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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 減重與代謝外科 膽囊癌為什么是癌中之王，實(shí)際上呢？ 如何確定這個(gè)癌中之王，大家其實(shí)有不同的說(shuō)法，尤其是對(duì)于我們腹部外科來(lái)講，也有好幾種癌都稱作是癌中之王。比方說(shuō)這個(gè)胰腺癌，由于它的生存期比較短，手術(shù)難度比較大，它被稱作癌中之王。 還有呢，就是肝癌，肝癌呢，因?yàn)楦闻K呢，現(xiàn)在這個(gè)是處于我們?nèi)梭w代謝的一個(gè)中心位置，非常重要，它的治療呢，相對(duì)比較復(fù)雜啊，而且呢，它往往是跟這個(gè)慢性乙型肝炎合并存在的一個(gè)疾病，所以它也被稱作癌中之王，膽囊癌呢，也被稱作癌中之王，為什么呢？因?yàn)槟懩野┠?，它有自己的一個(gè)相對(duì)獨(dú)特的一個(gè)特點(diǎn)，也就是說(shuō)膽囊這個(gè)地方相對(duì)來(lái)說(shuō)呢，它跟肝臟關(guān)系非常密切，所以膽囊一旦惡變，它會(huì)早期的順著這個(gè)膽囊的跟跟肝臟之間的聯(lián)系呢，發(fā)生血型的轉(zhuǎn)移和淋巴的轉(zhuǎn)移，而且膽囊癌還有一個(gè)特點(diǎn)，就是它發(fā)現(xiàn)的非常的難，等到往往發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，已經(jīng)進(jìn)入中晚期，它的預(yù)期壽命都不長(zhǎng)了，所以說(shuō)，而且手術(shù)切除率只有30左右，五年生存率不到五。 所以呢，他也被稱作癌中之王。2020年11月30日
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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 減重與代謝外科 膽囊癌呢，在我們膽囊外科的這個(gè)腫瘤性疾病當(dāng)中呢，其實(shí)并不常見(jiàn)，膽囊癌呢，是一種非常罕見(jiàn)的一種腫瘤，它的發(fā)生率非常非常的低。 那么什么叫膽囊癌呢？就是膽囊里面上皮，膽囊上皮發(fā)生的癌變啊。 我們講它有幾種類型，一種類型就是本身來(lái)講，比方說(shuō)有的人長(zhǎng)期存在一個(gè)膽囊結(jié)石，而且結(jié)石比較大啊，這種情況下長(zhǎng)期的一種膽囊的慢性炎癥，最后呢，發(fā)生了惡變，還有一種呢，我們講叫做比方說(shuō)膽囊一些息肉，腺瘤性的息肉，腺瘤息肉惡變引起的膽囊癌啊。 這些都?xì)w于膽囊癌，我們講膽囊癌他的預(yù)后相對(duì)來(lái)說(shuō)是非常非常差的，很多人他的從發(fā)現(xiàn)到死亡大概只有幾個(gè)月的時(shí)間，所以說(shuō)膽囊癌的治療重在早期的診斷。 早期的干預(yù)，早期的治療。2020年11月28日1011
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于洋主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 肝膽外科 唐阿姨今年68歲，有近十年的膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，一直反復(fù)發(fā)作。一周前她的膽結(jié)石、膽囊炎再發(fā)，持續(xù)中上腹脹痛，自服消炎利膽片，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重。前往上海市第一人民醫(yī)院南院就診，入院檢查，腹部彩超提示膽囊結(jié)石，膽囊壁毛糙、增厚。 肝膽胰外科鐘林教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)充分討論后，決定行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊壁質(zhì)地僵硬，與肝組織也有粘連，快速冰凍病理報(bào)告為“膽囊惡性腫瘤”，手術(shù)團(tuán)隊(duì)遂為患者改行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)。1、膽囊癌嚴(yán)重嗎？ 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。 我們常說(shuō)胰腺癌是“癌癥之王”，五年生存期約7～10%；而膽囊癌的情況更糟糕，5年生存率＜5%，平均生存期為5～8個(gè)月，是名副其實(shí)的癌癥“王中王”。2、膽囊結(jié)石真的會(huì)引起膽囊癌嗎？ 膽囊結(jié)石是一個(gè)最重要、最常見(jiàn)的因素，絕大多數(shù)(約80%左右）膽囊癌患者都有膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)。 如果長(zhǎng)期存在膽囊結(jié)石，一方面會(huì)刺激膽囊粘膜不斷發(fā)生炎癥修復(fù)和不典型增生；另一方面，也容易堵住膽囊管的出口，使膽汁流出不暢，膽囊壓力不正常，此時(shí)細(xì)菌就可能進(jìn)入膽囊，刺激粘膜改變，造成慢性炎癥。 膽囊結(jié)石相關(guān)的慢性膽囊炎是膽囊癌發(fā)生的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，炎癥反復(fù)發(fā)作，就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。3、膽囊癌好發(fā)于哪些人群? 膽囊癌一般好發(fā)在60到80歲之間，女性多于男性。有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎、膽囊腺肌癥、有先天性膽管解剖（結(jié)構(gòu)）異常等等人群，都是膽囊癌的高危人群。 此外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是誘發(fā)膽囊癌的危險(xiǎn)因素，膽囊癌早期常無(wú)特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，早發(fā)現(xiàn)、早治療是診療關(guān)鍵。4、如何早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌？ 彩超是首先采用的篩查方法，彩超通常會(huì)很容易發(fā)現(xiàn)膽囊的一些細(xì)小的病變，甚至不到1cm的病變，彩超都可以看到。彩超可以發(fā)現(xiàn)病變，有時(shí)候不能鑒別具體是哪種病變，這個(gè)時(shí)候利用CT和核磁可以更清晰的去鑒別開(kāi)膽囊上的病變。5、膽囊癌如何治療？ 早期的膽囊癌，比如原位癌和T1a期的膽囊癌，腫瘤細(xì)胞尚未突破粘膜層，單純的膽囊切除就能夠達(dá)到根治的效果。 對(duì)于T1b期膽囊癌，也就是到了肌層的膽囊癌呢，可能會(huì)侵襲到肝內(nèi)的組織，并有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這時(shí)候就需要做相鄰的肝的切除，同時(shí)要做淋巴的清掃。這樣才能達(dá)到一個(gè)相對(duì)根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的膽囊癌擴(kuò)大根治性手術(shù)，就是擴(kuò)大肝臟切除和清掃淋巴結(jié)的范圍；Ⅳ期的膽囊癌已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放化、療可以局部緩解癥狀。作者簡(jiǎn)介 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。社會(huì)兼職 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)青年委員。專業(yè)擅長(zhǎng) 肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療?？蒲许?xiàng)目 主持校級(jí)課題2項(xiàng)，并參與“國(guó)家863計(jì)劃”“國(guó)家科技部重大專項(xiàng)”“國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目”等多項(xiàng)科研計(jì)劃。學(xué)術(shù)成果 在消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展、借助微流控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)腫瘤早診與預(yù)后判斷等領(lǐng)域展開(kāi)研究，發(fā)表中文及SCI論文10余篇。申請(qǐng)國(guó)家發(fā)明專利3項(xiàng)，并授權(quán)1項(xiàng)。2020年11月09日1481
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 “意外之客”？ 及時(shí)診斷！ 近來(lái)，60歲的張伯前來(lái)我院門診就診。自訴近半年右上腹反復(fù)疼痛，為了確診其病情，在他原來(lái)B超檢查（提示充滿型膽囊結(jié)石膽囊炎）基礎(chǔ)上進(jìn)行了上腹增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：充滿型膽囊結(jié)石并膽囊壁明顯增厚，不排除癌變。據(jù)了解，張伯5年前就診斷膽囊充滿型結(jié)石，由于無(wú)明顯疼痛，故一直未按醫(yī)生建議接受治療。入院后，結(jié)合血液腫瘤指標(biāo)CA199有升高，考慮膽囊癌的可能大。 精心治療！ 由于術(shù)前的檢查未提示腫瘤有侵犯肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，故決定先對(duì)張伯行膽囊切除術(shù)，把切除后的膽囊立即送病理冰凍檢測(cè)，如果病理檢測(cè)確定為膽囊癌，則采取腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。9月10日，為張伯實(shí)施手術(shù)，在術(shù)中經(jīng)腹腔鏡探查后，無(wú)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。膽囊切除后立即送病理檢查，確診為膽囊癌。接著為張伯實(shí)施了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。 術(shù)后我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為張伯實(shí)施了綜合康復(fù)護(hù)理措施，于術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1周，張伯順利出院。 像這種偶然在行膽囊切除術(shù)的過(guò)程中或者手術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌就是我們以前所指的意外膽囊癌（UGC）。對(duì)于這種“意外”，真的只是“意外”嗎？其實(shí)不然！ 意外膽囊癌意外不意外，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員及患者有膽囊癌的意識(shí)?。?！很多膽囊癌患者很容易由于沒(méi)有及時(shí)診斷出或者就診時(shí)各方?jīng)]有意識(shí)到有膽囊癌的可能而以一般的膽囊結(jié)石膽囊炎進(jìn)行診療及手術(shù)，從而出現(xiàn)所謂的意外膽囊癌，并出現(xiàn)隨后的未得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療方式?。?！ 那么，我們?cè)撊绾伪苊膺@種“意外”的發(fā)生呢？ 首先，膽道外科的?？漆t(yī)生要有膽囊癌的意識(shí)，對(duì)于一些容易引發(fā)膽囊癌的疾病給予重視并進(jìn)行隨后的相關(guān)檢查，如查增強(qiáng)CT，抽血查CA199，必要時(shí)還需要進(jìn)行肝膽的MRCP和局部PET-CT檢查，我們認(rèn)為，如果所有的膽囊癌高危的患者，在得到上述檢查后還逃脫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的火眼金睛的可能性微乎及微?。?！所以說(shuō)，意外膽囊癌其實(shí)可以不意外的！ 膽囊癌病人在病情早期時(shí)的癥狀不明顯，和慢性膽囊炎的癥狀很像，所以容易誤診。因此，當(dāng)我們身體出現(xiàn)以下幾點(diǎn)信號(hào)時(shí)，需警醒是否患了膽囊癌： 1）反復(fù)、持續(xù)右上腹疼痛； 2）40歲以上，有膽囊疾病病史，像膽結(jié)石慢性膽囊炎病史超過(guò)5-10年；充滿型結(jié)石者；無(wú)急性炎癥發(fā)作但膽囊壁超過(guò)3mm的； 3）食欲欠佳，體型消瘦，右上腹觸及包塊； 4）感到惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)應(yīng)治療無(wú)效。 5）合并有CA199升高者; 再者，有以上情況時(shí)，需及時(shí)就診，及時(shí)檢查！ 及時(shí)到正規(guī)的大醫(yī)院就診，接受規(guī)范的診斷性檢查，是抓住最佳治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵！目前，主要的檢查手段包括B超、CT或者M(jìn)RI。 B超是檢查膽囊癌的首選方式，檢查方便，經(jīng)濟(jì)，安全。如果發(fā)現(xiàn)疑似膽囊癌的征象，則進(jìn)行進(jìn)一步的CT檢查，可以清楚顯示膽囊癌的位置、是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等等。 綜上，意外膽囊癌與膽囊疾病有關(guān)，癥狀不明顯，因此易于被其他膽囊疾病所掩蓋。但只要我們心中有膽囊癌這個(gè)意識(shí)，對(duì)膽囊癌高?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)的檢查，依然有蛛絲馬跡可循，再加上我們的細(xì)心探究，認(rèn)真分析，意外膽囊癌的“意外”二字可除也！2020年10月17日1225
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 這是一個(gè)生活物質(zhì)豐盛的時(shí)代，食物的種類日新月異；但同時(shí)，這也是一個(gè)我們?nèi)祟惤】滇пЭ晌５臅r(shí)代！現(xiàn)如今，膽囊疾病已經(jīng)成為一種世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病。很多朋友因?yàn)榛忌狭四懡Y(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌而導(dǎo)致最終切除了膽囊。毫無(wú)疑問(wèn)，膽囊切除術(shù)是一種治療膽囊疾病的重要的方法！但是，依然有很多朋友會(huì)擔(dān)心：沒(méi)有“膽”后，會(huì)引起其他更嚴(yán)重的疾病嗎？例如腸癌！那么，膽囊切除后與腸癌之間真的存在著某種關(guān)聯(lián)嗎？事實(shí)上，膽囊切除后就會(huì)得腸癌沒(méi)有直接的證明。膽囊切除后患上腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是否升高也沒(méi)有明確的證據(jù)支持！所以，切除膽囊后的朋友不要過(guò)于擔(dān)心！那么，什么是膽囊呢？膽囊像一個(gè)“梨”，在我們身體的右上腹，有三個(gè)功能：1）膽汁濃縮儲(chǔ)存器我們的肝臟每天都會(huì)分泌膽汁，儲(chǔ)存在膽囊中，雖然膽囊的容積只有40-60毫升，但是經(jīng)過(guò)膽囊黏膜的吸收，膽汁可以濃縮只少5倍，因此小小的膽囊可以在一天內(nèi)接收500毫升膽汁。2）膽汁引流排泄道在肝臟持續(xù)分泌膽汁的過(guò)程中，膽汁的排放會(huì)隨著進(jìn)食而間斷進(jìn)行。在我們吃飯后，尤其是吃了肥膩的食物，膽囊就會(huì)收縮進(jìn)而排出所儲(chǔ)存的膽汁，從而促進(jìn)脂肪溶解消化。3）分泌黏液，形成膽囊黏膜保護(hù)傘膽囊黏膜會(huì)經(jīng)常分泌粘蛋白為主的黏性物質(zhì)，可以潤(rùn)滑膽囊，避免膽囊受損。 保膽取石術(shù)or膽囊切除術(shù)？保膽取石術(shù)，既消除結(jié)石、又保留膽囊，初看起來(lái)好像挺不錯(cuò)的，但為什么一般的大醫(yī)院不做此手術(shù)？因?yàn)椋懩医Y(jié)石的病因復(fù)雜，不是單純地取出結(jié)石就可以無(wú)后顧之憂，由于復(fù)發(fā)介紹的病因未去除，結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)極大！實(shí)際上，很多保膽取石手術(shù)患者的膽囊結(jié)石并不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無(wú)論是原有的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會(huì)亦無(wú)本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒(méi)有得到及時(shí)和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。 本人時(shí)常接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是因?yàn)闆](méi)有及時(shí)處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯?；颊叩臒o(wú)助、家人的怨悔、醫(yī)師的無(wú)奈，每每都會(huì)交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無(wú)形的問(wèn)號(hào)： 為什么？ 為什么不及時(shí)、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對(duì)簡(jiǎn)單的良性疾病？ 為什么要等到疾病進(jìn)展到無(wú)法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手段？ 為什么有些醫(yī)師對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)置若罔聞？ 這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識(shí)，難道這些醫(yī)師確實(shí)缺乏相關(guān)知識(shí)，還是其他因素使然？ 當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會(huì)最終出現(xiàn)膽囊癌并無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對(duì)個(gè)體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問(wèn)題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點(diǎn)，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石這類高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無(wú)文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險(xiǎn)在于，缺乏專業(yè)知識(shí)的患者和家人在接受治療后徹底放松了對(duì)膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時(shí)原經(jīng)治醫(yī)師會(huì)做出客觀分析和判斷嗎？會(huì)及時(shí)與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎？目前的保膽取石實(shí)踐中對(duì)結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢？ 因此，不能盲目保膽！ 那么，什么情況下該選擇膽囊切除術(shù)呢？膽囊切除術(shù)可以徹底根除結(jié)石；但同時(shí)，一旦把膽囊切除，相當(dāng)于肝臟分泌的膽汁失去了儲(chǔ)存器，進(jìn)食后，尤其是進(jìn)食了高脂肪類的食物，就會(huì)因?yàn)槟懼蛔悖鹣涣肌Ｒ话銇?lái)說(shuō)，膽囊切除術(shù)適合以下類型的病情：（1）膽囊炎反復(fù)發(fā)作；（2）結(jié)石直徑>3cm；（3）膽囊壁厚≥4mm；（4）充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石；（5）以有并發(fā)癥、 有惡變傾向的慢性結(jié)石性膽囊炎。膽囊切除后應(yīng)需注意以下幾方面：1）規(guī)律健康飲食是關(guān)鍵少吃多餐，不宜過(guò)飽，有利于適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。暴飲暴食容易導(dǎo)致膽汁過(guò)量分泌。飲食清淡，不宜辛辣，選擇易消化的食物。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量不吃過(guò)度肥膩的食物，例如肥肉、油炸食品。否則，食用多量的脂肪類食物會(huì)導(dǎo)致”力所不及“，從而引起腹瀉及消化不良等。2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持好心情適當(dāng)參加體育鍛煉，可以促進(jìn)肌體功能的恢復(fù)。豐富生活，增加生活樂(lè)趣，保持情緒愉悅，可以幫助促進(jìn)恢復(fù)膽管代償功能。3）定期復(fù)查B超遵醫(yī)囑服藥，定期回院復(fù)診B超觀察局部有無(wú)積液，膽道有無(wú)擴(kuò)張，如遇到不適應(yīng)及時(shí)就診。 總之，膽囊切除術(shù)效果確切，是目前治療膽囊結(jié)石慢性膽囊炎最合適的方法。切除膽囊后的朋友經(jīng)過(guò)調(diào)整恢復(fù)，可以逐漸實(shí)現(xiàn)膽管的代償性擴(kuò)張，從而維持機(jī)體的基本生理功能。2020年09月27日1147
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 臨床上膽囊癌根據(jù)浸潤(rùn)深度、周圍臟器轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，往往分為四期，I期膽囊癌為第一期，表示膽囊癌局限在膽囊粘膜層，沒(méi)有或很少有轉(zhuǎn)移。這一期患者的手術(shù)效果非常好；II期膽囊癌為第二期，表示膽囊癌已經(jīng)侵犯到膽囊壁全層，可能已經(jīng)有附近的轉(zhuǎn)移。這一期患者接受手術(shù)后有20-30%的概率會(huì)生存至5年以上；III期膽囊癌為第三期，表示膽囊癌已經(jīng)突破膽囊包膜，侵犯到膽囊外，或侵犯到肝臟、膽管、十二指腸等附近的器官，并且有附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一期患者中的一部分還能接受外科切除手術(shù)，但總體治療效果不好，很少部分患者能生存至5年以上；IV期膽囊癌為第四期，表示膽囊癌已經(jīng)發(fā)生全身性擴(kuò)散，病人的生存時(shí)間很少超過(guò)一年。所以當(dāng)病人被診斷為膽囊癌后，這時(shí)的臨床分期與治療選擇和病人的預(yù)期生存時(shí)間有密切的關(guān)系。今天給大家分享一例III期膽囊癌患者病歷，看看是如何獲得長(zhǎng)期存活的：1、中年女性，60歲，病程1周。2、患者1周前無(wú)明顯誘因偶發(fā)左側(cè)肩胛下疼痛1次，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)心悸、胸痛、憋氣，無(wú)大小便性狀改變。就診我院門診。查腹部MRI結(jié)果提示：膽囊稍大，形態(tài)及位置未見(jiàn)異常，邊緣光整，膽囊壁稍厚，膽囊底部可見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)影，凸向腔內(nèi)生長(zhǎng)，大小約2.1×2.7cm， T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI高信號(hào)。診斷考慮膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。3、既往史：脂肪肝，眩暈病史，膽管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)后5年，絕育術(shù)后。4、查體：體溫：36.3℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：138/80mmHg。5、輔助檢查：腹部MRI： 膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。術(shù)前CT、MRI高度懷疑膽囊癌，考慮腫瘤突破包膜，決定為患者施行開(kāi)腹膽囊癌根治，膽囊+肝V段部分切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后第一天下地活動(dòng)飲水、第二天進(jìn)食，術(shù)后由于傷口脂肪液化，多住了幾天，術(shù)后14天順利恢復(fù)出院。術(shù)后經(jīng)過(guò)免疫治療、化療一年，目前隨訪已近3年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療涉及肝臟部分切除、聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建、淋巴結(jié)清掃、肝外膽管處理、膽囊管癌處理等等一系列復(fù)雜的判斷和處理，建議在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。術(shù)后建議根據(jù)病理、分期，進(jìn)行化療、靶向、免疫治療，有時(shí)候晚期患者還要接受放射治療。膽囊癌患者術(shù)后，應(yīng)該詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪終止時(shí)間及原因等，以便于隨訪。膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每6個(gè)月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年08月24日6818
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個(gè)月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實(shí)的癌中之王。然而，確診膽囊癌，并非不治之癥，積極治療，仍然可以獲得治愈。下面介紹一個(gè)我們親自診療的病例：1、老年女性患者，69歲，隱匿性病程，右下腹疼痛16天。2、現(xiàn)病史：患者于16天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，性質(zhì)為持續(xù)酸疼，無(wú)伴放射痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉等，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行B超示未見(jiàn)明顯異常，予口服抗炎藥治療，癥狀未見(jiàn)緩解。5天前患者再于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查，結(jié)果示：1、膽囊壁局限性增厚，考慮膽囊Ca可能性大，2、肝右葉鈣化灶。腹部B超示：1、肝內(nèi)鈣化灶；2、膽囊內(nèi)低回聲；3、膽囊壁粗糙。建議進(jìn)一步檢查及治療?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步檢查并行手術(shù)治療收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神可，睡眠可，胃納可，二便正常，近期體重未見(jiàn)明顯下降。3、查體：腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。4、2017年04月15日 CT 1、膽囊壁局限性增厚，考慮膽囊Ca可能性大，2、肝右葉鈣化灶。2017年04月16日 B超 1、肝內(nèi)鈣化灶；2、膽囊內(nèi)低回聲；3、膽囊壁粗糙。術(shù)前核磁和增強(qiáng)核磁都確認(rèn)高度懷疑膽囊癌，仔細(xì)分析核磁后，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤沒(méi)有侵透膽囊漿膜，決定為她施行微創(chuàng)膽囊+肝V段部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，膽囊腫瘤未侵犯漿膜，于是按計(jì)劃，我們進(jìn)行了腹腔鏡膽囊+肝V段部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第五天順利出院。術(shù)后我們?yōu)槠溥M(jìn)行了一年的化療、免疫加中醫(yī)藥治療，復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。診斷膽囊癌并不可怕，配合治療，仍然有治愈的可能。如果放棄治療，耽誤病情，甚至錯(cuò)過(guò)手術(shù)機(jī)會(huì)，才是最可怕的。膽囊癌的手術(shù)方式一般是要根據(jù)病人膽囊癌的分期分型來(lái)進(jìn)行。膽囊的原位癌就是早期就局限于黏膜的，只把膽囊切除就夠。如果膽囊癌侵犯到肌層這種情況，還需要看它的部位，要是位于膽囊床的就需要切除2-3cm的肝組織。如果不位于膽囊床可做膽囊切除，再加上肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃就可以。淋巴結(jié)清掃包括肝十二指腸韌帶，膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈這三大管道以外的軟組織、包括肝總管周圍的淋巴結(jié)也應(yīng)該做相應(yīng)的切除。如果達(dá)到了IV期，有相應(yīng)的臨近器官的受侵的話，也需要做臨近器官的切除，如癌腫侵犯橫結(jié)腸，可加做橫結(jié)腸切除術(shù)，如侵犯膽總管下段，加做胰十二指腸切除。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年08月23日5032
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 老張確診膽囊癌，行膽囊癌根治手術(shù)后已經(jīng)無(wú)瘤存活近5年了。是什么因素使得膽囊癌患者得以長(zhǎng)期存活？今天結(jié)合老張的病例，我們談?wù)勀懩野┑闹委?、康?fù)：北京醫(yī)院普外科劉燕南北京醫(yī)院普外科劉燕南1、老張，77歲，男性，慢性性病程。2、患者于30年前因厭食、消化不良到航空部醫(yī)院體檢，診斷為膽囊炎、膽囊結(jié)石。服用化石中藥，效果欠佳。于1992年在航空部醫(yī)院行激光碎石術(shù)，術(shù)后膽囊內(nèi)石頭未完全排除，繼續(xù)服用中藥化石治療?；颊哂?013年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，伴發(fā)熱，最高可至39.0℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行禁食禁水、抗感染、補(bǔ)液支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。2015年5月再次發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、腸梗阻”行禁食禁水、抗感染、補(bǔ)液支持治療、甘油灌腸治療后好轉(zhuǎn)出院。后患者間斷性出現(xiàn)右上腹痙攣性痛，每次持續(xù)約20分鐘后自行緩解。3、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)輸血史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。4、查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，Murphysign（-），無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)叩擊痛（-），腸鳴音正常，4次/分。當(dāng)時(shí)來(lái)醫(yī)院，超聲、CT提示慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，臨床癥狀也比較符合，但膽囊結(jié)石病史有30余年，我們知道10年以上膽囊結(jié)石，就有膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。果然在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥明顯、膽囊壁增厚、質(zhì)硬，周圍大量膿液，解剖出肝十二指腸韌帶，發(fā)現(xiàn)膽總管可及結(jié)石，決定開(kāi)腹膽囊切除，膽總管探查。切除膽囊后，檢查膽囊發(fā)現(xiàn)膽囊壁非常厚，我們不放心，送快速病理檢查，回報(bào)膽囊腺癌。于是緊急和家屬聯(lián)系，家屬同意后行了膽囊癌根治，肝V段部分切除、膽總管切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃、腸壁腫瘤切除、膽管空腸吻合。術(shù)后一直在門診找我隨訪，我精心為老張制定了化療方案、免疫治療方案，經(jīng)過(guò)術(shù)后一年的科學(xué)治療，老張恢復(fù)的非常好。轉(zhuǎn)眼術(shù)后已經(jīng)五年了。前不久找我復(fù)查，超聲提示：未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，目前依然無(wú)瘤健康生存。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個(gè)月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實(shí)的癌中之王。老張之前30年膽囊結(jié)石病史，疏忽大意了，直到2015年發(fā)作急性膽囊炎，才開(kāi)始重視膽囊結(jié)石、膽囊炎，但其實(shí)癌癥已經(jīng)在不知不覺(jué)間發(fā)生、發(fā)展了。好在及時(shí)就醫(yī)，我們?yōu)樗M(jìn)行膽囊切除過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，病理及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當(dāng)時(shí)切除的膽囊組織，病理可見(jiàn)：膽囊腺癌浸潤(rùn)膽囊壁全層至周圍脂肪組織。膽囊床及肝組織中度急性及慢性炎癥沒(méi)有癌癥，膽囊腺癌侵犯膽囊頸部膽總管，但是膽囊周圍淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。提示手術(shù)時(shí)，腫瘤還僅限于膽囊周圍，經(jīng)過(guò)根治手術(shù)，切除了膽囊及周圍可疑組織。術(shù)后老張非常配合治療，經(jīng)過(guò)一年的化療、免疫治療，殺滅了殘存的癌細(xì)胞，獲得了長(zhǎng)期存活。完整切除腫瘤、淋巴結(jié)清掃，是膽囊癌獲得根治的唯一手段。根據(jù)膽囊癌的病期不同，采取膽囊切除、膽囊切除+肝部分切除+淋巴結(jié)清掃、膽囊切除膽囊切除+肝部分切除+膽總管切除+淋巴結(jié)清掃，膽囊切除+肝部分切除+胰十二指腸切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃?？傮w來(lái)說(shuō)，膽囊癌獲得長(zhǎng)期存活依賴3點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根治性手術(shù)切除，術(shù)后科學(xué)化療免疫治療。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年08月22日3603
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毛岸榮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 在看門診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病人，醫(yī)生，我以前有膽囊結(jié)石很多年，但是我從來(lái)都沒(méi)有疼痛過(guò)，看過(guò)醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)，不痛，沒(méi)有發(fā)作過(guò)，不需要手術(shù)，膽囊切除后消化功能下降，容易腹瀉，得腸癌的機(jī)會(huì)有可能增加，而且膽囊畢竟是人身上的一個(gè)器官，所以不要手術(shù)切除，怎么現(xiàn)在就是膽囊癌晚期了？并且眼睛已經(jīng)發(fā)黃，腹腔內(nèi)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移。 每次遇到膽囊癌患者，總會(huì)為這類病人扼腕嘆息，早一點(diǎn)手術(shù)切除，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，用微創(chuàng)技術(shù)來(lái)完成手術(shù)，費(fèi)用低，痛苦小，術(shù)后還可以用鎮(zhèn)痛泵來(lái)減輕手術(shù)的痛苦，當(dāng)天就可以進(jìn)食，第二天就可以下床活動(dòng)，很快出院，甚至日間手術(shù)就可以完成，一周后可以從事非體力勞動(dòng)。上周五上午看門診，更是遇到不幸的一家人，一位三十歲左右的年輕人，表情絕望地遞上一張CT報(bào)告單：膽囊癌手術(shù)后，后腹膜淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，“醫(yī)生能否救救我，因?yàn)槲夷赣H也是膽囊癌，現(xiàn)在已經(jīng)全身廣泛轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)拒絕治療，回到了家中……”，這樣場(chǎng)景令人心情久久不能平靜。 膽囊結(jié)石，最可怕的不是它讓人右上腹痛、畏寒、發(fā)熱，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，所以無(wú)痛性膽囊結(jié)石，就像一個(gè)“沉默的殺手”，必須引起人們的高度重視、根據(jù)情況盡早手術(shù)。 膽囊結(jié)石是膽汁內(nèi)的某些成分由于某些原因在膽囊內(nèi)沉積下來(lái)，形成泥沙或石頭樣的東西。根據(jù)形成結(jié)石的成分，可分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石。 膽囊結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、妊娠、高脂肪飲食等都會(huì)引起膽囊結(jié)石。約85％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13．7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑>3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑3 cm的膽囊結(jié)石； (2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、 點(diǎn)狀鈣化或者多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊； (3)膽囊息肉直徑>10 mm；膽囊息肉直徑3 mm)； (4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥； (5)胰膽管匯合 異常合并膽囊占位性病變； (6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。 由此可見(jiàn)，及早預(yù)防膽囊結(jié)石對(duì)防止膽囊癌的發(fā)生至關(guān)重要。膽囊結(jié)石的形成與是生活習(xí)慣息息相關(guān)的。首先，按時(shí)間規(guī)律飲食，平時(shí)膳食要多樣化，調(diào)配要合理，每餐七八分飽，避免暴飲暴食，在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時(shí)收縮，避免形成膽囊結(jié)石。其次應(yīng)少進(jìn)食過(guò)多的高脂肪的食物，增加纖維食物的攝入，降低血液中膽固醇濃度，防止膽囊結(jié)石的形成。還有生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)，久坐不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致消化道蠕動(dòng)減弱，膽汁也分泌減少，促進(jìn)膽囊結(jié)石形成，最后按時(shí)吃早餐，避免過(guò)度肥胖。 如果患者診斷為膽囊癌晚期，不能手術(shù)，也切莫灰心；以復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科主任王魯教授為首席專家的團(tuán)隊(duì)目前正在進(jìn)行膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療研究。我們肝膽腫瘤MDT討論是每周四上午七點(diǎn)半開(kāi)始討論，每次討論患者5-10位。依靠我們強(qiáng)大的病理科、化療科、放療科等團(tuán)隊(duì)與腫瘤基因檢測(cè)的結(jié)果，結(jié)合我們MTD團(tuán)隊(duì)的集體智慧，為每一位患者制定放化療結(jié)合靶向或免疫的治療策略，經(jīng)過(guò)治療，很多患者轉(zhuǎn)化成功，腫瘤明顯縮小，再次獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，重獲新生。不能手術(shù)的患者也能從MDT推薦的診治方案中得到生存的獲益。2020年07月24日2594
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 哪些醫(yī)生會(huì)極端反對(duì)保膽？主要三類：（1）偏門的肝膽外科醫(yī)生，尤其是三甲綜合性知名肝膽專家，因?yàn)槌Ｄ杲佑|的基本上是腫瘤病人，不是肝胰腫瘤，就是膽管或膽囊癌。尤其是膽囊癌，號(hào)稱是癌中之王，且明確診斷時(shí)基本屬晚期。盡管實(shí)際膽囊癌≤2個(gè)/10萬(wàn)人口，但因相對(duì)集中在少數(shù)專家手中，且發(fā)現(xiàn)大部分與膽囊結(jié)石有關(guān)，所以對(duì)他們來(lái)說(shuō)似乎膽囊結(jié)石就意味著膽囊癌，而忽視膽囊功能和實(shí)際膽囊癌發(fā)生率。這類專家非常絕對(duì)！但真正的肝膽大家卻很少持絕對(duì)的態(tài)度，因?yàn)樗麄冋局?，能夠洞察醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，如已故的黃志強(qiáng)院士和裘法祖院士，都是保膽保功能的倡導(dǎo)者。（2）第二類是那些對(duì)膽道疾病一知半解的又缺乏辨證思維的普外科醫(yī)生，他們是典型的本本主義者，或是崇洋媚外者。這些醫(yī)生做什么都是先從書本上找答案或者找上級(jí)醫(yī)師或所謂的權(quán)威請(qǐng)示，卻忽視了醫(yī)學(xué)本身發(fā)展進(jìn)步所需要的探索精神和臨床實(shí)踐對(duì)認(rèn)識(shí)的重要性，缺乏獨(dú)立思考能力。（3）第三類，誠(chéng)如樊戴明院士所說(shuō)的是不會(huì)做保膽手術(shù)的，因?yàn)椴粫?huì)，就沒(méi)有保膽病例，就無(wú)法保膽后實(shí)際復(fù)發(fā)率，更不愿意去了解切膽的副作用。實(shí)際上，只要做過(guò)保膽手術(shù)的，即便是原來(lái)強(qiáng)烈反對(duì)的，最后都會(huì)受到真實(shí)保膽效果的鼓勵(lì)而堅(jiān)持選擇性保膽和積極探討預(yù)防復(fù)發(fā)的辦法。除此三類醫(yī)生之外臨床醫(yī)生、有保膽經(jīng)驗(yàn)者、廣大膽囊結(jié)石患者及家屬，都是贊同保膽的。這就是保膽研究和實(shí)踐得以健康發(fā)展的真實(shí)原因。2020年03月17日3152
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膽囊癌相關(guān)科普號(hào)
于勇醫(yī)生的科普號(hào)
于勇 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
71粉絲1.3萬(wàn)閱讀
姜小清醫(yī)生的科普號(hào)
姜小清 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
1.2萬(wàn)粉絲4.2萬(wàn)閱讀
鄧小鳳醫(yī)生的科普號(hào)
鄧小鳳 主管護(hù)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
肝膽外科
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