膽切除的適應(yīng)證主要有以下幾個方面：第一，炎癥反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石。第二，充滿型膽囊結(jié)石，這時候膽囊已經(jīng)沒有儲存膽汁的功能，并且惡變風(fēng)險增加，即使沒有癥狀，也建議行膽囊切除。第三，直徑大于1cm的膽囊息肉，因為膽囊息肉直徑大于1cm時，容易惡變，需要及時行膽囊切除。第四，高度懷疑或者已經(jīng)確診的膽囊癌，如果術(shù)前已經(jīng)確診或者術(shù)中證實是膽囊癌，可能在切除膽囊的同時還要切除部分肝臟。第五，反復(fù)發(fā)作的非結(jié)石性的膽囊炎，如果膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效，及時沒有膽囊結(jié)石，也需要行膽囊切除。

治療前患者以膽囊占位性病變?nèi)朐?，完善術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。擬行腹腔鏡探查，備膽囊癌根治術(shù)治療中膽囊壁厚，質(zhì)地硬。術(shù)中冰凍結(jié)果：腺體重度異型增生，考慮腺癌。中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。手術(shù)順利，出血量100ml，手術(shù)時間約2個小時。治療后治療后7天術(shù)后復(fù)查CT未見胸腔積液及腹腔積液

膽囊癌屬于膽道惡性腫瘤的一種，和肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌一起，組成了整個膽道系統(tǒng)惡性腫瘤。膽囊癌最常見的病理類型為腺癌。肝臟會產(chǎn)生膽汁，在膽囊中濃縮并儲存，后經(jīng)過膽管釋放入十二指腸，和食物混合，幫助消化食物中的脂肪。來自美國的SEER數(shù)據(jù)庫資料，2011年至2017年的納入的膽囊癌患者，計算5年生存率。結(jié)果顯示：早期膽囊癌的5年生存率66%。中期膽囊癌的5年生存28%。晚期膽囊癌的5年生存率2%。在美國，所有膽囊癌整體的5年生存率為19%，預(yù)后也同樣是非常的差，比肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌略好，術(shù)后非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。一些小知識和注意事項：1、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌的危險因素基本一致：年齡大、吸煙、飲酒、家族史、患有原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化、膽管結(jié)石、乙肝和丙肝等疾病。2、通常來說消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率都是男性高于女性，但在美國，女性膽囊癌的發(fā)病率是男性的3-4倍。3、最重要的危險因素是膽囊結(jié)石和膽囊炎癥。膽囊結(jié)石和高脂飲食、高膽固醇飲食、低纖維飲食、運動量減少、肥胖相關(guān)。所以，還是需要健康飲食，多運動，保持良好的體重。

從膽結(jié)石到膽囊癌只需要三步！不痛的膽結(jié)石才是沉默的殺手?醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道?2022-03-2020:29僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考你知道嗎？不痛的膽結(jié)石才是沉默的殺手！本文首發(fā)：體檢中心主任之家責任編輯：Sweet

專家論壇｜膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考原創(chuàng)?中國實用外科雜志?中國實用外科雜志?2022-02-1412:04【引用本文】龔??偉，吳向嵩，楊自逸.?膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考[J].中國實用外科雜志,2022,42(2):163-166.膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考龔??偉，吳向嵩，楊自逸中國實用外科雜志,2022,42(2):163-166?摘要?膽囊癌病人預(yù)后不佳。如何進一步精確評估手術(shù)可行性、提高外科根治性手術(shù)比例，是改善膽囊癌治療效果的關(guān)鍵。以病人是否能從外科手術(shù)中獲益為標準，可將處于局部進展狀態(tài)而尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，進一步細分為臨界可切除膽囊癌和局部進展期膽囊癌兩種類型，并應(yīng)對局部進展期膽囊癌開展轉(zhuǎn)化治療。隨著綜合治療手段的進步，有望通過系統(tǒng)性治療聯(lián)合外科手術(shù)的轉(zhuǎn)化治療模式，提高此類病人的R0切除率，從而改善預(yù)后?；痦椖浚簢易匀豢茖W(xué)基金（No.81974371，No.82172628，No.82173048）；上海市人才發(fā)展資金資助計劃（No.2018086）；上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃（No.2018YQ10）作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科上海市膽道疾病研究重點實驗室上海市膽道疾病研究中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所，上海200092通信作者：龔偉，E-mail：gongwei@xinhuamed.com.cn???膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時已處于疾病進展階段，甚至存在局部或遠處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時，既往觀點認為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機會。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進展，近期對一些膽囊癌病人進行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實踐經(jīng)驗，探討處于疾病進展期的膽囊癌進一步分類問題，并提出筆者對膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認為根治性手術(shù)病人，切緣陽性者達10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會因素外，46%存在明確的遠處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因為腫瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預(yù)后甚至長期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。????轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達到降級降期的效果后最終進行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項Meta分析結(jié)果表明，對于局部進展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機會，其中根治性手術(shù)比例達78.4%［6］。對于晚期肝細胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團隊在2020年美國臨床腫瘤學(xué)會會議上（ASCO）公布一項酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達到病理學(xué)完全緩解［7］。????對于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團隊曾報道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認為膽囊癌進行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準評估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標人群的前提是實現(xiàn)可切除性精準評估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評估需針對這些方面進行精準評估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點。近年來，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對于術(shù)前精準評估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進行三維可視化技術(shù)評估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。????根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導(dǎo)性意見對于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對于膽囊癌的可切除性判斷標準的認識也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點，對處于進展狀態(tài)而尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進一步細分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標準，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標準主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對于評估為LAGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當前晚期膽囊癌的標準一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長至11.7個月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長至15.1個月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗驗證的膽囊癌治療靶點包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗證有效的靶點為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認為對具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實踐中可根據(jù)病人基因檢測結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項免疫檢查點抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進行中，2020年版《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級推薦。國內(nèi)一項Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達54%，中位總生存期達11.8個月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。????目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個案報道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對LAGBC可以進行新輔助治療。嚴格來講，新輔助治療僅針對可以接受手術(shù)的病人，主要目標是實現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認為，對于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機會，此類病人可考慮行新輔助治療；而對于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術(shù)切除，針對該類人群進行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機會，應(yīng)當屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機會，其中10例（14%）實現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長（51個月vs.11個月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項前瞻性研究納入160例被評估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長（49個月vs.7個月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團隊對LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準確評估潛在獲益，嚴格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標準的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來針對局部進展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗。針對筆者中心近年來工作體會，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準膽道外科評估技術(shù)及個體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。????以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標本的高通量測序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機會。現(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實際運用仍有一定距離。????針對綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準膽道外科技術(shù)和個體化手術(shù)策略來提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進行腫瘤侵犯范圍的精準評估，是再次評估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對初次評估無法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標準的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無不可。（2）針對每例病人局部侵犯的特點以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對于因動脈侵犯無法手術(shù)的病人，行根治性切除時應(yīng)采取動脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動脈的可切除性；對于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進行解剖。（3）對于合并膽道梗阻的進展期膽囊癌病人，膽道引流是其進行進一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡便有效的治療手段。（4）對于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒ǎ瑥亩档托g(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。????綜上所述，臨床上膽囊癌因為腫瘤局部進展而無法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機會，可能是這部分病人長期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標準，為臨床上提供了一種簡便易行的分類標準，有助于從眾多處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴謹設(shè)計的臨床研究反復(fù)驗證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進展，以期為病人帶來最大的生存獲益。

膽囊癌惡性程度高，臨床診斷與治療也相對復(fù)雜。針對T2期及部分T3期膽囊癌需要進行相對標準規(guī)范的肝S4b+5切除術(shù)。但很多醫(yī)生通常是在膽囊床旁進行一個較大的楔形切除，并非真正的S4b+5切除。因此，規(guī)范完成S4b+5切除術(shù)，需要解剖與手術(shù)操作方面更加深刻的認識，這樣才是保證術(shù)后遠期生存的重要手段，使患者最大獲益。我們科室統(tǒng)計自2014年5月至2019年12月完成的98例膽囊癌行S4b+5切除患者，術(shù)后恢復(fù)順利，無出血，無腸瘺，無肝功能衰竭。所以膽囊癌規(guī)范化手術(shù)是保證術(shù)后遠期生存的重要手段。

腫瘤患者膳食指導(dǎo)原則1.???合理膳食，適當運動。2.???保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。3.???食物的選擇應(yīng)多樣化。4.?適當多攝入富含蛋白質(zhì)的食物。5.?多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。6.?多吃富含礦物質(zhì)和維生素的食物。7.?限制精制糖攝入。8.?腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復(fù)期膳食攝入不足，在經(jīng)膳食指導(dǎo)仍不能滿足目標需要量時，建議給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療。食材選擇（一）谷類和薯類保持每天適量的谷類食物攝入，成年人每天攝入200g～400g為宜。在胃腸道功能正常的情況下，注意粗細搭配。（二）動物性食物適當多吃魚、禽肉、蛋類，減少紅肉攝入。對于放化療胃腸道損傷患者，推薦制作軟爛細碎的動物性食品。同時應(yīng)增加白肉，減少紅肉的攝入。日常生活中，可以簡單地大致分類如下：四條腿的動物如豬馬牛羊是紅肉，兩條腿的動物如雞鴨鵝鳥是紅白相間，沒有腿的動物如魚是白肉。加工肉制品如香腸，腌肉，火腿等統(tǒng)稱為加工肉，加工肉與紅肉的作用相似，可歸屬于紅肉范疇。（三）豆類及豆制品每日適量食用大豆及豆制品。推薦每日攝入約50g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。（四）蔬菜和水果推薦蔬菜攝入量300g～500g，建議各種顏色蔬菜、葉類蔬菜。水果攝入量200g～300g。（五）油脂使用多種植物油作為烹調(diào)油，每天在25g～40g。保健品可不可以吃？過年期間難免會收到很多親朋送來的保健品，這些保健品能不能吃呢？需不需要自己去購買服用呢？普通的如“蜂蜜、腦白金、核桃粉等”，貴重的有“蟲草、燕窩、阿膠等”，這些屬于食療的范疇，可以服用；但沒有必要自己去購買服用，平時注意飲食均衡，補充微量元素即可。但是對于其他組成復(fù)雜或是很多叫不出名字的保健品，大家需要謹慎對待，其有效性和安全性有待考究。那么吃保健品對身體究竟會有什么影響？1.吃了沒用，但無危害?但是確是費錢，特別是對經(jīng)濟壓力偏大的腫瘤患者來說。2.添加藥物成分，影響正常治療?如果你在接受治療，自己平時也在吃藥，再加上保健品中的藥物成分，就可能導(dǎo)致藥物過量。3.過度把希望寄托在保健品上，耽誤正常治療?？傊唤ㄗh大家平時自行購買保健品服用，如有親友相贈，先經(jīng)過自己主治醫(yī)師的同意再進行服用，以最大化保證自己的安全。需不需要忌口？忌口的問題很受人們的關(guān)注，很多病人和家屬經(jīng)常向醫(yī)療專家詢問這個問題，其實這個事情要從不同角度來看。就目前的臨床研究來說，能增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，需要絕對禁忌的包括以下：煙、酒、霉變食物、燒烤（火燒、炭燒）/腌制和煎炸的動物性食物。而對常見的食物并沒有特殊禁忌，至少目前尚未有大型研究報導(dǎo)，但是注意雖然沒有絕對禁忌一說，但都有一個量的問題，所以建議大家均衡飲食，營養(yǎng)全面。

（更新歷史：2023-07-02第一次更新，2024-04-18第二次更新）肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、遠端膽管癌和膽囊癌都屬于膽道系統(tǒng)腫瘤。因為惡性程度較高，晚期或不可切除膽道系統(tǒng)腫瘤的治療一直非常棘手。隨著KEYNOTE-966和TOPAZ-1研究結(jié)果的公布，證實了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加免疫治療，包括PD-1抗體（帕博利珠單抗，商品名：可瑞達）和PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名：英飛凡），可以進一步增加療效。那現(xiàn)在，晚期或者不能手術(shù)切除的膽道系統(tǒng)腫瘤（膽道癌）的患者該如何選擇呢？目前標準一線治療選擇應(yīng)該是“吉西他濱+順帕博利珠單抗或度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。因為順鉑有腎毒性方面的擔憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，療效相似。如果無法承受度伐利尤單抗或帕博利珠單抗的治療費用，患者也可以考慮將它更換成其他PD-1抗體，從機理上講，療效應(yīng)該不會受很大影響。因此，目前一線治療推薦是“吉西他濱+奧沙利鉑（GEMOX方案）+PD-1抗體免疫治療”?；熉犉饋砗芸膳拢鋵岹EMOX化療方案的副作用還是比較溫和的，大多數(shù)患者都可以承受這樣的化療，而PD-1抗體免疫治療的副作用也相對少見，因此大部分患者都可以承受這種化療聯(lián)合免疫治療的方案。部分膽管癌患者就診時一般情況已經(jīng)比較差，或者患者比較高齡，患者家屬擔心身體承受不了化療，也可以使用一些“去化療”的方案。例如我們中心的一項研究顯示，使用小分子的靶向藥物侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療，也可以獲得不錯的抗腫瘤效果，因此如果擔心化療副作用的話，也可以選擇侖伐替尼+PD-1抗體治療。如果患者的體力情況足夠好，也可以嘗試“GEMOX化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強度的“靶免化”方案。我們中心的初步研究表明，該方案治可以使80%的患者獲得良好的腫瘤縮小，是目前最強效的抗腫瘤方案，現(xiàn)在期待一個大型的隨機對照研究來證實這個方案的療效和安全性。但侖伐替尼和PD-1抗體治療膽道腫瘤目前還沒有進入醫(yī)保，患者需要自費購買。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測或者分別檢測幾個有意義的靶點，對于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點分別是：微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯配修復(fù)基因缺陷，可以單獨使用PD-1/PD-L1抗體；FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib），這個藥物在國內(nèi)已經(jīng)上市，但用藥費用比較貴，國內(nèi)應(yīng)該也可以找到同類藥物的臨床試驗；HER2擴增或者高表達：可以使用靶向HER2的藥物，例如曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗，也可以使用泛瘤種的吡咯替尼等藥物；IDH1突變，可以使用艾伏尼布（ivosidenib），這個藥物已經(jīng)在國內(nèi)上市，但用藥費用比較貴。其他靶點，例如BRAF-V600E突變，也有一些小型研究顯示達那非尼聯(lián)合曲美替尼也可以獲得不錯的療效。如果沒有可以干預(yù)的針對性靶點，只能試用一些泛靶點的藥物，例如侖伐替尼、安羅替尼、阿帕替尼等藥物了。

1、不吃早飯膽汁幫助消化，它來源于肝臟，卻盛放在膽囊里。打個比喻，肝臟是自來水總公司，膽囊就是蓄水池。肝臟每天為我們制造膽汁，不吃飯的時候，膽汁儲存在膽囊里，膽囊把稀薄的膽汁濃縮90%；吃飯的時候，膽囊把濃縮后的膽汁排進小腸，幫助我們消化食物中的脂肪（油脂）營養(yǎng)。不吃早飯，那膽囊里的濃縮膽汁就排不出去了。2、膽結(jié)石人在早晨空腹時，膽囊內(nèi)膽汁經(jīng)過一夜大約12小時的貯存，使膽汁中的膽固醇的飽和度較高。如果不吃早餐，由于空腹時間過長，膽囊內(nèi)膽汁貯存時間過久，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇過飽和，進而引起膽固醇沉積，逐漸形成結(jié)石。3、膽囊炎膽囊里有了結(jié)石，動來動去就會刺激到膽囊內(nèi)壁。一旦結(jié)石阻塞膽囊管后，還會引起膽汁淤積、膽囊腫大，膽囊血管受壓，引起膽囊缺血、抵抗力下降，如果細菌再乘機“興風(fēng)作浪”，發(fā)生細菌感染，那就會導(dǎo)致膽囊炎了。4、膽囊癌膽囊癌與膽結(jié)石、膽囊炎關(guān)系密切，并有日漸遞增的趨勢。有數(shù)據(jù)顯示，90%以上的膽囊癌患者伴有膽囊結(jié)石，而且更讓人擔心的是，近年來我國膽結(jié)石、膽囊癌發(fā)病率均持續(xù)上升。膽囊癌并不是好對付的疾病，它具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、進展快等等特點，由于它與肝臟的緊密毗鄰關(guān)系，很容易發(fā)生擴散。