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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 目前，癌癥還是人類未完全攻克的醫(yī)學(xué)難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復(fù)發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來說，對(duì)于膽囊癌膽管癌，除非極早期，均推薦術(shù)后行輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，尤其是存在復(fù)發(fā)高危的因素，包括：腫瘤大、侵犯廣、惡性程度高、血管神經(jīng)侵犯、切緣很小甚至切緣陽性等。明確可降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方式包括：1、全身化療，可明確降低復(fù)發(fā)率，但整體有效率低，且多數(shù)人副作用明顯，適用于術(shù)后恢復(fù)良好的患者。2、免疫治療，目前，已經(jīng)明確該治療對(duì)無法手術(shù)切除的膽囊癌膽管癌有效，大概率也可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。3、靶向治療，全世界的相關(guān)指南均推薦切除標(biāo)本行基因檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)是否有突變的靶點(diǎn)。大概30%的該類患者可以找到有效的靶向藥物，從而大大提高療效。而且隨著科技的發(fā)展，會(huì)開發(fā)更多的藥物，讓越來越多的患者收益。其它還包括介入治療，中醫(yī)中藥，免疫增強(qiáng)劑等，都對(duì)降低復(fù)發(fā)有一定的幫助。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，即使經(jīng)過術(shù)后輔助治療，也不能保證一定不復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后頭2年需要定期復(fù)查。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月03日
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 患者中老年女性，外院診斷膽囊癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為求進(jìn)一步治療來我團(tuán)隊(duì)就診。完善檢查，MDT討論后，認(rèn)為膽囊癌侵犯肝臟，伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TNM4b期，分期晚，腫瘤負(fù)荷大，直接手術(shù)效果不佳，易短時(shí)間復(fù)發(fā)，但肝侵犯灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚處于手術(shù)范圍內(nèi)，我們的經(jīng)驗(yàn)仍有轉(zhuǎn)化治療后爭(zhēng)取根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，應(yīng)積極治療經(jīng)過在我們中心進(jìn)行四療程的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療后，患者腹痛明顯緩解，胃口良好，體力狀態(tài)佳。腫瘤影像評(píng)估并多學(xué)科討論后，認(rèn)為患者淋巴結(jié)大小及代謝退縮明顯，初始治療時(shí)無法手術(shù)的因素已緩解，可進(jìn)行根治性切除爭(zhēng)取更好的預(yù)后患者接受了包括徹底淋巴結(jié)清掃的膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)，術(shù)后病理淋巴結(jié)僅兩顆見腫瘤轉(zhuǎn)移，其余三十顆淋巴結(jié)均為陰性或治療后改變。這個(gè)患者在經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，膽囊癌從初始多發(fā)大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到僅兩顆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，充分體現(xiàn)了膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的有效性，預(yù)后可期。截止2024年10月，患者仍無瘤生存，生活質(zhì)量好2023年09月13日754
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葉洲副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時(shí)間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲(chǔ)存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因?yàn)槟懩仪谐笔?，肝臟分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲(chǔ)空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無規(guī)律通過Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進(jìn)而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導(dǎo)致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過長(zhǎng)的膽囊管殘端會(huì)隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因?yàn)樾g(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對(duì)于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因?yàn)榘Y狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮?，而選擇忽略的話，可能會(huì)引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴(yán)重性，及時(shí)就診，并進(jìn)行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無法儲(chǔ)存膽汁，沒辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當(dāng)進(jìn)食油膩或高脂肪食物時(shí)，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對(duì)于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應(yīng)用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時(shí)間延長(zhǎng)，臨床癥狀改善越顯著[1]。對(duì)于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁排泄等給予對(duì)癥治療，常用藥物有復(fù)方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風(fēng)險(xiǎn)，必須謹(jǐn)慎。針對(duì)膽囊管殘端過長(zhǎng)及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時(shí)也可開展開腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療?？偠灾懩仪谐g(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會(huì)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)后存在不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥或再次手術(shù)。2023年09月02日397
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譚蔚鋒主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 錢女士，因?yàn)槠つw及鞏膜黃染二周來院就診，施長(zhǎng)鷹副主任醫(yī)師門診收治入院。入住我院前，其左側(cè)肝內(nèi)膽管已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了PTCD穿刺引流。我們完善入院檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊管及肝門部膽管梗阻，膽囊腫大，膽囊臨近的肝臟方葉內(nèi)有一枚轉(zhuǎn)移瘤。完善入院檢查后，我們討論認(rèn)為：患者目前肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶僅僅為一枚，比鄰膽囊床，位于膽囊癌根治術(shù)肝臟方葉切除范圍之內(nèi)，具備一期切除的可行性。如果等待黃疸減退到正常范圍，并進(jìn)行3-4次輔助化療以后再開展手術(shù)，那么一方面腫瘤可能會(huì)進(jìn)展，另一方面還有可能因?yàn)榛熜Ч患褜?dǎo)致患者喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。最后一致決定先行手術(shù)根治，術(shù)后再行輔助治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)與術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果一致，膽囊腫大+右肝動(dòng)脈包繞膽囊管及肝門部腫瘤，我們對(duì)右肝動(dòng)脈進(jìn)行了仔細(xì)的分離和保護(hù)，并進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)根治性的清掃（第5，7，8，9，12，13，16組淋巴結(jié)）。16組淋巴結(jié)術(shù)中冰凍病理報(bào)告提示未見腫瘤轉(zhuǎn)移。這也堅(jiān)定了我們進(jìn)行膽囊癌根治性切除的決心。我們規(guī)劃了肝臟切除邊界，進(jìn)行了整個(gè)肝方葉及肝外膽管的切除。切除肝門部膽管時(shí)，右側(cè)切緣達(dá)到了右前和右后膽管分支，左側(cè)切緣達(dá)到了左肝管分支（臨近門靜脈矢狀部）。左、右膽管切緣及膽總管下端切緣，術(shù)中冰凍均未見腫瘤侵犯。右前支膽管和右后支膽管之間距離較近，可以整形合并為一個(gè)開口，但是左肝管和右前右后膽管切緣相隔距離大于2厘米，所以分別進(jìn)行了右側(cè)膽管空腸吻合以及左側(cè)膽管空腸吻合（雙側(cè)膽腸吻合）。En-block切除標(biāo)本中包含了肝方葉，區(qū)域淋巴結(jié)，膽囊，肝轉(zhuǎn)移瘤以及肝門部膽管+肝總管+膽總管。術(shù)后正式病理提示：膽囊腺癌，13組及16組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，第5，7，8，9組淋巴結(jié)中6/8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。左右膽管切緣及膽管下端切緣陰性。術(shù)后患者恢復(fù)順利，昨日已經(jīng)順利出院。擬于術(shù)后4周開展輔助治療鞏固療效。因此，膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，并非全部屬于晚期表現(xiàn)，部分患者進(jìn)行精心手術(shù)計(jì)劃，仍然能夠?qū)崿F(xiàn)根治性切除。2023年04月08日854
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 ?對(duì)于原位癌和T1a期膽囊癌，因病變僅侵及粘膜，普通的膽囊切除術(shù)是最佳選擇，5年生存率可達(dá)95%~100%，聯(lián)合肝切除患者不受益。研究表明T1b期膽囊癌侵犯肝組織最大距離為16mm，T1b期膽囊癌若僅行單純膽囊切除5年生存率為61.3%，行根治性切除后5年生存率可提高至87.5%，故行根治性手術(shù)有必要的。????對(duì)于T2期膽囊癌，由于與肝臟相鄰的膽囊壁缺乏漿膜層，其肌周結(jié)締組織和肝臟的肌周結(jié)締組織直接相連，這種解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使得肝臟側(cè)的膽囊癌更易侵犯肝臟及轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率也高。故2019版指南推薦T2a期膽囊癌需聯(lián)合距膽囊床2cm以上的肝楔形切除，T2b期膽囊癌需聯(lián)合肝IVb和V段切除。????T3期膽囊癌肝切除范圍的選擇包括：對(duì)于肝膽囊床受累小于2cm的膽囊癌，若無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝IVb+V段切除即可達(dá)到R0根治切除；對(duì)于肝膽囊床受累超過2cm、腫瘤位于膽囊頸或管部、侵犯肝門或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示癌細(xì)胞沿淋巴管道glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝，需行右半肝、或右半肝聯(lián)合肝IVb段，甚至右三肝切除?術(shù)。值得注意的是，只有在根治切除的前提下，以上肝切除范圍的選擇才有臨床價(jià)值，?才能延長(zhǎng)患者生存期。????T4期膽囊癌侵及門靜脈主干或肝動(dòng)脈，或2個(gè)以上肝外臟器或組織。對(duì)于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（也就是M1）已無根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，此時(shí)應(yīng)首選姑息性治療，以解除膽道梗阻和緩解病人癥狀為目的，為后續(xù)藥物治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。但對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（M0）是否應(yīng)行聯(lián)合臟器切除及血管重建的擴(kuò)大根治術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見不一。歐美學(xué)者認(rèn)為膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率高，不應(yīng)推崇，但日本學(xué)者及國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，可將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，擴(kuò)大根治術(shù)能改善患者預(yù)后。手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯的程度及鄰近臟器受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三葉。若能做到根治切除，聯(lián)合血管切除有價(jià)值。2023年02月19日340
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 以往認(rèn)為膽囊癌根治術(shù)無論分期如何均須常規(guī)切除肝外膽管，有利于淋巴結(jié)清掃，增加淋巴清掃數(shù)目。但后來發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清除率并不因常規(guī)膽管切除而增高，預(yù)防性切除肝外膽管不改善患者生存期，卻延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了膽漏、膽管狹窄和反流性膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥率。??????因此，目前多數(shù)專家認(rèn)為，在能夠確保根治切除的前提下，沒有必要一定要聯(lián)合肝外膽管切除，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤發(fā)生部位及浸潤(rùn)深度綜合判斷是否聯(lián)合肝外膽管切除。如果腫瘤局限于膽囊體或底部，未侵犯肝十二指腸韌帶且肝十二指腸韌帶內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者雖有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但較孤立未融合成團(tuán)，容易行肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，應(yīng)保留肝外膽管。如果腫瘤位于膽囊管，則需聯(lián)合肝外膽管切除，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結(jié)情況聯(lián)合行胰十二指腸切除。如果術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽囊管殘端切緣為陽性，則必須施行肝外膽管切除術(shù)才能達(dá)到根治性手術(shù)。2023年02月18日101
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 ?肝胰十二指腸切除術(shù)（HPD）是治療晚期膽囊癌侵犯胰頭、十二指腸的術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生肝功能衰竭、腹腔出血、膽漏和胰漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是HPD聯(lián)合門靜脈切除重建，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。通過精確的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)操作，利用精準(zhǔn)切肝技術(shù)，能達(dá)到腫瘤根治性切除的目標(biāo)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性?！静∈氛?.患者女性，55歲。2.主訴：?膽囊切除術(shù)后5月，無痛性、進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染1月。???3.現(xiàn)病史?患者5月前行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理提示“膽囊腺癌，腫瘤侵犯至肌層”，未行再次手術(shù)治療。1月前，患者出現(xiàn)全身皮膚鞏膜黃染，進(jìn)行性加重，無明顯腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀。CT檢查提示“膽總管中下段管壁增厚伴強(qiáng)化，上游膽管明顯擴(kuò)張”。為進(jìn)一步診治，收治入院?；颊咦云鸩∫詠?，精神可，胃納可，大小便正常，睡眠佳，體重未見明顯下降。4.體格檢查?皮膚鞏膜黃染，腹部可見陳舊手術(shù)疤痕。腹部觸診軟，全腹未及包塊，無明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音正常。5.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）肝功能：總膽紅素320umol/L，直接膽紅素205umol/L。（2）血腫瘤標(biāo)志物：CA19-9明顯升高，AFP、CEA、CA125、CA50、CA242等均在正常范圍內(nèi)。（3）全血分析、腎功能、血?dú)夥治?、凝血功能均在正常范圍?nèi)。（4）乙型肝炎、丙型肝炎病毒抗體均陰性。6.影像檢查上腹部增強(qiáng)CT提示：膽囊切除術(shù)后，膽囊窩區(qū)軟組織影，腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤侵犯肝總管、右肝動(dòng)脈和門靜脈主干右側(cè)壁，并沿肝總管侵犯胰頭?！炯膊≡\斷】膽囊癌復(fù)發(fā)，侵犯肝門和胰頭。?【術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備】1.安全性評(píng)估（1）全身一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（2）肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)。經(jīng)測(cè)量，右半肝切除后，剩余肝體積占總肝體積42.3%。2.可切除性評(píng)估?依據(jù)影像學(xué)檢查，腫瘤未侵犯門靜脈左支和左肝動(dòng)脈，可切除腫瘤。雖然腫瘤侵犯門靜脈右側(cè)壁，但距離短，可切除重建。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）保肝治療。（2）補(bǔ)充維生素K。（3）經(jīng)皮肝左肝管穿刺引流：右半肝需要切除，保留左半肝，而左肝管擴(kuò)張明顯，所以考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝左肝管穿刺引流術(shù)（PTCD）。術(shù)后引流量平均200~300ml/日，色澤由淡黃色逐漸轉(zhuǎn)為金黃色。2周后復(fù)查血清總紅素下降至85μmol/L以下時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療?！臼中g(shù)要點(diǎn)】1.中上腹反“L”形切口，探查腹腔，未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移病灶。???2.切開Kocher切口，游離十二指腸第二、三段，將胰頭-十二指腸向上翻起，直至顯露腹主動(dòng)脈。???3.清掃第8組淋巴結(jié)，顯露肝總動(dòng)脈。沿肝總動(dòng)脈向肝門游離，分別顯露胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，并清掃第12a組淋巴結(jié)。???4.胰腺頸部下緣解剖腸系膜上靜脈，切斷遠(yuǎn)端1/3胃體。???5.胰腺頸部后方打通胰后隧道，橫斷胰腺頸部，顯露腸系膜上靜脈-門靜脈，可見腫瘤侵犯門靜脈右側(cè)壁。???6.顯露左肝和右肝動(dòng)脈，游離右肝動(dòng)脈直至腫瘤下緣。???7.沿門靜脈主干周圍向肝門游離，清掃第12b組和第12p組淋巴結(jié)，直至腫瘤下緣。???8.距屈氏韌帶15cm切斷空腸，將近端空腸經(jīng)切斷的屈氏韌帶移至結(jié)腸上區(qū)，沿腸系膜上動(dòng)脈外側(cè)緣完整切除胰腺鉤突。???9.游離右半肝。沿膽囊窩左側(cè)至下腔靜脈左緣的連線作為半肝切斷線。超聲刀切入，CUSA刀離碎肝組織，直至游離第一肝門，完全敞開肝門板。10.切斷右肝動(dòng)脈。11.切斷左肝管橫部，顯露左內(nèi)、左外肝管開口，膽管切緣送冰凍切片病理學(xué)檢查。游離門靜脈主干和門靜脈左支，以待切除重建。12.CUSA刀沿肝中靜脈繼續(xù)向第二肝門游離，直至顯露右肝靜脈，切斷右肝靜脈并縫扎。13.分別阻斷門靜脈主干和門靜脈左支，切除腫瘤侵犯的門靜脈。切除右側(cè)尾狀葉，移去標(biāo)本。14.采用5-0prolene線連續(xù)外翻縫合門靜脈主干和左支，確保吻合口無張力、無扭轉(zhuǎn)。15.完成胰管空腸粘膜對(duì)粘膜吻合，距離胰腸吻合口10cm處完成左肝管空腸吻合。距離膽腸吻合口60cm完成胃空腸吻合?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未并發(fā)膽漏、胰漏和腹腔感染，術(shù)后1周逐步拔除腹腔引流管。術(shù)后12天拆線，術(shù)后25天出院。???【組織病理】膽囊腺癌II級(jí)，侵犯膽管全層，累及胰腺。神經(jīng)束見侵犯。“第8組淋巴結(jié)”（1/2）、“第12組淋巴結(jié)”（1/5）、“第13a組淋巴結(jié)”（1/2）、“門靜脈左支后壁淋巴結(jié)”（1/1）見癌轉(zhuǎn)移。胃切緣、十二指腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣、肝臟切緣、“門靜脈胰腺端切緣”、“門靜脈肝臟端切緣”、“膽管切緣”均陰性?！驹u(píng)論】本患者原為T2期膽囊癌，腹腔鏡膽囊切除后未實(shí)施二期根治手術(shù)，腫瘤進(jìn)展為T4期，不僅侵犯右肝動(dòng)脈、門靜脈右支，還累及胰頭，不得不實(shí)施肝胰十二指腸切除術(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組制訂的“膽囊癌診斷和治療指南(2019版)”，對(duì)于≥T1b期意外膽囊癌，應(yīng)再次開腹行根治性手術(shù)，包括依據(jù)T分期切除一定范圍的肝臟加肝十二指腸韌帶骨骼化清掃。HPD手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多（30%~43%），圍手術(shù)期死亡率高，是膽胰外科手術(shù)的難點(diǎn)，尤其是腫瘤同時(shí)侵犯肝門導(dǎo)致阻塞性黃疸，進(jìn)一步加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度。因此，需進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前可切除性評(píng)估與安全性評(píng)估。此例患者腫瘤侵犯右肝動(dòng)脈、門靜脈主干右側(cè)壁與右支，左側(cè)肝門結(jié)構(gòu)完好，從技術(shù)上講能達(dá)到R0根治，同時(shí)左半肝體積達(dá)42.3%，滿足維持術(shù)后肝功能的需求，手術(shù)是安全可行的。因患者術(shù)前血總膽紅素很高，同時(shí)需做大范圍切肝，故需行左半肝PTCD引流減黃至85umol/L以下再手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。膽囊癌侵犯肝門的術(shù)前減黃與肝門部膽管癌不同，因?yàn)槠渥髠?cè)肝臟是保留的，所以只需引流左半肝的肝內(nèi)膽管即可。2023年02月18日300
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌，首先應(yīng)當(dāng)確定腫瘤浸潤(rùn)深度，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度也就是T分期施行相應(yīng)的根治手術(shù)，對(duì)Tis期和T1a期意外膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)即可，而對(duì)T1b期及以上分期膽囊癌應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南盡快再次行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，才能改善預(yù)后。????初次手術(shù)時(shí)留下的穿刺鞘竇道是否于再次手術(shù)時(shí)給予聯(lián)合切除存在爭(zhēng)議。較為保守的觀點(diǎn)認(rèn)為，相對(duì)其他腫瘤而言，膽囊癌術(shù)后的切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，建議對(duì)穿刺部位常規(guī)進(jìn)行切除。但近年來的研究結(jié)果顯示竇道切除不能改善患者預(yù)后，同時(shí)還會(huì)增加切口疝的發(fā)生率。因此，目前再次手術(shù)時(shí)不必強(qiáng)求行穿刺鞘竇道的聯(lián)合切除。如果在取出膽囊時(shí)沒有使用取物袋，則建議切除穿刺鞘竇道。????為降低意外膽囊癌發(fā)生率和二次手術(shù)率，對(duì)于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、膽囊息肉>lcm，寬基底且質(zhì)地硬或生長(zhǎng)快者、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液學(xué)和影像學(xué)檢查，提高膽囊癌術(shù)前檢出率。術(shù)中切除膽囊時(shí)操作精細(xì)，避免膽囊穿孔、膽汁外漏。膽囊切除后將膽囊裝袋取出，減少穿刺孔種植轉(zhuǎn)移概率。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開膽囊對(duì)粘膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送快速冰凍切片檢查。????雖然有研究認(rèn)為進(jìn)行二次補(bǔ)救手術(shù)與首次手術(shù)同時(shí)行膽囊癌根治術(shù)相比，術(shù)后患者生存期并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且膽囊癌T分期更加準(zhǔn)確，有利于指導(dǎo)二次手術(shù)方式。但是考慮到二次手術(shù)給患者帶來的傷害，術(shù)區(qū)粘連給二次手術(shù)增加的難度，以及時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致的腫瘤進(jìn)展，建議如果術(shù)中診斷明確膽囊癌，患者身體條件可以耐受，應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查的結(jié)果直接實(shí)施膽囊癌根治術(shù)。2023年02月18日412
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