1膽囊癌的發(fā)病情況膽囊癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位，總體發(fā)病率約為3.64/10萬。但無論是全球還是國內(nèi)，膽囊癌發(fā)病人群都具有明顯的地域分布特征，國內(nèi)一般以占同期膽道疾病的比例來判斷膽囊癌的發(fā)病情況。我省是膽囊癌高發(fā)地區(qū)。2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組的調(diào)查表明，我省膽囊癌患者占同期膽道疾病的比例為3.8%，高居全國第一。近期一項(xiàng)西北五省區(qū)17家醫(yī)院膽囊癌臨床分析表明（主要是陜西?。@個(gè)比例為1.6-6.8%，而實(shí)際發(fā)病率可能更高，表明我省膽囊癌的發(fā)病率依然很高。我們在臨床上也注意到，近年來我們肝膽外科每年都有約100例患者診斷膽囊癌，并且數(shù)量也在逐年增多。2膽囊癌的臨床特點(diǎn)有哪些？膽囊癌具有以下臨床特點(diǎn)1）早期診斷困難膽囊癌多合并慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石，缺乏特異性表現(xiàn)，容易被臨床忽視。大宗病例資料表明，接受膽囊癌根治性手術(shù)的患者，術(shù)前診斷率只有55%，其余都是術(shù)中或術(shù)后通過病理切片才得以確診。而超過一半的膽囊癌患者，在確診時(shí)已經(jīng)屬于Ⅳ期，也就是我們常說的晚期。2）手術(shù)切除率低臨床大約一半的患者能接受手術(shù)，但能達(dá)到根治性切除的患者大概僅有20%左右，這個(gè)比例與胰腺癌類似。3）治療難度大和其他實(shí)體腫瘤一樣，膽囊癌治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。但膽囊癌治療面臨多種困境。首先多數(shù)患者因?yàn)辄S疸就診，病理上多數(shù)局部晚期，治療以減黃為主，針對腫瘤本身的治療需要等待黃疸消退后才能進(jìn)行。而且，局部晚期腫瘤切除比較困難。其次，病理診斷不易獲得。和其他實(shí)體瘤不同，除了手術(shù)外，很難通過內(nèi)鏡以及穿刺活檢等方法獲得膽囊癌患者病理診斷。缺少病理診斷，系統(tǒng)性治療是不能進(jìn)行的。第三，膽囊癌在我省雖然發(fā)病率高，但在全國范圍內(nèi)卻是個(gè)地道的小癌腫，針對膽囊癌進(jìn)行的有關(guān)系統(tǒng)治療的研究很少，臨床缺少可信的循證醫(yī)學(xué)指南及規(guī)范。比如近幾年在其他癌腫治療中取得顯著效果的免疫和靶向治療，在膽囊癌治療領(lǐng)域基本是空白，也是膽囊癌治療困難的一個(gè)原因。4）預(yù)后極差目前晚期膽囊癌的5年總體生存率不到5%，總體生存時(shí)間只有6個(gè)月。即使接受手術(shù)切除的患者，5年總生存率只有約24%，中位生存時(shí)間只有16個(gè)月，這些數(shù)字比胰腺癌，肝癌等更為惡劣，堪稱癌腫之王。3膽囊癌的高危因素有哪些？膽囊結(jié)石，膽囊慢性炎癥，膽囊息肉，胰膽管匯合異常，膽道系統(tǒng)感染，肥胖，糖尿病以及遺傳因素等。研究提示，一半以上的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，有膽囊結(jié)石的患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)石患者的13.7倍，單個(gè)大于3cm結(jié)石患癌的風(fēng)險(xiǎn)是小于1cm患者的10倍，表明隨著膽囊結(jié)石體積的不斷增大，膽囊處于炎癥狀態(tài)的時(shí)間越久，患癌的風(fēng)險(xiǎn)也越大。囊壁鈣化，囊腔狹小的膽囊，稱為瓷化膽囊，本質(zhì)是嚴(yán)重的膽囊慢性炎癥導(dǎo)致的膽囊萎縮及功能喪失，被認(rèn)為是一種癌前病變。膽囊息肉直徑超過1cm，或者合并膽囊炎及結(jié)石，單發(fā)、寬蒂或者無蒂息肉，以及生長迅速的息肉，發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，導(dǎo)致胰液逆流進(jìn)入膽管和膽囊，進(jìn)而引起膽管及膽囊粘膜發(fā)生惡變。肥胖和糖尿病膽囊結(jié)石和糖尿病均是機(jī)體代謝失衡的表現(xiàn)，患有糖尿病又增加了膽囊結(jié)石的形成。當(dāng)二者協(xié)同發(fā)生時(shí)，患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加。遺傳因素也是引起膽囊癌的一個(gè)高危因素。4什么是意外膽囊癌，有哪些特點(diǎn)？臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌，稱為意外膽囊癌。國外文獻(xiàn)報(bào)道，在外科治療的膽囊癌中，意外膽囊癌約占27%-41%。上海市東方醫(yī)院普外科2004年1月-2006年12月間收治的膽囊癌中，意外膽囊癌占49%。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)在大多數(shù)醫(yī)院已取代開腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，意外膽囊癌現(xiàn)主要由腹腔鏡膽囊切除術(shù)而發(fā)現(xiàn)。意外膽囊癌一般病期較早，治療效果較好。臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對意外膽囊癌的認(rèn)識，在診斷斷治療過程中要警惕其存在。

有種說法長期不吃早餐容易生膽囊癌，其實(shí)兩者并無必然聯(lián)系，不過長時(shí)間空腹，膽囊膽汁儲(chǔ)存過久，容易增加膽囊結(jié)石、息肉、慢性炎癥風(fēng)險(xiǎn)，有進(jìn)一步誘發(fā)其他疾病的可能。事實(shí)上，膽囊慢性疾病最終發(fā)展為膽囊癌的比例很小，不過反過來講，絕大多數(shù)膽囊癌患者都有膽囊慢性病史。膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病隱匿且進(jìn)展迅猛，78%患者確診已是晚期，治療效果有限，5年生存率不足10%，令人聞之膽寒。早診早治是提升膽囊癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。然而，目前尚無膽囊癌的明確致病原因。一般認(rèn)為膽囊結(jié)石、息肉、慢性炎癥等是膽囊癌的誘發(fā)因素，此類人群應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診、按需治療、定期隨訪以降低誘發(fā)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)膽囊癌并不難，B超就可實(shí)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物CA19-9和CEA、腹部增強(qiáng)CT或磁共振、PET-CT能夠比較準(zhǔn)確的診斷膽囊癌，且可以對膽囊腫塊大小、周圍侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行評估。但很多患者在出現(xiàn)癥狀后才到醫(yī)院檢查，失去早期治療的機(jī)會(huì)。在此我們呼吁：健康意識不可放松，定期體檢很有必要。特別是對于有膽囊慢性病史的人群更應(yīng)當(dāng)定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常切不可馬虎大意、任其發(fā)展。早期有根治性切除機(jī)會(huì)的患者，配合術(shù)后輔助治療，術(shù)后中位生存時(shí)間約40個(gè)月，5年生存率約25%。對于錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)的患者是否就意味著無路可走？這篇科普短文或許會(huì)為正在尋求治療方案的晚期膽囊癌患者打開希望之門。近20年來國內(nèi)外對晚期膽囊癌治療的研究和臨床實(shí)踐從未止步。從最初的GP方案兩藥化療，到后來GEMOX方案兩藥化療，再到化療聯(lián)合靶向治療、化療聯(lián)合免疫治療、靶向治療聯(lián)合免疫治療等聯(lián)合用藥方案。日就月將，精進(jìn)不休，不斷更新完善晚期膽囊癌的治療方案。對臨床治療的持續(xù)探索，一方面反映了膽囊癌本身惡性程度高，個(gè)體差異大，沒有一個(gè)方案能解決所有問題；另一方面，也反映出新藥物新方案越來越多，效果也越來越好。隨著研究的深入和臨床實(shí)踐的進(jìn)步，目前晚期膽囊癌治療有效率從最初不足20%、生存時(shí)間約4個(gè)月，到現(xiàn)在有效率30%左右，生存時(shí)間約11個(gè)月。研究成果雖進(jìn)展緩慢，但療效的提升讓患者和醫(yī)生都看到了希望！肝臟外科在王魯教授帶領(lǐng)下，自2019年起對晚期膽囊癌的治療也開展了自己的臨床研究。數(shù)據(jù)表明，采用“四藥方案”（吉西他濱、白蛋白紫杉醇、PD-1單抗、VEGF單抗）治療的晚期膽囊癌，有效率達(dá)84.2%，大多數(shù)患者的腫瘤得到控制和縮?。▓D1）；最佳療效病例至今存活，已超40個(gè)月；中位無進(jìn)展生存12.5個(gè)月，12個(gè)月生存率94.7%（圖2）；令我們驚喜的是，52%的病例轉(zhuǎn)化成功，獲得根治機(jī)會(huì)，進(jìn)行了膽囊癌根治術(shù)，大幅提升療效（圖3）。副反應(yīng)方面，相較一線獲批的三藥方案（吉西他濱、順鉑、白蛋白紫杉醇）血液學(xué)毒性和相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，回顧性數(shù)據(jù)中無一例因副反應(yīng)終止治療。“四藥方案”的療效使人眼前一亮，但仍需進(jìn)一步完善。首先統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是回顧性的，相較前瞻性研究證據(jù)級別不是最高；其次納入病例名額有限，存在一定的偏倚。晚期膽囊癌腫瘤生物學(xué)行為差、個(gè)體異質(zhì)性強(qiáng)，現(xiàn)階段可選治療方案并不多，聯(lián)合用藥是前提、合理搭配是核心、周期間隔及療效評估是關(guān)鍵。不是所有患者都能從中獲益，具體情況還是需要醫(yī)生個(gè)別把關(guān)。近期，肝臟外科晚期膽囊癌“四藥方案”臨床研究再次啟動(dòng)，供患者選擇。對于初篩符合條件的患者，可參加“達(dá)伯舒聯(lián)合艾瑞妥聯(lián)合AG方案一線治療初始不可切除膽囊癌的II期臨床研究”（項(xiàng)目編號：GWK-2022-08）。在患者簽署知情同意書后會(huì)進(jìn)行入組前篩查，這其中主要包括：病理學(xué)診斷，既往未接受過其他方案治療，臨床評估預(yù)期生存大于3個(gè)月等?；颊呷虢M意味著接受目前理論及臨床實(shí)踐驗(yàn)證的較好的治療方案；治療過程中的隨訪、副反應(yīng)處理、療效評估會(huì)更加及時(shí)有效；此外，可享受靶向藥物及免疫治療藥物費(fèi)用減半等研究政策。方案所涉及四種藥物均已臨床使用多年，基于前期不同藥物搭配，分析了療效差異和副反應(yīng)而選擇，療效和安全性均有充分的理論數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐保障；通過本院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，治療過程中接受機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)督，相較非前瞻性臨床研究更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。有需要幫助的晚期膽囊癌患者，可預(yù)約門診或線上進(jìn)一步咨詢。

01突發(fā)疾病2021年12月的一天，來自江蘇省的郁阿姨突然發(fā)現(xiàn)自己皮膚變黃，小便顏色變深，一個(gè)月后黃疸癥狀逐漸加重，還出現(xiàn)了惡心嘔吐的癥狀，到醫(yī)院就診，磁共振檢查竟然是膽囊癌伴肝門部轉(zhuǎn)移可能！此時(shí)郁阿姨幾乎已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。鑒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，郁阿姨決定到上?？床。喾蚵犗?，最后求診于中山醫(yī)院著名膽道外科門診。2022年2月通過細(xì)致的檢查評估，郁阿姨最終被確診為膽囊癌累及鄰近肝臟，伴肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且已經(jīng)累及肝內(nèi)總動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈及部分門脈主干，這種情況下很難對腫瘤進(jìn)行根治性手術(shù)切除。?02峰回路轉(zhuǎn)——多學(xué)科專家共同制定“三步走”個(gè)性化診療方案考慮到目前國內(nèi)外有不少晚期膽囊癌成功轉(zhuǎn)化治療的案例報(bào)道，經(jīng)過中山醫(yī)院膽道腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)討論，為郁阿姨量身定制"三步走”個(gè)性化診療方案。首先通過超聲引導(dǎo)膽管置管引流（PTCD）緩解患者黃疸癥狀，改善肝功能不全的情況。下一步盡快開始術(shù)前綜合治療，自2022年3月7日起郁阿姨開始進(jìn)行免疫+化療，經(jīng)過4個(gè)療程的綜合治療，2022年6月再次評估發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯退縮，肝門部和腹膜后淋巴結(jié)明顯變小，劉厚寶教授團(tuán)隊(duì)果斷決定立即為郁阿姨實(shí)施手術(shù)。??03化險(xiǎn)為夷?2022年6月16日，在麻醉科醫(yī)生和護(hù)理部成員的配合下，劉厚寶教授及其團(tuán)隊(duì)為患者成功實(shí)施了肝葉部分切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血僅50ml，術(shù)后在膽道外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心照料下，郁阿姨恢復(fù)順利，2周后順利出院。膽囊癌是一種少見卻惡性程度較高的消化道腫瘤，在全世界的發(fā)病率并不高，但是約有1/4的膽囊癌患者在中國，全國每1萬人中就有5.4個(gè)患膽囊癌[1]。然而這個(gè)看似不起眼的癌癥，疾病進(jìn)展卻異常兇險(xiǎn)，五年生存率僅為5%，中位生存時(shí)間只有6個(gè)月，其中III-IV期膽囊癌的術(shù)后5年生存率僅為3%-29%[2]。膽囊癌起病隱匿，侵襲度高，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。為了提高膽囊癌的生存率，一方面要想方設(shè)法提高膽囊癌早期診斷方法的靈敏度和特異性，另一方面就是要積極將不可手術(shù)的膽囊癌通過治療轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)切除。近年來隨著靶向+免疫+放化療的綜合治療時(shí)代來臨，越來越多的腫瘤特效藥進(jìn)入人們的視野。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1）在惡性腫瘤治療中表現(xiàn)不俗，尤結(jié)直腸癌、黑色素瘤、肺癌、腎癌等。截止到2020.09已經(jīng)有接近4400項(xiàng)有關(guān)PD-1/PD-L1的藥物臨床研究在進(jìn)行，2020年的數(shù)量已經(jīng)增長至2017年的3倍，而聯(lián)合免疫治療的臨床研究數(shù)量和納入研究的病例逐年上升，已經(jīng)成為當(dāng)前探索腫瘤治療的主流模式[3]。目前PD-1/PD-L1在膽道腫瘤方面的治療尚處于臨床研究探索階段。根據(jù)已有的研究數(shù)據(jù)，單用免疫抑制劑對膽道腫瘤的療效并不樂觀，目前僅用于一線化療方案失敗的晚期或復(fù)發(fā)腫瘤的治療選擇，聯(lián)合化療、免疫治療成為當(dāng)下晚期膽道腫瘤臨床研究的主流。2022年ASCO會(huì)議上，一項(xiàng)針對Durvalumab在進(jìn)展期膽管癌的亞洲多中心III期臨床試驗(yàn)顯示，Durvalumab聯(lián)合GemCis化療能在不增加不良反應(yīng)的條件下，一定程度改善患者的總生存時(shí)間（OS）及無進(jìn)展生存期（PFS），尤其2年總生存率幾乎是對照組的2倍[4]。??????近年，我們也驚喜地發(fā)現(xiàn)聯(lián)合免疫治療不僅能延長患者的總生存期，甚至使少數(shù)不可手術(shù)的晚期膽道腫瘤患者實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[5]。本中心近年來累計(jì)近數(shù)十例晚期膽囊癌經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療成功進(jìn)行手術(shù)治療的案例。目前，本中心正在開展多項(xiàng)針對晚期膽道腫瘤的臨床研究，未來期待為廣大病友帶去福音。???面對抗癌這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，我們的“武器”也越來越多，如何將這些“武器”對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)有效的打擊，需要外科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為膽囊癌患者提供個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。參考文獻(xiàn)：[1]W.Chen,R.Zheng,P.D.Baadeetal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66（2):115-132[2]M.Kayahara,T.Nagakawa.RecenttrendsofgallbladdercancerinJapan:ananalysisof4,770patients[J].Cancer,2007,110（3):572-580[3]CombinationstakecentrestageinPD1/PDL1inhibitorclinicaltrials.NatRevDrugDiscov.2021Mar;20(3):168-169[4]https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/204876[5]ChenWX,LiGX,HuZN,etal.Significantresponsetoanti-PD-1basedimmunotherapypluslenvatinibfor?recurrentintrahepaticcholangiocarcinomawithbonemetastasis:Acasereportandliteraturereview[J].Medicine(Baltimore),2019,98(45):e17832圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪文案：陶穎??倪小健審閱：劉厚寶、劉寒編輯：王春艷

大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科張磊醫(yī)生。膽囊癌的惡性程度高，預(yù)后不佳，應(yīng)重在預(yù)防。有以下幾種情況，需要警惕膽囊癌的可能第一：膽囊結(jié)石，尤其是膽囊結(jié)石較大時(shí)候，發(fā)生率增加，有研究發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石＞3cm的患者膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)是膽囊結(jié)石＜1cm患者的10倍。膽囊結(jié)石持續(xù)較久時(shí)該風(fēng)險(xiǎn)也增大，尤其是40歲以上的患者第二：膽囊息肉，膽囊息肉分為良性和惡性，良性病變又細(xì)分為非腫瘤性，和腫瘤性，前者主要是膽固醇和炎癥性息肉，后者主要是腺瘤、平滑肌瘤，腫瘤性膽囊息肉，＞1cm就有較大的癌變風(fēng)險(xiǎn)第三：瓷膽囊，期特點(diǎn)是膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)鈣化第四：肥胖第五：致癌物暴露，例如石油、吸煙等有以上情況的小伙伴，還是盡快就醫(yī)，聽取醫(yī)生建議，改變生活不良習(xí)慣好了，今天的介紹就到這里，我是普外科張磊，關(guān)注我，關(guān)注健康，肝膽相照，“胰”路相隨。

肝膽胰手術(shù)一直被視作為腹部外科手術(shù)中難度的標(biāo)桿，而微創(chuàng)腔鏡則是外科手術(shù)大勢所趨的寵兒，兩者的結(jié)合正是新華普外科近年來不斷追求的目標(biāo)，且已經(jīng)逐漸成為特色之一。因肝膽胰各器官所處部位特殊性，與腹腔內(nèi)多只重要血管緊密相鄰，腔鏡下如何準(zhǔn)確行走在正確的手術(shù)層面、細(xì)小分支血管的精細(xì)化處理、消化道吻合的縫合技巧均是腔鏡下肝膽胰手術(shù)的難點(diǎn)。隨著手術(shù)量的累積及醫(yī)生不斷的思考，新華普外科在腔鏡肝膽胰手術(shù)已比較成熟的前提下，更是總結(jié)了大量細(xì)節(jié)方面的技巧和心得，在嚴(yán)格規(guī)范清掃范圍的情況下做到出血少、創(chuàng)傷小。普外科龔偉教授/吳向嵩教授團(tuán)隊(duì)在本次直播中完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，以及腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)各一臺。作為全國知名的膽道腫瘤中心，普外科在膽道腫瘤，特別是膽囊癌的診治方面一直獨(dú)樹一幟。本次病例因膽囊息肉前來就診，龔偉教授團(tuán)隊(duì)通過精準(zhǔn)的術(shù)前讀片準(zhǔn)確洞悉膽囊息肉惡性可能，輔以PET-CT避免意外膽囊癌術(shù)前漏診。術(shù)前再經(jīng)過三維重建精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)切除范圍，術(shù)中全程腔鏡下清掃13組、12組淋巴結(jié)，做到腫瘤en-bloc切除，在保證腫瘤治療效果的前提下做到對病人最小得創(chuàng)傷，目前術(shù)后第二天患者已進(jìn)食半流質(zhì)，下床自主活動(dòng)，恢復(fù)良好。

2021年11月，肝膽外科副主任醫(yī)師吳田田、主治醫(yī)師蒲昌盛、醫(yī)師吳憲佳成功為一位晚期無法根治性切除的膽囊癌患者（IVb期）實(shí)施了手術(shù)轉(zhuǎn)化治療。所謂“手術(shù)轉(zhuǎn)化”是近幾年實(shí)體瘤外科治療領(lǐng)域的新理念，即將初始“不可切除”的腫瘤，實(shí)施靶向藥治療、系統(tǒng)化療、局部放療、免疫治療等綜合治療策略，使之轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱汕谐钡哪[瘤。在原發(fā)性肝癌、胰腺癌等癌種的治療上，已經(jīng)出現(xiàn)手術(shù)轉(zhuǎn)化的成功病例，但在膽囊癌中，成功的手術(shù)轉(zhuǎn)化病例極為罕見。與“癌王”胰腺癌比較，膽囊癌毫不遜色，往往在確診時(shí)就發(fā)生肝臟、胃十二指腸的浸潤生長，或遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，五年生存率小于5%，晚期患者的預(yù)期生存僅僅3-6個(gè)月。此例患者是老年女性，主因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”入院，有接近30年的膽囊結(jié)石病史，由于沒有明顯的疼痛癥狀，一直未予特殊治療。今年2月，患者因右上腹不適來我院，吳田田副主任醫(yī)師仔細(xì)詢問病史，建議患者行增強(qiáng)核磁共振及腫瘤標(biāo)志物檢查，核磁共振結(jié)果提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，部分坎頓膽囊管，肝臟近膽囊床區(qū)異常信號，懷疑膿腫，膽囊底部壁欠規(guī)則。腫瘤標(biāo)志物顯著升高：CA199＞1000U/ml。雖然膽囊結(jié)石伴膽囊炎常常合并周圍肝臟膿腫形成，但患者感染癥狀不明顯，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，應(yīng)該考慮到腫瘤的可能性。進(jìn)一步行PET-CT、局部穿刺活檢。PET-CT結(jié)果提示膽囊癌，合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝包膜周圍、脾包膜、肝門區(qū)、雙側(cè)肋膈角區(qū)、腹盆腔腹膜內(nèi)、腹膜折返處多發(fā)轉(zhuǎn)移，穿刺標(biāo)本病理檢查證實(shí)為膽囊低分化腺癌。至此，患者診斷明確：晚期膽囊癌（分期為IVb期），無法進(jìn)行根治性手術(shù)切除。依據(jù)中國腫瘤臨床學(xué)會(huì)（CSCO）指南，IVb期膽囊癌可以選擇的治療包括全身化療、靶向藥物治療、免疫治療、局部放療等。吳田田、蒲昌盛及吳憲佳醫(yī)生反復(fù)與家屬溝通，家屬表示愿意積極治療，但需要向患者隱瞞病情，同時(shí)拒絕化療及局部放療。那接下來究竟選擇何種靶向藥物，要不要聯(lián)合免疫治療，成為關(guān)鍵的問題。穿刺病理標(biāo)本進(jìn)行基因檢測及PDL1檢測，依據(jù)結(jié)果，吳田田醫(yī)生最終與患者家屬共同決定實(shí)施多靶點(diǎn)靶向藥物（侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（卡瑞利珠單抗）。從2021年3月開始，每2-3個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查，包括增強(qiáng)核磁共振，腫瘤標(biāo)志物，甚至PET-CT。結(jié)果顯示，患者病情出現(xiàn)緩解。這是非常令人鼓舞的結(jié)果，但新的困難出現(xiàn)了，患者的CA19-9水平從8月開始進(jìn)入平臺期，波動(dòng)在300U/ml水平，這是否提示現(xiàn)有治療方案療效到達(dá)瓶頸？吳田田醫(yī)生帶領(lǐng)手術(shù)小組再次進(jìn)行腫瘤可切除性評估。目前患者腫瘤已經(jīng)降期至IIIb期，可以實(shí)施根治性切除。但在藥物治療取得顯著臨床療效后決定進(jìn)行根治性切除，對家屬而言是艱難的選擇。考慮到腫瘤一旦出現(xiàn)耐藥反彈，很難控制，最終家屬?zèng)Q定手術(shù)。吳田田和吳憲佳醫(yī)生為患者手術(shù)中IIIb期膽囊癌的根治性切除范圍包括：膽囊聯(lián)合肝臟S4b段、S5段的整塊切除及淋巴結(jié)清掃。為準(zhǔn)確確定、標(biāo)記肝臟S4b段、S5段切除邊界，術(shù)前進(jìn)行肝臟影像檢查的三維重建，模擬手術(shù)切除范圍，并計(jì)算、確定剩余肝臟體積能否滿足正常生理所需。2021年11月，吳田田副主任醫(yī)師主診手術(shù)組實(shí)施了膽囊癌根治性切除，術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺染色及熒光導(dǎo)航技術(shù)確定切除范圍及平面，切除標(biāo)本的形態(tài)與術(shù)前三維重建吻合。術(shù)中見膽囊頸部嵌頓直徑1cm左右結(jié)石，結(jié)石對膽道系統(tǒng)的壓迫及刺激可能是術(shù)前CA19-9徘徊不降的原因之一，同時(shí)也是重要的致癌因素。術(shù)后10天，CA19-9降至正常范圍（11.6U/ml）。術(shù)后病理提示：膽囊局部、腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)癌組織壞死，腫瘤完全退縮。至此，患者進(jìn)入無瘤生存狀態(tài)。為鞏固療效，術(shù)后4周繼續(xù)靶向藥物聯(lián)合免疫藥物治療。術(shù)后8個(gè)月，CA19-9水平維持正常范圍，復(fù)查腹部增強(qiáng)核磁共振及PET-CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊弑救思凹覍賹χ委熜Ч浅M意。近期，靶向藥物治療及免疫治療在實(shí)體瘤治療中異軍突起，迅速發(fā)展，臨床研究數(shù)據(jù)顯示，其與傳統(tǒng)化療、放療、介入等治療的序貫聯(lián)合應(yīng)用，取得顯著療效。晚期實(shí)體腫瘤從不能切除到可切除的轉(zhuǎn)化，更是這一背景下的新理念。晚期膽囊癌的成功手術(shù)轉(zhuǎn)化治療，不僅延長患者生存期、改善生存質(zhì)量，更有望實(shí)現(xiàn)無瘤生存狀態(tài)，這對患者，無疑是福音。手術(shù)相關(guān)資料見PDF文件。至2022年7月，患者術(shù)后近9個(gè)月，隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。