目前我院普外科腫瘤患者術(shù)后的化療以及術(shù)前轉(zhuǎn)化治療以日間化療病房為主，為了讓患者以及家屬更好的了解化療以及我院化療綁卡等流程，我們制作了“化療須知”，期待病友們更多的反饋來提升我們服務(wù)質(zhì)量，使得更多患者得到有效、安全和滿意的治療。具體可下載文檔仔細(xì)閱讀。

膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時(shí)間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲(chǔ)存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因?yàn)槟懩仪谐笔?，肝臟分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲(chǔ)空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無規(guī)律通過Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進(jìn)而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導(dǎo)致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過長的膽囊管殘端會(huì)隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因?yàn)樾g(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對(duì)于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因?yàn)榘Y狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮?，而選擇忽略的話，可能會(huì)引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴(yán)重性，及時(shí)就診，并進(jìn)行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無法儲(chǔ)存膽汁，沒辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當(dāng)進(jìn)食油膩或高脂肪食物時(shí)，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對(duì)于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應(yīng)用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時(shí)間延長，臨床癥狀改善越顯著[1]。對(duì)于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁排泄等給予對(duì)癥治療，常用藥物有復(fù)方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風(fēng)險(xiǎn)，必須謹(jǐn)慎。針對(duì)膽囊管殘端過長及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時(shí)也可開展開腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療。總而言之，膽囊切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會(huì)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)后存在不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥或再次手術(shù)。

治療前中年女性，膽囊癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物大面積飄紅，分期T3NxM1,IVb期，無手術(shù)指征。但肝轉(zhuǎn)移灶局限膽囊周圍，有希望轉(zhuǎn)化治療后再根治性手術(shù)治療中化療加免疫兩個(gè)療程（兩月的時(shí)間）后，腫瘤標(biāo)記物基本降至正常，膽囊病灶和肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，尤其肝轉(zhuǎn)移灶最為明顯，已達(dá)到轉(zhuǎn)化治療目的，有根治性切除指征，后續(xù)擬行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)治療后治療后70天患者轉(zhuǎn)化治療后，行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)（膽囊聯(lián)合4b5段解剖性切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃）術(shù)后順利恢復(fù)出院病理提示，膽囊腺癌，膽囊大面積纖維化，肝臟病灶無明顯腫瘤細(xì)胞，符合治療后改變，提示轉(zhuǎn)化治療藥物方案對(duì)腫瘤效果顯著。對(duì)這個(gè)患者預(yù)后充滿信心

術(shù)后隨訪暫時(shí)沒有數(shù)據(jù)明確術(shù)后隨訪的時(shí)間和項(xiàng)目。但是NCCN建議：間隔：前兩年每3-6個(gè)月，之后每年1次（或6-12個(gè)月）到第五年，或根據(jù)臨床具體情況決定。項(xiàng)目：胸腹影像學(xué)，推薦是增強(qiáng)CT，化驗(yàn)：肝功直膽、血常規(guī)、CA19-9、CEA。病情變化重新計(jì)算

1925年3月12日，孫中山先生于北京逝世。很長時(shí)間以來，人們都認(rèn)為孫中山病逝于肝癌，直到1999年海峽兩岸交流孫中山事跡時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院展示了當(dāng)年的手術(shù)報(bào)告，才揭開了孫中山罹患膽囊癌的真相。人們常說“肝膽相照”。肝臟和膽囊密不可分，無論是解剖位置還是生理功能都密切相關(guān)，因而肝癌與膽囊癌也存在許多關(guān)聯(lián)。尤其是在膽囊癌合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)，很多時(shí)候會(huì)誤診為肝癌。我國是肝癌大國，人們對(duì)肝癌的了解已相對(duì)較多。那么，什么是膽囊癌呢？膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。雖然發(fā)病率低，但因其惡性度極高，療效甚至差于肝癌。膽囊癌與膽囊結(jié)石關(guān)系密切，早期無特異性癥狀，一經(jīng)查出多為癌癥晚期，中位生存時(shí)間僅6個(gè)月左右，5年生存率為1.0%~5.0%。目前上海市膽囊癌的發(fā)病率為8.02/10萬，位居惡性腫瘤的第12位，男女發(fā)病比例為1：1.77，平均發(fā)病年齡為65.2歲。然而，隨著城市生活壓力越來越大，生活節(jié)奏越來越快，生活作息越來越不規(guī)律，加上飲食不健康，膽囊癌發(fā)病呈上升趨勢。一、膽囊癌的病因有哪些？患了膽囊結(jié)石或息肉，膽囊該不該切？膽囊癌的病因目前尚不清楚，但膽囊癌的高危因素主要有中老年女性（≥60歲）、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊充填型結(jié)石、膽囊大結(jié)石（≥30mm）和腺瘤性息肉。研究表明，膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑＜10mm者，膽囊癌的發(fā)生率約為1.0%；結(jié)石直徑為20~22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率高達(dá)10%。膽囊結(jié)石為什么會(huì)誘發(fā)膽囊癌呢？雖然具體機(jī)制尚未完全闡明，但是一般認(rèn)為，膽囊粘膜的慢性炎癥和損傷導(dǎo)致增生不良，是膽囊癌發(fā)病的重要誘因。膽囊腺瘤性息肉是膽囊的癌前病變，通常息肉從不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。如果腺瘤性息肉為單個(gè)、廣基型，直徑>1cm，則惡變的幾率就會(huì)大大增加。門診經(jīng)常能碰到這樣的病人，既往有十幾年膽囊結(jié)石病史，幾乎每年都有膽囊炎發(fā)作，醫(yī)生多次勸說手術(shù)，但患者由于擔(dān)心膽囊摘除后影響生活質(zhì)量，拒絕手術(shù)，膽囊炎不發(fā)作時(shí)也不定期隨訪。有一小部分病人，一段時(shí)間后因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿黃去醫(yī)院就診，一經(jīng)檢查就發(fā)現(xiàn)膽囊癌晚期，后悔不已。那是不是得了膽囊結(jié)石病，就一定要馬上切除膽囊呢？膽囊切除是膽囊癌有效的預(yù)防手段。但并不是所有的膽囊結(jié)石患者均應(yīng)行膽囊切除。出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素的時(shí)候，膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，切除膽囊是有必要的：①當(dāng)結(jié)石直徑大于3cm；②合并有膽囊壁不均鈣化、點(diǎn)狀鈣化或者細(xì)小鈣化的膽囊炎或者是陶瓷樣膽囊；③膽囊息肉大于10mm，或者雖然膽囊息肉直徑小于10mm，但是合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者。單發(fā)或者無蒂的息肉增長迅速的，每六個(gè)月超過3mm，也應(yīng)行膽囊切除；④合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；⑤胰膽管匯合異常合并膽囊良性病變；⑥膽囊結(jié)石合并糖尿病。對(duì)于以下癥狀，每6到12個(gè)月都應(yīng)行超聲檢查：第一是膽囊息肉；第二是年齡超過五十歲，特別是女性的患者；第三是肥胖；第四是膽石癥合并有膽囊癌家族史的患者。二、膽囊癌的常見表現(xiàn)膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，以上腹痛為主要癥狀，伴食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心。到了癌癥晚期，由于腫瘤侵犯肝外膽道或者腫大淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻，使得膽汁排出受阻，從而表現(xiàn)為黃疸和皮膚瘙癢。晚期病人多出現(xiàn)消瘦，甚至明顯的惡病質(zhì)。此外，也有少數(shù)的膽囊癌是因膽囊結(jié)石或其他膽囊良性疾病手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱“意外膽囊癌”。三、對(duì)于膽囊癌，都有哪些治療手段？膽囊癌缺乏有效的藥物治療手段，只有通過外科手術(shù)切除才能獲得較長的生存期。因此，對(duì)于上述具有膽囊癌高危因素的人群，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查B超。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊癌，根治性的手術(shù)切除是最有效的治療方法，根據(jù)腫瘤的位置和周圍浸潤的情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。為防止和減少局部復(fù)發(fā)，放療作為膽囊癌的輔助治療手段，可以提高五年生存率?；熕幰?-FU、奧沙利鉑、吉西他濱和白蛋白紫杉醇等為主。近年來分子靶向藥物進(jìn)展很快，其主要通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、血管生成等抑制腫瘤生長。目前應(yīng)用較多的分子靶向靶點(diǎn)有HER-2、VEGF抑制劑等，可以對(duì)患者進(jìn)行上述靶點(diǎn)檢測，選擇性應(yīng)用分子靶向藥物。四、如何有效預(yù)防膽囊癌？對(duì)于如前所述的合并高危因素的患者，應(yīng)盡早行膽囊切除。此外，預(yù)防膽囊結(jié)石，也相當(dāng)于預(yù)防了大部分的膽囊癌。我們通過生活習(xí)慣的調(diào)整，對(duì)于預(yù)防膽囊結(jié)石有著十分積極的作用。首先飲食要合理。肥胖易導(dǎo)致結(jié)石，所以要避免高脂、高熱量的飲食習(xí)慣。多食纖維素豐富的食物，可以改善膽固醇代謝，預(yù)防結(jié)石形成。其次，每日早餐必不可少。規(guī)律的進(jìn)食（一日三餐）能夠使膽汁定時(shí)排出，不至于過渡濃縮，因此能防止結(jié)石的形成。只有健康、自律的生活方式，才能有效預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。（圖片源于網(wǎng)絡(luò)）供稿：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)供稿：許鑫森　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科陳　煒　上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外分會(huì)膽道學(xué)組副組長審稿：沈柏用　上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)主任委員

膽囊癌是一個(gè)沉重的話題，是我想寫卻一直未動(dòng)筆，終于這幾天下定決心總結(jié)分享給大家。最近一個(gè)月接診了五位膽囊癌患者，三例只能姑息治療，一例術(shù)中探查僅能非根治切除，還有一例正在評(píng)估，希望能有機(jī)會(huì)根治性切除。其中四例患者本應(yīng)在癌變前就該治療，卻直到不可挽回了才來就醫(yī)，給患者和家屬都留下了深深的遺憾。是因?yàn)樗麄兌加幸粋€(gè)共同點(diǎn)--長期沒有癥狀的膽囊結(jié)石。膽囊癌是起源于膽囊粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是膽道最常見的惡性病變。多發(fā)生在膽囊底部和體部，發(fā)生于膽囊管的膽囊癌難以區(qū)分是膽囊癌侵及肝門膽管還是肝門膽管惡性腫瘤侵犯膽囊管。腺癌為主。流行病顯示，膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無結(jié)石膽囊癌的13.7倍，直徑＞3㎝結(jié)石發(fā)生膽囊癌的比例是1㎝結(jié)石患者的10倍；膽囊結(jié)石至發(fā)生癌變的時(shí)間約為10-15年（俗稱“老結(jié)石”）。起病隱匿，早期沒有特異性癥狀，大多數(shù)患者就診是時(shí)已經(jīng)是中晚期，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。極易擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑都覆蓋：①直接侵犯，癌灶可向肝臟側(cè)生長形成腫塊（很多患者是發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊就診），也可沿著膽囊壁向肝外膽管浸潤生長（很多患者是因?yàn)槟[瘤侵犯肝外膽管，導(dǎo)致膽道梗阻形成黃疸就診）；②脈管轉(zhuǎn)移，最常見的是淋巴結(jié)途徑，也可以沿著肝門區(qū)神經(jīng)、結(jié)締組織等轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)膽囊淋巴結(jié)向肝門區(qū)和上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)就很難完全清除；③血運(yùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)膽囊靜脈回流進(jìn)入門靜脈，再進(jìn)入肝臟，引起肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移或者肝外其他臟器轉(zhuǎn)移；④種植播散。癌細(xì)胞從病灶脫落后掉入腹腔，種植在網(wǎng)摸、腸管和腹壁，形成轉(zhuǎn)移灶和刺激產(chǎn)生癌性腹水。膽囊癌對(duì)化療、放療均不敏感。因此，能夠早期診斷，獲得根治性手術(shù)切除則至關(guān)重要。由此可見，膽囊癌惡性程度極高，即使手術(shù)切除后長期生存率也很低，故重在預(yù)防。膽囊巨大結(jié)石，教科書指出＞3cm（個(gè)人偏向于2cm）;膽囊單發(fā)息肉，基底部寬大或直徑＞1cm，或短期內(nèi)快速變大；膽囊腺瘤（良性病變，但可能會(huì)癌變）；萎縮膽囊或瓷化膽囊（慢性膽囊炎，具有癌變風(fēng)險(xiǎn)）。也就是說，大多的膽囊癌患者都有跡可循，尤其是長年膽囊巨大結(jié)石，不要猶豫，避免由一個(gè)簡單的疾病演化為無法治愈的癌癥，追悔莫及！??！

膽囊術(shù)后復(fù)查報(bào)告拿到后怎么辦？·