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楊自逸主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時已處于疾病進展階段，甚至存在局部或遠處轉移，喪失根治性手術的機會。部分病人即使行手術治療，但預后并沒有改善，絕大部分也在短時期內出現(xiàn)復發(fā)和轉移［3］。同時，既往觀點認為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術技術的進步以及包括膽囊癌在內的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉化治療已成為改善晚期腫瘤預后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術的機會。筆者所在單位結合最新膽道腫瘤治療的進展，近期對一些膽囊癌病人進行了轉化治療，亦獲得了良好效果。本文將結合筆者自身臨床實踐經(jīng)驗，探討處于疾病進展期的膽囊癌進一步分類問題，并提出筆者對膽囊癌轉化治療模式的幾點思考。1??重視膽囊癌轉化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預后最有效的治療方式［4］，根治性手術切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術者認為根治性手術病人，切緣陽性者達10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術切除的原因，筆者對本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進行根治性手術的病人中，除7%為社會因素外，46%存在明確的遠處轉移，另外47%的病人是因為腫瘤侵犯周圍重要解剖結構或明顯的區(qū)域淋巴結轉移而未行根治性手術。對于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預后甚至長期生存，轉化治療可能是關鍵。轉化治療（conversiontherapy）也稱轉化手術（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應用于結直腸癌肝轉移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達到降級降期的效果后最終進行根治性手術切除。在肝膽胰外科領域，轉化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項Meta分析結果表明，對于局部進展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進行一線治療，可使25.9%的病人成功轉化從而獲得手術機會，其中根治性手術比例達78.4%［6］。對于晚期肝細胞癌，轉化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團隊在2020年美國臨床腫瘤學會會議上（ASCO）公布一項酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細胞癌的研究，結果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實現(xiàn)轉化手術，其中5例達到病理學完全緩解［7］。對于膽囊癌而言，轉化治療尚未得到廣泛應用。筆者所在團隊曾報道1例膽囊癌術后復發(fā)病人經(jīng)轉化治療后成功實現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認為膽囊癌進行轉化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術可切除性的精準評估；其次，膽囊癌轉化治療的療效；再次；以膽道外科為主導的膽囊癌轉化治療的多學科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉化治療目標人群明確膽囊癌轉化治療目標人群的前提是實現(xiàn)可切除性精準評估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結轉移等，因此膽囊癌病人術前可切除性評估需針對這些方面進行精準評估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點。近年來，三維可視化技術在膽道外科的應用對于術前精準評估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對于術前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結轉移等情況，均建議進行三維可視化技術評估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。根據(jù)2019年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結構；（3）病人可耐受手術創(chuàng)傷。該說明作為指導性意見對于膽囊癌手術可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術條件存在一定差異，對于膽囊癌的可切除性判斷標準的認識也必然存在不同。分析總結筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進行根治性手術的原因總體可歸納為兩大類：一是手術操作上可行但腫瘤學獲益存疑；二是手術操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進展期的概念，結合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結轉移的特點，對處于進展狀態(tài)而尚未發(fā)生遠處轉移的膽囊癌進一步細分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標準，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標準主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉化治療現(xiàn)狀對于評估為LAGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應優(yōu)先考慮轉化治療。但欲提高轉化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關重要。隨著生物醫(yī)藥技術的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當前晚期膽囊癌的標準一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長至11.7個月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長至15.1個月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測序結果，膽囊癌驅動基因存在較大的異質性［16］，現(xiàn)有針對膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗驗證的膽囊癌治療靶點包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗證有效的靶點為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認為對具備相應突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實踐中可根據(jù)病人基因檢測結果選用相應藥物。多項免疫檢查點抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進行中，2020年版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級推薦。國內一項Ⅱ期研究結果顯示，該項免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達54%，中位總生存期達11.8個月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎的化療方案，選擇性地聯(lián)合應用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇轉化治療局部進展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結果顯示ORR為48%，轉化手術比例達到30%。該研究將為膽囊癌轉化治療提供一定依據(jù)。目前，膽囊癌的轉化治療案例仍以個案報道為主，缺乏大宗病例研究。部分學者也提出對LAGBC可以進行新輔助治療。嚴格來講，新輔助治療僅針對可以接受手術的病人，主要目標是實現(xiàn)腫瘤降期、降低術后復發(fā)轉移［27］。筆者認為，對于BRGBC的病人，理論上仍具備手術機會，此類病人可考慮行新輔助治療；而對于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術切除，針對該類人群進行系統(tǒng)治療是為根治性手術創(chuàng)造機會，應當屬于轉化治療而非新輔助治療。美國Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤或淋巴結轉移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術機會，其中10例（14%）實現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術者較非根治手術者總生存期明顯延長（51個月vs.11個月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項前瞻性研究納入160例被評估為高復發(fā)風險的LAGBC和BRGBC病人，術前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術，總生存期較未手術病人明顯延長（49個月vs.7個月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團隊對LAGBC的定義并不相同，應辯證看待這些研究結果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉化治療在膽囊癌中有成功應用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉化治療能否成功的預測模型。因此，外科醫(yī)生應在多學科合作基礎上準確評估潛在獲益，嚴格篩選接受轉化治療的人群。4??膽囊癌轉化治療的外科管理策略對于需要轉化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標準的轉化治療策略。筆者所在中心近年來針對局部進展期膽囊癌開展了轉化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗。針對筆者中心近年來工作體會，總結包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導的多學科診療模式；（2）個體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準膽道外科評估技術及個體化的手術策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉化治療方案，因此轉化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標本的高通量測序、免疫組化等結果，有選擇性進行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術提供機會?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術也為腫瘤轉化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術尚處于探索階段，距離臨床實際運用仍有一定距離。針對綜合治療反應較好的腫瘤病人，需要應用精準膽道外科技術和個體化手術策略來提高手術的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術以及結合人工智能影像識別技術在內的影像學檢查進行腫瘤侵犯范圍的精準評估，是再次評估腫瘤能否根治性手術切除的基礎，尤其是針對初次評估無法行根治手術的病人轉化治療后的療效評估；膽囊癌侵犯周圍結構后，其根治性手術切除多數(shù)情況下已不能由標準的膽囊癌根治術（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結清掃）來完成，因此具體手術范圍應由腫瘤侵犯的相關臟器或結構所決定，必要時聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術也并無不可。（2）針對每例病人局部侵犯的特點以及局部解剖結構的影響，術中應采取不同的手術策略從而提高手術的安全性，如對于因動脈侵犯無法手術的病人，行根治性切除時應采取動脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動脈的可切除性；對于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結轉移的病人，手術時應沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進行解剖。（3）對于合并膽道梗阻的進展期膽囊癌病人，膽道引流是其進行進一步治療的基礎，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術特點選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡便有效的治療手段。（4）對于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術前評估殘肝體積不足以維持術后肝功能，可在術前進行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進保留側肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術的安全性。綜上所述，臨床上膽囊癌因為腫瘤局部進展而無法行根治性手術者或行手術后早期復發(fā)轉移者不在少數(shù)，實施綜合治療后轉化獲得根治性手術機會，可能是這部分病人長期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標準，為臨床上提供了一種簡便易行的分類標準，有助于從眾多處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴謹設計的臨床研究反復驗證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進步已為探索膽囊癌的轉化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應密切關注膽囊癌綜合治療最新進展，以期為病人帶來最大的生存獲益。2024年12月23日
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劉立國副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 膽囊癌現(xiàn)狀嚴峻，恐怖如斯?。耗懩野盒猿潭葮O高，膽囊癌總體5年生存率不到5%（多數(shù)腫瘤能達50%以上），晚期膽囊癌很難活過1年。江湖人稱癌中之王的“胰腺癌”5年生存率能達到7%。膽囊癌超越了甚至比胰腺癌更差。膽囊癌重在預防！，膽囊癌可以預防，能夠預防！。預防的內涵是識別膽囊癌危險因素，及早根除危險因素。膽囊癌危險因素之一：膽囊結石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結石。膽囊結石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結石人群的13.7倍。膽囊結石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結石危險度更高。膽囊癌危險因素之二：膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度＞3mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉。膽囊癌危險因素之三：膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內的不均勻鈣化或點狀鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關。膽囊癌危險因素之四：“.保膽取石”術后膽囊：“保膽取石”術后，導致結石形成的危險因素和膽囊炎癥未消除。醫(yī)學在進步，觀念在更新，提高膽囊癌危險因素的診治，是預防膽囊癌的關鍵。2024年11月17日289
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2024年06月29日26
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉如果有如下表現(xiàn)，癌變風險較高，需要早做處理：第一、息肉生長過快；第二、息肉超過10mm；第三、息肉內含血流信號；第四、息肉形態(tài)不規(guī)則，不像典型息肉表現(xiàn)；第五、腺瘤性息肉或腫瘤性息肉；第六、檢查無法判斷病變性質或不能排除膽囊癌；如果彩超不能判斷性質，可行增強CT或增強磁共振+腫瘤標記物（CEA、CA-125、CA-199三項）檢查協(xié)助判斷。如果檢查也無法判斷性質，不能排除癌變，需要盡早手術。所有有手術指征的息肉，均建議有條件行術中快檢，因為只有病檢才能確定是否癌變，如果已經(jīng)癌變，可以同期行膽囊癌根治術，而不需要第二次手術。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年01月11日984
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 許多膽囊結石的患者因為恐懼、害怕手術風險或者擔心切除膽囊后正常生活受到影響，不愿意切除膽囊，尤其是沒有任何不舒服的患者。今天早上又遇到一個熟人，膽囊結石許多年沒有處理，這次也以為是結石發(fā)炎了，術中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)廣泛轉移。無論如何，如果不手術，也需要每年復查彩超，按照最新版的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》，膽囊癌危險因素包括：膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3毫米）、膽囊腫瘤性息肉等；因此，如果肝膽彩超有以下征象，膽囊癌的風險增加，建議還是早做手術：第一、膽囊萎縮變小，這種膽囊本身已經(jīng)沒有儲存膽汁的功能；第二、膽囊充滿型結石，就是膽囊里面只有石頭，沒有膽汁，這種膽囊也已經(jīng)沒有功能；第三、瓷化膽囊，往往是充滿型結石，且再此基礎上，膽囊慢性炎癥更嚴重持久，導致鈣化，癌變風險極高；第四、膽囊壁厚3mm以上，肝膽彩超可以對膽囊壁的厚度進行準確測量，如果越來越厚，說明慢性炎癥較重較久，癌變風險也直線上升；第五、合并腫瘤性息肉；第六、在隨訪的過程中，出現(xiàn)膽囊壁的局限型增厚，因為膽囊癌早期也是局部越長越大，表現(xiàn)為局部增厚，局部增厚超過10mm甚至需要快檢，因為已經(jīng)無法排除膽囊癌；每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年01月10日341
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 今天上午一病友復診：3年多的膽管癌，不容易，因為膽囊癌是比肝癌、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術十左肝外葉切除，術中規(guī)范化手術，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認為經(jīng)驗有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標準、與時俱進的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學習，更要總結，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]2023年12月27日458
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 題，我看了看是膽囊癌啊，T2B啊，并沒有脈管二三有神經(jīng)侵犯啊，中分化的腺鱗癌啊，它是一個混合性的啊，混合性的根治，問問一下根治手術過化療還是化療加靶向，嗯，那實際上對于膽囊癌目前來說是一個少見的瘤種，比較少見，比較少見，那么是T2B的話，我還是建議啊，做一個術后的輔助化療可能更好一點，那么靶向治療可能需要我們做基因檢測看到?jīng)]，看看有沒有合適的靶點。 因為本身來說膽囊的有效的靶點不是很多啊呃，有效的靶點不是很多，還是建議做個做個這個基因檢測吧，看看有沒有合適的靶向治療的機會啊，有合適的靶向治療也可以選擇啊，靶向治療那么膽囊癌呢，可以考慮術后的輔助化療四個周期啊。2023年12月12日77
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許鑫森主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1925年3月12日，孫中山先生于北京逝世。很長時間以來，人們都認為孫中山病逝于肝癌，直到1999年海峽兩岸交流孫中山事跡時，北京協(xié)和醫(yī)院展示了當年的手術報告，才揭開了孫中山罹患膽囊癌的真相。人們常說“肝膽相照”。肝臟和膽囊密不可分，無論是解剖位置還是生理功能都密切相關，因而肝癌與膽囊癌也存在許多關聯(lián)。尤其是在膽囊癌合并肝轉移時，很多時候會誤診為肝癌。我國是肝癌大國，人們對肝癌的了解已相對較多。那么，什么是膽囊癌呢？膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。雖然發(fā)病率低，但因其惡性度極高，療效甚至差于肝癌。膽囊癌與膽囊結石關系密切，早期無特異性癥狀，一經(jīng)查出多為癌癥晚期，中位生存時間僅6個月左右，5年生存率為1.0%~5.0%。目前上海市膽囊癌的發(fā)病率為8.02/10萬，位居惡性腫瘤的第12位，男女發(fā)病比例為1：1.77，平均發(fā)病年齡為65.2歲。然而，隨著城市生活壓力越來越大，生活節(jié)奏越來越快，生活作息越來越不規(guī)律，加上飲食不健康，膽囊癌發(fā)病呈上升趨勢。一、膽囊癌的病因有哪些？患了膽囊結石或息肉，膽囊該不該切？膽囊癌的病因目前尚不清楚，但膽囊癌的高危因素主要有中老年女性（≥60歲）、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊充填型結石、膽囊大結石（≥30mm）和腺瘤性息肉。研究表明，膽囊癌的發(fā)生與結石的大小關系密切，結石直徑＜10mm者，膽囊癌的發(fā)生率約為1.0%；結石直徑為20~22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率高達10%。膽囊結石為什么會誘發(fā)膽囊癌呢？雖然具體機制尚未完全闡明，但是一般認為，膽囊粘膜的慢性炎癥和損傷導致增生不良，是膽囊癌發(fā)病的重要誘因。膽囊腺瘤性息肉是膽囊的癌前病變，通常息肉從不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。如果腺瘤性息肉為單個、廣基型，直徑>1cm，則惡變的幾率就會大大增加。門診經(jīng)常能碰到這樣的病人，既往有十幾年膽囊結石病史，幾乎每年都有膽囊炎發(fā)作，醫(yī)生多次勸說手術，但患者由于擔心膽囊摘除后影響生活質量，拒絕手術，膽囊炎不發(fā)作時也不定期隨訪。有一小部分病人，一段時間后因為發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿黃去醫(yī)院就診，一經(jīng)檢查就發(fā)現(xiàn)膽囊癌晚期，后悔不已。那是不是得了膽囊結石病，就一定要馬上切除膽囊呢？膽囊切除是膽囊癌有效的預防手段。但并不是所有的膽囊結石患者均應行膽囊切除。出現(xiàn)以下危險因素的時候，膽囊癌風險顯著增高，切除膽囊是有必要的：①當結石直徑大于3cm；②合并有膽囊壁不均鈣化、點狀鈣化或者細小鈣化的膽囊炎或者是陶瓷樣膽囊；③膽囊息肉大于10mm，或者雖然膽囊息肉直徑小于10mm，但是合并膽囊結石、膽囊炎的患者。單發(fā)或者無蒂的息肉增長迅速的，每六個月超過3mm，也應行膽囊切除；④合并膽囊結石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；⑤胰膽管匯合異常合并膽囊良性病變；⑥膽囊結石合并糖尿病。對于以下癥狀，每6到12個月都應行超聲檢查：第一是膽囊息肉；第二是年齡超過五十歲，特別是女性的患者；第三是肥胖；第四是膽石癥合并有膽囊癌家族史的患者。二、膽囊癌的常見表現(xiàn)膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，以上腹痛為主要癥狀，伴食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心。到了癌癥晚期，由于腫瘤侵犯肝外膽道或者腫大淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻，使得膽汁排出受阻，從而表現(xiàn)為黃疸和皮膚瘙癢。晚期病人多出現(xiàn)消瘦，甚至明顯的惡病質。此外，也有少數(shù)的膽囊癌是因膽囊結石或其他膽囊良性疾病手術時偶然發(fā)現(xiàn)，稱“意外膽囊癌”。三、對于膽囊癌，都有哪些治療手段？膽囊癌缺乏有效的藥物治療手段，只有通過外科手術切除才能獲得較長的生存期。因此，對于上述具有膽囊癌高危因素的人群，應密切隨訪，定期復查B超。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊癌，根治性的手術切除是最有效的治療方法，根據(jù)腫瘤的位置和周圍浸潤的情況，選擇相應的手術方式。為防止和減少局部復發(fā)，放療作為膽囊癌的輔助治療手段，可以提高五年生存率?；熕幰?-FU、奧沙利鉑、吉西他濱和白蛋白紫杉醇等為主。近年來分子靶向藥物進展很快，其主要通過調節(jié)細胞增殖、血管生成等抑制腫瘤生長。目前應用較多的分子靶向靶點有HER-2、VEGF抑制劑等，可以對患者進行上述靶點檢測，選擇性應用分子靶向藥物。四、如何有效預防膽囊癌？對于如前所述的合并高危因素的患者，應盡早行膽囊切除。此外，預防膽囊結石，也相當于預防了大部分的膽囊癌。我們通過生活習慣的調整，對于預防膽囊結石有著十分積極的作用。首先飲食要合理。肥胖易導致結石，所以要避免高脂、高熱量的飲食習慣。多食纖維素豐富的食物，可以改善膽固醇代謝，預防結石形成。其次，每日早餐必不可少。規(guī)律的進食（一日三餐）能夠使膽汁定時排出，不至于過渡濃縮，因此能防止結石的形成。只有健康、自律的生活方式，才能有效預防膽囊癌的發(fā)生。（圖片源于網(wǎng)絡）供稿：上海市醫(yī)學會普外科專科分會供稿：許鑫森 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科陳 煒 上海市醫(yī)學會普外分會膽道學組副組長審稿：沈柏用 上海市醫(yī)學會普外科?？品謺魅挝瘑T2023年05月23日72
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李民副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌是一個沉重的話題，是我想寫卻一直未動筆，終于這幾天下定決心總結分享給大家。最近一個月接診了五位膽囊癌患者，三例只能姑息治療，一例術中探查僅能非根治切除，還有一例正在評估，希望能有機會根治性切除。其中四例患者本應在癌變前就該治療，卻直到不可挽回了才來就醫(yī)，給患者和家屬都留下了深深的遺憾。是因為他們都有一個共同點--長期沒有癥狀的膽囊結石。膽囊癌是起源于膽囊粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，是膽道最常見的惡性病變。多發(fā)生在膽囊底部和體部，發(fā)生于膽囊管的膽囊癌難以區(qū)分是膽囊癌侵及肝門膽管還是肝門膽管惡性腫瘤侵犯膽囊管。腺癌為主。流行病顯示，膽囊癌合并膽囊結石是無結石膽囊癌的13.7倍，直徑＞3㎝結石發(fā)生膽囊癌的比例是1㎝結石患者的10倍；膽囊結石至發(fā)生癌變的時間約為10-15年（俗稱“老結石”）。起病隱匿，早期沒有特異性癥狀，大多數(shù)患者就診是時已經(jīng)是中晚期，喪失根治性手術的機會。極易擴散和轉移，腫瘤轉移的常見途徑都覆蓋：①直接侵犯，癌灶可向肝臟側生長形成腫塊（很多患者是發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊就診），也可沿著膽囊壁向肝外膽管浸潤生長（很多患者是因為腫瘤侵犯肝外膽管，導致膽道梗阻形成黃疸就診）；②脈管轉移，最常見的是淋巴結途徑，也可以沿著肝門區(qū)神經(jīng)、結締組織等轉移。癌細胞可經(jīng)膽囊淋巴結向肝門區(qū)和上腹部淋巴結轉移，一旦有遠處淋巴結轉移，手術就很難完全清除；③血運轉移。癌細胞可經(jīng)膽囊靜脈回流進入門靜脈，再進入肝臟，引起肝臟內轉移或者肝外其他臟器轉移；④種植播散。癌細胞從病灶脫落后掉入腹腔，種植在網(wǎng)摸、腸管和腹壁，形成轉移灶和刺激產(chǎn)生癌性腹水。膽囊癌對化療、放療均不敏感。因此，能夠早期診斷，獲得根治性手術切除則至關重要。由此可見，膽囊癌惡性程度極高，即使手術切除后長期生存率也很低，故重在預防。膽囊巨大結石，教科書指出＞3cm（個人偏向于2cm）;膽囊單發(fā)息肉，基底部寬大或直徑＞1cm，或短期內快速變大；膽囊腺瘤（良性病變，但可能會癌變）；萎縮膽囊或瓷化膽囊（慢性膽囊炎，具有癌變風險）。也就是說，大多的膽囊癌患者都有跡可循，尤其是長年膽囊巨大結石，不要猶豫，避免由一個簡單的疾病演化為無法治愈的癌癥，追悔莫及?。。?/a>2023年05月19日1481
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2023年01月08日197
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