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吳武軍主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 肝膽外科 1膽囊癌的發(fā)病情況膽囊癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位，總體發(fā)病率約為3.64/10萬。但無論是全球還是國(guó)內(nèi)，膽囊癌發(fā)病人群都具有明顯的地域分布特征，國(guó)內(nèi)一般以占同期膽道疾病的比例來判斷膽囊癌的發(fā)病情況。我省是膽囊癌高發(fā)地區(qū)。2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組的調(diào)查表明，我省膽囊癌患者占同期膽道疾病的比例為3.8%，高居全國(guó)第一。近期一項(xiàng)西北五省區(qū)17家醫(yī)院膽囊癌臨床分析表明（主要是陜西省），這個(gè)比例為1.6-6.8%，而實(shí)際發(fā)病率可能更高，表明我省膽囊癌的發(fā)病率依然很高。我們?cè)谂R床上也注意到，近年來我們肝膽外科每年都有約100例患者診斷膽囊癌，并且數(shù)量也在逐年增多。2膽囊癌的臨床特點(diǎn)有哪些？膽囊癌具有以下臨床特點(diǎn)1）早期診斷困難膽囊癌多合并慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石，缺乏特異性表現(xiàn)，容易被臨床忽視。大宗病例資料表明，接受膽囊癌根治性手術(shù)的患者，術(shù)前診斷率只有55%，其余都是術(shù)中或術(shù)后通過病理切片才得以確診。而超過一半的膽囊癌患者，在確診時(shí)已經(jīng)屬于Ⅳ期，也就是我們常說的晚期。2）手術(shù)切除率低臨床大約一半的患者能接受手術(shù)，但能達(dá)到根治性切除的患者大概僅有20%左右，這個(gè)比例與胰腺癌類似。3）治療難度大和其他實(shí)體腫瘤一樣，膽囊癌治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。但膽囊癌治療面臨多種困境。首先多數(shù)患者因?yàn)辄S疸就診，病理上多數(shù)局部晚期，治療以減黃為主，針對(duì)腫瘤本身的治療需要等待黃疸消退后才能進(jìn)行。而且，局部晚期腫瘤切除比較困難。其次，病理診斷不易獲得。和其他實(shí)體瘤不同，除了手術(shù)外，很難通過內(nèi)鏡以及穿刺活檢等方法獲得膽囊癌患者病理診斷。缺少病理診斷，系統(tǒng)性治療是不能進(jìn)行的。第三，膽囊癌在我省雖然發(fā)病率高，但在全國(guó)范圍內(nèi)卻是個(gè)地道的小癌腫，針對(duì)膽囊癌進(jìn)行的有關(guān)系統(tǒng)治療的研究很少，臨床缺少可信的循證醫(yī)學(xué)指南及規(guī)范。比如近幾年在其他癌腫治療中取得顯著效果的免疫和靶向治療，在膽囊癌治療領(lǐng)域基本是空白，也是膽囊癌治療困難的一個(gè)原因。4）預(yù)后極差目前晚期膽囊癌的5年總體生存率不到5%，總體生存時(shí)間只有6個(gè)月。即使接受手術(shù)切除的患者，5年總生存率只有約24%，中位生存時(shí)間只有16個(gè)月，這些數(shù)字比胰腺癌，肝癌等更為惡劣，堪稱癌腫之王。3膽囊癌的高危因素有哪些？膽囊結(jié)石，膽囊慢性炎癥，膽囊息肉，胰膽管匯合異常，膽道系統(tǒng)感染，肥胖，糖尿病以及遺傳因素等。研究提示，一半以上的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，有膽囊結(jié)石的患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)石患者的13.7倍，單個(gè)大于3cm結(jié)石患癌的風(fēng)險(xiǎn)是小于1cm患者的10倍，表明隨著膽囊結(jié)石體積的不斷增大，膽囊處于炎癥狀態(tài)的時(shí)間越久，患癌的風(fēng)險(xiǎn)也越大。囊壁鈣化，囊腔狹小的膽囊，稱為瓷化膽囊，本質(zhì)是嚴(yán)重的膽囊慢性炎癥導(dǎo)致的膽囊萎縮及功能喪失，被認(rèn)為是一種癌前病變。膽囊息肉直徑超過1cm，或者合并膽囊炎及結(jié)石，單發(fā)、寬蒂或者無蒂息肉，以及生長(zhǎng)迅速的息肉，發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，導(dǎo)致胰液逆流進(jìn)入膽管和膽囊，進(jìn)而引起膽管及膽囊粘膜發(fā)生惡變。肥胖和糖尿病膽囊結(jié)石和糖尿病均是機(jī)體代謝失衡的表現(xiàn)，患有糖尿病又增加了膽囊結(jié)石的形成。當(dāng)二者協(xié)同發(fā)生時(shí)，患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加。遺傳因素也是引起膽囊癌的一個(gè)高危因素。4什么是意外膽囊癌，有哪些特點(diǎn)？臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌，稱為意外膽囊癌。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在外科治療的膽囊癌中，意外膽囊癌約占27%-41%。上海市東方醫(yī)院普外科2004年1月-2006年12月間收治的膽囊癌中，意外膽囊癌占49%。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)在大多數(shù)醫(yī)院已取代開腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，意外膽囊癌現(xiàn)主要由腹腔鏡膽囊切除術(shù)而發(fā)現(xiàn)。意外膽囊癌一般病期較早，治療效果較好。臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)意外膽囊癌的認(rèn)識(shí)，在診斷斷治療過程中要警惕其存在。2022年12月19日
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科張磊醫(yī)生。膽囊癌的惡性程度高，預(yù)后不佳，應(yīng)重在預(yù)防。有以下幾種情況，需要警惕膽囊癌的可能第一：膽囊結(jié)石，尤其是膽囊結(jié)石較大時(shí)候，發(fā)生率增加，有研究發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石＞3cm的患者膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)是膽囊結(jié)石＜1cm患者的10倍。膽囊結(jié)石持續(xù)較久時(shí)該風(fēng)險(xiǎn)也增大，尤其是40歲以上的患者第二：膽囊息肉，膽囊息肉分為良性和惡性，良性病變又細(xì)分為非腫瘤性，和腫瘤性，前者主要是膽固醇和炎癥性息肉，后者主要是腺瘤、平滑肌瘤，腫瘤性膽囊息肉，＞1cm就有較大的癌變風(fēng)險(xiǎn)第三：瓷膽囊，期特點(diǎn)是膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)鈣化第四：肥胖第五：致癌物暴露，例如石油、吸煙等有以上情況的小伙伴，還是盡快就醫(yī)，聽取醫(yī)生建議，改變生活不良習(xí)慣好了，今天的介紹就到這里，我是普外科張磊，關(guān)注我，關(guān)注健康，肝膽相照，“胰”路相隨。2022年09月21日487
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 膽囊癌屬于膽道惡性腫瘤的一種，和肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌一起，組成了整個(gè)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤。膽囊癌最常見的病理類型為腺癌。肝臟會(huì)產(chǎn)生膽汁，在膽囊中濃縮并儲(chǔ)存，后經(jīng)過膽管釋放入十二指腸，和食物混合，幫助消化食物中的脂肪。來自美國(guó)的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料，2011年至2017年的納入的膽囊癌患者，計(jì)算5年生存率。結(jié)果顯示：早期膽囊癌的5年生存率66%。中期膽囊癌的5年生存28%。晚期膽囊癌的5年生存率2%。在美國(guó)，所有膽囊癌整體的5年生存率為19%，預(yù)后也同樣是非常的差，比肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌略好，術(shù)后非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。一些小知識(shí)和注意事項(xiàng)：1、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌的危險(xiǎn)因素基本一致：年齡大、吸煙、飲酒、家族史、患有原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化、膽管結(jié)石、乙肝和丙肝等疾病。2、通常來說消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率都是男性高于女性，但在美國(guó)，女性膽囊癌的發(fā)病率是男性的3-4倍。3、最重要的危險(xiǎn)因素是膽囊結(jié)石和膽囊炎癥。膽囊結(jié)石和高脂飲食、高膽固醇飲食、低纖維飲食、運(yùn)動(dòng)量減少、肥胖相關(guān)。所以，還是需要健康飲食，多運(yùn)動(dòng)，保持良好的體重。2022年05月07日1051
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丁罡主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 目前癌癥已經(jīng)成為中國(guó)乃至全球主要威脅人類健康的疾病，是中國(guó)人口死亡的主要原因之一。根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每天超過一萬人罹患癌癥，中國(guó)人一生患癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。 癌癥的發(fā)生絕不是幾天、幾個(gè)月就發(fā)生，而是需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。從正常細(xì)胞演變?yōu)榘┘?xì)胞，再到具有侵襲性，這個(gè)過程通常需要10-20年，甚至更長(zhǎng)。但是，很多患者確診時(shí)就已處于腫瘤晚期，主要原因之一是我們沒有做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 世界衛(wèi)生組織提出，接近一半的癌癥可以預(yù)防，1/3的癌癥可以通過篩查早期發(fā)現(xiàn)，從而獲得治愈的機(jī)會(huì)。因此，開展癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是控制癌癥一個(gè)重要措施。重要事情說三遍，篩查、篩查、篩查！接下來介紹一下消化系統(tǒng)六大腫瘤如何篩查和預(yù)防。 食管癌 高危人群 年齡＞40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者： 1、食管癌高發(fā)地區(qū)（我國(guó)食管癌發(fā)病最密集的區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，有以磁縣為著，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)）； 2、有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀； 3、有食管癌家族史； 4、患有食管癌前疾病或癌前病變； 5、具有食管瘤高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等； 6、患有胃食管反流??； 7、有人乳頭瘤病毒（HPV）感染。 篩查建議 高危人群 1、普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次： 2、內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查； 3、內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。 預(yù)防建議 1、不吸煙或戒煙： 2、少量飲酒或不飲酒； 3、合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜； 4、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重； 5、不食用燙食，不飲用燙水。 胃 癌 高危人群 凡有下述情況之一者，均系高危人群： 1、60歲以上人群； 2、中重度萎縮性胃炎； 3、慢性胃潰瘍； 4、胃息肉； 5、胃黏膜巨大皺褶征； 6、良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年） 7、胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）； 8、幽門螺桿菌感染者； 9、明確胃癌或食管癌家族史； 10、惡性貧血者； 11、腸化生； 12、有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌家族史。 篩查建議 年齡＞40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期進(jìn)行胃鏡檢查。 預(yù)防建議 1、健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食； 2、根除幽門螺旋桿菌感染； 3、減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物； 4、戒煙； 5、少喝或不喝烈性酒； 6、放松心情，合理減壓。 肝 癌 高危人群 男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群： 1、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2、有肝癌家族史者； 3、血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4、藥物性肝損患者； 5、遺傳性代謝病患者，包括：血色病、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸血癥等； 6、自身免疫性肝炎患者； 7、非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 1、男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查； 2、聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查1次。 預(yù)防建議 1.接種乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制； 3.戒酒或減少飲酒； 4.清淡飲食，減少油膩食物攝入； 5.避免發(fā)霉食物的攝入。 大腸癌 高危對(duì)象 1、45歲以上無癥狀人群； 2、40歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細(xì))；大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3、長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者； 4、大腸癌手術(shù)后的人群； 5、大腸腺瘤治療后的人群； 6、有大腸癌家族史的直系親屬； 7、診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過20歲。 篩查建議 1、符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從45歲開始，無論男女，每年1次大便隱血(FOBT)檢測(cè)，每10年1次腸鏡檢查，直到75歲； (2) 76~85歲，體健者、預(yù)期壽命在10年以上者，可繼續(xù)維持篩查； (3) 85歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 2、符合“有大腸癌家族史”直系親屬篩查： (1)有 1位一級(jí)親屬患有明確高級(jí)別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于60歲)、2位及以上一級(jí)親屬患有明確高級(jí)別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小10歲開始)篩查，每年1次FOBT檢查，每5年1次腸鏡檢查； (2) 有一級(jí)親屬家族史的高危對(duì)象(僅1位，且發(fā)病年齡高于60 歲)：40歲開始篩查，每年1次FOBT檢測(cè)，每十年一次腸鏡檢查。 3、符合7的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查： （1）遺傳咨詢； （2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與基因檢測(cè)； （3）從20歲（或比直系親屬中最年輕的患者小10歲時(shí)）開始篩查，每1~2年進(jìn)行1次腸鏡檢查； 4、關(guān)于篩查方法推薦： (1)糞便隱血檢測(cè)+問卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分； (2) 血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于提高篩查準(zhǔn)確度，價(jià)格較為昂貴； (3)有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進(jìn)行篩查。 預(yù)防建議 1、運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖； 2、健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； 3、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生； 4、戒煙，避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。 膽囊癌 高危人群 1、慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）； 2、長(zhǎng)有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者； 3、瓷化膽囊或膽囊萎縮者； 4、膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者； 5、膽囊腺肌癥患者； 6、慢性傷賽感染人群； 7、原發(fā)性硬化性膽管炎人群； 8、炎癥性腸病人群； 9、合并糖尿病人群。 篩查建議 1、高危人群；建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查； 2、一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。 預(yù)防建議 1、超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎.膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 2、按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。 胰腺癌 高危人群 40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）： 1.有胰腺癌家族史.糖尿病史； 2.有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史； 3、無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力，腹瀉消瘦或腰背部酸痛等癥狀； 4、慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者； 6.有幽門螺桿菌（HP）陽(yáng)性、口腔牙周炎史者。 篩查建議 1、上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助； 2、上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。 預(yù)防建議 1、戒煙、控酒； 2、提倡清淡.易消化、低脂肪飲食； 3、多食禽類.魚蝦類食物，提倡食用“十“字花科蔬菜，如青菜、白菜蘿卜。西蘭花等； 4、提倡戶外有氧活動(dòng)； 5、為防止良性病變惡化。有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 以上為常見的六大消化道腫瘤的早期篩查及預(yù)防建議，如果能夠了解一些腫瘤防治的科普知識(shí)，可以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，相信隨著早癌篩查知識(shí)的普及，未來腫瘤的診斷及治療將提前到更早的階段，患者也將有更長(zhǎng)的生存期及更高的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)： 1. 《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦（2021版）》 丁罡腫瘤醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 華紅偉 主治醫(yī)師2021年12月17日597
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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 什么是意外性膽囊癌呢？是顧名思義，意外性呢，就是意外發(fā)現(xiàn)，那為什么講這個(gè)話題呢？是因?yàn)樽罱覀兪罩瘟艘粋€(gè)這樣的患者，那么這個(gè)意外性膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)定義是這個(gè)就是在膽囊切除的手術(shù)過程中，或者是手術(shù)之后，這個(gè)發(fā)現(xiàn)的或者診斷的膽囊癌叫意外性膽囊癌，那么也就是說有的這個(gè)這個(gè)學(xué)者的觀點(diǎn)呢，其實(shí)意外性膽囊癌有的時(shí)候并不意外，那么這個(gè)既然叫意外性膽囊癌，那那肯定是跟我們平時(shí)這個(gè)常規(guī)診斷的膽囊癌是還是有所區(qū)別的。2021年10月16日1047
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰外科主任、同濟(jì)醫(yī)院普外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。一位77歲的老阿婆因食欲不振、虛弱乏力6個(gè)月，通過朋友介紹、慕名來到上海市同濟(jì)醫(yī)院找到肝膽外科施寶民教授就診。當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)患者呈消瘦狀態(tài)，腹部無明顯陽(yáng)性體征。血常規(guī)、肝腎功能正常，腫瘤標(biāo)志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特異性指標(biāo)AFP> 1210ng/mL，明顯升高。腹部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉有直徑13cm大小的占位性病變，考慮肝癌；腹部MRI檢查同時(shí)提示為肝右葉巨大肝癌、多發(fā)膽囊結(jié)石及膽囊壁局部增厚結(jié)節(jié)（如圖1）?？紤]病人有肝硬化、年齡大、腫瘤巨大且推移下腔靜脈明顯，先做了經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE），4周之后對(duì)側(cè)肝增大、腫瘤的相對(duì)體積比變小以后，實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)的合并膽囊的右半邊切除+肝門部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)，患者肝臟為中分化肝細(xì)胞癌，膽囊病變是具有內(nèi)分泌傾向的低分化膽囊腺癌。術(shù)后順利恢復(fù)出院。隨診2年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。這種情況臨床上稱之為“多原發(fā)性癌”。多原發(fā)癌指同一患者同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上原發(fā)性惡性腫瘤，好發(fā)于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)。根據(jù)兩癌間隔時(shí)間，可以分為同時(shí)性多原發(fā)癌（兩癌間隔時(shí)間≤6個(gè)月）和異時(shí)性多原發(fā)癌（兩癌間隔時(shí)間﹥6個(gè)月）。本例屬于同時(shí)性多原發(fā)癌。肝癌是常見腫瘤之一，膽囊癌發(fā)病率逐年增高，但仍屬于少見癌種。同時(shí)性肝癌合并膽囊癌的雙原發(fā)癌則很罕見，施寶民教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，在所查到的國(guó)內(nèi)外中英文雜志里，總共報(bào)道15例肝膽雙原發(fā)癌（國(guó)外6例，國(guó)內(nèi)9例）。通過總結(jié)分析，將該病例情況發(fā)表于2020年的學(xué)術(shù)期刊《BMC surgery》，題目為“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同時(shí)性肝細(xì)胞癌及膽囊腺癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）”。在報(bào)道的所有病例中，該例患者是肝臟腫瘤體積最大、膽囊癌惡性程度最高的，而生存期卻是在有記錄的病例中是最長(zhǎng)的。雙原發(fā)癌發(fā)病率較低，尚缺乏大樣本的研究資料。及早明確診斷非常重要，因?yàn)椴煌愋偷陌┌Y需要制定不同的治療方案；癌癥的多原發(fā)性其本身并不意味疾病的預(yù)后更差，生存期仍然取決于惡性程度更高的那一個(gè)腫瘤；根據(jù)每一個(gè)腫瘤的分期、病理類型以及病人的身體狀況，仍然可以制定合適的治療方案?；氐酱嘶颊?，肝功能無顯著異常，檢查亦未見周圍器官浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能沒有不耐受手術(shù)的情況，雖然其肝臟腫瘤較大、膽囊癌惡性程度高，但結(jié)合診療規(guī)范予以相應(yīng)的治療方案，患者仍能取得相對(duì)良好的預(yù)后。如何早診早治多原發(fā)癌呢？在診斷一個(gè)原發(fā)惡性腫瘤時(shí)，需考慮合并其他原發(fā)癌的可能性，多原發(fā)癌有時(shí)候會(huì)被誤診為一種原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移，畢竟同時(shí)原發(fā)的幾率比較低，如果將第二種癌診斷為轉(zhuǎn)移癌，有時(shí)候會(huì)放棄根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。該病例肝癌屬于中晚期、而膽囊癌屬于早期。雖然膽囊癌是低分化腺癌，一般來講比肝癌預(yù)后更差、生存期更短，但屬于早期效果就大不一樣了，所以該病例按照肝癌合并膽囊癌的根治性手術(shù)，術(shù)后2年無瘤生存，效果甚至超過了單純一種癌的情況。所以對(duì)同時(shí)性雙原發(fā)癌的治療應(yīng)按單發(fā)癌、分主次和先后進(jìn)行積極治療，而對(duì)于原發(fā)惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多以姑息性治療，或者先降期治療再評(píng)估有沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。治療建議：多原發(fā)癌患者的種類較多、個(gè)體差異較大，針對(duì)此類患者，應(yīng)早期及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科討論，制定出相對(duì)最優(yōu)的方案，經(jīng)過積極治療，以爭(zhēng)取最好的療效、使患者受益。2021年09月03日954
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 膽囊癌的誘發(fā)因素流行病學(xué)顯示，85%膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石。由于膽囊內(nèi)結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊內(nèi)壁，加上膽囊黏膜慢性炎癥、膽道感染中細(xì)菌產(chǎn)物中的致癌物質(zhì)刺激，膽結(jié)石癌變過程一般為10-15年。若膽囊單發(fā)息肉，且直徑＞10mm；或膽囊息肉合并膽結(jié)石，膽囊癌變風(fēng)險(xiǎn)也增加。因此，膽結(jié)石患者需定期復(fù)查肝膽B(tài)超，隨訪膽結(jié)石或膽囊息肉生長(zhǎng)情況，若有手術(shù)指針，盡早行膽囊切除術(shù)，避免后患。另外，下列因素也可能導(dǎo)致膽囊癌變：膽囊與空腸吻合手術(shù)、完全鈣化的“瓷化膽囊”、膽囊腺瘤、膽胰管結(jié)合部異常與潰瘍性結(jié)腸炎等。2. 膽囊癌早期癥狀膽囊癌好發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率為男性的2-6倍。膽囊癌起病隱匿，早期多無特異性癥狀，只有右上腹隱隱不適、惡心厭食等，易誤以為腸胃問題；進(jìn)展期可有上腹痛、右上腹包塊、黃疸。上腹痛的癥狀無特異性；若觸及腹部包塊和進(jìn)行性加重的黃疸，提示膽囊癌已進(jìn)入晚期。除此之外，患者還有腹脹、食欲缺乏、體重減輕、貧血、肝大的表現(xiàn)，晚期會(huì)全身衰竭。膽囊癌少數(shù)會(huì)穿透漿膜，發(fā)生急性膽囊穿孔；膽汁流入腹腔，可造成腹膜炎。膽囊癌還可逐漸穿透相鄰臟器形成內(nèi)瘺；還可引起膽道出血，若轉(zhuǎn)移至肝則造成肝功能損害。3. 膽囊高密度影怎么辦？含鈣量高的膽結(jié)石，又稱為“陽(yáng)性結(jié)石”，可在影像檢查中呈高密度。X光若顯示右上腹大小不一、邊緣密度高而中央密度低的致密影，則表示陽(yáng)性結(jié)石。CT若顯示膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影，密度不一、質(zhì)地不均或分層，則為陽(yáng)性結(jié)石。膽囊炎在CT上也可見高密度影。急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚＞3mm并呈分層強(qiáng)化，周圍脂肪密度也增高；慢性膽囊炎則膽囊縮小、膽囊壁增厚，偶有鈣化，在CT增強(qiáng)掃描中可見均勻高密度強(qiáng)化。4. 膽囊癌怎么治？膽囊癌首選手術(shù)切除，應(yīng)先根據(jù)AJCC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者膽囊癌分期，確定手術(shù)切除范圍。若0期與I期膽囊癌，行“單純膽囊切除術(shù)”即可。若II期與IIIA期膽囊癌，需行“膽囊癌根治性切除術(shù)”，切除膽囊、部分肝段切除與膽囊引流淋巴結(jié)清掃。若IIIB期與IV期膽囊癌，行“膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)”，手術(shù)范圍可擴(kuò)大至肝右三葉，甚至肝+胰十二指腸切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估無法切除的膽囊癌，可行姑息性手術(shù)，即不處理腫瘤，只解決腫瘤引起的梗阻、黃疸癥狀，提高患者生存質(zhì)量?？傮w上，膽囊癌術(shù)后長(zhǎng)期生存率依舊較低，因此健康人群應(yīng)定期體檢肝膽超聲，患有膽結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥患者更應(yīng)規(guī)律隨訪，及時(shí)切除病變膽囊，避免癌變。5. 膽切除對(duì)身體影響大嗎？膽囊作用為濃縮、儲(chǔ)存與釋放膽汁，而膽汁以消化脂肪為主要功能。若是切除尚有一定功能的膽囊，術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)食高脂食物可能出現(xiàn)消化不良、腹瀉的情況。膽囊切除后，調(diào)節(jié)膽汁分泌的工作由膽總管代償，患者餐后飽脹、腹瀉癥狀將有很大程度好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)右上腹不適、針刺感，可能與手術(shù)中對(duì)周圍神經(jīng)損傷、或術(shù)后膽囊窩與周圍腸管粘連有關(guān)，需要逐步適應(yīng)。如萎縮膽囊之類無功能膽囊，行切除術(shù)有益無害。不僅不會(huì)造成對(duì)消化功能的影響，而且還根除了膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。6. 膽囊癌可以進(jìn)行射頻消融術(shù)嗎？膽囊癌不可以射頻消融治療。射頻消融術(shù)主要針對(duì)實(shí)體腫瘤，如肝小轉(zhuǎn)移灶或位置較深的肝癌，可通過影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)，在肝臟腫瘤部位插入電極，在局部產(chǎn)生60℃以上高溫，使腫瘤凝固壞死，還可同時(shí)阻斷腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。而膽囊為空腔臟器，儲(chǔ)存膽汁。若進(jìn)行射頻消融術(shù)，會(huì)在局部形成較大缺損，膽汁從膽囊破口處漏出進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。膽囊、胃腸道等空腔臟器有射頻消融后穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此不可行射頻消融術(shù)。膽囊癌首先考慮手術(shù)切除。7. 膽囊切除術(shù)后飲食注意事項(xiàng)膽囊的功能為濃縮與儲(chǔ)存膽汁，進(jìn)食刺激后膽囊收縮、膽汁排出，參與食物的消化。膽囊切除術(shù)后6小時(shí)應(yīng)禁食禁水，防止全麻蘇醒后嗆咳誤吸的情況。術(shù)后1-2天胃腸道功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后第3天起可進(jìn)食米湯、藕粉、果汁等流質(zhì)食物。若適應(yīng)良好，飲食可以逐漸過渡到米粥、爛糊面等半流質(zhì)。膽囊切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，可進(jìn)食低脂軟食，避免高脂肪類食物。因?yàn)槟懩仪谐笕梭w對(duì)脂肪消化能力降低，食用高脂食物可導(dǎo)致腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀。1個(gè)月后，膽總管代償性擴(kuò)張，可恢復(fù)至正常飲食。但無論如何，少食油膩、辛辣刺激食物，減少飲酒，避免對(duì)消化道的刺激，對(duì)日常生活有益無害。8. 膽囊切除后多久復(fù)查？膽囊癌術(shù)后病理報(bào)告顯示T1N0M0期患者，根治性切除后建議1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每6個(gè)月復(fù)查一次。其他分期膽囊癌，由醫(yī)生制定術(shù)后輔助治療方案，按照治療周期定期前往醫(yī)院，進(jìn)行復(fù)查、治療、隨訪。9. 膽囊癌傳染嗎？膽囊癌不會(huì)傳染。膽囊癌致病因素有：慢性膽囊炎、膽石癥，日積月累導(dǎo)致膽囊壁不均勻鈣化、瓷性膽囊，與膽囊癌發(fā)病高度相關(guān)。單發(fā)、＞1cm、或合并膽結(jié)石或膽囊炎的膽囊息肉，癌變可能性高。另外膽囊腺肌癥、先天性胰膽管匯合異常等因素，也可能引起惡變。胰膽管匯合異常指胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，無Oddi括約肌控制，胰液容易逆流進(jìn)入膽囊。2021年08月12日1298
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 很多人得了膽囊癌總是希望盡快把它拿掉，覺得越早越好，畢竟它不是我們身體本來的東西，會(huì)越長(zhǎng)越大。其實(shí)不完全對(duì)，對(duì)于適合手術(shù)的膽囊癌可能越早越好，但有一些膽囊癌切除后半年內(nèi)就會(huì)因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡，這部分患者可能不適合手術(shù)或者說不適合早做手術(shù)。雖然目前還沒有非常普世的篩選標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于膽囊癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)方法正在探索。 大家可能會(huì)問，為什么全切掉了還會(huì)長(zhǎng)？這是因?yàn)槲覀兡芮械舻闹皇侨庋酆惋@微鏡下可見的癌，對(duì)于不適合手術(shù)的膽囊癌，其血液和身體其他部位已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移癌，這是無法切掉的，而且它們存在與否也很難通過術(shù)前的直觀檢查發(fā)現(xiàn)。這就是為什么有的膽囊癌不適合手術(shù)的原因，過早的手術(shù)可能反而不利。2021年08月08日1706
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冷建軍主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 肝膽胰外科 昨天門診連續(xù)接診兩例晚期膽囊癌，感慨良多，一例是膽囊結(jié)石做膽囊切開取石術(shù)后兩年，一例是明確膽囊結(jié)石病史6年，但無明顯癥狀表現(xiàn)。這兩例病人的啟示是： 1. 膽囊切開取石該做嗎？做了之后即使少數(shù)“有幸”結(jié)石不復(fù)發(fā)，如何監(jiān)測(cè)其慢性膽囊炎的發(fā)展是非常重要的問題！ 2. 為什么上面的“有幸”我要打引號(hào)呢，就是因?yàn)槿绻安恍摇敖Y(jié)石復(fù)發(fā)了，可能病人還會(huì)再去醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)切除這個(gè)有病的膽囊，也不至于轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┝耍∈钦嬗行疫€是不幸，其中意思自己能體會(huì)到！ 3. 所謂無癥狀膽囊結(jié)石，很多病人，包括不少醫(yī)生還認(rèn)為不需要管它。但在肝膽外科醫(yī)生實(shí)踐中看到的膽囊癌很多都是無癥狀膽囊結(jié)石慢性膽囊炎發(fā)展而來的。因?yàn)槟懩已装l(fā)展到膽囊癌的過程較長(zhǎng)，只有所謂的無癥狀的人才會(huì)將這個(gè)膽囊存留10年以上。如果反復(fù)腹痛或膽囊炎發(fā)作，膽囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸運(yùn)的避免了發(fā)展成膽囊癌的機(jī)會(huì)！2021年08月03日1146
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膽囊癌相關(guān)科普號(hào)
關(guān)念波醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)念波 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1.8萬粉絲34.3萬閱讀
許寧醫(yī)生的科普號(hào)
許寧 副主任醫(yī)師
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
肝膽胰外科
1002粉絲15.2萬閱讀
劉東斌醫(yī)生的科普號(hào)
劉東斌 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
普通外科
175粉絲6.2萬閱讀