膽囊術(shù)后復(fù)查需要空腹抽皿和B超嗎？·

在上一期，我們?cè)敿?xì)講解了膽囊結(jié)石的成因、膽囊結(jié)石的高發(fā)因素和高危人群。那么，膽囊結(jié)石是如何一步一步的導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生呢？在這一節(jié)給大家進(jìn)一步剖析。（一）膽囊結(jié)石誘發(fā)癌變的主要原因通常環(huán)境中可能會(huì)引起癌變的因素可以分為三大類(lèi)：化學(xué)因素、物理因素、生物因素。在膽囊結(jié)石引起癌變的過(guò)程中，這三類(lèi)因素共同參與，不同程度的發(fā)揮了促進(jìn)癌變的作用。首先：膽囊結(jié)石可以為進(jìn)入膽囊的細(xì)菌提供很好的定植場(chǎng)所，使細(xì)菌不會(huì)隨膽汁排泄出膽囊，同時(shí)結(jié)石中的膽固醇、膽鹽等成分也為細(xì)菌繁殖提供良好的營(yíng)養(yǎng)，使細(xì)菌在膽囊內(nèi)穩(wěn)定增殖。這其中的厭氧菌（如梭狀芽胞桿菌），能使膽汁中的膽酸脫氫，轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，這兩種物質(zhì)與“多環(huán)芳烴”的機(jī)構(gòu)相似。此外，有些細(xì)菌作用于膽汁，分解產(chǎn)生膽蒽和甲基膽蒽，有些細(xì)菌在代謝過(guò)程中可以通過(guò)一氧化氮產(chǎn)生亞硝胺。上述多環(huán)芳烴類(lèi)似物、甲級(jí)膽蒽、亞硝胺，都是非常明確的強(qiáng)化學(xué)致癌物，在膽汁中長(zhǎng)期與膽囊內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生作用，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞惡性。這就像是在村莊旁偷偷排放污水的小造紙廠，盡管每天排出的污水量并不多，但是長(zhǎng)期排放還是會(huì)嚴(yán)重污染村莊周?chē)沫h(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致莊稼、牲畜和村民死亡。其次：在細(xì)菌感染的刺激下，人體免疫系統(tǒng)中的大量炎癥細(xì)胞被激活，這些炎癥細(xì)胞產(chǎn)生活性氧（氧自由基），以殺滅入侵的病原體。但是炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基對(duì)于正常組織細(xì)胞中的DNA也有損傷作用，可以引起基因突變、DNA斷裂和染色體異常，啟動(dòng)細(xì)胞癌變。這就好像是外敵侵入我們的國(guó)家，我們經(jīng)過(guò)奮力抵抗把敵人趕出了國(guó)門(mén)之外，但是戰(zhàn)爭(zhēng)過(guò)程中會(huì)有很多國(guó)內(nèi)的各種建筑、設(shè)施受到破壞，會(huì)有普通平民百姓的傷亡。最后：細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)、結(jié)石與膽囊內(nèi)壁間長(zhǎng)期摩擦損傷等，都會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)皮破損，為修復(fù)這些損傷，膽囊內(nèi)皮細(xì)胞更新的速度明顯加快，細(xì)胞分裂增殖的速度顯著提高，而同時(shí)DNA修復(fù)效率降低，這就導(dǎo)致更多的DNA突變被保留下來(lái)。最終，當(dāng)保留下來(lái)的異常細(xì)胞越來(lái)越多，就形成了肉眼可見(jiàn)的惡性腫瘤。這就像是正常培養(yǎng)一個(gè)大學(xué)生一般需要四年的時(shí)間，現(xiàn)在為了加快培養(yǎng)速度，學(xué)習(xí)兩年就畢業(yè)，這樣難免學(xué)習(xí)不精，在工作中造成諸多錯(cuò)誤?？梢哉f(shuō)，膽囊慢性炎癥是粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷-再生修復(fù)-上皮異型化-癌變的過(guò)程。（二）膽囊結(jié)石誘發(fā)癌變的高危人群有很多病人認(rèn)為：膽囊結(jié)石只要沒(méi)有癥狀就沒(méi)有危險(xiǎn)，而一旦出現(xiàn)急性膽囊炎就可能會(huì)癌變，而如果急性膽囊炎控制住了，癌變風(fēng)險(xiǎn)就減退了。對(duì)照我們前面講的內(nèi)容，膽囊結(jié)石和炎癥誘發(fā)癌變，是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程，單次急性膽囊炎最大的危險(xiǎn)是化膿穿孔等，并不會(huì)立刻引起癌變。但是急性膽囊炎即使在完全治愈之后，也很可能會(huì)有細(xì)菌在膽囊中長(zhǎng)期潛伏下來(lái)，不定期的引起膽囊炎發(fā)作。而膽囊中長(zhǎng)期細(xì)菌生存及誘發(fā)感染炎癥反應(yīng)，就是我們所述的誘發(fā)癌變的過(guò)程了。還有一些病人會(huì)有疑問(wèn)，誘發(fā)膽囊炎的細(xì)菌多種多樣，哪些細(xì)菌更為危險(xiǎn)呢？其實(shí)在膽囊炎感染過(guò)程中無(wú)論何種細(xì)菌，其誘發(fā)癌變的基本原因是細(xì)菌的代謝產(chǎn)物和細(xì)菌引起的炎癥細(xì)胞聚集，因此不同細(xì)菌導(dǎo)致癌變的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著的差異。在實(shí)際工作中，可能會(huì)比較多見(jiàn)沙門(mén)菌屬的細(xì)菌感染，這類(lèi)感染主要是由于被沙門(mén)氏菌污染的食物沒(méi)有經(jīng)過(guò)有效的加熱處理即被食用，由此引發(fā)了食物中毒。食物中毒會(huì)引起劇烈的嘔吐或腹瀉，這一過(guò)程中腸道內(nèi)壓力明顯升高，超過(guò)膽道內(nèi)的壓力，腸內(nèi)容物逆流進(jìn)膽道，其中的沙門(mén)氏菌也就一同進(jìn)入膽道和膽囊。而沙門(mén)氏菌在膽汁中對(duì)于膽鹽的耐受性非常好，能夠輕松定植下來(lái)，成為日后感染的根源。有些病人會(huì)問(wèn)，我有胃幽門(mén)螺桿菌感染，是不是也會(huì)引起膽囊感染？通常情況下幽門(mén)螺桿菌并不會(huì)輕易進(jìn)入膽道系統(tǒng)，但是在幽門(mén)螺桿菌引發(fā)的慢性胃炎、十二指腸炎等，影響胃腸道正常排空過(guò)程，長(zhǎng)期的食物儲(chǔ)留以后增加膽道逆流的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致菌種進(jìn)入膽道系統(tǒng)。有些病人會(huì)糾結(jié)于為何女性膽囊癌發(fā)病率比男性高？這不是赤裸裸的男女不平等嗎？其實(shí)這還要從膽囊結(jié)石的高發(fā)因素說(shuō)起。前面我們說(shuō)過(guò)，雌激素可以影響膽固醇和膽色素在膽汁中的溶解狀態(tài)，還會(huì)減低膽囊收縮功能，促使膽結(jié)石形成。因此膽結(jié)石患者中女性明顯多于男性。在龐大的女性膽囊結(jié)石人口基數(shù)上，女性膽囊癌的發(fā)病人數(shù)明顯高于男性也就不奇怪了。那么為何血糖升高也是膽囊癌高危因素呢？首先：糖尿病患者常常存在糖類(lèi)、脂肪類(lèi)代謝異常，前面我們已經(jīng)提到，高脂、高糖飲食是膽囊結(jié)石的高發(fā)因素。糖尿病患者由于代謝異常，常常存在高血糖和高脂血癥，因此膽結(jié)石的發(fā)病率明顯增加。其次：糖尿病患者微循環(huán)常常受損，機(jī)體對(duì)抗感染的能力明顯下降，因此細(xì)菌有更多機(jī)會(huì)在人體的各個(gè)角落生存下來(lái)。在膽囊中的細(xì)菌，能夠以更少的細(xì)菌量引發(fā)更嚴(yán)重的感染，也就能夠在膽囊中引起更持久的慢性感染過(guò)程，增加癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊癌早期一般沒(méi)有特別的表現(xiàn)。部分膽囊癌患者可能因?yàn)楹喜⒂心懩医Y(jié)石、息肉等情況，會(huì)出現(xiàn)膽囊炎等癥狀，包括右上腹痛、腹脹不適等。但需要注意的是，無(wú)痛的膽囊結(jié)石也可能誘發(fā)膽囊癌變，成為“沉默的殺手”！患者常常因?yàn)闆](méi)有癥狀而不引起重視，等到晚期有明顯癥狀時(shí)才就診，錯(cuò)失最佳治療機(jī)會(huì)。晚期膽囊癌可能出現(xiàn)黃疸（皮膚變黃）、腹痛、右上腹包塊、消瘦等癥狀，還可能因?yàn)檗D(zhuǎn)移到其他部位引起相應(yīng)癥狀。參考文獻(xiàn)：楊自逸，龔偉等.膽囊癌臨床診療的新進(jìn)展[J].中華外科雜志,2022,60(08):784-791.

錢(qián)女士，因?yàn)槠つw及鞏膜黃染二周來(lái)院就診，施長(zhǎng)鷹副主任醫(yī)師門(mén)診收治入院。入住我院前，其左側(cè)肝內(nèi)膽管已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了PTCD穿刺引流。我們完善入院檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊管及肝門(mén)部膽管梗阻，膽囊腫大，膽囊臨近的肝臟方葉內(nèi)有一枚轉(zhuǎn)移瘤。完善入院檢查后，我們討論認(rèn)為：患者目前肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶僅僅為一枚，比鄰膽囊床，位于膽囊癌根治術(shù)肝臟方葉切除范圍之內(nèi)，具備一期切除的可行性。如果等待黃疸減退到正常范圍，并進(jìn)行3-4次輔助化療以后再開(kāi)展手術(shù)，那么一方面腫瘤可能會(huì)進(jìn)展，另一方面還有可能因?yàn)榛熜Ч患褜?dǎo)致患者喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。最后一致決定先行手術(shù)根治，術(shù)后再行輔助治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)與術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果一致，膽囊腫大+右肝動(dòng)脈包繞膽囊管及肝門(mén)部腫瘤，我們對(duì)右肝動(dòng)脈進(jìn)行了仔細(xì)的分離和保護(hù)，并進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)根治性的清掃（第5，7，8，9，12，13，16組淋巴結(jié)）。16組淋巴結(jié)術(shù)中冰凍病理報(bào)告提示未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。這也堅(jiān)定了我們進(jìn)行膽囊癌根治性切除的決心。我們規(guī)劃了肝臟切除邊界，進(jìn)行了整個(gè)肝方葉及肝外膽管的切除。切除肝門(mén)部膽管時(shí)，右側(cè)切緣達(dá)到了右前和右后膽管分支，左側(cè)切緣達(dá)到了左肝管分支（臨近門(mén)靜脈矢狀部）。左、右膽管切緣及膽總管下端切緣，術(shù)中冰凍均未見(jiàn)腫瘤侵犯。右前支膽管和右后支膽管之間距離較近，可以整形合并為一個(gè)開(kāi)口，但是左肝管和右前右后膽管切緣相隔距離大于2厘米，所以分別進(jìn)行了右側(cè)膽管空腸吻合以及左側(cè)膽管空腸吻合（雙側(cè)膽腸吻合）。En-block切除標(biāo)本中包含了肝方葉，區(qū)域淋巴結(jié)，膽囊，肝轉(zhuǎn)移瘤以及肝門(mén)部膽管+肝總管+膽總管。術(shù)后正式病理提示：膽囊腺癌，13組及16組淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，第5，7，8，9組淋巴結(jié)中6/8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。左右膽管切緣及膽管下端切緣陰性。術(shù)后患者恢復(fù)順利，昨日已經(jīng)順利出院。擬于術(shù)后4周開(kāi)展輔助治療鞏固療效。因此，膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，并非全部屬于晚期表現(xiàn)，部分患者進(jìn)行精心手術(shù)計(jì)劃，仍然能夠?qū)崿F(xiàn)根治性切除。

?對(duì)于原位癌和T1a期膽囊癌，因病變僅侵及粘膜，普通的膽囊切除術(shù)是最佳選擇，5年生存率可達(dá)95%~100%，聯(lián)合肝切除患者不受益。研究表明T1b期膽囊癌侵犯肝組織最大距離為16mm，T1b期膽囊癌若僅行單純膽囊切除5年生存率為61.3%，行根治性切除后5年生存率可提高至87.5%，故行根治性手術(shù)有必要的。????對(duì)于T2期膽囊癌，由于與肝臟相鄰的膽囊壁缺乏漿膜層，其肌周結(jié)締組織和肝臟的肌周結(jié)締組織直接相連，這種解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使得肝臟側(cè)的膽囊癌更易侵犯肝臟及轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率也高。故2019版指南推薦T2a期膽囊癌需聯(lián)合距膽囊床2cm以上的肝楔形切除，T2b期膽囊癌需聯(lián)合肝IVb和V段切除。????T3期膽囊癌肝切除范圍的選擇包括：對(duì)于肝膽囊床受累小于2cm的膽囊癌，若無(wú)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝IVb+V段切除即可達(dá)到R0根治切除；對(duì)于肝膽囊床受累超過(guò)2cm、腫瘤位于膽囊頸或管部、侵犯肝門(mén)或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示癌細(xì)胞沿淋巴管道glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝，需行右半肝、或右半肝聯(lián)合肝IVb段，甚至右三肝切除?術(shù)。值得注意的是，只有在根治切除的前提下，以上肝切除范圍的選擇才有臨床價(jià)值，?才能延長(zhǎng)患者生存期。????T4期膽囊癌侵及門(mén)靜脈主干或肝動(dòng)脈，或2個(gè)以上肝外臟器或組織。對(duì)于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（也就是M1）已無(wú)根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，此時(shí)應(yīng)首選姑息性治療，以解除膽道梗阻和緩解病人癥狀為目的，為后續(xù)藥物治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。但對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（M0）是否應(yīng)行聯(lián)合臟器切除及血管重建的擴(kuò)大根治術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見(jiàn)不一。歐美學(xué)者認(rèn)為膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率高，不應(yīng)推崇，但日本學(xué)者及國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，可將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，擴(kuò)大根治術(shù)能改善患者預(yù)后。手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯的程度及鄰近臟器受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三葉。若能做到根治切除，聯(lián)合血管切除有價(jià)值。

以往認(rèn)為膽囊癌根治術(shù)無(wú)論分期如何均須常規(guī)切除肝外膽管，有利于淋巴結(jié)清掃，增加淋巴清掃數(shù)目。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清除率并不因常規(guī)膽管切除而增高，預(yù)防性切除肝外膽管不改善患者生存期，卻延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了膽漏、膽管狹窄和反流性膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥率。??????因此，目前多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，在能夠確保根治切除的前提下，沒(méi)有必要一定要聯(lián)合肝外膽管切除，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤發(fā)生部位及浸潤(rùn)深度綜合判斷是否聯(lián)合肝外膽管切除。如果腫瘤局限于膽囊體或底部，未侵犯肝十二指腸韌帶且肝十二指腸韌帶內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者雖有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但較孤立未融合成團(tuán)，容易行肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，應(yīng)保留肝外膽管。如果腫瘤位于膽囊管，則需聯(lián)合肝外膽管切除，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結(jié)情況聯(lián)合行胰十二指腸切除。如果術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽囊管殘端切緣為陽(yáng)性，則必須施行肝外膽管切除術(shù)才能達(dá)到根治性手術(shù)。

?肝胰十二指腸切除術(shù)（HPD）是治療晚期膽囊癌侵犯胰頭、十二指腸的術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生肝功能衰竭、腹腔出血、膽漏和胰漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是HPD聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)精確的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)操作，利用精準(zhǔn)切肝技術(shù)，能達(dá)到腫瘤根治性切除的目標(biāo)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。【病史摘要】1.患者女性，55歲。2.主訴：?膽囊切除術(shù)后5月，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染1月。???3.現(xiàn)病史?患者5月前行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理提示“膽囊腺癌，腫瘤侵犯至肌層”，未行再次手術(shù)治療。1月前，患者出現(xiàn)全身皮膚鞏膜黃染，進(jìn)行性加重，無(wú)明顯腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀。CT檢查提示“膽總管中下段管壁增厚伴強(qiáng)化，上游膽管明顯擴(kuò)張”。為進(jìn)一步診治，收治入院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神可，胃納可，大小便正常，睡眠佳，體重未見(jiàn)明顯下降。4.體格檢查?皮膚鞏膜黃染，腹部可見(jiàn)陳舊手術(shù)疤痕。腹部觸診軟，全腹未及包塊，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音正常。5.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）肝功能：總膽紅素320umol/L，直接膽紅素205umol/L。（2）血腫瘤標(biāo)志物：CA19-9明顯升高，AFP、CEA、CA125、CA50、CA242等均在正常范圍內(nèi)。（3）全血分析、腎功能、血?dú)夥治?、凝血功能均在正常范圍?nèi)。（4）乙型肝炎、丙型肝炎病毒抗體均陰性。6.影像檢查上腹部增強(qiáng)CT提示：膽囊切除術(shù)后，膽囊窩區(qū)軟組織影，腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤侵犯肝總管、右肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈主干右側(cè)壁，并沿肝總管侵犯胰頭?！炯膊≡\斷】膽囊癌復(fù)發(fā)，侵犯肝門(mén)和胰頭。?【術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備】1.安全性評(píng)估（1）全身一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（2）肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)。經(jīng)測(cè)量，右半肝切除后，剩余肝體積占總肝體積42.3%。2.可切除性評(píng)估?依據(jù)影像學(xué)檢查，腫瘤未侵犯門(mén)靜脈左支和左肝動(dòng)脈，可切除腫瘤。雖然腫瘤侵犯門(mén)靜脈右側(cè)壁，但距離短，可切除重建。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）保肝治療。（2）補(bǔ)充維生素K。（3）經(jīng)皮肝左肝管穿刺引流：右半肝需要切除，保留左半肝，而左肝管擴(kuò)張明顯，所以考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝左肝管穿刺引流術(shù)（PTCD）。術(shù)后引流量平均200~300ml/日，色澤由淡黃色逐漸轉(zhuǎn)為金黃色。2周后復(fù)查血清總紅素下降至85μmol/L以下時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療?！臼中g(shù)要點(diǎn)】1.中上腹反“L”形切口，探查腹腔，未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移病灶。???2.切開(kāi)Kocher切口，游離十二指腸第二、三段，將胰頭-十二指腸向上翻起，直至顯露腹主動(dòng)脈。???3.清掃第8組淋巴結(jié)，顯露肝總動(dòng)脈。沿肝總動(dòng)脈向肝門(mén)游離，分別顯露胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，并清掃第12a組淋巴結(jié)。???4.胰腺頸部下緣解剖腸系膜上靜脈，切斷遠(yuǎn)端1/3胃體。???5.胰腺頸部后方打通胰后隧道，橫斷胰腺頸部，顯露腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈，可見(jiàn)腫瘤侵犯門(mén)靜脈右側(cè)壁。???6.顯露左肝和右肝動(dòng)脈，游離右肝動(dòng)脈直至腫瘤下緣。???7.沿門(mén)靜脈主干周?chē)蚋伍T(mén)游離，清掃第12b組和第12p組淋巴結(jié)，直至腫瘤下緣。???8.距屈氏韌帶15cm切斷空腸，將近端空腸經(jīng)切斷的屈氏韌帶移至結(jié)腸上區(qū)，沿腸系膜上動(dòng)脈外側(cè)緣完整切除胰腺鉤突。???9.游離右半肝。沿膽囊窩左側(cè)至下腔靜脈左緣的連線作為半肝切斷線。超聲刀切入，CUSA刀離碎肝組織，直至游離第一肝門(mén)，完全敞開(kāi)肝門(mén)板。10.切斷右肝動(dòng)脈。11.切斷左肝管橫部，顯露左內(nèi)、左外肝管開(kāi)口，膽管切緣送冰凍切片病理學(xué)檢查。游離門(mén)靜脈主干和門(mén)靜脈左支，以待切除重建。12.CUSA刀沿肝中靜脈繼續(xù)向第二肝門(mén)游離，直至顯露右肝靜脈，切斷右肝靜脈并縫扎。13.分別阻斷門(mén)靜脈主干和門(mén)靜脈左支，切除腫瘤侵犯的門(mén)靜脈。切除右側(cè)尾狀葉，移去標(biāo)本。14.采用5-0prolene線連續(xù)外翻縫合門(mén)靜脈主干和左支，確保吻合口無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)。15.完成胰管空腸粘膜對(duì)粘膜吻合，距離胰腸吻合口10cm處完成左肝管空腸吻合。距離膽腸吻合口60cm完成胃空腸吻合?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未并發(fā)膽漏、胰漏和腹腔感染，術(shù)后1周逐步拔除腹腔引流管。術(shù)后12天拆線，術(shù)后25天出院。???【組織病理】膽囊腺癌II級(jí)，侵犯膽管全層，累及胰腺。神經(jīng)束見(jiàn)侵犯。“第8組淋巴結(jié)”（1/2）、“第12組淋巴結(jié)”（1/5）、“第13a組淋巴結(jié)”（1/2）、“門(mén)靜脈左支后壁淋巴結(jié)”（1/1）見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。胃切緣、十二指腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣、肝臟切緣、“門(mén)靜脈胰腺端切緣”、“門(mén)靜脈肝臟端切緣”、“膽管切緣”均陰性?！驹u(píng)論】本患者原為T(mén)2期膽囊癌，腹腔鏡膽囊切除后未實(shí)施二期根治手術(shù)，腫瘤進(jìn)展為T(mén)4期，不僅侵犯右肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈右支，還累及胰頭，不得不實(shí)施肝胰十二指腸切除術(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組制訂的“膽囊癌診斷和治療指南(2019版)”，對(duì)于≥T1b期意外膽囊癌，應(yīng)再次開(kāi)腹行根治性手術(shù)，包括依據(jù)T分期切除一定范圍的肝臟加肝十二指腸韌帶骨骼化清掃。HPD手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多（30%~43%），圍手術(shù)期死亡率高，是膽胰外科手術(shù)的難點(diǎn)，尤其是腫瘤同時(shí)侵犯肝門(mén)導(dǎo)致阻塞性黃疸，進(jìn)一步加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度。因此，需進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前可切除性評(píng)估與安全性評(píng)估。此例患者腫瘤侵犯右肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干右側(cè)壁與右支，左側(cè)肝門(mén)結(jié)構(gòu)完好，從技術(shù)上講能達(dá)到R0根治，同時(shí)左半肝體積達(dá)42.3%，滿(mǎn)足維持術(shù)后肝功能的需求，手術(shù)是安全可行的。因患者術(shù)前血總膽紅素很高，同時(shí)需做大范圍切肝，故需行左半肝PTCD引流減黃至85umol/L以下再手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。膽囊癌侵犯肝門(mén)的術(shù)前減黃與肝門(mén)部膽管癌不同，因?yàn)槠渥髠?cè)肝臟是保留的，所以只需引流左半肝的肝內(nèi)膽管即可。

術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌，首先應(yīng)當(dāng)確定腫瘤浸潤(rùn)深度，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度也就是T分期施行相應(yīng)的根治手術(shù)，對(duì)Tis期和T1a期意外膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)即可，而對(duì)T1b期及以上分期膽囊癌應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南盡快再次行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，才能改善預(yù)后。????初次手術(shù)時(shí)留下的穿刺鞘竇道是否于再次手術(shù)時(shí)給予聯(lián)合切除存在爭(zhēng)議。較為保守的觀點(diǎn)認(rèn)為，相對(duì)其他腫瘤而言，膽囊癌術(shù)后的切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，建議對(duì)穿刺部位常規(guī)進(jìn)行切除。但近年來(lái)的研究結(jié)果顯示竇道切除不能改善患者預(yù)后，同時(shí)還會(huì)增加切口疝的發(fā)生率。因此，目前再次手術(shù)時(shí)不必強(qiáng)求行穿刺鞘竇道的聯(lián)合切除。如果在取出膽囊時(shí)沒(méi)有使用取物袋，則建議切除穿刺鞘竇道。????為降低意外膽囊癌發(fā)生率和二次手術(shù)率，對(duì)于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、膽囊息肉>lcm，寬基底且質(zhì)地硬或生長(zhǎng)快者、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液學(xué)和影像學(xué)檢查，提高膽囊癌術(shù)前檢出率。術(shù)中切除膽囊時(shí)操作精細(xì)，避免膽囊穿孔、膽汁外漏。膽囊切除后將膽囊裝袋取出，減少穿刺孔種植轉(zhuǎn)移概率。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開(kāi)膽囊對(duì)粘膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送快速冰凍切片檢查。????雖然有研究認(rèn)為進(jìn)行二次補(bǔ)救手術(shù)與首次手術(shù)同時(shí)行膽囊癌根治術(shù)相比，術(shù)后患者生存期并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且膽囊癌T分期更加準(zhǔn)確，有利于指導(dǎo)二次手術(shù)方式。但是考慮到二次手術(shù)給患者帶來(lái)的傷害，術(shù)區(qū)粘連給二次手術(shù)增加的難度，以及時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致的腫瘤進(jìn)展，建議如果術(shù)中診斷明確膽囊癌，患者身體條件可以耐受，應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查的結(jié)果直接實(shí)施膽囊癌根治術(shù)。

膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位，近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒(méi)有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來(lái)，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無(wú)策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。