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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%。膽囊癌發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，術(shù)前診斷常易被一些良性疾病所掩蓋，不少患者在術(shù)中、術(shù)后才意外發(fā)現(xiàn)，稱為意外膽囊癌。意外膽囊癌治療缺乏規(guī)范，影響預(yù)后。重視早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。然而，膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。1.膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊黏膜受結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激，有可能從炎性增生演變?yōu)椴坏湫驮錾?，繼而發(fā)生惡變。2.膽囊息肉：對(duì)于50歲以上的女性，如果膽囊息肉有以下特征應(yīng)重視：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度>3 mm/6個(gè)月）。 也有指南認(rèn)為，如果是腺瘤性息肉（真性息肉），6-8 mm就推薦膽囊切除手術(shù)。3. 膽囊腺瘤：女性多見，多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，其是否惡變與腺瘤大小呈正相關(guān)，目前認(rèn)為是膽囊癌的癌前病變，應(yīng)積極手術(shù)治療。膽囊腺瘤的特征為窄基底伴桑葚征的腫塊，增強(qiáng)為均勻強(qiáng)化。局部癌變的CT表現(xiàn)為病灶基底部增寬、增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，附著處膽囊壁增厚或周圍組織侵犯。4. 膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。5.膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。6.“保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，一定要認(rèn)識(shí)到，引起結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥并未消除。7.先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。8.原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。9.遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加。10.吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。參考文獻(xiàn)：1.膽囊癌診斷和治療指南（2019版）.中華外科雜志,2020,58(4):243-251.2.張復(fù)波,張雅敏.膽囊癌發(fā)病機(jī)制及外科治療的研究進(jìn)展.臨床肝膽病雜志,2018,34(5):1133-1136.3.黎輝茹,李森林,張磊.膽囊癌規(guī)范化診治中的幾個(gè)問題.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2020,9(1):17-21.4.周迪,翁明哲,全志偉.“意外膽囊癌”不規(guī)范診斷命名的糾正和預(yù)防策略.中華外科雜志,2020,58(7):490-493.2020年09月30日
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柴新群主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 目前人們對(duì)膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。 （一）膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)因素 1.膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高。 2.膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、 膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快 （生長(zhǎng)速度>3mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉。 3.膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。 4. “保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。 （二）膽囊癌可能的危險(xiǎn)因素 1.先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。 2.膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3.膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)。4.肥胖與糖尿?。悍逝职Y引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。 5.年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、 結(jié)石形成有關(guān)。 6.原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 7.遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。 8.吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。 9.化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)。2020年08月27日2612
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石出現(xiàn)癌變，膽囊癌有時(shí)候會(huì)以匪夷所思的方式出現(xiàn)，今天分享的一例患者，經(jīng)歷大起大落，可能小說有時(shí)候都不敢這樣寫。1、中年女性患者，慢性病程。2、主因“發(fā)現(xiàn)腹壁皮下腫物6月余”入院。3、患者十余年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未予診治，1年前因膽囊結(jié)石、膽囊息肉，行膽囊切除手術(shù)。6月余前因上腹不適發(fā)現(xiàn)腹壁劍突原切口皮下腫物，最大徑約1cm，可活動(dòng)，無疼痛、壓痛等不適，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉，未予重視。1月前自覺腫物增大，就診于我院門診，B超提示劍突下皮下脂肪層內(nèi)大小為2.5*2.1*1.7cm囊性結(jié)節(jié)，行門診手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理回報(bào)轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，中分化。4、既往高血壓病、結(jié)核性胸膜炎病史，左膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、骶尾部囊腫切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)史。5、查體：體溫：36.7℃，脈搏：74次/分，呼吸：19次/分，血壓：134/73mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無浮腫。6、輔助檢查：2015年05月30日超聲：劍突下皮下脂肪層內(nèi)見一近無回聲區(qū)約2.5*2.1*1.7cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲差，未見明顯鈣化，未見血流。2015年06月04日血常規(guī)、血生化、凝血、感染三項(xiàng)未見明顯異常。2015年06月15日腫物切除術(shù)后病理：轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，中分化。根據(jù)病史，腫物位于原腹腔鏡膽囊劍突下切口內(nèi)，符合手術(shù)后、劍突下切口種植轉(zhuǎn)移，我們追蹤了1年前腹腔鏡膽囊手術(shù)標(biāo)本，并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，推斷可能是當(dāng)時(shí)腫瘤非常小，肉眼不能識(shí)別，但湊巧取膽囊時(shí)、膽汁溢出，造成腫瘤種植于劍突下切口。因?yàn)椴荒艽_定是否有腹腔內(nèi)的種植、轉(zhuǎn)移，于是我們?yōu)槠鋵?shí)施了標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治手術(shù)，肝V段部分切除、淋巴結(jié)清掃、腹壁切口切除。非?？上驳氖牵中g(shù)后肝臟、淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，只有皮膚切口種植?；颊呓?jīng)歷了大悲、大喜，好在結(jié)果非常好。術(shù)后患者在我院規(guī)律隨訪，化療、免疫治療1年，至今已經(jīng)5年了，沒有腫瘤復(fù)發(fā)，健康存活。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個(gè)月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實(shí)的癌中之王。最好的預(yù)防膽囊癌的方法是從源頭上預(yù)防，合并有以下膽囊癌易感因素的患者，建議醫(yī)院定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常盡早手術(shù)。1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。2．膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)。4．肥胖與糖尿?。悍逝职Y引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)。6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劑量、吸煙時(shí)間呈線性正相關(guān)。9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)。對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年08月24日3927
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 1.什么是膽囊癌？ 膽囊癌是指發(fā)生于膽囊的惡性腫瘤，我國膽囊癌發(fā)病率位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位。由于起病往往較為隱匿，多數(shù)人缺乏特異癥狀，如果一旦以腹痛、黃疸或膽囊腫物就診時(shí)，往往處于膽囊癌晚期階段，患者5年總體總生存率僅為5%，也就是說，100個(gè)膽囊癌患者，預(yù)期能活到5年的只有5個(gè)人。2.哪些疾病容易引發(fā)膽囊癌呢？（1）膽囊結(jié)石：有研究發(fā)現(xiàn)，約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，其中單個(gè)結(jié)石直徑>3cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑<1cm者的10倍，所以膽囊結(jié)石患者必須要定期復(fù)查。（2）膽囊息肉：雖然大多數(shù)膽囊息肉屬于假性息肉無癌變風(fēng)險(xiǎn)，但需要警惕的是那些具有惡變傾向的息肉，其特征如下：1.息肉直徑>10mm（約1/4發(fā)生惡變）；2.息肉直徑<10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；3.單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長(zhǎng)速度>3mm/6個(gè)月）；4.年齡>50歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動(dòng)態(tài)觀察。（3）膽囊慢性炎癥及膽道系統(tǒng)感染等。3.膽囊癌發(fā)現(xiàn)后還能治好嗎？ 根治性手術(shù)切除是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌預(yù)后主要取決于分期。 膽囊癌分期：I期：癌組織僅限于膽囊粘膜內(nèi)；II期：癌組織侵及膽囊壁的肌層；III期：癌組織侵及膽囊壁全層；IV期：癌組織侵及膽囊壁全層，同時(shí)合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；V期：癌組織直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.如何預(yù)防膽囊癌呢？ 由于膽囊癌患者就診時(shí)往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右。那么早期預(yù)防膽囊癌就顯得尤為重要。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組編寫的《膽囊癌診斷和治療指南》提出，為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：1）直徑>3cm的膽囊結(jié)石；2）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；3）膽囊息肉直徑>10mm；膽囊息肉直徑<10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長(zhǎng)速度>3mm/6個(gè)月）；4）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；5）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；6）膽囊結(jié)石合并糖尿病。 膽囊癌的防治任重道遠(yuǎn)，我們一定要重視膽囊良性疾病，但對(duì)于存在癌變風(fēng)險(xiǎn)的某些膽囊疾病，還是建議早做膽囊切除手術(shù)為好。2020年06月10日1843
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沈洋副主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 血液腫瘤科 多項(xiàng)研究證實(shí),肥胖與子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、膽囊癌、胰腺癌、胃賁門癌、肝癌、腎癌、甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。 肥胖是一種系統(tǒng)性的炎性疾病。脂肪組織不僅僅是儲(chǔ)存脂肪的場(chǎng)所,還有重要的內(nèi)分泌的功能,所以肥胖人群常常有雌激素水平的增高和胰島素敏感性的降低。而脂肪因子是肥胖與惡性腫瘤分子之間的橋梁和紐帶。 脂肪組織產(chǎn)生過量的雌激素,其中高水平的雌激素與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和其他一些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。肥胖人群乳腺癌的發(fā)生率是非肥胖患者的3.5倍,肥胖的年齡越早、患乳腺癌的危險(xiǎn)性就越大。 超重跟肥胖人群甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別可以增加1.72倍和4.17倍。肥胖的人通常血液中的胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平升高?？赡艽龠M(jìn)結(jié)腸癌、腎癌、前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展。 世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于腰圍的參考值范圍,對(duì)亞洲人來說男性不超過90cm,女性不超過80cm。建議人群中 BMI中位數(shù)范圍是21～23。超重的人還是應(yīng)該盡早讓體重回到正常范圍。2020年06月10日2052
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顧方明主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 最新《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》由中華外科雜志于2020年4月權(quán)威發(fā)布。指南強(qiáng)調(diào)： 1.首次提出“保膽取石"后的膽囊，同膽囊結(jié)石等一并列入膽囊癌危險(xiǎn)因素?！氨Ｄ懭∈睙o科學(xué)依據(jù)，為一不規(guī)范治療方法。"保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥并未消除。 2.膽囊腺肌癥當(dāng)膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3.“意外膽囊癌"是不規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷命名，應(yīng)予以糾正。LC術(shù)后診斷的膽囊癌再次手術(shù)的理想時(shí)機(jī)為術(shù)后4~8周。 4.膽囊癌不推薦行腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，僅限具備技術(shù)條件的肝膽胰外科中心作為探索性研究。 5.不可切除膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案是吉西他濱聯(lián)合順鉑方案。2020年05月06日4061
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌的四大危險(xiǎn)因素是什么，我國最新版膽囊癌診斷和治療規(guī)范，明確提出膽囊癌的四大危險(xiǎn)因素包括第一膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石患膽囊癌的危險(xiǎn)要比正常人高13.7倍，第二膽囊息肉直徑超過一公分基底較寬內(nèi)部有血流生長(zhǎng)，迅速懷疑腺瘤性息肉則容易癌變，第三，慢性膽囊炎常年的慢性膽囊炎可以導(dǎo)致膽囊壁鈣化，甚至形成瓷化，膽囊癌變率高達(dá)25%第四則是頗有爭(zhēng)議的保膽取石手術(shù)后的膽囊，由于保膽取石并沒有去除膽囊結(jié)石形成的病因，而往往保留了有生病或者是慢性炎癥的膽囊而導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率明顯的升高，而這次最新規(guī)范也明確提出保膽取石并不是規(guī)范的治療，對(duì)于有癥狀膽囊結(jié)石還是應(yīng)該首選腹腔鏡膽囊切除，并建議到正規(guī)大醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范。2020年04月26日1563
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 原創(chuàng) 肝膽相照山水間 肝膽相照山水間 1周前 2019版《膽囊癌診斷和治療指南》（簡(jiǎn)稱《指南》），于2020年4月發(fā)布。 現(xiàn)結(jié)合《指南》中膽囊癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素，向大家普及膽囊癌的預(yù)防知識(shí)。 膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%，居消化道腫瘤第6位。 盡管近幾年膽囊癌的手術(shù)治療、放化療、免疫和靶向治療取得了一定進(jìn)展，但膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%，生存率如此之低，也算得上是“癌中之王”了。 目前人們對(duì)膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床大樣本研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)顯示，膽囊癌的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)。 （一）危險(xiǎn)因素 1．膽囊結(jié)石 約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。 膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)，也就是說結(jié)石越大、結(jié)石越多，越容易發(fā)生膽囊癌；同時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高。 2．膽囊息肉樣病變 并不是所有的膽囊息肉樣病變都會(huì)發(fā)生膽囊癌。 需要警惕的是，有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10 mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（所謂“生長(zhǎng)速度快”是指6個(gè)月內(nèi)息肉增長(zhǎng)超過3 mm）；（4）腺瘤樣息肉。 3．膽囊慢性炎癥 伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化時(shí)，通常被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。 4．"保膽取石"術(shù)后膽囊 "保膽取石"術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥并未消除，膽囊發(fā)生癌變的因素仍然存在，因此，“保膽”是有風(fēng)險(xiǎn)的。 （二）可能的危險(xiǎn)因素 1．先天性胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。 2．膽囊腺肌癥 約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。 膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 3．膽道感染 膽道系統(tǒng)慢性感染會(huì)增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 4．肥胖與糖尿病 肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會(huì)促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。 5．年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。女性更易發(fā)病，是男性的2~6倍。 月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)。 6．原發(fā)性硬化性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 7．遺傳學(xué)和基因突變 有膽囊癌家族史或膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。 8．吸煙 吸煙與肺癌、胰腺癌、膽管癌、胃癌等相關(guān)，吸煙更是膽囊癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙數(shù)量越多、煙齡越長(zhǎng)，得膽囊癌的幾率越大。 9．化學(xué)暴露 膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群。 《指南》指出，對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。 《指南》強(qiáng)調(diào)，"保膽取石"是不規(guī)范的治療方法。 《指南》建議，對(duì)有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病而若不手術(shù)者，應(yīng)每3個(gè)月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。 《指南》指出，膽囊癌應(yīng)貫徹以預(yù)防為主的策略，進(jìn)行膽囊癌預(yù)防知識(shí)的科學(xué)普及；加強(qiáng)對(duì)膽囊癌危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及對(duì)高危人群的密切隨訪，提高膽囊癌的早期診斷率。貫徹以規(guī)范化根治性切除為主，結(jié)合化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療的理念，提高膽囊癌的整體治療效果。2020年04月19日2334
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王曉亮主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 普外科 膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石引起的慢性感染所造成的長(zhǎng)期刺激有關(guān)。 膽囊癌在膽道系統(tǒng)腫瘤中占大多數(shù)，約近2/3。在膽囊切除標(biāo)本的病理檢查中，每50～100個(gè)膽囊中可發(fā)現(xiàn)1例膽囊癌，一般發(fā)生在50～70歲老年人，90%以上患者年齡在50歲以上，女性比男性多3～4倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因膽道疾病做手術(shù)的50歲以下患者，發(fā)現(xiàn)有膽囊癌的為0.3%～0.6%，而在50歲以上者，膽囊癌的發(fā)生率可達(dá)5%～9%。近年又有報(bào)道稱，約有10%的膽囊癌是因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。 在膽囊癌中有80%～85%的病例合并有膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石患者中并發(fā)膽囊癌的占3%～14%，其發(fā)病率遠(yuǎn)較無結(jié)石者高。結(jié)石病期越長(zhǎng)，膽囊癌的發(fā)生率越高，有人估計(jì)長(zhǎng)期患有膽囊炎、膽囊結(jié)石者，到60歲以上，可能有5%～10%發(fā)生膽囊癌，這可能是結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激，使膽囊黏膜增生、變性而發(fā)生癌變。另外，癌的發(fā)病率還與結(jié)石大小有關(guān)。 各種觀察表明，膽囊癌與膽囊結(jié)石兩者間確實(shí)有一定的因果關(guān)系，故膽石癥患者應(yīng)適時(shí)行膽囊切除術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每100例膽石癥行膽囊切除，可防止1例膽囊癌。 瓷樣膽囊為鈣化的膽囊，硬而小，大多是長(zhǎng)期慢性炎癥所致，其癌變率為12.5%～61%，再次證明膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。 除了膽囊結(jié)石可能是膽囊癌的誘因外，目前認(rèn)為還與膽囊息肉和膽囊腺肌癥有關(guān)?！ ?/a>2020年04月07日2482
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2019年11月19日1049
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