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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌是我國(guó)比較常見的惡性腫瘤，早期容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)現(xiàn)一般均是中晚期的患者。 一般來說，膽囊癌的生存期主要與病情的嚴(yán)重程度，患者的體質(zhì)選擇的治療方案，心態(tài)等有關(guān)。如果治療方案合適，心態(tài)積極，可以改善癥狀，延長(zhǎng)生存期。但是我國(guó)整體來說膽囊癌的預(yù)后不好，一般五年生存率不超過30%。而且由于很多患者在確診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，個(gè)別患者即使做了手術(shù)，有時(shí)候也很難存活一年。因此對(duì)于膽囊癌的患者應(yīng)當(dāng)給予合適的綜合治療。相信隨著治療方法的不斷改進(jìn)，新的治療手段和藥物的應(yīng)用，膽囊癌的治愈率會(huì)逐漸的增高?？傊?，無論醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該對(duì)積極治療抱有信心。2021年03月07日
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2021年02月23日1150
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 無助的患者VS恐怖的疾病“醫(yī)生，我們是外地來的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說最多還有3個(gè)月，讓回家，您看能不能幫忙想想辦法，救救我們！”這是門診的一句開場(chǎng)白，幾乎天天都在發(fā)生！的確，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說的沒錯(cuò)，晚期膽道腫瘤預(yù)后極差，即便是相對(duì)早期有根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，術(shù)后最佳中位生存也僅有40個(gè)月，5年生存率25%左右。之前晚期患者綜合治療的有效率僅有30%左右，預(yù)后可想而知。中國(guó)大陸作為膽道腫瘤全球高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病年齡正逐漸減低。究竟是一種什么樣的疾病，會(huì)帶來如此嚴(yán)重的后果！顧名思義，膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌，肝門膽管癌，膽管下段癌和膽囊癌，預(yù)后一個(gè)比一個(gè)差。外科手術(shù)切除是治療的基石，能否手術(shù)主要取決于腫瘤的解剖位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。不幸的是，僅有22%的患者初診時(shí)有手術(shù)根治性切除機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)患者初診時(shí)會(huì)發(fā)生之前那一幕：PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是淋巴結(jié)；肝臟影像提示腫瘤包繞侵犯大血管；驗(yàn)血檢查提示肝功能不好；患者黃染的眼睛絕望且無助的望著你。真的就沒救了么？如果放在幾年前，我們的患者可能會(huì)得到相同的答案，但是時(shí)至今日，隨著以外科為主導(dǎo)的綜合治療理念形成，手術(shù)技術(shù)的成熟，病理及基因檢測(cè)手段的豐富，靶向及免疫治療藥物的應(yīng)用，我們會(huì)告訴您：不要放棄，堅(jiān)定信心，配合治療，還有希望！ 我們的簡(jiǎn)介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科作為治療肝膽腫瘤的外科中心，無論從治療理念、治療技術(shù)還是治療效果始終處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，國(guó)際一流的行列?？剖夷壳澳晔中g(shù)量1600余臺(tái)，微創(chuàng)手術(shù)占比近50%，是國(guó)內(nèi)最大的肝膽腫瘤外科中心之一。作為腫瘤醫(yī)院膽道腫瘤會(huì)診中心，年收治各類膽道腫瘤患者約600余人，在規(guī)范化診治的同時(shí)也建立了自己的特色。特別是在初始不可切除晚期膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療方面取得了一定的突破，使相當(dāng)一部分患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。肝臟外科是上海市抗癌協(xié)會(huì)肝膽腫瘤綜合治療專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，同時(shí)也是國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)多學(xué)科診治（MDT）專業(yè)委員會(huì)肝膽胰腫瘤診療協(xié)作組組長(zhǎng)單位。肝臟外科致力于為每一位膽道腫瘤患者提供規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 我們做什么來看幾個(gè)病例。 這位江蘇患者2020年9月發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)巨大占位如圖左，萬(wàn)幸的是PET-CT提示沒有轉(zhuǎn)移，不過因腫瘤過大剩余肝體積不足，仍然沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。我們建議患者先腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)明確診斷后，進(jìn)行綜合治療。經(jīng)歷了不到3個(gè)月治療后，令人驚喜的事情發(fā)生了，患者復(fù)查片子提示腫瘤幾乎消失不見如圖右。隨即我們完善術(shù)前檢查，行膽囊癌根治術(shù)，因腫瘤退縮好，大大減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)備行輔助治療，鞏固療效。 這位浙江患者2020年3月來院就診，家屬講2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除，行剖腹探查+膽囊切除，病理為膽囊癌。此時(shí)患者因肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起梗阻性黃疸如圖上，總膽紅素144，直接膽紅素105。我們建議患者先行PTCD緩解梗黃同時(shí)進(jìn)行綜合治療解除壓迫梗阻。經(jīng)歷了5個(gè)月治療后，我們對(duì)患者行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)綜合治療不僅解除了壓迫梗阻，更是消滅了所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如圖下?，F(xiàn)患者在當(dāng)?shù)匦休o助治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。 這位內(nèi)蒙患者2019年底來院就診時(shí)PET-CT提示膽囊癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移如圖，腫瘤標(biāo)志物均大于檢測(cè)上限，左頸后可及3cm腫塊，家屬講已在北京看過，建議放棄，想請(qǐng)我們救救他母親。的確，當(dāng)時(shí)患者情況不容樂觀，已是膽囊癌晚期的不能再晚期。我們沒有放棄這位患者，完善相關(guān)檢查后，隨即開始綜合治療。2個(gè)月后患者左頸后腫塊明顯消退，幾乎摸不到；4個(gè)月后復(fù)查PET-CT除原發(fā)病灶外全身轉(zhuǎn)移灶幾乎消失；5個(gè)月后我們對(duì)患者行膽囊癌根治術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性。 這位上?；颊?019年3月來院就診，診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，家屬講已經(jīng)跑過上海幾家大醫(yī)院，因腫瘤包繞肝臟大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大無法切除如圖左。王魯教授仔細(xì)看過片子后堅(jiān)定自信的給患者講：來我這吧，還有機(jī)會(huì)?；颊唠S即開始綜合治療，2019年8月復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，但依然靠近大血管，手術(shù)難度很大如圖右。王魯教授再次仔細(xì)評(píng)估病情，雖難度大風(fēng)險(xiǎn)高，但還是要給患者一個(gè)機(jī)會(huì)，建議手術(shù)切除。2019年8月王魯教授親自為患者行擴(kuò)大左半肝切除+尾葉切除+淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，一般情況良好。 我們建議什么以上四個(gè)病例只是我們所做工作的一小部分，還有一大批晚期膽道腫瘤患者在腫瘤醫(yī)院肝臟外科治療后重獲新生。晚期患者的病情因人而異，并不是人人都能達(dá)到滿意的治療效果，人人都能有手術(shù)機(jī)會(huì)。早發(fā)現(xiàn)早治療才是關(guān)鍵！特別是對(duì)于膽道及膽囊結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，Caroli氏病，肝血吸蟲感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者來說，定期體檢就擺到了一個(gè)相當(dāng)重要的位置。每年一次的肝臟增強(qiáng)CT或MRI，腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA，肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，有了這些您也可以成為自己和家人的體檢顧問。一般來講，肝內(nèi)膽管癌早期沒有特異癥狀，不痛不癢，大多數(shù)患者都因體檢發(fā)現(xiàn)。肝門膽管癌及膽管下段癌因腫瘤解剖位置容易造成膽道梗阻，引起梗阻性黃疸，一部分患者就診時(shí)需先行膽道引流，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)或綜合治療。70%-90%膽囊癌患者有膽結(jié)石病史，一部分早期意外膽囊癌患者因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)確診，晚期膽囊癌患者常發(fā)生全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部鎖骨上有時(shí)可觸及腫塊。 我們知道什么以上四個(gè)病例也是各類晚期膽道腫瘤患者外科綜合治療難點(diǎn)的集中體現(xiàn)。有些患者因?yàn)槟[瘤太大或數(shù)目太多而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K是不能都切掉的，極限切除體積不能超過70%；有些患者因?yàn)槟[瘤近處轉(zhuǎn)移壓迫引起梗阻性黃疸，肝功能不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏吻谐蟾喂δ軙?huì)變差，術(shù)前肝功能不達(dá)標(biāo)術(shù)后很容易肝衰竭；有些患者因?yàn)槟[瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎兰词拱言l(fā)灶切干凈，也不可能切掉分布在全身上下的眾多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；有些患者因?yàn)槟[瘤侵犯或包繞大血管而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K需要血供，無論是供血血管還是流出血管是不能都斷掉的。 我們不知道什么之前晚期膽道腫瘤患者療效差，一方面因?yàn)槟懙滥[瘤本身生物學(xué)行為比起預(yù)后好的甲狀腺癌，乳腺癌乃至胃癌腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤要差很多，我們不知道確切的引起腫瘤容易轉(zhuǎn)移容易復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么；另一方面，單純化療無論從有效率還是預(yù)后提升作用都很有限，我們不知道還能聯(lián)合什么藥物能提升治療有效率從而提升患者預(yù)后；在沒有像如今這般完善的病理診斷和基因檢測(cè)技術(shù)的日子里，我們不知道如何針對(duì)病人個(gè)體差異及治療靶點(diǎn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療；在免疫治療藥物沒有被研發(fā)出來的時(shí)代，我們不知道有一種藥物是對(duì)一部分免疫治療敏感患者有奇效。 我們想知道什么挑戰(zhàn)晚期膽道腫瘤任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)生、患者、制藥企業(yè)、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室乃至全社會(huì)齊心協(xié)力。我們想知道膽道腫瘤究竟為什么預(yù)后差，所以做了一系列基礎(chǔ)研究并發(fā)表多篇SCI論文來闡明膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制；我們想知道綜合治療如何聯(lián)合用藥才能最大程度提升患者預(yù)后，所以開展了一系列三期臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證各種綜合治療效果；我們想知道如何對(duì)患者行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，所以繪制出了中國(guó)人膽管癌基因圖譜，揭示基因變異特征，提示靶向用藥位點(diǎn)；我們想知道免疫治療敏感患者及免疫治療協(xié)同作用，所以有針對(duì)性的建議晚期患者使用化療+靶向+免疫綜合治療方案。 您應(yīng)該知道什么為了避免文章開頭那一幕的出現(xiàn)，定期體檢早診早治固然重要。不過即便不幸的事情突然發(fā)生，您應(yīng)該知道，晚期膽道腫瘤并非不治之癥，雖然預(yù)后相對(duì)較差，但只要配合治療，希望一直存在；您應(yīng)該知道，確診時(shí)能開掉自然最好，即便相對(duì)晚期暫時(shí)無法切除，通過綜合治療一部分患者也能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，能否根治性切除是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素；您應(yīng)該知道，即便治療效果沒那么好，達(dá)不到手術(shù)要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，腫瘤不進(jìn)展或不斷縮?。荒鷳?yīng)該知道，無論早晚，面對(duì)這恐怖的疾病，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科永遠(yuǎn)和最需要幫助的患者站在一起，是您值得信賴的選擇！ 適逢辛丑年正月初一肝臟外科全體同仁預(yù)祝您牛年大吉，幸福安康！給您及家人拜年！ 文中部分?jǐn)?shù)據(jù)引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日5074
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吳鋼主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 原發(fā)性膽囊癌列消化道腫瘤的第5～6位，膽囊癌由于其高度惡性的生物學(xué)行為，預(yù)后極差，總體五年生存率低，但是目前術(shù)前診斷率較低，主要原因包括對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足及早期缺乏特異性診斷方法，其癥狀與膽石癥，膽囊炎或其他膽道疾病的癥狀相似、無特異性而易導(dǎo)致漏診或誤診。膽囊癌在開始出現(xiàn)癥狀后平均生存時(shí)間為6個(gè)月，明確診斷后1年的病死率約為88%，5年后還生存的僅4%，而且膽囊癌的生存率與分期有關(guān)，因此，如何提高膽囊癌的早期診斷率一直是外科醫(yī)師的努力方向。 提高對(duì)早期原發(fā)膽囊癌的認(rèn)識(shí) B超已被公認(rèn)是膽道疾病的首選檢查方法，對(duì)膽囊癌的診斷符合率75%-88.8%，但對(duì)早期膽囊癌的診斷率較低。對(duì)病史較長(zhǎng)的膽囊結(jié)石病人，在B超檢查及臨床診斷中，不能僅滿足于膽囊結(jié)石的診斷，應(yīng)警惕膽囊癌的可能。內(nèi)鏡超聲（EUS）及內(nèi)鏡多普勒（EDUS）診斷膽囊疾病可以提高術(shù)前診斷率，其他方法包括彩色多普勒血流顯像，超聲血管造影術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查（PT FNAC），Dynamic CT掃描方法，螺旋CT等等，對(duì)提高早期膽囊癌的診斷率均有一定的作用。 膽囊癌的發(fā)病女性明顯多于男性，高峰年齡為60～70歲。合并膽囊結(jié)石的膽囊癌為49.7%～100%，合并膽管結(jié)石7.92%，膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為13.7。綜合文獻(xiàn)作者認(rèn)為膽囊癌的高危人群為：①女性膽囊結(jié)石患者年齡50歲以上，且膽囊炎反復(fù)發(fā)作者；②病程長(zhǎng)，膽囊結(jié)石病史5年以上者；③結(jié)石逐漸增大增多，結(jié)石直徑>2.0CM，膽囊壁增厚者；④膽囊結(jié)石患者癥狀改變并乏力，體重下降者；⑤膽囊萎縮，B超顯示輪廓不清者；⑥膽囊結(jié)石同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有非結(jié)石隆起性病變者；⑦梗阻性黃疸，肝外膽管無明確梗阻原因者；⑧膽石癥，腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性，原發(fā)腫瘤部位不明確者；⑨影像學(xué)可疑發(fā)現(xiàn)者。 原發(fā)膽囊癌的術(shù)前診斷率仍然較低，治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。早期診斷在于提高對(duì)膽囊癌的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)高危人群的隨訪，對(duì)高危人群的隨訪即二級(jí)預(yù)防，普及對(duì)膽囊癌危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。目前膽囊切除術(shù)比較安全，并發(fā)癥較少，而晚期膽囊癌的療效差。權(quán)衡兩者的利害關(guān)系，對(duì)高危人群提倡早期手術(shù)具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。2021年02月03日1330
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 誤區(qū)一：癌癥忽如其來，不可預(yù)防。 癌是可以預(yù)防的，預(yù)防的潛力還很大；這是因?yàn)樵谥掳┮蛩刂?，飲食因素?5％，煙草占30％，二者相加約65％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過環(huán)境污染和病毒等其它因素；與職業(yè)和環(huán)境有關(guān)的癌癥大概不會(huì)超過10％，來自遺傳因素的癌癥只占2％。這就是說預(yù)防癌癥的主動(dòng)性掌握在自己手里，選擇健康的生活方式，患癌的可能性就會(huì)大大減少。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，肝癌、肺癌、胃癌和食道癌等62種癌癥，要對(duì)其基本治愈幾乎全靠及早發(fā)現(xiàn)、診斷和手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)癌癥的治療很關(guān)鍵。 誤區(qū)二：患癌后坐等死亡。 研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的預(yù)后與兩大因素密切相關(guān)。一是癌癥的惡性程度，二是病人的心理素質(zhì)。極度恐慌會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、免疫系統(tǒng)崩潰，從而病魔的勢(shì)力迅速擴(kuò)大。 世界衛(wèi)生組織早就將癌癥定義為一種可防可治的慢性病，至少有13種癌癥在早期經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等正規(guī)治療可以治愈，如淋巴癌、絨毛膜細(xì)胞癌等，還有10種左右的癌癥經(jīng)治療后可以延長(zhǎng)生存期以及無瘤生存期，如乳腺癌、小細(xì)胞肺癌等。科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，積極的心理狀態(tài)能增強(qiáng)大腦皮層的功能和整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的張力，使人體抗病能力大大提高。 誤區(qū)三：放療化療殺傷力大。 癌癥具有轉(zhuǎn)移性和侵襲性，可通過淋巴和血液途徑向全身擴(kuò)散。手術(shù)只能切除看得見的腫塊，而無法切除看不見的癌癥細(xì)胞。如停止治療，那些未被清除的癌細(xì)胞便可擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。雖然放療、化療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害正常細(xì)胞，造成白細(xì)胞降低、惡心嘔吐、脫發(fā)等，但對(duì)于手術(shù)后體內(nèi)仍然存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶來說，化療是全身治療的手段，可以有效清除癌細(xì)胞。而且針對(duì)放療、化療的各種副作用，目前已有很多藥物可以預(yù)防和緩解。淋巴癌、睪丸癌通過化療已經(jīng)可以完全治愈。 放療作為一種局部治療手段，主要用于癌癥局部腫塊的控制，但必須得配合全身治療才能達(dá)到更好療效。放療、化療對(duì)癌癥的治療及對(duì)人體的副作用，雙方是辯證的關(guān)系，如果放化療本身對(duì)病人的打擊超過癌癥對(duì)病人的打擊，一般是晚期的癌癥病人，那就放棄放化療，這個(gè)需要醫(yī)生來掌握。 誤區(qū)四：專家就能治好病。 我國(guó)85％以上的癌癥病人沒有到癌癥?？漆t(yī)院就診，致使有些病人明明可以治愈，卻因走錯(cuò)了醫(yī)院，醫(yī)生不懂亂治，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。廣大患者患病后，一定要去正規(guī)醫(yī)院診斷、治療。對(duì)于癌癥的治療和康復(fù)，即便是許多優(yōu)秀的癌癥學(xué)專家，在癌癥治療的某些領(lǐng)域造詣?lì)H深，但是不同的人也會(huì)有不同的研究側(cè)重和治療擅長(zhǎng)點(diǎn)。因而，應(yīng)根據(jù)疾病及治療方法和時(shí)機(jī)的不同，選擇相應(yīng)的專家。 誤區(qū)五：抗癌藥吃得越多越好。 用藥過濫，往往會(huì)造成許多副作用，患者用藥應(yīng)遵照醫(yī)囑。癌癥是一種錯(cuò)綜復(fù)雜的全身性疾病，病人與病人之間的情況更是千差萬(wàn)別，那些昂貴的藥物有可能對(duì)一部分人比較適合，但絕對(duì)不是全部適用。在用藥方面，患者一定要只選對(duì)的，別選貴的！選擇適合自己的療法和藥物才是明智之舉。在治療期間，除了用藥外，還要注意合理膳食，否則一旦機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏，病情就會(huì)加重。 誤區(qū)六：忽視綜合治療。 治療癌癥的方法要因人而異，因病而選，如有的晚期癌癥病人，已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，如果沒有出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥、梗阻大出血等，則手術(shù)無益；體弱或?qū)Ψ呕煵幻舾械陌┌Y，不采用放化療，防止造成其對(duì)身體的傷害和痛苦，而應(yīng)該采用中藥療法。癌癥患者還要注意不要過度治療，有的病人反復(fù)化療，放療過度，造成白細(xì)胞低、身體虛弱及留下后遺癥。 誤區(qū)七：癌癥病人要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)品。 補(bǔ)品即便在完全保證質(zhì)量和有效成分的情況下，也只能作為營(yíng)養(yǎng)支持的輔助治療，必須配合藥物、放化療、手術(shù)等正規(guī)治療手段，才能起到效果。而且，癌癥患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充必須符合科學(xué)，癌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攫取力有時(shí)要遠(yuǎn)超于正常細(xì)胞，如果不遵醫(yī)囑，盲目補(bǔ)充，有時(shí)反倒會(huì)滋養(yǎng)和助長(zhǎng)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)展。 誤區(qū)八：輕信“秘方”盲從廣告迷信氣功。 不要輕信“偏方”、“專家”等謠傳和廣告，到頭來可能使癌癥患者不但經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，病情也被耽誤了。要確認(rèn)宣傳中的某某專家或產(chǎn)品是否屬實(shí)，可通過國(guó)家醫(yī)藥相關(guān)網(wǎng)站查詢，或是尋找相關(guān)專家所在工作單位進(jìn)行詢問。而且，就算所謂“偏方”對(duì)某些人有一定的療效，但一種藥物治好一個(gè)患者不等于能治好全部患者，癌癥治療多采用綜合治療和個(gè)性化治療，每一種療法的偏重面和有效率均不同，一種藥能包治某種癌癥是不可能的。 誤區(qū)九：出院后就不再回醫(yī)院復(fù)查。 康復(fù)時(shí)期是癌癥治療的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期也是“高危期”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用單一放化療或手術(shù)治療的處于浸潤(rùn)期或擴(kuò)散期的各種癌癥患者，半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50％。癌癥的整合治療一大原則是“全程性原則”，強(qiáng)調(diào)患者在康復(fù)期應(yīng)當(dāng)“繼續(xù)治療”，病人經(jīng)過前期的手術(shù)、放化療，機(jī)體受到很大傷害，免疫力極度低下，殘存于體內(nèi)的癌細(xì)胞就會(huì)伺機(jī)而長(zhǎng)。這時(shí)更應(yīng)警惕，同時(shí)服用具有“提高免疫力，抑殺癌細(xì)胞”雙重功效的抗癌中藥提高人體免疫力，抑殺殘余癌細(xì)胞。另外，還要定期復(fù)查。 誤區(qū)十：得了癌癥就是拖累別人。 癌癥患者應(yīng)主動(dòng)參與集體和社會(huì)活動(dòng)，增加與他人交往的機(jī)會(huì)。在我國(guó)的一些城市，癌癥患者已自發(fā)組織起來，彼此交流抗癌的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，許多患者從中受益匪淺。得了癌癥不等于就成了廢人，每個(gè)人都有自己的人生地位和存在價(jià)值，作為癌癥患者，要以自己的精神、毅力等人格力量激勵(lì)家人，為家人、友人點(diǎn)亮一盞燈。2021年02月01日672
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽囊癌診斷和治療指南（2019版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專業(yè)委員會(huì) 膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。膽囊癌具有明確的發(fā)病危險(xiǎn)因素，亟需貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識(shí)的科學(xué)普及；為提高膽囊癌的早期診斷率，亟需加強(qiáng)對(duì)膽囊癌危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及對(duì)高危人群的密切隨訪；為提高膽囊癌的整體治療效果，亟需貫徹以規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療的理念。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專業(yè)委員會(huì)組織專家，在《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）[3]》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入討論，制訂了本指南。 一、膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及可能相關(guān)因素 目前人們對(duì)膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。 （一）危險(xiǎn)因素 1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高[4]。 2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度>3 mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉[5]。 3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。 4．"保膽取石"術(shù)后膽囊："保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。 （二）可能的危險(xiǎn)因素 1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。 2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。 4．肥胖與糖尿病：肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。 5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。 6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。 7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加[13]。 8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)[14]。 9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。 對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。 二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型 （一）膽囊癌TNM分期 AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（表1）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊癌的局部浸潤(rùn)深度、鄰近器官侵犯程度、門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評(píng)估，有助于評(píng)估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。 第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對(duì)T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T2a期，肝臟側(cè)為T2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。 （二）膽囊癌大體和組織病理學(xué)分型 1．大體類型：可分為三種[17,18,19]。（1）浸潤(rùn)型：最多見，占75%~80%，可分為局部浸潤(rùn)型和彌漫浸潤(rùn)型。局部浸潤(rùn)型：亦稱內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；彌漫浸潤(rùn)型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤(rùn)性灰白色腫塊，生長(zhǎng)迅速，易侵犯周圍組織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長(zhǎng)型：亦稱外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤(rùn)少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周圍組織及器官，同時(shí)向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)形成腫塊。 2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理學(xué)類型（表2），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪[20]。 （三）膽囊癌的臨床分型 膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項(xiàng)國(guó)際多中心的研究結(jié)果表明，T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤(rùn)（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組提出的膽囊癌的臨床分型中，建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（圖1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤(rùn)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時(shí)可侵犯一個(gè)或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。 全國(guó)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，膽囊癌的不同臨床分型與T分期、N分期、血管侵犯及神經(jīng)浸潤(rùn)等腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)；不同臨床分型患者根治性切除術(shù)后中位生存時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時(shí)間為48個(gè)月，肝臟型為21個(gè)月，肝門型為16個(gè)月，混合型為11個(gè)月[23]。 三、診斷依據(jù) （一）臨床表現(xiàn) 膽囊癌無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。 （二）腫瘤標(biāo)志物檢查 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時(shí)，CA19-9的診斷特異性低。 （三）影像學(xué)檢查 1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動(dòng)態(tài)隨訪觀察的首選檢查方法。 2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。 3．多層螺旋CT檢查：診斷準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。 4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。磁共振胰膽管成像可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻的靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。 5．正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查：PET檢查對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時(shí)，建議行PET-CT檢查[28]。 （四）鑒別診斷 需與黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門膽管癌與萎縮性膽囊炎等疾病相鑒別。 四、膽囊癌術(shù)前與術(shù)中評(píng)估 膽囊癌病情評(píng)估內(nèi)容包括T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；術(shù)中再次評(píng)估分期及可切除性，旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。 （一）術(shù)前評(píng)估 1．T分期評(píng)估：T1期膽囊癌通過術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評(píng)估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。 2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估：超聲檢查，尤其是CT、MRI檢查，可較好地顯示肝門區(qū)、胰頭周圍、腹膜后、腸系膜根部的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5 mm、強(qiáng)化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。 3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評(píng)估。 （二）術(shù)中再次分期評(píng)估 可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽(yáng)性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為T3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。 （三）膽囊癌可切除性評(píng)估 應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。 膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。 五、膽囊癌外科治療 根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。 （一）肝臟切除范圍 Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。 T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除。 T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長(zhǎng)總體生存時(shí)間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。 T3期：對(duì)于肝床受累2021年01月28日4404
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2021年01月07日1615
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陳小兵主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科 這個(gè)研究是歐美國(guó)家的一個(gè)研究結(jié)論，那你說是不是完全適合中國(guó)國(guó)情呢？那我只能回答你。 我們現(xiàn)在沒有自己的數(shù)據(jù)，我們現(xiàn)在是借鑒國(guó)外的數(shù)據(jù)。 明白吧，我們拿不到這么大的樣本的量，老外人家做的，首先你得早發(fā)現(xiàn)才能手術(shù)，大量的病人，我們的病人根本沒有機(jī)會(huì)做手術(shù)，膽囊癌病人90都沒有機(jī)會(huì)。 那些有機(jī)會(huì)做的是無意中間發(fā)現(xiàn)了，按膽結(jié)石、膽囊炎去做，切掉膽囊之后發(fā)現(xiàn)又是個(gè)癌，趕緊再補(bǔ)做。你媽媽這個(gè)情況就是這，明白吧？手術(shù)前根本不知道是膽囊癌，她以為是個(gè)膽結(jié)石、膽囊炎，把它切掉化驗(yàn)才發(fā)現(xiàn)原來是個(gè)癌，這個(gè)叫意外癌，又叫偶然癌，他是很意外地發(fā)現(xiàn)了。 聽明白了吧，聽明白了，好，那就這樣說好，現(xiàn)在已經(jīng)07:12。2021年01月01日810
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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 膽囊癌侵犯膽囊管、頸，侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已屬于T3N1期，提示癌細(xì)胞可經(jīng)肝門淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至右半肝，可根據(jù)情況是否行右半肝切除手術(shù)。筆者近期門診碰到一個(gè)膽囊頸增厚，CA199增高的女病人。該病人膽囊頸增厚，CT考慮膽囊癌，超聲造影提示膽囊腺肌癥。這個(gè)病人的處理也是費(fèi)思量的，如果傾向于膽囊癌，有可能要按照膽囊癌根治的方法，考慮部分肝切除+淋巴結(jié)清掃，甚至可能切除肝外膽管做膽腸吻合；如果傾向于良性疾病，可先腹腔鏡探查切除膽囊，但要分離膽囊頸至匯合部，盡量靠近匯合部離斷膽囊管，取斷端和整個(gè)膽囊送檢術(shù)中冰凍，有惡性改變需中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治。另外，筆者在臨床實(shí)踐中，碰到一些膽囊頸結(jié)石病人，由于結(jié)石嵌頓，膽汁排出障礙，發(fā)作膽囊炎時(shí)常常難以緩解。筆者已遇到過幾例發(fā)作膽囊炎時(shí)，需要5-7天處理才能緩解。尤其結(jié)石較大情況下，更是如此。近期一位年輕未生育女性，多發(fā)結(jié)石，主要位于膽囊頸處，我建議病人做手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸結(jié)石較大。此病人如果不做手術(shù)，如果懷孕時(shí)發(fā)作膽囊炎，很有可能較難緩解。存在膽囊炎的情況下，有流產(chǎn)的可能。妊娠的情況下，膽汁在激素的作用下可能會(huì)有濃縮，增加膽囊結(jié)石病人膽囊炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。但是否需要手術(shù)，要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)槎鄶?shù)病人較為年輕。筆者不輕易建議女性膽囊炎結(jié)石病人手術(shù)，但如需要手術(shù)，會(huì)交代好風(fēng)險(xiǎn)，讓病人自己選擇。2020年12月17日1041
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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 2020年，中華外科學(xué)雜志發(fā)表國(guó)內(nèi)最新一期的膽囊癌診斷和治療指南，其中談到意外膽囊癌，膽囊癌較早期分期的相關(guān)問題。指南提到，意外膽囊癌的名字目前應(yīng)有所改動(dòng)，變?yōu)樾g(shù)中、術(shù)后診斷的膽囊癌（似乎未完全確定）。意外膽囊癌的產(chǎn)生，是由于我們?cè)谔幚砟懩伊夹约膊。ò懩医Y(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥），主要為膽囊結(jié)石時(shí)，手術(shù)前或手術(shù)中未能明確診斷膽囊癌，術(shù)后病理提示膽囊癌，這一特殊的情況。造成意外膽囊癌產(chǎn)生的一個(gè)重要原因是：膽囊是一個(gè)空腔器官，附著于肝臟表面，但又不像胃腸道一樣能用內(nèi)鏡檢查來協(xié)助診斷，只能靠CT，MR或PETCT，以及綜合分析病人的腫瘤學(xué)指標(biāo)等手段來進(jìn)行術(shù)前診斷。而膽囊壁比較薄，超聲、CT或MR似乎不能在術(shù)前明確判斷膽囊是否已產(chǎn)生癌變。筆者未親自處理膽囊癌。但近期有一個(gè)醫(yī)生朋友為一個(gè)PTGBD術(shù)后3個(gè)月的膽囊結(jié)石病人手術(shù)，術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹，未能完整切除膽囊壁。之前處理過一個(gè)意外膽囊癌，再次手術(shù)時(shí)肝門解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度較大。有觀點(diǎn)認(rèn)為，意外膽囊癌再次手術(shù)的預(yù)后，可能比膽囊癌手術(shù)的病人更差，提示我們?cè)谔幚砟懩伊夹约膊r(shí)，應(yīng)特別注意是否行術(shù)中冰凍。2020年12月17日3008
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