溫作用于免疫系統(tǒng)增加了機(jī)體免疫力。單獨(dú)的熱療效果往往不理想,目前臨床上多采用熱療與放、化療聯(lián)合應(yīng)用,如腹腔內(nèi)溫?zé)峁嗔鳎↖PHP),將抗癌劑絲裂霉素(MMC)加入灌流液中使用,從而提高抗癌效果。最近日本某醫(yī)院通過(guò)熱療與放化療聯(lián)合使用,對(duì)膽道惡性腫瘤患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示有效率可達(dá)50%。因此溫?zé)岑煼ㄗ鳛橐环N無(wú)不良反應(yīng)、且有效率較高的治療惡性腫瘤的手段,發(fā)揮其特有的抗癌作用,與手術(shù)治療、放療、化療相結(jié)合對(duì)膽囊惡性腫瘤患者進(jìn)行綜合治療。免疫治療作為生物學(xué)治療的一部分,免疫療法通過(guò)增加免疫細(xì)胞數(shù)量,提高機(jī)體免疫力,對(duì)殺傷腫瘤細(xì)胞,鞏固治療效果,預(yù)防、延遲、減少癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有著較強(qiáng)的作用。同時(shí)免疫療法排斥反應(yīng)及毒副作用相對(duì)較弱,對(duì)大多數(shù)患者普遍適用。目前用于癌癥的生物免疫治療主要包括:非特異性的免疫增強(qiáng)劑、輸注各種淋巴因子和抗腫瘤抗體、非特異性過(guò)繼免疫治療、以及腫瘤免疫疫苗等。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外研究表明,樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)疫苗和細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷癌細(xì)胞效果較好,應(yīng)用前景較為廣闊。近年來(lái)DC細(xì)胞已成為當(dāng)今生物治療領(lǐng)域備受關(guān)注的熱點(diǎn)。本世紀(jì)初美國(guó)統(tǒng)計(jì)有關(guān)生物治療臨床經(jīng)驗(yàn)中,疫苗方案占30%以上,其中DC疫苗被認(rèn)為具有較高的研究?jī)r(jià)值和治療效果。張坤等報(bào)道了DC與胃癌細(xì)胞SGC7901融合,減慢了腫瘤的生長(zhǎng)速度,抑制腫瘤細(xì)胞的分裂增殖。朱利明等單采病人外周血單核細(xì)胞體外培育成DC,用抗原致敏后制成DC疫苗,再回輸病人體內(nèi)治療各類(lèi)晚期惡性腫瘤,結(jié)果顯示病人耐受性良好,臨床治療有效性較高。此外,IL-2 是最早研究用于腫瘤過(guò)繼免疫治療的細(xì)胞因子之一,IL-2在促進(jìn)T細(xì)胞增殖的同時(shí),促進(jìn)CTL及殺傷腫瘤細(xì)胞的NK細(xì)胞增殖。盡管在體外實(shí)驗(yàn)中IL-2可起到升高CD3+細(xì)胞的作用,但在臨床應(yīng)用中的效果并不理想,這與IL-2在腫瘤局部的低濃度有關(guān)。何建苗等對(duì)不能切除的胃腸腫瘤聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈灌注和免疫治療(IFN/IL-2),使化療藥物及免疫制劑在腫瘤局部達(dá)到較高濃度,可以提高治療效果。但不可忽視的是,在應(yīng)用大劑量IL-2進(jìn)行免疫治療提高腫瘤治療反應(yīng)率的同時(shí),其總體存活率未得到顯著提高,并且存在引起嚴(yán)重自身免疫病的風(fēng)險(xiǎn)。中藥治療治療膽囊癌所用的化療藥物中,許多化療藥物來(lái)源于自然,或者來(lái)源于人工合成的藥物。這些藥物經(jīng)常以不同的強(qiáng)度聯(lián)合應(yīng)用,隨著藥物劑量的增加,療效也會(huì)提高,而且還有可能在一定程度上克服惡性腫瘤細(xì)胞的耐藥性。與此同時(shí),化療藥物劑量的增大,必然導(dǎo)致不良反應(yīng)以及耐藥性增加,化療藥物對(duì)膽囊癌將變得不敏感。要減少化療的副作用,提高治療的效果,可以在化療的同時(shí)聯(lián)合中藥的輔助治療,這樣既可直接抑制癌細(xì)胞的增殖,誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡與分化,同時(shí)減輕化療藥物的毒副作用,提高機(jī)體免疫能力,以使病人耐受治療,提高患者的生活質(zhì)量,化療藥物與中藥結(jié)合有療效相加之功效。上世紀(jì)六十年代人們認(rèn)識(shí)到人參對(duì)某些惡性腫瘤具有一定的抑制作用,經(jīng)過(guò)大量的研究證明,人參抗腫瘤作用的活性成分是人參皂甙(ginsenoside,GS),目前已分離出40余種人參皂甙單體成分。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人參皂苷可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。姜淑華等采用MTT法分析GS-Rg3對(duì)人肝癌細(xì)胞(SMMC-721)生長(zhǎng)抑制率的影響,通過(guò)電鏡觀察細(xì)胞凋亡的形態(tài)學(xué)特征,結(jié)果表明:GS-Rg3具有抑制人肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)作用,與促進(jìn)細(xì)胞凋亡機(jī)制有關(guān),提示GS-Rg3是一種很有效的、通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而殺死腫瘤細(xì)胞的抗瘤藥物。此外,人參皂苷-Rg3還可抑制腫瘤細(xì)胞的粘附、侵襲和轉(zhuǎn)移。有關(guān)GS-Rg3影響腹水肝腫瘤細(xì)胞MM1的細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的實(shí)驗(yàn)研究表明,當(dāng)向細(xì)胞懸液內(nèi)加入溶血卵磷脂后可立即增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度;但是,當(dāng)以GS-Rg3預(yù)處理MM1細(xì)胞后,由溶血卵磷脂引起的Ca2+濃度高峰消失了。由此可見(jiàn),GS-Rg3通過(guò)劑量依賴(lài)性抑制LPA導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+的上升,從而抑制了癌細(xì)胞的單層細(xì)胞浸潤(rùn)。除了人參皂苷以外,還有許多中藥表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗腫瘤作用。端粒酶具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性,一般在正常分化的體細(xì)胞中難以找到。但是對(duì)于絕大多數(shù)的腫瘤細(xì)胞,端粒酶可在適當(dāng)條件下重新被激活,使多數(shù)腫瘤細(xì)胞不斷復(fù)制增生以致細(xì)胞永生化。Zhang等用苦森堿作用于人髓樣紅白血病K562細(xì)胞數(shù)天后,檢測(cè)到細(xì)胞端粒酶活性顯著降低,同時(shí)伴隨著細(xì)胞的明顯分化,由此推斷苦森堿可能抑制了端粒酶的RNA模板,或者抑制了蛋白質(zhì)亞單位中某個(gè)或多個(gè)基因的表達(dá)。Sun等用蒜素作用于人胃癌SGC-7901細(xì)胞,結(jié)果顯示端粒酶活性被抑制,并且出現(xiàn)了細(xì)胞壞死凋亡?;蛑委熾S著分子生物學(xué)研究的迅猛發(fā)展,腫瘤的基因治療正逐漸發(fā)展成為腫瘤治療的一種新的手段。近年來(lái),基因治療在膽道惡性腫瘤的治療方面也進(jìn)行了一些相關(guān)研究,如抑癌基因治療、自殺基因聯(lián)合放射治療等,有望為膽道腫瘤的治療帶來(lái)新的發(fā)展與突破。有研究表明,膽道惡性腫瘤中存在p53、p16基因突變,因此可以借助p53、p16抑癌基因轉(zhuǎn)染相應(yīng)腫瘤細(xì)胞來(lái)抑制腫瘤增生,誘導(dǎo)腫瘤凋亡。黃志強(qiáng)等采用裸鼠皮下移植人膽管癌QBC939細(xì)胞,通過(guò)在腫瘤細(xì)胞內(nèi)注入重組腺病毒Ad-P16,緊接著經(jīng)腹腔下注射順鉑進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果表明二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)抑制率(62.6%)明顯高于對(duì)照組中單獨(dú)治療的結(jié)果(30%和41%),表明p16基因可以增加QBC939細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性。抑癌基因不僅減少了化療藥物的用量,減輕毒副作用,同時(shí)增加對(duì)化療藥物的敏感性,是膽道惡性腫瘤基因治療中較為有效的方法。有研究顯示可通過(guò)藥物基因進(jìn)行靶向性治療,即用反轉(zhuǎn)錄病毒載體的外源基因轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)并予以不同程度的放療。帶有這一基因的病毒載體只在特殊組織或腫瘤細(xì)胞中而不在正常細(xì)胞中表達(dá)。常用的基因主要是胸腺嘧啶脫氧核苷酸(TK)基因和胞嘧啶脫氧酶(CD)基因。例如,胞嘧啶脫氨酶可將無(wú)害的5-氟胞嘧啶(5-FC)轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒素5-氟胞嘧啶。此病毒可感染正常細(xì)胞和癌細(xì)胞,然而此時(shí)若將該酶基因連接到一種“分子開(kāi)關(guān)”后,則只能在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)。Pederson等通過(guò)將腺病毒載體攜帶CD基因?qū)肽懝馨┘?xì)胞系SK-chA-1,與此同時(shí)予以5-FC。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示可有效治療膽管癌患者。另外,在CD/5-FC治療同時(shí)予以放療,效果更加顯著,大大提高腫瘤細(xì)胞死亡率。Sikora等設(shè)計(jì)一個(gè)“嵌合小基因(chimeric minigene)”,他將酶基因連接到erbB2基因啟動(dòng)子的下游,啟動(dòng)子活性增強(qiáng)可以使erbB2在乳腺癌細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)。此時(shí),藥物5-FC注入細(xì)胞后即轉(zhuǎn)變?yōu)?-FU,后者抑制DNA和RNA的合成而致腫瘤細(xì)胞死亡。而當(dāng)5-FC給予含有此嵌合基因卻無(wú)erbB2表達(dá)的細(xì)胞時(shí),此時(shí)也無(wú)藥物前體活性。這一基因治療的新策略,對(duì)腫瘤等不同疾病采取基因治療。目前,基因治療領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題是有效性和安全性。全球范圍內(nèi)涉及基因治療領(lǐng)域的科學(xué)家們不斷的在改善基因?qū)胂到y(tǒng)和載體方面進(jìn)行研究,新思路、新技術(shù)和新方法層出不窮。隨著人類(lèi)基因組計(jì)劃的進(jìn)展與完成,新的基因座控制區(qū)、特異的啟動(dòng)子、隔離子、內(nèi)含子、增強(qiáng)子等的發(fā)現(xiàn)與分離,必定帶動(dòng)基因治療向前發(fā)展。光動(dòng)力治療光動(dòng)力學(xué)療法作為一種腫瘤治療的新技術(shù),在歐美等許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)獲得政府藥品主管機(jī)構(gòu)的審查批準(zhǔn),在越來(lái)越多的醫(yī)院成為一種新的常規(guī)治療手段,臨床應(yīng)用不斷加深。光敏藥物運(yùn)用于光動(dòng)力臨床治療二十幾年來(lái),在世界上已經(jīng)治療了上萬(wàn)例病人,幾乎包括了人體所有系統(tǒng)各個(gè)部位、各種組織學(xué)類(lèi)型的惡性腫瘤,早期癌可以獲得根治,中晚期癌也??色@得明顯的緩解,效果確切。陳伙輝等對(duì)有吞咽困難癥狀中晚期食管癌117例患者進(jìn)行PDT治療,治療前予光敏劑Photofrin靜脈緩慢注射,36—48h后在胃鏡下用波長(zhǎng)630nm的紅光激光照射腫瘤。結(jié)果臨床療效評(píng)價(jià)痊愈16例,顯效73例,進(jìn)展21例,無(wú)效7例。尚立群等對(duì)比研究耐藥及非耐藥肺癌細(xì)胞株對(duì)竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法的反應(yīng)性,以及耐藥腫瘤細(xì)胞對(duì)竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法及化療藥物的反應(yīng)性之間是否存在差別。研究發(fā)現(xiàn)竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法對(duì)于耐藥及非耐藥細(xì)胞的光毒效應(yīng)無(wú)顯著差別,竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法對(duì)耐藥腫瘤細(xì)胞具有明顯的光毒效應(yīng),其殺傷經(jīng)順鉑耐藥腫瘤細(xì)胞的效果明顯優(yōu)于已產(chǎn)生耐藥的化療藥物。這個(gè)研究也表明光敏藥物的光動(dòng)力治療可能為耐藥腫瘤的治療開(kāi)辟一條新的道路。方杰等證明新型光敏劑CDHS 801的臨床有效性和安全性研究中發(fā)現(xiàn)27例治療組的腫瘤壞死法生率和面積均明顯高于對(duì)照組(P細(xì)胞凋亡作用的研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(2):14-16.【34】Kim N D, Kang S Y, Kim M J, et al. 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施偉斌醫(yī)生的科普號(hào)2011年12月20日11729
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隱匿型膽囊癌的治療
隱匿型膽囊癌的手術(shù)原則 隱匿性膽囊癌是指術(shù)前,術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)膽囊癌,而行常規(guī)膽囊切除術(shù),術(shù)后病理切片確診為膽囊癌者。術(shù)后病理結(jié)果多術(shù)后一周才能獲得,所以面臨的問(wèn)題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層,位置遠(yuǎn)離肝臟和膽囊管,單純行膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的,可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)。而位于膽囊頸,尤其是膽囊管的癌腫,由于位置鄰近膽囊三角,故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此,位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌,無(wú)論其侵犯至膽囊壁的哪一層,均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)。對(duì)于浸潤(rùn)深度超過(guò)肌層,切緣陽(yáng)性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。
張輝醫(yī)生的科普號(hào)2011年12月05日3282
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膽囊癌手術(shù)治療
膽囊癌需手術(shù)治療,具體術(shù)式視病情而定: 1) 病變局限粘膜者(I期),行單純膽囊切除木,不需根治術(shù);2) 凡達(dá)II到III期,即侵及粘膜肌層、肌層和全層,甚至有肝門(mén)、膽總管周?chē)笆改c后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,則需行擴(kuò)大膽囊切除術(shù),鄰近肝組織切除3~5cm,疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及脂肪組織一并清除,肝十二指腸韌帶“骨骼化”,還可行膽總管切除,膽腸吻合術(shù);3) 若肝臟已有轉(zhuǎn)移,則視情況行膽囊切除及肝臟楔形切除,或切除右半肝,乃至右三葉; 4) 膽囊癌廣泛浸潤(rùn)?quán)徑鞴?,膽總管亦受累及有梗阻者,已無(wú)手術(shù)切除可能,并予放射治療。5) 由于膽囊癌療效不理想,因而目前主張對(duì)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人、超過(guò)1厘米膽囊息肉、膽囊腺肌病等應(yīng)早行膽囊切除術(shù),對(duì)老年病人尤為重要。
張輝醫(yī)生的科普號(hào)2011年12月05日4302
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膽囊癌分期
膽囊癌分期(Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍所作的分期,1976) Ⅰ期:癌組織僅限于粘膜內(nèi),即原位癌。 Ⅱ期:侵及肌層。 Ⅲ期:癌組織侵及膽囊壁全層。 Ⅳ期:侵及膽囊壁全層合并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。 Ⅴ期:直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
張輝醫(yī)生的科普號(hào)2011年12月01日4223
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膽囊癌相關(guān)科普號(hào)

孫常波醫(yī)生的科普號(hào)
孫常波 副主任醫(yī)師
寧波市中醫(yī)院
脾胃病科
95粉絲6.8萬(wàn)閱讀

毛岸榮醫(yī)生的科普號(hào)
毛岸榮 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
肝臟外科
1067粉絲1.5萬(wàn)閱讀

高志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
高志強(qiáng) 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
肝膽胰外科
113粉絲9.1萬(wàn)閱讀
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推薦熱度5.0易濱 主任醫(yī)師海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 器官移植科
膽囊癌 56票
膽管癌 32票
肝癌 28票
擅長(zhǎng):膽道惡性腫瘤的外科根治手術(shù),肝癌腫瘤的腹腔鏡肝切除、膽道微創(chuàng)手術(shù),肝衰竭、肝膽腫瘤的肝移植。尤其擅長(zhǎng)肝門(mén)部膽管癌、膽囊癌、遠(yuǎn)段膽管癌的外科根治,擴(kuò)大范圍肝切除的術(shù)前快速養(yǎng)肝的選擇性膽道引流、門(mén)靜脈栓塞技術(shù),區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃等技術(shù)。組織膽道腫瘤的多學(xué)科(MDT)會(huì)診治療(膽道腫瘤外科、腹腔鏡外科、化療、放療、放射介入、內(nèi)鏡介入、靶向、免疫、中醫(yī)治療等)。 -
推薦熱度4.7高杰 主任醫(yī)師北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科
肝癌 228票
膽結(jié)石 160票
膽管癌 52票
擅長(zhǎng):1.肝癌手術(shù)及綜合治療;肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽囊疾病及黃疸的診治。 2.肝移植治療肝癌、肝硬化、肝功能衰竭等終末期肝病。 3.膽囊癌、膽管癌、胰腺癌的手術(shù)及綜合治療。 4.脾淋巴瘤的外科治療。 -
推薦熱度4.7程慶保 主任醫(yī)師海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科
膽管癌 38票
膽囊癌 21票
肝癌 21票
擅長(zhǎng):擅長(zhǎng)肝膽疾?。ǜ伟?,膽囊癌,膽管癌,膽石癥以及膽囊息肉)的外科治療,以及肝膽惡性腫瘤的精準(zhǔn)治療和綜合治療等