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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 符合早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，所以膽囊癌一般情況下發(fā)現(xiàn)的話都是中晚期，愈后非常差，五年存活率大概是5%左右，所以說想早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，這幾個辦法很關(guān)鍵，對于有膽囊結(jié)石，膽囊炎，特別定時較長的人群，定期體檢不能少，每半年到一年要做一個什么呀，肝膽彩超，它能清晰看到什么呀，膽囊的一個形態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常的占位病變。 如果出現(xiàn)右上部疼痛，消化不良，黃疸等癥狀，哪怕癥狀很輕微，也千萬不能忽視，要隨時那個就醫(yī)，進一步做什么呀，CT啊，包括核磁等檢查，排除什么樣膽囊癌的可能，另外呀，有膽囊癌家族史的一個人群，屬于一個高危人群，要警惕膽囊癌的一個發(fā)生，所以說我們要嚴格遵循醫(yī)生的一個指導，進行這個啊相關(guān)的一個篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，關(guān)注我了解更多的一個健康小知識。03月19日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊癌指發(fā)生于膽囊位置的腫瘤，多為惡性，膽囊腺肌癥則是發(fā)生于膽囊位置的增生性疾病，多為良性。膽囊癌與膽囊腺肌癥在影像資料上帶有相似性，尤其是早期患者，鑒別上存在難度，誤診率較高，對于疾病的治療存在不利影響。研究指出MRI結(jié)合MRCP可較為有效的進行疾病鑒別。觀察組MRI掃描過程與對照組相同，額外應用MRCP診斷，采用加強序列法，通過靜脈通道給予Gd滴注，行橫斷掃描、矢狀面掃描，以冠位成像。對膽囊癌和膽囊腺肌癥的臨床表現(xiàn)、疾病特點進行分析，可以發(fā)現(xiàn)兩類疾病均存會導致膽囊位置出現(xiàn)病理性改變，這是導致二者在診斷過程中出現(xiàn)誤診、混淆的主要原因。如單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，患者膽囊壁增生情況突出，與周圍組織出現(xiàn)了明顯不同，進行影像診斷時，由于增生與腫瘤外觀特異性缺乏差異（尤其是早期發(fā)病患者），誤診率較高。膽囊癌早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者無明顯疼痛感，也有部分患者本身對膽囊癌缺乏清醒認識，重視程度不高，這也導致疾病無法得到早期診斷。少數(shù)患者合并有胃潰瘍或者其他消化系統(tǒng)疾病，對膽囊腺肌癥、膽囊癌認識不清，也會增加疾病混淆、不能鑒別的可能。在正常情況下，人體內(nèi)組織的情況是接近、類似的，膽囊癌與膽囊腺肌癥的出現(xiàn)，會導致磁共振所成圖像帶有特異性，且不同疾病影像信息也存在差異，可作為診斷依據(jù)之一。然而由于膽囊癌與膽囊腺肌癥（尤其是單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥）十分相似，且兩類疾病的早期影像資料表現(xiàn)十分接近，MRI鑒別膽囊癌與膽囊腺肌癥，準確率往往在70%~80%之間。在膽囊癌與膽囊腺肌癥的鑒別中，膽囊腺肌癥患者的假性憩室病變信息，可作為辨別兩類疾病的關(guān)鍵性特點，常規(guī)磁共振成像也能獲取對應信號，但對比并不鮮明，無法完全有效進行病情判斷。在MRCP的支持下，即便患者存在單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，也可以有效提升該疾病與膽囊癌的鑒別準確性，實現(xiàn)特異性、敏感性提升。患者邱某，男，34歲。以上腹部疼痛、腫塊為主訴疾病入院，經(jīng)MRI造影發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)域呈現(xiàn)團狀陰影，可捕捉病灶圖像，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)初步診斷為膽囊癌。因患者體內(nèi)無其他腫瘤原發(fā)灶、繼發(fā)灶信息，而膽囊癌原發(fā)率僅為1%，因此改行MRCP進行二次掃描，敏銳捕捉患者膽囊形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則變化，且伴有上膽管擴張情況，不符合腫瘤病變特點，與膽囊腺肌癥更為接近，加權(quán)成像后發(fā)現(xiàn)患者膽囊部位存在假性憩室病變信息，應屬膽囊腺肌癥，經(jīng)病理學診斷，確診為膽囊腺肌癥。綜上所述，在膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷中。應用MRI結(jié)合MRCP法可提升鑒別準確性，可作為膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷的首選方式。本文選自：付泉水等，MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值原文鏈接地址：MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值-中國知網(wǎng)(cnki.net)2024年12月12日299
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊壁增厚就是癌癥或者癌癥早期嘛，我們很多這個朋友體檢或者檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚特別的緊張，因為他上網(wǎng)一查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增物有腫瘤的風險，我覺得有時候不要這個緊張過度，但是也不要置之不理，實際上我們前面的視頻講過，膽囊壁增厚絕大部分的原因還是炎癥，當然也有1%左右患者他是癌前病變或者是癌的早期，所以一旦發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，我覺得最重要的就是抓緊時間做進一步的增強CT目的磁物振的檢查，來搞清楚增痛的原因，明確了原因以后，我們再進行下一步的治療，而不是過度的緊張或者一味的拖延。2024年08月12日174
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關(guān)性。2024年06月01日891
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膽囊癌—2022版中國腫瘤整合診治指南（CACA）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓肝外膽管癌、膽囊癌術(shù)后輔助化療聯(lián)合同步放化療的新證據(jù)新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2023版）-國家衛(wèi)健委膽囊癌（GallbladderCancer，GBC）可起源于膽囊底部、體部、頸部或膽囊管等多個部位，是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤。一、流行病學GBC占膽道腫瘤的80%~95%，是最常見的膽道惡性腫瘤。發(fā)病率存在顯著的地域、人種、民族等差異性，全球范圍內(nèi)女性患病率普遍高于男性。膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤性息肉、膽管囊腫、膽管-胰管異常匯合、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊、膽囊萎縮等膽囊慢性炎癥，是GBC已明確的危險因素?？赡艿奈ｋU因素還包括膽囊腺肌癥、吸煙、代謝紊亂綜合征（如糖尿病、高血脂、肥胖）等。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對GBC病因及發(fā)病機制的認識尚無統(tǒng)一、完整的理論體系。癌邪理論認為惡性腫瘤存在特異性獨立致病因子的觀點，為惡性腫瘤中醫(yī)病因病機提供了新視角，也為中醫(yī)藥治療GBC提供了理論依據(jù)。GBC大體病理可見膽囊壁局部或全層增厚、硬化，局部腺瘤樣占位病灶，或膽囊腔內(nèi)實性占位病變。腫瘤可起源于膽囊底部、體部、頸部或膽囊管等不同部位，且不同起源部位、不同生長區(qū)域顯示出差異化生物學特性。腫瘤侵犯膽囊床肝組織，表現(xiàn)為肝組織內(nèi)實性腫瘤灶。膽囊腺瘤性息肉及炎性疾病等良性疾病發(fā)生惡變時，膽囊良性及惡性病灶可共存于同一組織標本，應盡可能多部位取材以免漏診。顯微鏡下，GBC病灶主要起源于膽囊黏膜基底層，腺癌為其主要組織學類型，包括非特指型腺癌、腸型腺癌、非特指型透明細胞腺癌、黏液腺癌。其他組織學類型少見，包括腺鱗癌、非特指型鱗狀細胞癌、非特指型未分化癌、非特指型神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細胞性、小細胞性）、黏合性癌、黏液囊性腫瘤伴侵襲性癌、囊內(nèi)乳頭狀瘤伴侵襲性癌。細胞分化程度、侵犯層次、周圍組織及或淋巴侵犯及轉(zhuǎn)移是影響GBC預后的主要顯微鏡下因素。研究發(fā)現(xiàn)，當腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織、尚未浸透漿膜或進入肝臟時，腫瘤位于膽囊肝側(cè)或腹膜側(cè)在血管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在顯著差異，發(fā)自膽囊頸、管的腫瘤與膽囊底、體的腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也存有差異。隨著GBC基因組學研究，HER2等基因有望成為分子分型及精準治療的靶分子，但由于GBC具有顯著的異質(zhì)性，分子分型尚難確立，需要從染色體、基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白表達及表觀遺傳學等多個層面、多個維度探索其發(fā)生發(fā)展機制和內(nèi)在特性，從而區(qū)分不同亞型特征并建立和完善GBC分子分型體系。近年發(fā)展的腫瘤單細胞測序技術(shù)、蛋白質(zhì)基因組學有望在揭示GBC細胞異質(zhì)性、腫瘤微環(huán)境及基因型和表型間差異機制等方面提供更多技術(shù)力量。二、診斷第一節(jié)臨床癥狀早期多無明顯癥狀，合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉可有反復右上腹飽脹不適等慢性膽囊炎表現(xiàn)。中、晚期右上腹痛逐漸加劇。腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼等，可出現(xiàn)相應轉(zhuǎn)移部位疼痛不適癥狀，如侵犯肝門部膽管，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。第二節(jié)實驗室診斷推薦CA19-9、CEA、CA125和CA242等多項腫瘤標志物聯(lián)合應用以提高診斷特異性。合并梗阻性黃疸，可出現(xiàn)肝功能異常。第三節(jié)影像學診斷超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、PET-CT及腹腔鏡探查等，是目前GBC最有價值的臨床診斷手段。超聲作為體檢篩查手段，能盡早發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)軟組織占位病灶及結(jié)石等。合并膽管侵犯，可顯示膽道梗阻的水平。與肝門部膽管癌的膽囊空虛不同，GBC侵犯肝外膽管時膽囊多充盈，膽總管遠端無擴張?？稍u價腫瘤侵犯臨近肝臟及肝臟轉(zhuǎn)移情況。對明確腫瘤是否合并膽道結(jié)石、膽管囊狀擴張等具有診斷價值。借助超聲造影、超聲內(nèi)鏡等能有效提高良惡性膽囊疾病鑒別診斷效能，對區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也具一定的診斷價值。增強CT可提供腫瘤位置與大小，是否合并肝臟侵犯、侵犯層次、轉(zhuǎn)移及血管侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等信息，對鑒別膽囊腺瘤性息肉和GBC具有一定價值。合并膽道梗阻，CT可示膽管梗阻水平與范圍。評價肝動脈、門靜管侵犯時增強CT的敏感性、特異性較高，對判斷是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價值。利用薄層CT圖像行三維可視化構(gòu)建，對了解腫瘤與血管和膽管的毗鄰、侵犯等解剖關(guān)系有重要價值。相較CT，MRI對軟組織分辨率更高，并能通過特殊序列提供功能、代謝等影像信息，對明確評估GBC侵犯肝實質(zhì)、轉(zhuǎn)移、血管侵犯等，其等同于CT。當GBC合并肝內(nèi)或肝外膽管侵犯時，MRCP對了解膽道系統(tǒng)具有獨特價值，在膽道成像上幾乎可以替代PTC或ERCP，對判斷GBC侵犯膽管系統(tǒng)的部位進而設計手術(shù)方案有重要價值。經(jīng)皮肝膽道穿刺（PTC）造影或經(jīng)十二指腸乳頭膽管造影（ERCP）檢查，適用于膽囊腫瘤侵犯肝門部或肝外膽管、合并有梗阻性黃疸癥狀或膽管炎時酌情實施，不建議單純作為診斷手段。對合并梗阻性黃疸患者，可作為術(shù)前引流減黃的措施。因PTC導致膽道感染的概率低于ERCP，對術(shù)前評估具有R0切除機會者，建議優(yōu)先選擇PTC，可實現(xiàn)膽汁外引流和/或內(nèi)引流，并可進行膽道造影。對合并有膽管囊腫或膽胰管匯合異常危險因素者，ERCP有助于明確診斷。氟脫氧葡萄糖（FDGPET-CT）對GBC與膽囊腺瘤性息肉等良性疾病的鑒別診斷，以及早期GBC的確診等，具有重要價值。黃色肉芽腫性膽囊炎等炎性疾病與GBC的鑒別，應警惕FDGPET-CT可能會出現(xiàn)假陽性。由于GBC極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，正常大小的淋巴結(jié)可能已有轉(zhuǎn)移，而增大的淋巴結(jié)可能是炎性增生，F(xiàn)DGPETCT對于診斷腫瘤淋巴結(jié)或遠隔器官轉(zhuǎn)移具有價值。腹腔鏡探查對術(shù)前無法判斷是否存在GBC腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、因而無法確定根治性切除方案者，可考慮用于腹腔探查以明確相關(guān)情況。第四節(jié)術(shù)中病理診斷對鑒別膽囊腺瘤性息肉、黃色肉芽腫性膽囊炎等膽囊良性疾病與GBC，具有重要價值，能在術(shù)中明確有無超出區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或腹腔遠隔部位轉(zhuǎn)移。膽囊頸部癌或膽囊管癌侵犯肝外膽管時，行腫瘤R0切除聯(lián)合肝外膽管切除時，需通過術(shù)中病理診斷排除膽管切緣陽性。第五節(jié)腫瘤分期目前臨床常用AJCC/UICCTNM分期，基于病理組織學標準，術(shù)后評價局部和遠處轉(zhuǎn)移情況。進行腫瘤TNM分期對預后具有指導意義。1、原發(fā)腫瘤分期根據(jù)腫瘤數(shù)目、血管侵犯及腫瘤肝外直接侵犯等三個主要因素進行腫瘤T分期。TX，原發(fā)腫瘤無法評估；T0，無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis，原位癌；T1，腫瘤侵及膽囊固有層或肌層；T1a，腫瘤侵及固有層；T1b，腫瘤侵及肌層；T2，腫瘤侵及肌肉周圍結(jié)締組織，尚未侵透漿膜或進入肝臟；T2a，腫瘤侵入膽囊臟腹膜側(cè)肌周結(jié)締組織，尚未浸透漿膜；T2b，腫瘤侵入膽囊肝側(cè)肌周結(jié)締組織，尚未侵及肝臟；T3，腫瘤浸透漿膜（膽囊臟腹膜側(cè)）和或直接侵及肝臟和或一個其他鄰近器官，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管；T4，腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈，或侵犯兩個及以上肝外器官或組織。2、淋巴分期根據(jù)有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行腫瘤N分期。區(qū)域淋巴結(jié)包括：肝門部淋巴結(jié)（包括沿膽囊管、膽總管、門靜脈和肝動脈的淋巴結(jié)），腹腔干旁淋巴結(jié)，腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。NX，區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；N1，1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，4枚及以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、根據(jù)腫瘤是否發(fā)生除肝臟、十二指腸等鄰近器官的遠隔部位，對腫瘤進行M分期M0，無遠隔器官轉(zhuǎn)移；M1，存在遠隔其他器官轉(zhuǎn)移。4、結(jié)合T、N和M分期，形成CT的TNM分期結(jié)果（第8版）5、pNM病理學分期pT分期與T分期對應；pN分期與N分期對應：pN0，區(qū)域淋巴結(jié)陰性（切除組織淋巴結(jié)檢查至少需達到6個以上淋巴結(jié)）；如果區(qū)域淋巴結(jié)檢查陰性，但檢查的淋巴結(jié)數(shù)目沒有達到要求，仍可歸類為pN0分期；pN1，區(qū)域淋巴結(jié)切除標本陽性；pM分期：pM1，鏡下證實有遠處轉(zhuǎn)移。三、治療第一節(jié)外科治療外科手術(shù)治療1、根治性切除的原則2、腹腔區(qū)域淋巴結(jié)清掃3、經(jīng)腹腔鏡、機器人等腔鏡外科膽囊癌切除術(shù)4、意外GBC治療策略第二節(jié)系統(tǒng)治療1化療1.1腫瘤R0及R1切除術(shù)后輔助性化療必要性和臨床意義可參考BILCAP、日本膽道外科學會等相關(guān)研究結(jié)果。（1）卡培他濱單藥方案：BILCAP膽管癌研究中對腫瘤侵犯深度已達黏膜肌層及以上范圍（AJCC/UICC分期系統(tǒng)-T1b及以上）的R0和R1切除GBC，術(shù)后給予卡培他濱（1250mg/m2.體表面積，口服），2次/日，每2周連續(xù)用藥（第1~14日）、停用7日；療程間期為21日；維持治療共八個療程。研究表明，化療組預后明顯優(yōu)于術(shù)后觀察組。（2）絲裂霉素C（MMC）聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）化療方案：日本膽道外科學會（JSBS）Ⅲ期膽管癌臨床研究中，納入膽囊癌Ⅱ~Ⅳ期、即除T1（腫瘤侵犯深度未突破黏膜肌層）N0M0之外所有分期病患（JSBS膽管癌病理通則系統(tǒng)，第4版）。手術(shù)當日MMC（6mg/m2.體表面積，靜脈輸注）和5-FU（310mg/m2.體表面積，靜脈輸注），連續(xù)用藥5日；術(shù)后第3周重復上述治療一次。術(shù)后第5周始，每日5-FU（100mg/m2.體表面積，口服），維持治療至腫瘤復發(fā)。結(jié)果顯示該方案可使實現(xiàn)R0和R1切除的GBC預后顯著獲益。1.2晚期不可切除腫瘤或復發(fā)性腫瘤治療性化療方案可參考ABC-02Ⅲ期、JCOG1113等研究結(jié)果。（1）吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC方案）：基于ABC-02Ⅲ期結(jié)果，吉西他濱（1000mg/m2.體表面積，靜脈輸注），順鉑（25mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；每周1次、間隔7日用藥，每3周為一療程，治療周期最長為八個療程。（2）吉西他濱聯(lián)合S1（GS方案）：基于JCOG1113結(jié)果，吉西他濱（1000mg/m2.體表面積，靜脈輸注），療程第1日和第8日用藥；S-1，2次/日，口服，服用劑量根據(jù)體表面積計算（＜1.25m2，60mg/日；1.25~1.49m2，80mg/日；≥1.50m2，100mg/日）。每3周為一療程，根據(jù)疾病進展、程度或藥物毒性以及患者意愿決定治療周期。（3）吉西他濱聯(lián)合順鉑及白蛋白-紫杉醇方案（GC+白蛋白-紫杉醇方案）：吉西他濱（800~1000mg/m2.體表面積，靜脈輸注），順鉑（25mg/m2.體表面積，靜脈輸注），白蛋白-紫杉醇（100~125mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；療程第1日和第8日用藥；療程間期為21日；療程持續(xù)至疾病進展。（4）伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑、亞葉酸、5-FU方案（mFOLFIRINOX方案）：首日伊立替康180~150mg/m2.體表面積，靜脈輸注）、奧沙利鉑（85~65mg/m2.體表面積，靜脈輸注）、亞葉酸（400mg/m2.體表面積，靜脈輸注）和5-FU（400mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；首日開始連續(xù)靜脈輸注5-FU，總劑量2400mg/m2.體表面積，并持續(xù)46小時完成輸液；療程間期為2周。1.3進展期GBC患者接受GC或GS方案治療失敗后化療方案可參考ABC-06研究結(jié)果，即5-FU聯(lián)合亞葉酸鈣及奧沙利鉑方案（FOLFOX方案）：首日奧沙利鉑（85mg/m2.體表面積，靜脈輸注），L-亞葉酸（175mg，靜脈輸注）或亞葉酸（350mg，靜脈輸注），5-FU（400mg/m2.體表面積，靜脈輸注）；首日開始連續(xù)靜脈輸注5-FU，總劑量2400mg/m2.體表面積，并在第2日內(nèi)完成輸液；療程間期為2周。2靶向、免疫治療近期GBC表觀遺傳學研究取得較大進展，已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多個可能與GBC靶向治療、免疫治療相關(guān)的靶基因及信號通路。MyPathway籃子研究（多中心、開放、2a期）結(jié)果證實帕妥珠單抗（Pertuzumab）聯(lián)合曲妥珠單抗（trastuzumab）對已發(fā)生轉(zhuǎn)移HER2陽性的晚期GBC有明顯的生存獲益。3放療由于缺乏高級別證據(jù)，針對GBC、特別是晚期GBC僅行放療的價值未獲廣泛共識，但對放療聯(lián)合卡培他濱或吉西他濱化療在GBC和肝外膽管癌Ⅱ期臨床研究的價值已有積極結(jié)果。對腫瘤非區(qū)域淋巴結(jié)、骨、腹壁及肝轉(zhuǎn)移者，可實施個體化姑息性輔助放療。4姑息性介入治療晚期GBC侵犯肝門部或肝外膽管或腫瘤切除術(shù)后復發(fā)伴膽道梗阻者，經(jīng)ERCP或PTC行膽道支架內(nèi)引流能有效解除黃疸、改善生活質(zhì)量。多建議于肝外膽管內(nèi)放置單根或多根金屬覆膜支架以防腫瘤過快生長、堵塞支架。但有研究證實，GBC因有浸潤性強、發(fā)展快的特點，用金屬支架置入的療效并不優(yōu)于塑料支架。腹腔轉(zhuǎn)移灶熱灌注化療，對控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及惡性腹水有治療效果。參考文獻：2022版中國腫瘤整合診治指南（CACA）—膽囊癌2024年02月06日1022
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 這兩種酶主要是膽管上皮細胞分泌，導致直接膽紅素升高的因素都可以導致這2種酶明顯升高，包括膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，膽管會擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。門診常見到許多患者這2種酶升高，而膽紅素不高，多見于2種疾?。旱谝环N，慢性酒精中毒，引起酒精性肝炎（合并轉(zhuǎn)氨酶升高）或脂肪肝；治療的關(guān)鍵是戒酒；第二種，肥胖、糖尿病、高脂血癥等導致的非酒精性脂肪肝或脂肪性肝炎；治療的關(guān)鍵是控制基礎病（見我以前的文章，脂肪肝如何治療）。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年11月04日698
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關(guān)鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調(diào)的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習慣，定期復查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月30日1247
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)報告里CA199標紅，數(shù)值41U/ml，超過臨界值37U/ml。自己網(wǎng)上查詢，原來跟胰腺癌有關(guān)，馬上打電話給外地的妹妹語帶哽咽地說：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進一步檢查，聽完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說：“沒事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個月，抽血檢查發(fā)現(xiàn)CA199飆升至400。當場哭了，說孩子還小，希望陪伴孩子長大。第二天預約了全腹部增強CT，發(fā)現(xiàn)消化道沒有腫瘤，倒是子宮發(fā)現(xiàn)一個枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術(shù)，又做了6個療程的化療。今年復查做CA199，發(fā)現(xiàn)升到1000，又做了影像檢查確認腸癌轉(zhuǎn)移到肝部，所幸發(fā)現(xiàn)得早，只是單發(fā)轉(zhuǎn)移，所以做了肝部手術(shù)切除，現(xiàn)在恢復良好。關(guān)于腫瘤標志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場，有些人發(fā)現(xiàn)了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癌……為什么同樣是腫瘤標志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報告、還未找醫(yī)生解讀報告的過程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對未知的恐懼，如果多學習下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來聊聊腫瘤標志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關(guān)的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關(guān)抗原，其在進展期和轉(zhuǎn)移性消化道腫瘤患者中陽性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評價參數(shù)以及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復發(fā)等的重要隨訪指標，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因為它在具有分泌作用的正常腺上皮細胞中廣泛存在，幾乎人體各個器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在CA199的表達。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測不到CA199的存在。由于它在機體多個正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標志物：它升高時，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國成均館大學醫(yī)院發(fā)表了一篇報告。他們用3年的時間，招募了62976名健康人進行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)501例（0.8%）出現(xiàn)無癥狀的CA199升高。對這501例人群進行長達一年的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無法查出任何器質(zhì)性的疾病。如果您的CA199超過了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時做CEA以及AFP檢查，進一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標志物是癌細胞分泌的蛋白類物質(zhì)，正常情況下不會升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標志物也會不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時會發(fā)現(xiàn)CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無異常，這往往因為局部炎癥或?qū)嶒炇艺`差所致，后期復查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，這種情況，可不用管，按期復查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個數(shù)值，是沒有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數(shù)值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關(guān)檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點：1.進入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進入血液循環(huán)的CA199數(shù)量增加：生理條件下，CA199相關(guān)粘蛋白由腺上皮細胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內(nèi)液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當腎功能衰竭等疾病發(fā)生時，CA199不能及時從血液循環(huán)中清除，導致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾病？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細胞分泌產(chǎn)生的。當發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內(nèi)的液體無法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進入血管速度加劇，因此表現(xiàn)為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無法及時地從循環(huán)中代謝清除有關(guān)系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機制與良性疾病類似。只不過，在惡性疾病發(fā)生時，腫瘤缺氧導致的細胞增生更快，產(chǎn)生的CA199更多，細胞破壞更嚴重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤破壞，進入循環(huán)中的CA199會更高。這就能解釋，為什么多數(shù)情況下，CA199水平在惡性疾病時會高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因為，在腫瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預測復發(fā)或判斷預后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預測生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負相關(guān)。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關(guān)。CA199的術(shù)前檢測有助于判斷胰腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽性。當CA199小于1000kU/L時，有一定的手術(shù)意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽性率也會很高，若同時檢測CEA和AFP可進一步提高陽性檢測率。良性疾患時如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過性”。術(shù)后檢測CA199可用于評價手術(shù)治療和與術(shù)后判斷。若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復發(fā)，可考慮進行第二次手術(shù)；若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周下降到臨界值，提示手術(shù)成功，以后可行姑息治療。術(shù)后1?2個月檢測CA199對腫瘤復發(fā)的判斷比影像學檢查早3?9個月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復發(fā)，但影像學檢查卻未發(fā)現(xiàn)。故術(shù)后進行CA199隨訪檢測，可以預報復發(fā)和判斷預后。寫在最后腫瘤標志物CA199像天氣預報，不僅通過”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進行診斷和治療；還具有像天氣預告的預告功能，預報復發(fā)、判斷預后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當成“算命先生”，不如讓自己變成“學霸”，好好研讀腫瘤標志物，未必能做到對病況了如指掌，但是能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g2023年09月08日674
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