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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊是位于我們右上腹肝臟下方的一個(gè)梨形器官，成人膽囊長(zhǎng)約7-10厘米，寬不超過(guò)3厘米。然而，就是這樣一個(gè)小小的器官，卻可能發(fā)生一種惡性程度比胰腺癌還要高的腫瘤，那就是膽囊癌。 膽囊癌起源于膽囊黏膜上皮細(xì)胞，是一種惡性程度極高的消化道腫瘤，發(fā)病率在消化道腫瘤中排第6位。近年來(lái)，我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率和病死率逐漸呈上升趨勢(shì)，每年新發(fā)病例數(shù)超過(guò)5萬(wàn)，死亡病例也多達(dá)4萬(wàn)。然而，膽囊癌患者早期通常缺乏特異性癥狀，早期診斷困難，70%～80%的病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，放化療等綜合治療效果不佳，種種原因使得膽囊癌5年生存率僅5%～15%，預(yù)后極差。因此，發(fā)現(xiàn)具有罹患膽囊癌高危因素的患者并對(duì)其實(shí)施規(guī)范化的篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者，使其能夠獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，從而大幅度提高膽囊癌患者的預(yù)后，提高臨床診治水平。 目前，普遍認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊慢性炎癥、膽囊息肉、胰膽管匯合異常、膽道系統(tǒng)感染、肥胖癥和糖尿病、遺傳因素等是膽囊癌發(fā)病高危因素。因此，針對(duì)具有以上高危因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)膽囊癌的篩查，提高早期診斷率。然而，目前病理學(xué)證據(jù)仍是診斷膽囊癌的金標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效的早期篩查手段。 腫瘤標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期診斷，但現(xiàn)在依舊未開(kāi)發(fā)出可靠的腫瘤標(biāo)志物能夠用于膽囊癌的早期準(zhǔn)確診斷。癌胚抗原和CA19-9在進(jìn)展期膽囊癌中?？梢?jiàn)升高，但其特異性較差。也有其他腫瘤標(biāo)志物如CA125、CA242等用于膽囊癌早期診斷的研究，但取得的結(jié)果差異較大。 在新型靶標(biāo)分子方面，目前miRNA-20a、miRNA-27a、miRNA-181a以及miRNA-570等被認(rèn)為與膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系;長(zhǎng)鏈非編碼RNA PAGBC、GCASPC等在相關(guān)研究中表現(xiàn)出能夠調(diào)控膽囊癌的增殖轉(zhuǎn)移能力，也是潛在的膽囊癌相關(guān)分子靶標(biāo);也有研究觀察到TP53、KRAS、ERBB3等基因在膽囊癌中存在高頻突變，但相關(guān)研究仍停留于實(shí)驗(yàn)室階段，尚未有效轉(zhuǎn)化至臨床應(yīng)用。 在影像學(xué)檢查方面，膽囊癌診斷的主要手段有超聲與超聲內(nèi)鏡、CT、MRI等。 超聲檢查作為一種簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)檢查手段，能夠發(fā)現(xiàn)息肉樣的以及侵入鄰近結(jié)構(gòu)的膽囊占位，也能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)合并有膽囊壁細(xì)小鈣化以及磁化膽囊的惡性腫瘤。不連續(xù)、不規(guī)則的黏膜、漿膜壁增厚（＞6 mm）及增強(qiáng)的血管分布提示著潛在的惡性可能。經(jīng)腹高分辨率超聲能夠區(qū)分良性膽囊腺肌癥和膽囊癌。超聲內(nèi)鏡可以通過(guò)細(xì)針抽吸獲得膽囊癌活檢，完成細(xì)胞學(xué)診斷，具有良好的敏感性及特異性，能夠?yàn)槟懩野┨峁┛煽康姆制谝罁?jù)。 多排螺旋CT（MSCT）檢查準(zhǔn)確率為83％～93.3％，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，可顯示膽囊壁的侵犯程度、毗鄰臟器受累情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 磁共振成像（MRI）檢查準(zhǔn)確率為84.9％～90.4％，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像檢查，可檢查腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 PET/CT作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，不僅能夠顯示腫瘤病變的形態(tài)、位置、大小等參數(shù)，同時(shí)能夠明確腫瘤的代謝、血流等信息，有助于其早期診斷。PET/CT可作為常規(guī)檢查方法的補(bǔ)充手段，但目前受制于高昂費(fèi)用，未來(lái)可能成為相對(duì)更為精確的膽囊癌診斷手段。 那么，膽囊癌如何治療？ 手術(shù)是膽囊癌的主要治療方法，手術(shù)方法的選擇是依據(jù)腫瘤臨床分期決定的，根治性的外科手術(shù)治療目前仍是能夠治愈膽囊癌的唯一有效方法，其目的是實(shí)現(xiàn)R0切除，但僅有大約20%的膽囊癌患者具有獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。 其他輔助治療如化療、放療等可延長(zhǎng)部分患者生存期或改善癥狀，對(duì)于中晚期患者，推薦采用基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案；對(duì)于腫瘤無(wú)法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，放療可延緩腫瘤細(xì)胞的局部侵犯，姑息性化療或放療可能會(huì)并緩解疼痛、延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間。 此外，靶向治療是近年來(lái)臨床研究的重要領(lǐng)域。靶向治療已在多種腫瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用，在放、化療等輔助治療的基礎(chǔ)上成功提高了腫瘤患者的預(yù)后，近期也有個(gè)別靶向治療在膽道腫瘤中應(yīng)用的報(bào)道。然而，現(xiàn)有靶向藥物對(duì)膽囊癌的總體治療效果十分有限，許多藥物仍處于臨床試驗(yàn)階段。 專家介紹 王從俊，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，副教授，留美訪問(wèn)學(xué)者，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師。1995年畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，2006年獲得博士學(xué)位，2006年在上海交通大學(xué)器官移植中心博士后，晉升副主任醫(yī)師,2010年晉升副教授，碩士研究生導(dǎo)師，擔(dān)任上海市普外科學(xué)會(huì)青年委員，美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)研究型學(xué)會(huì)胰腺病青年委員。上海中西醫(yī)結(jié)合胰腺病委員會(huì)委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合膽胰學(xué)組秘書(shū)長(zhǎng)兼委員，《世界華人消化雜志》編委，《臨床外科雜志》編委，中華實(shí)驗(yàn)外科雜志通訊編委等10雜志編委和審稿專家，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，上海市自然科學(xué)基金評(píng)審專家，2014.2-2015.6美國(guó)密歇根大學(xué)癌癥中心，胰腺癌中心訪問(wèn)學(xué)者，師從美國(guó)外科學(xué)會(huì)主席，美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)主席Simeone教授，從事大量的臨床、手術(shù)及基礎(chǔ)研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)，主持完成省市科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目5項(xiàng)，發(fā)表SCI文章20篇，國(guó)內(nèi)權(quán)威雜志40余篇，核心期刊20余篇。 擅長(zhǎng)：復(fù)雜胰腺、膽道、肝臟外科疾病的診治。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，腹腔鏡肝切除，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。2021年11月08日
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楊永副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 不吃早餐會(huì)增加癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這是真的嗎？這些啊，國(guó)際著名的腫瘤學(xué)期刊轉(zhuǎn)載的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與每天吃早餐的人相比啊，很少吃早餐的人，他會(huì)有更高的全因死亡和癌癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)。該項(xiàng)目的這個(gè)研究者啊，根據(jù)吃早餐的頻率分成了三組，一組呢是每天吃早餐的人，第二組呢，是有時(shí)吃早餐的人，第三組呢，是很少或者是不吃早餐的人。通過(guò)對(duì)三組人群啊，長(zhǎng)達(dá)20多年的一個(gè)隨訪，發(fā)現(xiàn)很少或者是不吃早餐的人，全因死亡和癌癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)都是升高的，那么我們不能說(shuō)啊，吃早餐就能降低這些風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵撗芯康难芯空咭矎?qiáng)調(diào)了，在得出這個(gè)結(jié)論之前，仍然需要更多的研究。不吃早餐的患者呢，他可能存在著其他不健康的生活方式，而這些不健康的生活方式呢，可能與癌癥以及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。不吃早餐呢，會(huì)導(dǎo)致空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加膽汁中膽固醇的飽和度，同時(shí)呢，影響膽囊的排空，從而造成膽囊中的膽固醇逐步的進(jìn)行沉積。 從而引發(fā)膽結(jié)石，而膽結(jié)石可能是進(jìn)一步的引發(fā)膽囊炎，不僅如此，膽結(jié)石，膽囊炎和膽囊癌的關(guān)系是非常密切的，有90%的膽囊癌的患者呢，都是伴有膽結(jié)石的。2021年11月01日7956
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 越來(lái)越多的患者通常是在體檢的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石，但經(jīng)常有醫(yī)生會(huì)告訴他們，只要這個(gè)結(jié)石不出現(xiàn)疼痛的癥狀，就可以暫時(shí)不用治療。但是，膽囊結(jié)石患者真的只要不痛就可以不管嗎？小結(jié)石中可是蘊(yùn)藏著大學(xué)問(wèn)。 無(wú)癥狀也可導(dǎo)致“惡果” 68歲的李大媽在生30歲時(shí)就發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，但平時(shí)幾乎沒(méi)有腹痛、腹脹等不適，從沒(méi)有藥物治療，以前還定期B超檢查，石頭比較大，最大的超過(guò)3cm。退休后幾年沒(méi)有定期復(fù)查，近幾天覺(jué)得右上腹悶脹不適，食欲減退，小便顏色加深，懷疑膽囊結(jié)石出問(wèn)題，就來(lái)醫(yī)院復(fù)查。等拿到B超、CT等檢查做完后，李大媽和她女兒簡(jiǎn)直不敢相信她們的眼睛：晚期膽囊癌合并肝臟多處轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少量腹水。雖然李大媽一家積極四處求醫(yī)，化療、靶向+中藥，最后還是不到半年就走了。 昨天也有一例70歲女性患者，膽囊結(jié)石病史30余年，沒(méi)有腹痛等病史，平時(shí)也不復(fù)查。最近2個(gè)月出現(xiàn)右上腹疼痛，持續(xù)不緩解。來(lái)醫(yī)院做檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌伴肝右后葉轉(zhuǎn)移，侵犯十二指腸，胰頭下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊吆图覍?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)。單從手術(shù)技術(shù)上切除這個(gè)膽囊癌是沒(méi)有問(wèn)題，但問(wèn)題是就算切除所有病灶預(yù)后也不好。所以，我們還是建議她先藥物治療。 臨床上這種案例比比皆是，確實(shí)令人痛心。這些患者的共同點(diǎn)就是無(wú)痛性膽囊結(jié)石，又被稱為靜止性結(jié)石、無(wú)癥狀結(jié)石等。這個(gè)無(wú)痛性膽囊結(jié)石麻痹了患者和醫(yī)生，很多非肝膽專科醫(yī)生也這樣說(shuō)：你的膽囊結(jié)石又沒(méi)癥狀，做什么手術(shù)！其實(shí)，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石通常被我們肝膽外科醫(yī)生們稱為“沉默的殺手”，平時(shí)不痛不癢，可一旦等到出現(xiàn)問(wèn)題就會(huì)給患者的生命帶來(lái)極大的威脅，比如膽囊癌。 讓我們一起走進(jìn)膽囊癌的世界 膽囊癌是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的惡性腫瘤，是較常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤之一。2015年膽囊癌發(fā)病率在我國(guó)所有惡性腫瘤中排名第18，死亡率排名第11，膽囊癌發(fā)病率雖然比較低但死亡率高，預(yù)后極差，5年存活率不足5%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)資料顯示，膽囊癌的發(fā)病率有緩慢上升趨勢(shì)，跟膽囊結(jié)石發(fā)病率上升和社會(huì)老齡化有關(guān)。上海市膽囊癌的發(fā)病率逐年遞增，在所有惡性腫瘤中排12位，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中，膽囊癌為第15位，標(biāo)化發(fā)病率男性為3.03/10萬(wàn)，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中，膽囊癌為第11位，標(biāo)化發(fā)病率女性為4.49/10萬(wàn)。膽囊癌的發(fā)生隨年齡的增加而增加，高峰年齡在60歲以上，上海老年膽囊癌發(fā)病率高于世界平均水平。從性別結(jié)構(gòu)比看男：女為1：2左右。 臨床資料顯示：膽囊癌雖然發(fā)病率不高，引起大家的關(guān)注度不高，但其預(yù)后非常糟糕，5年生存率不到5%。膽囊癌具有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)，第一惡性程度高，容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，比如肝臟等。第二病程早期缺乏特異性癥狀而不易診斷。第三對(duì)放化療不敏感，缺乏靶向治療藥物，這些臨床特點(diǎn)導(dǎo)致膽囊癌總體預(yù)后很差。由于膽囊癌患者早期缺乏特異性表現(xiàn)，大部分患者都把上腹部疼痛等不適歸咎于“膽囊結(jié)石”而聽(tīng)之任之，等出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀時(shí)往往提示晚期膽囊癌。臨床中診斷為膽囊癌的患者多為中晚期膽囊癌,大部分患者都因腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移而無(wú)法行根治性手術(shù)。進(jìn)展期膽囊癌病人平均生存時(shí)間僅為6個(gè)月，但早期膽囊癌行根治性手術(shù)后5年生存率約30%。所以，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是改善膽囊癌預(yù)后的重要措施之一。 預(yù)防性膽囊切除靠譜嗎？ 膽囊癌是一種較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，總體 5年生存率甚至不到5%。而膽囊結(jié)石患者罹患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，那是不是只要患上了膽囊結(jié)石，就應(yīng)該將膽囊切除呢？也就是說(shuō)：“一刀切”預(yù)防性膽囊切除靠譜嗎？ 國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：雖然膽囊癌很兇險(xiǎn)，但總體發(fā)病率僅為十萬(wàn)分之三左右，發(fā)病率還是比較低。如果為了防止膽囊癌的發(fā)生而將無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的膽囊一律切除，則切除的膽囊中98%以上是無(wú)辜的。畢竟，膽囊是一個(gè)重要的消化器官，具有重要的消化作用，切除膽囊會(huì)有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此“一刀切”是肯定不可取的！ 膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖然很低，但一旦發(fā)生，膽囊癌的手術(shù)治療總體療效很差，所以預(yù)防工作尤為重要，該手術(shù)時(shí)要手術(shù)，不要留下終生的遺憾。首先，我們不能因?yàn)橛邪l(fā)展為膽囊癌可能而提倡將所有膽囊結(jié)石患者一律手術(shù)切除膽囊。其次，我們更加不能掉以輕心導(dǎo)致膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌并失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。所以臨床上要把具有膽囊癌高危因素的人群與普通人群區(qū)分！我們需要從無(wú)癥狀膽囊結(jié)石中，甄別出膽囊癌的高危人群，再將高危人群的膽囊切除以防止膽囊癌的發(fā)生?？傊?，一定要選擇性和針對(duì)性對(duì)高危人群做預(yù)防性膽囊切除。 膽囊癌高危人群 臨床工作中如何在膽囊結(jié)石患者中找出那些易患膽囊癌的高?；颊卟㈩A(yù)防性切除膽囊是至關(guān)重要，這是我們臨床上必須加以重視。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌高危人群主要包括具有以下幾個(gè)因素： 1. 膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞2 Cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑＜l cm者的10倍。 2. 膽囊息肉 臨床上真性膽囊息肉其實(shí)并不多，絕大多數(shù)膽囊息肉為假性息肉，多為膽固醇結(jié)晶和炎性息肉，無(wú)癌變可能。真正的膽囊息肉是指絨毛狀腺瘤，可以癌變，臨床上要密切注意。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：(1)息肉直徑＞10 mm；(2)膽囊息肉合并膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥等。 3. 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。 4. 肥胖癥和糖尿病 肥胖與多種消化道惡性腫瘤相關(guān)。肥胖癥者可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。 5. 年齡和性別 膽囊癌偏好女性。女性發(fā)病率較男性高2-3倍。膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，60歲以上的膽囊炎病人癌變率急劇增加，占總病例的70%～85%。膽囊癌發(fā)生的平均年齡為62～65歲。 6. 膽囊癌家族史 膽囊癌患者的直系親屬的易感性明顯升高，是普通人群罹患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)倍，但不像乳腺癌那樣有明顯的家族遺傳傾向。目前沒(méi)有找到非常明確的基因在膽囊癌變過(guò)程中起主導(dǎo)作用，目前的基因檢測(cè)判斷其患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值不是很大。 大家一定要謹(jǐn)記：無(wú)癥狀 ≠ 無(wú)風(fēng)險(xiǎn) “不疼的”膽結(jié)石有時(shí)候更要命！對(duì)于那些存在膽囊癌高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者還是要積極手術(shù)。經(jīng)常有患者在確診膽囊癌后，拉著我說(shuō)“醫(yī)生，我這里從來(lái)沒(méi)有痛過(guò)啊！”不痛，還真不是什么好事。大家有沒(méi)有聽(tīng)過(guò)一句俗語(yǔ)“咬人的狗不叫”，膽結(jié)石也是一樣，最可怕的不是它讓人腹痛、背痛、發(fā)燒，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，有些膽囊癌患者甚至從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何不適癥狀，在長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年中錯(cuò)失治療良機(jī)。所以，一定要警惕“沉默的殺手”—不痛的膽囊結(jié)石，準(zhǔn)確判斷其罹患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。2021年10月17日1260
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 膽囊癌的誘發(fā)因素流行病學(xué)顯示，85%膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石。由于膽囊內(nèi)結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊內(nèi)壁，加上膽囊黏膜慢性炎癥、膽道感染中細(xì)菌產(chǎn)物中的致癌物質(zhì)刺激，膽結(jié)石癌變過(guò)程一般為10-15年。若膽囊單發(fā)息肉，且直徑＞10mm；或膽囊息肉合并膽結(jié)石，膽囊癌變風(fēng)險(xiǎn)也增加。因此，膽結(jié)石患者需定期復(fù)查肝膽B(tài)超，隨訪膽結(jié)石或膽囊息肉生長(zhǎng)情況，若有手術(shù)指針，盡早行膽囊切除術(shù)，避免后患。另外，下列因素也可能導(dǎo)致膽囊癌變：膽囊與空腸吻合手術(shù)、完全鈣化的“瓷化膽囊”、膽囊腺瘤、膽胰管結(jié)合部異常與潰瘍性結(jié)腸炎等。2. 膽囊癌早期癥狀膽囊癌好發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率為男性的2-6倍。膽囊癌起病隱匿，早期多無(wú)特異性癥狀，只有右上腹隱隱不適、惡心厭食等，易誤以為腸胃問(wèn)題；進(jìn)展期可有上腹痛、右上腹包塊、黃疸。上腹痛的癥狀無(wú)特異性；若觸及腹部包塊和進(jìn)行性加重的黃疸，提示膽囊癌已進(jìn)入晚期。除此之外，患者還有腹脹、食欲缺乏、體重減輕、貧血、肝大的表現(xiàn)，晚期會(huì)全身衰竭。膽囊癌少數(shù)會(huì)穿透漿膜，發(fā)生急性膽囊穿孔；膽汁流入腹腔，可造成腹膜炎。膽囊癌還可逐漸穿透相鄰臟器形成內(nèi)瘺；還可引起膽道出血，若轉(zhuǎn)移至肝則造成肝功能損害。3. 膽囊高密度影怎么辦？含鈣量高的膽結(jié)石，又稱為“陽(yáng)性結(jié)石”，可在影像檢查中呈高密度。X光若顯示右上腹大小不一、邊緣密度高而中央密度低的致密影，則表示陽(yáng)性結(jié)石。CT若顯示膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影，密度不一、質(zhì)地不均或分層，則為陽(yáng)性結(jié)石。膽囊炎在CT上也可見(jiàn)高密度影。急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚＞3mm并呈分層強(qiáng)化，周圍脂肪密度也增高；慢性膽囊炎則膽囊縮小、膽囊壁增厚，偶有鈣化，在CT增強(qiáng)掃描中可見(jiàn)均勻高密度強(qiáng)化。4. 膽囊癌怎么治？膽囊癌首選手術(shù)切除，應(yīng)先根據(jù)AJCC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者膽囊癌分期，確定手術(shù)切除范圍。若0期與I期膽囊癌，行“單純膽囊切除術(shù)”即可。若II期與IIIA期膽囊癌，需行“膽囊癌根治性切除術(shù)”，切除膽囊、部分肝段切除與膽囊引流淋巴結(jié)清掃。若IIIB期與IV期膽囊癌，行“膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)”，手術(shù)范圍可擴(kuò)大至肝右三葉，甚至肝+胰十二指腸切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估無(wú)法切除的膽囊癌，可行姑息性手術(shù)，即不處理腫瘤，只解決腫瘤引起的梗阻、黃疸癥狀，提高患者生存質(zhì)量?？傮w上，膽囊癌術(shù)后長(zhǎng)期生存率依舊較低，因此健康人群應(yīng)定期體檢肝膽超聲，患有膽結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥患者更應(yīng)規(guī)律隨訪，及時(shí)切除病變膽囊，避免癌變。5. 膽切除對(duì)身體影響大嗎？膽囊作用為濃縮、儲(chǔ)存與釋放膽汁，而膽汁以消化脂肪為主要功能。若是切除尚有一定功能的膽囊，術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)食高脂食物可能出現(xiàn)消化不良、腹瀉的情況。膽囊切除后，調(diào)節(jié)膽汁分泌的工作由膽總管代償，患者餐后飽脹、腹瀉癥狀將有很大程度好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)右上腹不適、針刺感，可能與手術(shù)中對(duì)周圍神經(jīng)損傷、或術(shù)后膽囊窩與周圍腸管粘連有關(guān)，需要逐步適應(yīng)。如萎縮膽囊之類無(wú)功能膽囊，行切除術(shù)有益無(wú)害。不僅不會(huì)造成對(duì)消化功能的影響，而且還根除了膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。6. 膽囊癌可以進(jìn)行射頻消融術(shù)嗎？膽囊癌不可以射頻消融治療。射頻消融術(shù)主要針對(duì)實(shí)體腫瘤，如肝小轉(zhuǎn)移灶或位置較深的肝癌，可通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開(kāi)腹肝癌手術(shù)，在肝臟腫瘤部位插入電極，在局部產(chǎn)生60℃以上高溫，使腫瘤凝固壞死，還可同時(shí)阻斷腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。而膽囊為空腔臟器，儲(chǔ)存膽汁。若進(jìn)行射頻消融術(shù)，會(huì)在局部形成較大缺損，膽汁從膽囊破口處漏出進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。膽囊、胃腸道等空腔臟器有射頻消融后穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此不可行射頻消融術(shù)。膽囊癌首先考慮手術(shù)切除。7. 膽囊切除術(shù)后飲食注意事項(xiàng)膽囊的功能為濃縮與儲(chǔ)存膽汁，進(jìn)食刺激后膽囊收縮、膽汁排出，參與食物的消化。膽囊切除術(shù)后6小時(shí)應(yīng)禁食禁水，防止全麻蘇醒后嗆咳誤吸的情況。術(shù)后1-2天胃腸道功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后第3天起可進(jìn)食米湯、藕粉、果汁等流質(zhì)食物。若適應(yīng)良好，飲食可以逐漸過(guò)渡到米粥、爛糊面等半流質(zhì)。膽囊切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，可進(jìn)食低脂軟食，避免高脂肪類食物。因?yàn)槟懩仪谐笕梭w對(duì)脂肪消化能力降低，食用高脂食物可導(dǎo)致腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀。1個(gè)月后，膽總管代償性擴(kuò)張，可恢復(fù)至正常飲食。但無(wú)論如何，少食油膩、辛辣刺激食物，減少飲酒，避免對(duì)消化道的刺激，對(duì)日常生活有益無(wú)害。8. 膽囊切除后多久復(fù)查？膽囊癌術(shù)后病理報(bào)告顯示T1N0M0期患者，根治性切除后建議1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1年后每6個(gè)月復(fù)查一次。其他分期膽囊癌，由醫(yī)生制定術(shù)后輔助治療方案，按照治療周期定期前往醫(yī)院，進(jìn)行復(fù)查、治療、隨訪。9. 膽囊癌傳染嗎？膽囊癌不會(huì)傳染。膽囊癌致病因素有：慢性膽囊炎、膽石癥，日積月累導(dǎo)致膽囊壁不均勻鈣化、瓷性膽囊，與膽囊癌發(fā)病高度相關(guān)。單發(fā)、＞1cm、或合并膽結(jié)石或膽囊炎的膽囊息肉，癌變可能性高。另外膽囊腺肌癥、先天性胰膽管匯合異常等因素，也可能引起惡變。胰膽管匯合異常指胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，無(wú)Oddi括約肌控制，胰液容易逆流進(jìn)入膽囊。2021年08月12日1298
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黃晶晶副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外腔鏡微創(chuàng)外科 膽囊癌是一種高度惡性腫瘤，發(fā)病率占同期膽道疾病0.4%-3.8%左右，5年生存率僅為5%。 膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素1.膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石患者膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石病人的13.7倍 2.膽囊息肉樣病變 3.膽囊慢性炎癥 膽囊萎縮，瓷化膽囊 4.保膽取石術(shù)后膽囊 膽囊癌可能發(fā)病危險(xiǎn)因素1.先天性膽胰管匯合異常 2.膽囊腺肌癥 3.膽道感染 4.肥胖與糖尿病 5.年齡和性別：高齡、女性 6.原發(fā)性硬化性膽管炎 7.遺傳因素：膽囊癌家族史 8.抽煙 9.化學(xué)暴露：黃曲霉素、重金屬 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外微創(chuàng)外科 治療規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療。2021年08月04日883
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冷建軍主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 肝膽胰外科 昨天門診連續(xù)接診兩例晚期膽囊癌，感慨良多，一例是膽囊結(jié)石做膽囊切開(kāi)取石術(shù)后兩年，一例是明確膽囊結(jié)石病史6年，但無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)。這兩例病人的啟示是： 1. 膽囊切開(kāi)取石該做嗎？做了之后即使少數(shù)“有幸”結(jié)石不復(fù)發(fā)，如何監(jiān)測(cè)其慢性膽囊炎的發(fā)展是非常重要的問(wèn)題！ 2. 為什么上面的“有幸”我要打引號(hào)呢，就是因?yàn)槿绻安恍摇敖Y(jié)石復(fù)發(fā)了，可能病人還會(huì)再去醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)切除這個(gè)有病的膽囊，也不至于轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┝耍∈钦嬗行疫€是不幸，其中意思自己能體會(huì)到！ 3. 所謂無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，很多病人，包括不少醫(yī)生還認(rèn)為不需要管它。但在肝膽外科醫(yī)生實(shí)踐中看到的膽囊癌很多都是無(wú)癥狀膽囊結(jié)石慢性膽囊炎發(fā)展而來(lái)的。因?yàn)槟懩已装l(fā)展到膽囊癌的過(guò)程較長(zhǎng)，只有所謂的無(wú)癥狀的人才會(huì)將這個(gè)膽囊存留10年以上。如果反復(fù)腹痛或膽囊炎發(fā)作，膽囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸運(yùn)的避免了發(fā)展成膽囊癌的機(jī)會(huì)！2021年08月03日1146
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療?！巴跷弧背３Ｊ橇钊肆w慕，排名也可能引人注目。但有個(gè)“王位”大家很反感，那就是腫瘤惡性程度最高、預(yù)后最差的腫瘤——癌中之王。70~80年代肝癌曾經(jīng)是癌中之王，2000年左右又換成了胰腺癌，近幾年膽囊癌又成了預(yù)后最差的腫瘤，成為目前最后的王者。近期的全國(guó)肝膽外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，與會(huì)專家一致認(rèn)為，膽囊癌發(fā)現(xiàn)晚、手術(shù)切除率低、放化療不敏感，生存期最短，預(yù)后最差。最好的治療方法是：重在預(yù)防。顯示出了對(duì)這個(gè)腫瘤治療的無(wú)奈?，F(xiàn)在病房里面有五個(gè)病人，完整地說(shuō)明了膽囊癌的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。從膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，到膽囊癌變、膽囊癌不能切除、廣泛轉(zhuǎn)移。一名膽囊息肉的患者，息肉發(fā)現(xiàn)3年余，逐步長(zhǎng)大，從0.3cm到接近2.0cm，基底部變寬，局部膽囊壁增厚，血流豐富，考慮為膽囊腺瘤，完成了從膽囊息肉到膽囊腺瘤的轉(zhuǎn)變，由于擔(dān)心癌變，專程過(guò)來(lái)進(jìn)行膽囊切除術(shù)。另外一位60歲的男性患者，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎20年，近期腹痛發(fā)作頻繁來(lái)就診，經(jīng)過(guò)ct、磁共振等檢查，診斷為膽囊癌，但還沒(méi)有轉(zhuǎn)移，等待做膽囊癌根治術(shù)。另一位70歲左右的男性病人，腹痛腹脹，有消化性潰瘍病史，做胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻，經(jīng)檢查診斷為膽囊癌并十二指腸、肝門等部位局部轉(zhuǎn)移，予以實(shí)施了姑息性膽囊癌根治術(shù)。還有一位90歲的老先生，膽囊結(jié)石合并膽囊炎40余年，上腹部不舒服、撐脹、消瘦來(lái)就診，發(fā)現(xiàn)膽囊癌已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，已經(jīng)無(wú)法手術(shù)、不能有效治療、只能盡量減少痛苦了。還有兩例意外膽囊癌。什么是意外膽囊癌呢？就是術(shù)前診斷良性病變、沒(méi)考慮膽囊癌，術(shù)后病理結(jié)果才發(fā)現(xiàn)，出乎術(shù)前的預(yù)料。這時(shí)候要根據(jù)膽囊癌的早晚決定是否繼續(xù)做膽囊癌根治術(shù)，膽囊癌根治術(shù)需要做膽囊全切術(shù)及其周圍部分肝臟切除，加清掃局部淋巴結(jié)。一位76歲女性，1年前診斷為膽囊息肉合并慢性膽囊炎，外地醫(yī)院做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理是膽囊癌，沒(méi)有再做擴(kuò)大的切除，結(jié)果1年后腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，多個(gè)腹腔鏡打孔的部位發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。這次也無(wú)法手術(shù)了。另一例60歲女性，一周前外地醫(yī)院以膽囊息肉做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示膽囊癌，侵及黏膜下層。經(jīng)過(guò)評(píng)估，這次又追加做了膽囊癌根治術(shù)。膽囊息肉、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊腺瘤、膽囊腺肌癥、黃色肉芽腫性膽囊炎，凡此種種……。亂花漸入迷人眼，膽囊的疾病可真多??！但只要不是膽囊癌，是什么都不可怕。不過(guò)一定要提高警惕，定期到醫(yī)院去檢查。膽囊癌重在預(yù)防！2021年06月11日1596
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 我先說(shuō)一下膽囊癌的發(fā)生，膽囊癌的發(fā)生最常見(jiàn)，于是膽囊結(jié)石合并膽囊癌了，那么現(xiàn)在我這個(gè)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)研究了，包括國(guó)外也有個(gè)別學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象，膽囊結(jié)石可能要發(fā)生膽囊癌，這種概率比較高，那么在臨床上如何來(lái)判斷呢？就像磁化膽囊，膽囊萎縮結(jié)石大于三枚，或者結(jié)石直徑大于三個(gè)厘米，或者充滿性結(jié)石，這樣的病人膽囊壁增厚或者不均增厚，那么還有一些血液性指標(biāo)驗(yàn)檢測(cè)系199啊，這是呃，一些膽道腫瘤的一些腫瘤尿記物，通過(guò)這些和營(yíng)像學(xué)檢查來(lái)判斷可能發(fā)生癌變，那這樣病人進(jìn)行膽囊接觸，那么我的團(tuán)隊(duì)還研究了一個(gè)問(wèn)題，就是隱匿性的一膽反流，膽管和骨胰管匯合在低病，但是因?yàn)槟憙?nèi)格膜的血。 脂液反流到膽管隱匿性的，一旦反流可能是膽囊癌發(fā)生的一個(gè)膽管癌發(fā)生的一個(gè)很重要的一個(gè)前提因素啊，高危，高危人群這部分呢，油出現(xiàn)隱匿性旦反流的，那么測(cè)膽汁中的淀粉酶，膽汁中淀粉要高于正常值，那么它可能就是一個(gè)高危人群，假如合并膽囊結(jié)石的話，而且電酶比較高，那么膽囊有萎縮，或者膽囊壁增厚，這樣病人呢，我們都要及早的做膽囊切除，那么對(duì)這部分病人啊，有家族史的，有膽癌的家族史的，這樣啊，病人啊，我們要認(rèn)真對(duì)待，進(jìn)行治療的時(shí)候，我們要進(jìn)一步檢測(cè)2021年06月07日1627
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌發(fā)生可能是由于膽囊結(jié)石壓迫、刺激導(dǎo)致膽囊黏膜長(zhǎng)期缺血,反復(fù)損傷、慢性炎癥所引起的黏膜上皮化生、異常增生、突變以及膽汁排空障礙、膽汁中的致癌物質(zhì)如膽石酸、膽蒽和甲基蒽等因素均可能為致癌原因。所以，為達(dá)到先期預(yù)防，主張對(duì)高危人群應(yīng)該采取積極的措施，進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除。 手術(shù)指征如下： ?。?）年齡55歲以上，病程超過(guò)5年的膽囊炎、膽石癥患者； （2）病程10年以上，結(jié)石直徑>2 cm或膽囊頸嵌頓結(jié)石； ?。?）腹痛的性質(zhì)和節(jié)律發(fā)生明顯改變者； ?。?）膽囊息肉樣變，直徑>1cm且基底寬或蒂較粗者； ?。?）B超提示膽囊壁明顯增厚、局限性增厚、不規(guī)則增厚者或膽囊萎縮； ?。?）CT檢查膽囊壁呈局限不規(guī)則或彌漫性增厚，腔內(nèi)壁凸凹不平，增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊壁明顯強(qiáng)化者； ?。?）瓷化膽囊； ?。?）曾行膽囊造瘺術(shù)； （9）胰膽管先天性匯合異常。對(duì)于未能手術(shù)的高?；颊邞?yīng)定期隨訪、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。2021年03月20日1025
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膽囊癌相關(guān)科普號(hào)
劉東斌醫(yī)生的科普號(hào)
劉東斌 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
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張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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