膽道手術(shù)常見(jiàn)的包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)等，除了外科手術(shù)常見(jiàn)的副損傷、出血、感染等，還包括心肺腦等基礎(chǔ)病導(dǎo)致的并發(fā)癥，前面的文章已有介紹，此處不再贅述。本篇介紹膽道手術(shù)特有的并發(fā)癥。因?yàn)槟懙雷儺悩O多，也經(jīng)常炎癥很重，且許多患者經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)，組織難以分辨，有時(shí)尋找膽管就需要數(shù)小時(shí)，因而容易發(fā)生并發(fā)癥。最常見(jiàn)的是膽瘺：任何離斷縫合部位愈合不好、或者膽道破口縫合不確切，均可以導(dǎo)致膽瘺。膽瘺本身并不致命，一般通過(guò)通暢引流可以自愈。但瘺口如果較大，或者遠(yuǎn)端流出不通暢，可能導(dǎo)致瘺口難以愈合，輕則引流管放置超過(guò)1個(gè)月，嚴(yán)重的可能需要手術(shù)修補(bǔ)等。極少數(shù)是因?yàn)閲?yán)重的膽管損傷所致，可能處理非常困難，容易遺留終生隱患。其次是膽管損傷：相對(duì)少見(jiàn)，但可能更嚴(yán)重。常見(jiàn)于膽囊切除術(shù)。小的損傷且能術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)修補(bǔ)，多半兒恢復(fù)良好。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，可以請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科專科醫(yī)生上臺(tái)一期修復(fù)，多半兒也能取得不錯(cuò)的療效。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管橫斷等嚴(yán)重?fù)p傷，需要轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科中心及時(shí)手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，輕者可通過(guò)內(nèi)鏡擴(kuò)張支架植入等治療，如果嚴(yán)重或者保守治療效果不佳者，也需要待近端擴(kuò)張后手術(shù)修復(fù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生，尤其是癥狀重、病程長(zhǎng)、曾經(jīng)歷過(guò)膽道手術(shù)者。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)使用多孔，熟練開(kāi)展以后以3孔居多，切除困難的膽囊也經(jīng)常會(huì)用4孔。偶爾會(huì)有患者希望使用單孔做，今天我來(lái)詳細(xì)介紹一下二者的優(yōu)劣。單孔，顧名思義，只用一個(gè)孔，一般在臍周。但膽囊切除需要使用多個(gè)器械，至少一個(gè)鏡頭，一把鉗子協(xié)助牽拉和暴露，一把能量器械進(jìn)行止血和離斷組織。因此，單孔會(huì)在里面再挖出3個(gè)小孔，3個(gè)小孔的孔徑至少是5mm，10mm，12mm，加起來(lái)，單孔的孔徑至少在3cm以上，臨床常用的一般在5cm左右。說(shuō)是單孔，更像是傳統(tǒng)的開(kāi)腹小切口。故在創(chuàng)傷上，單孔并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，甚至認(rèn)為比多個(gè)小孔創(chuàng)傷更大。其二，單孔腹腔鏡，各器械之間距離太近，不方便操作（筷子效應(yīng)），容易互相打架，即影響手術(shù)的速度，更影響手術(shù)的安全，稍微難度大一點(diǎn)兒的膽囊切除甚至進(jìn)行不下去。因此，單孔的提出和臨床應(yīng)用已經(jīng)有一二十年，除了剛開(kāi)始火了一陣，一直沒(méi)有普及，多數(shù)醫(yī)生覺(jué)得有點(diǎn)兒雞肋。多孔腹腔鏡，雖說(shuō)孔更多，但切口小得多，損傷小得多，疤痕也小得多。最最最重要的是，操作方便，安全。而這，才是治病的最高追求。有時(shí)候，為了安全和效果，我們寧愿中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，切口大小相對(duì)次要，錦上添花的事情而已。每個(gè)患者均有特殊性，具體如何選擇，請(qǐng)咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

作為我們科開(kāi)展最多的手術(shù)，術(shù)后如何康復(fù)是所有患者術(shù)后最關(guān)心的問(wèn)題。關(guān)于術(shù)后活動(dòng)：微創(chuàng)膽囊切除屬于全麻手術(shù)，術(shù)后可能存在惡心、嘔吐、頭暈頭痛、傷口疼痛等常見(jiàn)反應(yīng)，輕者能自行緩解，觀察即可；嚴(yán)重者可請(qǐng)護(hù)士醫(yī)生查看處理。術(shù)后當(dāng)天一般建議臥床幾個(gè)小時(shí)，然后可床上活動(dòng)比如活動(dòng)胳膊腿，翻翻身等，需要小心身上的引流管、監(jiān)護(hù)儀等。術(shù)后鼓勵(lì)多做深呼吸，多咳嗽咳痰，老年、長(zhǎng)期抽煙或者有肺部基礎(chǔ)病者，可以多吹氣球進(jìn)行肺部功能鍛煉，以避免嚴(yán)重的肺部感染。多數(shù)患者術(shù)后第一天可以嘗試坐起甚至下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)傷口疼痛屬于正常現(xiàn)象。如果疼痛可以忍受，可逐漸增加活動(dòng)量甚至生活自理。一周以后可做些簡(jiǎn)答的家務(wù)甚至辦公室的工作等，以活動(dòng)幅度不要太大太快，傷口沒(méi)有明顯疼痛為準(zhǔn)。一個(gè)月之內(nèi)不建議運(yùn)動(dòng)，一個(gè)月之后可逐漸增加適量的運(yùn)動(dòng)比如快步走，慢跑等。3月后可以愈合到術(shù)前水平，運(yùn)動(dòng)沒(méi)有任何限制。關(guān)于飲食：因?yàn)槭中g(shù)沒(méi)有涉及到胃腸道，術(shù)后禁食不需要太嚴(yán)格。如果有明顯惡心嘔吐的反應(yīng)，需要暫緩進(jìn)食進(jìn)水，以防加重嘔吐。如果沒(méi)有惡心嘔吐腹脹等，術(shù)后當(dāng)天，如果口渴，可少量飲水，可服用常用藥物（醫(yī)生禁止的除外）；術(shù)后第一天，可進(jìn)食少量流食，比如米湯稀飯面條菜湯等（糖尿病患者需要特殊飲食），少吃多餐，一次不要太多，以防不舒服難以處理，因?yàn)槲改c道恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程。如果已經(jīng)通氣（打屁）排便，可逐漸增加飲食，至術(shù)后1周可完全恢復(fù)到正常飲食。術(shù)后早期不建議太油膩的食物，容易腹瀉；不建議牛奶，容易導(dǎo)致脹氣。如果大便不通暢便秘等，可多喝水多吃蔬菜，香蕉蜂蜜酸奶益生菌亦有助于排便。如果腹脹排便困難且多日未解大便，可酌情灌腸甚至口服瀉藥等。許多膽囊結(jié)石患者術(shù)前不敢進(jìn)食油膩食物，因?yàn)槿菀渍T發(fā)發(fā)作；而術(shù)后病因解除，飲食則沒(méi)有任何限制。但現(xiàn)在多數(shù)人營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂血癥等，不建議進(jìn)食太過(guò)油膩的食物。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)后的飲食和活動(dòng)如何進(jìn)行，請(qǐng)咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

體檢提示膽囊膽固醇結(jié)晶要緊嗎？·

結(jié)石嵌頓在膽囊管內(nèi)如果膽囊內(nèi)有炎癥，膽囊會(huì)不斷分泌粘液導(dǎo)致膽囊不斷增大，如果沒(méi)有炎癥，膽囊內(nèi)的膽汁會(huì)被逐漸吸收，膽囊會(huì)萎縮變小。最近發(fā)現(xiàn)一例膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓，通過(guò)切開(kāi)膽囊管，擠出結(jié)石及膽泥，看到有清亮肝膽汁流出后，夾閉膽囊管，切除膽囊。如果經(jīng)驗(yàn)不足，不探查膽囊管，在嵌頓結(jié)石的膽囊側(cè)夾閉膽囊管切除膽囊，就會(huì)造成結(jié)石殘留，成為膽囊切除術(shù)后綜合征的原因之一。

27歲，分娩后5個(gè)月，膽絞痛發(fā)作5天，膽囊充滿結(jié)石，底部體部50余粒小結(jié)石，膽囊壺腹部一枚大結(jié)石，膽囊壺腹部及膽囊管開(kāi)口處3枚結(jié)石嵌頓。膽囊壁嚴(yán)重充血水腫，壁增厚達(dá)8-12毫米，膽囊三角粘連增厚嚴(yán)重，無(wú)法安全分離。被迫大部切除膽囊，取凈結(jié)石，縫合膽囊切口。這是相對(duì)安全的手術(shù)方法。所以一旦膽絞痛發(fā)作，要盡早手術(shù)，3天之內(nèi)手術(shù)相對(duì)安全。

這種結(jié)石膽固醇的含量超過(guò)95%。剖面結(jié)構(gòu)是放射狀結(jié)晶。純的膽固醇結(jié)晶是膽固醇單水結(jié)晶，是無(wú)色透明平行四邊形結(jié)構(gòu)。此結(jié)石核心中有棕黃色成分，屬于膽紅素鈣，是膽囊細(xì)菌感染的證據(jù)。在膽固醇結(jié)石形成的初期，除要有膽汁膽固醇過(guò)飽和以外，成核因素也是必不可少的，膽囊細(xì)菌感染產(chǎn)生的粘液和膽紅素鈣是強(qiáng)成核因子，在成核因子的促進(jìn)下，膽固醇很容易析出形成結(jié)晶。

構(gòu)成?膽結(jié)石的成分很多很復(fù)雜，最常見(jiàn)的成分是膽固醇、膽紅素鈣和膽紅素鰲合物。它們以不同的比例混合在一起，構(gòu)成不同形狀不同顏色的結(jié)石。不同的成分有不同的結(jié)構(gòu)，因此通過(guò)斷面得結(jié)構(gòu)一般可以大題判斷一個(gè)結(jié)石的成分。此結(jié)石類球形，質(zhì)地粘膩如同冷凍的黃油，斷面基本是放射狀的結(jié)晶（膽固醇結(jié)晶），混有少量黃色顆粒（膽紅素鈣）。最外層是棕黑色的（膽紅素鈣與黑色素）。所以這個(gè)結(jié)石屬于“膽固醇混合結(jié)石”。推導(dǎo)結(jié)石的形成機(jī)理和過(guò)程是，主導(dǎo)病因是膽汁膽固醇過(guò)飽和，在在膽固醇結(jié)晶形成的過(guò)程中，伴有輕度的細(xì)菌性膽囊炎，在后期最近幾年，炎癥有所加重。

這周做了6個(gè)膽囊切除，有4個(gè)都很不好做。手術(shù)下來(lái)，病人和家屬只是以為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)兒，整體還算順利，非常放松。只有自己知道，步步驚心，晚上都睡不好覺(jué)，只有病人康復(fù)出院，忐忑的心才會(huì)平復(fù)一點(diǎn)兒。不好做的膽囊是肝膽外科醫(yī)生的墳?zāi)梗夯摯┛椎哪懩?，膽囊、膽囊管和要保留的膽管完全傻傻分不清楚（?jiàn)下圖1；圖2；正常的膽囊如圖3）；慢性炎癥萎縮的膽囊或者瓷化膽囊像石頭一樣硬，電刀剪刀都難以撼動(dòng)，只能發(fā)揮螞蟻搬家的精神慢慢啃。不好做的膽囊，快也得1-2小時(shí)，更困難的可能3-5小時(shí)甚至更久。而沒(méi)有炎癥的膽囊，做起來(lái)則非常輕松，關(guān)鍵步驟10分鐘之類就能結(jié)束。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%的肝膽外科?？漆t(yī)生，在職業(yè)生涯中損傷過(guò)膽管，非?？漆t(yī)生做膽囊切除，副損傷比例只會(huì)更高。不是醫(yī)生水平不行，而是困難的膽囊沒(méi)有止境，總可能遇到更難做的?？赡艽蠹叶疾涣私饽懝軗p傷有多嚴(yán)重，意味著什么。但對(duì)于每一位損傷的患者，意味著災(zāi)難，屬于僅次于死亡的最嚴(yán)重并發(fā)癥，屬于致殘性的并發(fā)癥，有些患者會(huì)間接導(dǎo)致死亡?；颊咄枰?jīng)歷一次到多次再手術(shù)，還不一定能很好的解決問(wèn)題。我知道一個(gè)我們大學(xué)的教授，經(jīng)過(guò)2次再手術(shù)，命保住了，但每天自己把瘺出的膽汁喝下去才能續(xù)命（非?？啵?，生活質(zhì)量很差。這也是為什么，我們外科醫(yī)生總希望患者沒(méi)有癥狀的時(shí)候來(lái)做手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)最低，患者最安全。也是為什么，專家共識(shí)指出：無(wú)癥狀結(jié)石也是膽囊切除的適應(yīng)征，因?yàn)槎鄶?shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)癥狀或者相關(guān)并發(fā)癥，也存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見(jiàn)的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時(shí)間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲(chǔ)存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因?yàn)槟懩仪谐笔В闻K分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲(chǔ)空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無(wú)規(guī)律通過(guò)Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來(lái)的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進(jìn)而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過(guò)Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來(lái)膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導(dǎo)致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過(guò)長(zhǎng)的膽囊管殘端會(huì)隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因?yàn)樾g(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對(duì)于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因?yàn)榘Y狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮?，而選擇忽略的話，可能會(huì)引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴(yán)重性，及時(shí)就診，并進(jìn)行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無(wú)法儲(chǔ)存膽汁，沒(méi)辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當(dāng)進(jìn)食油膩或高脂肪食物時(shí)，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚(yú)、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對(duì)于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應(yīng)用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時(shí)間延長(zhǎng)，臨床癥狀改善越顯著[1]。對(duì)于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過(guò)補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁排泄等給予對(duì)癥治療，常用藥物有復(fù)方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無(wú)效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開(kāi)術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風(fēng)險(xiǎn)，必須謹(jǐn)慎。針對(duì)膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時(shí)也可開(kāi)展開(kāi)腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療?？偠灾?，膽囊切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會(huì)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)后存在不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥或再次手術(shù)。