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楊自逸主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位，近年來其發(fā)病率逐年上升。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。2023年02月06日
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 可能人體啊不一樣，剛剛才這個(gè)群主斌子在這說，他說他那個(gè)指標(biāo)有波動(dòng)，你那個(gè)哪個(gè)指標(biāo)不動(dòng)，就是甲原蛋白是我是屬于下降，你就在下降，我是在下降，因?yàn)槲疫@個(gè)體溫那邊已經(jīng)燒了30，就是說38度八三十八度九那段那段時(shí)間，但是我沒有用那個(gè)降那個(gè)，就是不知道為什么呢，這些降溫一直在在燒分享啊，那群主呢，他說他那個(gè)體溫?zé)?8度九以后，甲蛋白分20下降啊，所以每個(gè)人看來是不一樣啊。 呃，發(fā)燒呢，我認(rèn)為啊，呃，特別是免疫治療時(shí)候，如果發(fā)燒了，我們就特別高興，就想讓他燒一段時(shí)間。 我認(rèn)為這個(gè)新冠病毒呢，也是。 如果能燒的，能抵抗的啊，我是沒有吃這是什么退燒的藥，我可能燒燒，我連測(cè)都沒測(cè)，但是呢，我正好呢，前幾天呢，嗓子老癢了，就是有有點(diǎn)炎癥，我就弄了霧化吸收器，我就開點(diǎn)不低奈德，就是個(gè)激素，所以呢，這幾天，這幾天呢，咳嗽咳的重呢，我基本上就做無化吸入。 然后呢，這個(gè)這個(gè)干擾素，那個(gè)廠家送我一支那個(gè)阿爾法干擾素噴鼻子，所以我就這個(gè)就是這個(gè)啊，對(duì)了，另外咳嗽嚴(yán)重的吃吃阿斯美，咳的很很很嚴(yán)重，所以呢，咳的嚴(yán)重了，我我建議吃阿斯美，但是阿斯美我我感覺效果不好，因你可以弄點(diǎn)甘草片啊，煮點(diǎn)梨水啊，然后霧2022年12月26日23
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 有種說法長(zhǎng)期不吃早餐容易生膽囊癌，其實(shí)兩者并無必然聯(lián)系，不過長(zhǎng)時(shí)間空腹，膽囊膽汁儲(chǔ)存過久，容易增加膽囊結(jié)石、息肉、慢性炎癥風(fēng)險(xiǎn)，有進(jìn)一步誘發(fā)其他疾病的可能。事實(shí)上，膽囊慢性疾病最終發(fā)展為膽囊癌的比例很小，不過反過來講，絕大多數(shù)膽囊癌患者都有膽囊慢性病史。膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病隱匿且進(jìn)展迅猛，78%患者確診已是晚期，治療效果有限，5年生存率不足10%，令人聞之膽寒。早診早治是提升膽囊癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。然而，目前尚無膽囊癌的明確致病原因。一般認(rèn)為膽囊結(jié)石、息肉、慢性炎癥等是膽囊癌的誘發(fā)因素，此類人群應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診、按需治療、定期隨訪以降低誘發(fā)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)膽囊癌并不難，B超就可實(shí)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物CA19-9和CEA、腹部增強(qiáng)CT或磁共振、PET-CT能夠比較準(zhǔn)確的診斷膽囊癌，且可以對(duì)膽囊腫塊大小、周圍侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行評(píng)估。但很多患者在出現(xiàn)癥狀后才到醫(yī)院檢查，失去早期治療的機(jī)會(huì)。在此我們呼吁：健康意識(shí)不可放松，定期體檢很有必要。特別是對(duì)于有膽囊慢性病史的人群更應(yīng)當(dāng)定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常切不可馬虎大意、任其發(fā)展。早期有根治性切除機(jī)會(huì)的患者，配合術(shù)后輔助治療，術(shù)后中位生存時(shí)間約40個(gè)月，5年生存率約25%。對(duì)于錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)的患者是否就意味著無路可走？這篇科普短文或許會(huì)為正在尋求治療方案的晚期膽囊癌患者打開希望之門。近20年來國(guó)內(nèi)外對(duì)晚期膽囊癌治療的研究和臨床實(shí)踐從未止步。從最初的GP方案兩藥化療，到后來GEMOX方案兩藥化療，再到化療聯(lián)合靶向治療、化療聯(lián)合免疫治療、靶向治療聯(lián)合免疫治療等聯(lián)合用藥方案。日就月將，精進(jìn)不休，不斷更新完善晚期膽囊癌的治療方案。對(duì)臨床治療的持續(xù)探索，一方面反映了膽囊癌本身惡性程度高，個(gè)體差異大，沒有一個(gè)方案能解決所有問題；另一方面，也反映出新藥物新方案越來越多，效果也越來越好。隨著研究的深入和臨床實(shí)踐的進(jìn)步，目前晚期膽囊癌治療有效率從最初不足20%、生存時(shí)間約4個(gè)月，到現(xiàn)在有效率30%左右，生存時(shí)間約11個(gè)月。研究成果雖進(jìn)展緩慢，但療效的提升讓患者和醫(yī)生都看到了希望！肝臟外科在王魯教授帶領(lǐng)下，自2019年起對(duì)晚期膽囊癌的治療也開展了自己的臨床研究。數(shù)據(jù)表明，采用“四藥方案”（吉西他濱、白蛋白紫杉醇、PD-1單抗、VEGF單抗）治療的晚期膽囊癌，有效率達(dá)84.2%，大多數(shù)患者的腫瘤得到控制和縮?。▓D1）；最佳療效病例至今存活，已超40個(gè)月；中位無進(jìn)展生存12.5個(gè)月，12個(gè)月生存率94.7%（圖2）；令我們驚喜的是，52%的病例轉(zhuǎn)化成功，獲得根治機(jī)會(huì)，進(jìn)行了膽囊癌根治術(shù)，大幅提升療效（圖3）。副反應(yīng)方面，相較一線獲批的三藥方案（吉西他濱、順鉑、白蛋白紫杉醇）血液學(xué)毒性和相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，回顧性數(shù)據(jù)中無一例因副反應(yīng)終止治療?！八乃幏桨浮钡寞熜谷搜矍耙涣粒孕柽M(jìn)一步完善。首先統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是回顧性的，相較前瞻性研究證據(jù)級(jí)別不是最高；其次納入病例名額有限，存在一定的偏倚。晚期膽囊癌腫瘤生物學(xué)行為差、個(gè)體異質(zhì)性強(qiáng)，現(xiàn)階段可選治療方案并不多，聯(lián)合用藥是前提、合理搭配是核心、周期間隔及療效評(píng)估是關(guān)鍵。不是所有患者都能從中獲益，具體情況還是需要醫(yī)生個(gè)別把關(guān)。近期，肝臟外科晚期膽囊癌“四藥方案”臨床研究再次啟動(dòng)，供患者選擇。對(duì)于初篩符合條件的患者，可參加“達(dá)伯舒聯(lián)合艾瑞妥聯(lián)合AG方案一線治療初始不可切除膽囊癌的II期臨床研究”（項(xiàng)目編號(hào)：GWK-2022-08）。在患者簽署知情同意書后會(huì)進(jìn)行入組前篩查，這其中主要包括：病理學(xué)診斷，既往未接受過其他方案治療，臨床評(píng)估預(yù)期生存大于3個(gè)月等。患者入組意味著接受目前理論及臨床實(shí)踐驗(yàn)證的較好的治療方案；治療過程中的隨訪、副反應(yīng)處理、療效評(píng)估會(huì)更加及時(shí)有效；此外，可享受靶向藥物及免疫治療藥物費(fèi)用減半等研究政策。方案所涉及四種藥物均已臨床使用多年，基于前期不同藥物搭配，分析了療效差異和副反應(yīng)而選擇，療效和安全性均有充分的理論數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐保障；通過本院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，治療過程中接受機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)督，相較非前瞻性臨床研究更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。有需要幫助的晚期膽囊癌患者，可預(yù)約門診或線上進(jìn)一步咨詢。2022年12月19日201
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劉寒副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 膽道外科 01突發(fā)疾病2021年12月的一天，來自江蘇省的郁阿姨突然發(fā)現(xiàn)自己皮膚變黃，小便顏色變深，一個(gè)月后黃疸癥狀逐漸加重，還出現(xiàn)了惡心嘔吐的癥狀，到醫(yī)院就診，磁共振檢查竟然是膽囊癌伴肝門部轉(zhuǎn)移可能！此時(shí)郁阿姨幾乎已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。鑒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，郁阿姨決定到上海看病，多番打聽下，最后求診于中山醫(yī)院著名膽道外科門診。2022年2月通過細(xì)致的檢查評(píng)估，郁阿姨最終被確診為膽囊癌累及鄰近肝臟，伴肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且已經(jīng)累及肝內(nèi)總動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈及部分門脈主干，這種情況下很難對(duì)腫瘤進(jìn)行根治性手術(shù)切除。?02峰回路轉(zhuǎn)——多學(xué)科專家共同制定“三步走”個(gè)性化診療方案考慮到目前國(guó)內(nèi)外有不少晚期膽囊癌成功轉(zhuǎn)化治療的案例報(bào)道，經(jīng)過中山醫(yī)院膽道腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)討論，為郁阿姨量身定制"三步走”個(gè)性化診療方案。首先通過超聲引導(dǎo)膽管置管引流（PTCD）緩解患者黃疸癥狀，改善肝功能不全的情況。下一步盡快開始術(shù)前綜合治療，自2022年3月7日起郁阿姨開始進(jìn)行免疫+化療，經(jīng)過4個(gè)療程的綜合治療，2022年6月再次評(píng)估發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯退縮，肝門部和腹膜后淋巴結(jié)明顯變小，劉厚寶教授團(tuán)隊(duì)果斷決定立即為郁阿姨實(shí)施手術(shù)。??03化險(xiǎn)為夷?2022年6月16日，在麻醉科醫(yī)生和護(hù)理部成員的配合下，劉厚寶教授及其團(tuán)隊(duì)為患者成功實(shí)施了肝葉部分切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血僅50ml，術(shù)后在膽道外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心照料下，郁阿姨恢復(fù)順利，2周后順利出院。膽囊癌是一種少見卻惡性程度較高的消化道腫瘤，在全世界的發(fā)病率并不高，但是約有1/4的膽囊癌患者在中國(guó)，全國(guó)每1萬人中就有5.4個(gè)患膽囊癌[1]。然而這個(gè)看似不起眼的癌癥，疾病進(jìn)展卻異常兇險(xiǎn)，五年生存率僅為5%，中位生存時(shí)間只有6個(gè)月，其中III-IV期膽囊癌的術(shù)后5年生存率僅為3%-29%[2]。膽囊癌起病隱匿，侵襲度高，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。為了提高膽囊癌的生存率，一方面要想方設(shè)法提高膽囊癌早期診斷方法的靈敏度和特異性，另一方面就是要積極將不可手術(shù)的膽囊癌通過治療轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)切除。近年來隨著靶向+免疫+放化療的綜合治療時(shí)代來臨，越來越多的腫瘤特效藥進(jìn)入人們的視野。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1）在惡性腫瘤治療中表現(xiàn)不俗，尤結(jié)直腸癌、黑色素瘤、肺癌、腎癌等。截止到2020.09已經(jīng)有接近4400項(xiàng)有關(guān)PD-1/PD-L1的藥物臨床研究在進(jìn)行，2020年的數(shù)量已經(jīng)增長(zhǎng)至2017年的3倍，而聯(lián)合免疫治療的臨床研究數(shù)量和納入研究的病例逐年上升，已經(jīng)成為當(dāng)前探索腫瘤治療的主流模式[3]。目前PD-1/PD-L1在膽道腫瘤方面的治療尚處于臨床研究探索階段。根據(jù)已有的研究數(shù)據(jù)，單用免疫抑制劑對(duì)膽道腫瘤的療效并不樂觀，目前僅用于一線化療方案失敗的晚期或復(fù)發(fā)腫瘤的治療選擇，聯(lián)合化療、免疫治療成為當(dāng)下晚期膽道腫瘤臨床研究的主流。2022年ASCO會(huì)議上，一項(xiàng)針對(duì)Durvalumab在進(jìn)展期膽管癌的亞洲多中心III期臨床試驗(yàn)顯示，Durvalumab聯(lián)合GemCis化療能在不增加不良反應(yīng)的條件下，一定程度改善患者的總生存時(shí)間（OS）及無進(jìn)展生存期（PFS），尤其2年總生存率幾乎是對(duì)照組的2倍[4]。??????近年，我們也驚喜地發(fā)現(xiàn)聯(lián)合免疫治療不僅能延長(zhǎng)患者的總生存期，甚至使少數(shù)不可手術(shù)的晚期膽道腫瘤患者實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[5]。本中心近年來累計(jì)近數(shù)十例晚期膽囊癌經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療成功進(jìn)行手術(shù)治療的案例。目前，本中心正在開展多項(xiàng)針對(duì)晚期膽道腫瘤的臨床研究，未來期待為廣大病友帶去福音。???面對(duì)抗癌這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)，我們的“武器”也越來越多，如何將這些“武器”對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)有效的打擊，需要外科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為膽囊癌患者提供個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。參考文獻(xiàn)：[1]W.Chen,R.Zheng,P.D.Baadeetal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66（2):115-132[2]M.Kayahara,T.Nagakawa.RecenttrendsofgallbladdercancerinJapan:ananalysisof4,770patients[J].Cancer,2007,110（3):572-580[3]CombinationstakecentrestageinPD1/PDL1inhibitorclinicaltrials.NatRevDrugDiscov.2021Mar;20(3):168-169[4]https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/204876[5]ChenWX,LiGX,HuZN,etal.Significantresponsetoanti-PD-1basedimmunotherapypluslenvatinibfor?recurrentintrahepaticcholangiocarcinomawithbonemetastasis:Acasereportandliteraturereview[J].Medicine(Baltimore),2019,98(45):e17832圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪文案：陶穎??倪小健審閱：劉厚寶、劉寒編輯：王春艷2022年12月06日974
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 肝膽胰手術(shù)一直被視作為腹部外科手術(shù)中難度的標(biāo)桿，而微創(chuàng)腔鏡則是外科手術(shù)大勢(shì)所趨的寵兒，兩者的結(jié)合正是新華普外科近年來不斷追求的目標(biāo)，且已經(jīng)逐漸成為特色之一。因肝膽胰各器官所處部位特殊性，與腹腔內(nèi)多只重要血管緊密相鄰，腔鏡下如何準(zhǔn)確行走在正確的手術(shù)層面、細(xì)小分支血管的精細(xì)化處理、消化道吻合的縫合技巧均是腔鏡下肝膽胰手術(shù)的難點(diǎn)。隨著手術(shù)量的累積及醫(yī)生不斷的思考，新華普外科在腔鏡肝膽胰手術(shù)已比較成熟的前提下，更是總結(jié)了大量細(xì)節(jié)方面的技巧和心得，在嚴(yán)格規(guī)范清掃范圍的情況下做到出血少、創(chuàng)傷小。普外科龔偉教授/吳向嵩教授團(tuán)隊(duì)在本次直播中完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，以及腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)各一臺(tái)。作為全國(guó)知名的膽道腫瘤中心，普外科在膽道腫瘤，特別是膽囊癌的診治方面一直獨(dú)樹一幟。本次病例因膽囊息肉前來就診，龔偉教授團(tuán)隊(duì)通過精準(zhǔn)的術(shù)前讀片準(zhǔn)確洞悉膽囊息肉惡性可能，輔以PET-CT避免意外膽囊癌術(shù)前漏診。術(shù)前再經(jīng)過三維重建精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)切除范圍，術(shù)中全程腔鏡下清掃13組、12組淋巴結(jié)，做到腫瘤en-bloc切除，在保證腫瘤治療效果的前提下做到對(duì)病人最小得創(chuàng)傷，目前術(shù)后第二天患者已進(jìn)食半流質(zhì)，下床自主活動(dòng)，恢復(fù)良好。2022年07月30日241
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何平主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 膽切除的適應(yīng)證主要有以下幾個(gè)方面：第一，炎癥反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石。第二，充滿型膽囊結(jié)石，這時(shí)候膽囊已經(jīng)沒有儲(chǔ)存膽汁的功能，并且惡變風(fēng)險(xiǎn)增加，即使沒有癥狀，也建議行膽囊切除。第三，直徑大于1cm的膽囊息肉，因?yàn)槟懩蚁⑷庵睆酱笥?cm時(shí)，容易惡變，需要及時(shí)行膽囊切除。第四，高度懷疑或者已經(jīng)確診的膽囊癌，如果術(shù)前已經(jīng)確診或者術(shù)中證實(shí)是膽囊癌，可能在切除膽囊的同時(shí)還要切除部分肝臟。第五，反復(fù)發(fā)作的非結(jié)石性的膽囊炎，如果膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效，及時(shí)沒有膽囊結(jié)石，也需要行膽囊切除。2022年07月15日546
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 專家論壇｜膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考原創(chuàng)?中國(guó)實(shí)用外科雜志?中國(guó)實(shí)用外科雜志?2022-02-1412:04【引用本文】龔??偉，吳向嵩，楊自逸.?膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,42(2):163-166.膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考龔??偉，吳向嵩，楊自逸中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,42(2):163-166?摘要?膽囊癌病人預(yù)后不佳。如何進(jìn)一步精確評(píng)估手術(shù)可行性、提高外科根治性手術(shù)比例，是改善膽囊癌治療效果的關(guān)鍵。以病人是否能從外科手術(shù)中獲益為標(biāo)準(zhǔn)，可將處于局部進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，進(jìn)一步細(xì)分為臨界可切除膽囊癌和局部進(jìn)展期膽囊癌兩種類型，并應(yīng)對(duì)局部進(jìn)展期膽囊癌開展轉(zhuǎn)化治療。隨著綜合治療手段的進(jìn)步，有望通過系統(tǒng)性治療聯(lián)合外科手術(shù)的轉(zhuǎn)化治療模式，提高此類病人的R0切除率，從而改善預(yù)后?；痦?xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81974371，No.82172628，No.82173048）；上海市人才發(fā)展資金資助計(jì)劃（No.2018086）；上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃（No.2018YQ10）作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科上海市膽道疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市膽道疾病研究中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所，上海200092通信作者：龔偉，E-mail：gongwei@xinhuamed.com.cn???膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進(jìn)展，近期對(duì)一些膽囊癌病人進(jìn)行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討處于疾病進(jìn)展期的膽囊癌進(jìn)一步分類問題，并提出筆者對(duì)膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點(diǎn)思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國(guó)3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認(rèn)為根治性手術(shù)病人，切緣陽性者達(dá)10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對(duì)本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進(jìn)行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會(huì)因素外，46%存在明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因?yàn)槟[瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對(duì)于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預(yù)后甚至長(zhǎng)期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。????轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達(dá)到降級(jí)降期的效果后最終進(jìn)行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進(jìn)行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中根治性手術(shù)比例達(dá)78.4%［6］。對(duì)于晚期肝細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團(tuán)隊(duì)在2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議上（ASCO）公布一項(xiàng)酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達(dá)到病理學(xué)完全緩解［7］。????對(duì)于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實(shí)現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認(rèn)為膽囊癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準(zhǔn)評(píng)估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群的前提是實(shí)現(xiàn)可切除性精準(zhǔn)評(píng)估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評(píng)估需針對(duì)這些方面進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點(diǎn)。近年來，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對(duì)于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對(duì)于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進(jìn)行三維可視化技術(shù)評(píng)估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。????根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導(dǎo)性意見對(duì)于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認(rèn)的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對(duì)于膽囊癌的可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進(jìn)行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進(jìn)展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對(duì)處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)一步細(xì)分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進(jìn)展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標(biāo)準(zhǔn)，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標(biāo)準(zhǔn)主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動(dòng)脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對(duì)于評(píng)估為L(zhǎng)AGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進(jìn)步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當(dāng)前晚期膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長(zhǎng)至11.7個(gè)月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長(zhǎng)至15.1個(gè)月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測(cè)序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動(dòng)基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對(duì)膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對(duì)膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗(yàn)驗(yàn)證的膽囊癌治療靶點(diǎn)包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗(yàn)證有效的靶點(diǎn)為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認(rèn)為對(duì)具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)病人基因檢測(cè)結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進(jìn)行中，2020年版《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級(jí)推薦。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達(dá)54%，中位總生存期達(dá)11.8個(gè)月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進(jìn)行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進(jìn)展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達(dá)到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。????目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個(gè)案報(bào)道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對(duì)LAGBC可以進(jìn)行新輔助治療。嚴(yán)格來講，新輔助治療僅針對(duì)可以接受手術(shù)的病人，主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認(rèn)為，對(duì)于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機(jī)會(huì)，此類病人可考慮行新輔助治療；而對(duì)于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術(shù)切除，針對(duì)該類人群進(jìn)行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國(guó)Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中10例（14%）實(shí)現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長(zhǎng)（51個(gè)月vs.11個(gè)月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項(xiàng)前瞻性研究納入160例被評(píng)估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達(dá)70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長(zhǎng)（49個(gè)月vs.7個(gè)月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團(tuán)隊(duì)對(duì)LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測(cè)模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評(píng)估潛在獲益，嚴(yán)格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對(duì)于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來針對(duì)局部進(jìn)展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)筆者中心近年來工作體會(huì)，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個(gè)體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準(zhǔn)膽道外科評(píng)估技術(shù)及個(gè)體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。????以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標(biāo)本的高通量測(cè)序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進(jìn)行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機(jī)會(huì)?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實(shí)際運(yùn)用仍有一定距離。????針對(duì)綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)和個(gè)體化手術(shù)策略來提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識(shí)別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤侵犯范圍的精準(zhǔn)評(píng)估，是再次評(píng)估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對(duì)初次評(píng)估無法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評(píng)估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時(shí)聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無不可。（2）針對(duì)每例病人局部侵犯的特點(diǎn)以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對(duì)于因動(dòng)脈侵犯無法手術(shù)的病人，行根治性切除時(shí)應(yīng)采取動(dòng)脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動(dòng)脈的可切除性；對(duì)于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時(shí)應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進(jìn)行解剖。（3）對(duì)于合并膽道梗阻的進(jìn)展期膽囊癌病人，膽道引流是其進(jìn)行進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點(diǎn)選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對(duì)于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡(jiǎn)便有效的治療手段。（4）對(duì)于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進(jìn)行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評(píng)估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進(jìn)行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進(jìn)保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒ǎ瑥亩档托g(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。????綜上所述，臨床上膽囊癌因?yàn)槟[瘤局部進(jìn)展而無法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實(shí)施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，可能是這部分病人長(zhǎng)期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標(biāo)準(zhǔn)，為臨床上提供了一種簡(jiǎn)便易行的分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于從眾多處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的臨床研究反復(fù)驗(yàn)證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進(jìn)步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點(diǎn)欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進(jìn)展，以期為病人帶來最大的生存獲益。2022年05月02日389
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劉軍桂副主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科 膽囊癌惡性程度高，臨床診斷與治療也相對(duì)復(fù)雜。針對(duì)T2期及部分T3期膽囊癌需要進(jìn)行相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的肝S4b+5切除術(shù)。但很多醫(yī)生通常是在膽囊床旁進(jìn)行一個(gè)較大的楔形切除，并非真正的S4b+5切除。因此，規(guī)范完成S4b+5切除術(shù)，需要解剖與手術(shù)操作方面更加深刻的認(rèn)識(shí)，這樣才是保證術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要手段，使患者最大獲益。我們科室統(tǒng)計(jì)自2014年5月至2019年12月完成的98例膽囊癌行S4b+5切除患者，術(shù)后恢復(fù)順利，無出血，無腸瘺，無肝功能衰竭。所以膽囊癌規(guī)范化手術(shù)是保證術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要手段。2022年04月24日510
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 （更新歷史：2023-07-02第一次更新，2024-04-18第二次更新）肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌和膽囊癌都屬于膽道系統(tǒng)腫瘤。因?yàn)閻盒猿潭容^高，晚期或不可切除膽道系統(tǒng)腫瘤的治療一直非常棘手。隨著KEYNOTE-966和TOPAZ-1研究結(jié)果的公布，證實(shí)了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加免疫治療，包括PD-1抗體（帕博利珠單抗，商品名：可瑞達(dá)）和PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名：英飛凡），可以進(jìn)一步增加療效。那現(xiàn)在，晚期或者不能手術(shù)切除的膽道系統(tǒng)腫瘤（膽道癌）的患者該如何選擇呢？目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療選擇應(yīng)該是“吉西他濱+順帕博利珠單抗或度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。因?yàn)轫樸K有腎毒性方面的擔(dān)憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，療效相似。如果無法承受度伐利尤單抗或帕博利珠單抗的治療費(fèi)用，患者也可以考慮將它更換成其他PD-1抗體，從機(jī)理上講，療效應(yīng)該不會(huì)受很大影響。因此，目前一線治療推薦是“吉西他濱+奧沙利鉑（GEMOX方案）+PD-1抗體免疫治療”?；熉犉饋砗芸膳拢鋵?shí)GEMOX化療方案的副作用還是比較溫和的，大多數(shù)患者都可以承受這樣的化療，而PD-1抗體免疫治療的副作用也相對(duì)少見，因此大部分患者都可以承受這種化療聯(lián)合免疫治療的方案。部分膽管癌患者就診時(shí)一般情況已經(jīng)比較差，或者患者比較高齡，患者家屬擔(dān)心身體承受不了化療，也可以使用一些“去化療”的方案。例如我們中心的一項(xiàng)研究顯示，使用小分子的靶向藥物侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療，也可以獲得不錯(cuò)的抗腫瘤效果，因此如果擔(dān)心化療副作用的話，也可以選擇侖伐替尼+PD-1抗體治療。如果患者的體力情況足夠好，也可以嘗試“GEMOX化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強(qiáng)度的“靶免化”方案。我們中心的初步研究表明，該方案治可以使80%的患者獲得良好的腫瘤縮小，是目前最強(qiáng)效的抗腫瘤方案，現(xiàn)在期待一個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)這個(gè)方案的療效和安全性。但侖伐替尼和PD-1抗體治療膽道腫瘤目前還沒有進(jìn)入醫(yī)保，患者需要自費(fèi)購買。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測(cè)或者分別檢測(cè)幾個(gè)有意義的靶點(diǎn)，對(duì)于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點(diǎn)分別是：微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，可以單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抗體；FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib），這個(gè)藥物在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市，但用藥費(fèi)用比較貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)該也可以找到同類藥物的臨床試驗(yàn)；HER2擴(kuò)增或者高表達(dá)：可以使用靶向HER2的藥物，例如曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗，也可以使用泛瘤種的吡咯替尼等藥物；IDH1突變，可以使用艾伏尼布（ivosidenib），這個(gè)藥物已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市，但用藥費(fèi)用比較貴。其他靶點(diǎn)，例如BRAF-V600E突變，也有一些小型研究顯示達(dá)那非尼聯(lián)合曲美替尼也可以獲得不錯(cuò)的療效。如果沒有可以干預(yù)的針對(duì)性靶點(diǎn)，只能試用一些泛靶點(diǎn)的藥物，例如侖伐替尼、安羅替尼、阿帕替尼等藥物了。2022年02月26日2304
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