“孫醫(yī)生，我想保膽可以嗎？”這是我每天坐門診，被問到最多的問題，沒有之一。因?yàn)槟懩医Y(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等膽囊良性疾病，占到我科門診病人的30%以上。的確，對(duì)于正常無病變的膽囊，因其具有存儲(chǔ)濃縮膽汁的功能，沒有醫(yī)生會(huì)建議切除。甚至許多良性疾病，也不推薦手術(shù)切除膽囊，比如較小的膽囊息肉或局限型膽囊腺肌癥。即使診療指南明確有手術(shù)指征的無癥狀膽囊結(jié)石患者，我也會(huì)告訴患者，一般可以安全的隨訪觀察。即使愿意做手術(shù)的患者也會(huì)問我：“孫醫(yī)生，切除膽囊后對(duì)我有啥影響？”我總會(huì)笑答：“切除膽囊前生病了，切除后病治好了?！彪m是一句玩笑，但卻是實(shí)情。對(duì)于必須手術(shù)的患者，建議切除膽囊，而不是保膽（專家共識(shí)也禁止保膽）。原因如下：其一，對(duì)于無炎癥的膽囊結(jié)石，保單取石后結(jié)石復(fù)發(fā)幾乎無法避免，因?yàn)榻Y(jié)石患者具有致石性的膽汁或膽囊動(dòng)力不足的病理基礎(chǔ)（體質(zhì)），取石后無法改變。對(duì)于膽囊炎患者，炎癥都會(huì)累及膽囊的每一個(gè)角落，不完整切除膽囊，無法治愈膽囊炎。我每年都能遇到不少殘余膽囊結(jié)石膽囊炎的患者，由于這類患者初次手術(shù)炎癥較重未能徹底切除膽囊所致。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊息肉和膽囊腺肌癥患者，由于癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中均會(huì)做冰凍切片，必要時(shí)加做膽囊癌根治術(shù)（肝部分切除+周圍淋巴結(jié)清掃），如果僅行局部切除，萬一癌變，不僅無法切干凈，還不符合腫瘤切除的無瘤原則，可能人為導(dǎo)致癌癥播散。其二、膽囊切除后，膽汁的流出通道膽管仍然完整，膽管會(huì)代償性擴(kuò)張，膽囊存儲(chǔ)膽汁的功能會(huì)被擴(kuò)張的膽管替代。其三，坊間流傳膽囊切除后增加結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)。此純屬子虛烏有，道聽途說。膽囊切除術(shù)開展100多年來，沒有任何臨床研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除同癌癥具有相關(guān)性。但不切除膽囊會(huì)增加膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)是所有醫(yī)生的共識(shí)。每年見過太多無癥狀結(jié)石癌變的患者，教訓(xùn)慘痛。無論如何，每年復(fù)查彩超！每年復(fù)查彩超！每年復(fù)查彩超！重要的事情說三遍。其四，西醫(yī)的發(fā)展史上，保膽取石術(shù)早于膽囊切除術(shù)，因?yàn)楦唵?，但最終被歷史所淘汰，歐美現(xiàn)在已經(jīng)沒有保膽取石的術(shù)式，做這種手術(shù)的醫(yī)生會(huì)被送進(jìn)監(jiān)獄。因此，現(xiàn)階段，保膽取石不可取?；蛟S，等到人類發(fā)現(xiàn)結(jié)石的成因，藥物可以完美治療結(jié)石的那一天，保留膽囊將能實(shí)現(xiàn)，甚至不需要手術(shù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

50多歲，女性。膽囊重度膽固醇沉著，膽囊壁粘膜上如同撒了一層“白芝麻”。合并小的膽囊息肉及兩處壁內(nèi)結(jié)石（羅阿氏竇結(jié)石）。膽囊結(jié)石患者膽囊壁常有膽固醇沉著，嚴(yán)重程度相差很大。原因不清，可能與膽囊壁吸收膽汁中的膽固醇過多有關(guān)。還是膽固醇的代謝出了問題。嚴(yán)重的膽固醇沉著會(huì)影響膽囊的收縮功能，是膽囊結(jié)石形成的前期。值得進(jìn)一步研究。

前面的文章提到過，膽囊結(jié)石分為膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石兩種成分。膽色素結(jié)石像骨頭一樣硬，藥物治療無效。但膽固醇結(jié)石，成份是脂肪的一種，可以嘗試藥物治療。因此，藥物治療的前提是確定為膽固醇結(jié)石。那如何確定是膽固醇結(jié)石呢？需要行肝膽CT檢查，平掃即可。因?yàn)槟懮孛芏雀撸穷^接近，CT顯示為白色，同膽囊對(duì)比明顯，俗稱為陽性結(jié)石。而膽固醇結(jié)石同脂肪組織密度相似，CT成像下，結(jié)石同膽囊本身無法區(qū)分，發(fā)現(xiàn)不了結(jié)石，俗稱為陰性結(jié)石。所以，CT看不到的膽囊結(jié)石，才有藥物治療的價(jià)值。指南推薦只有一種藥物可以治療膽固醇結(jié)石，那就是熊去氧膽酸。服藥1年，有效率約50%，年治療費(fèi)用9000元（此為進(jìn)口藥物價(jià)格，國產(chǎn)藥物更便宜，但臨床研究數(shù)據(jù)較少，效果我不太確定）。需要強(qiáng)調(diào)的是：即使治療有效，結(jié)石消失，但停藥后容易復(fù)發(fā)。因?yàn)榻Y(jié)石成因不明，主要跟體質(zhì)有關(guān)，而體質(zhì)無法改變，造成結(jié)石容易復(fù)發(fā)。不推薦保膽取石也是這個(gè)原因，幾乎都會(huì)復(fù)發(fā)，早晚不同而已。鑒于藥物治療整體效果不好，我很少優(yōu)先推薦，僅用于各種原因不愿手術(shù)或不能手術(shù)，且有藥物治療意愿的患者。其實(shí)臨床上很多患者不能確定是否為膽固醇結(jié)石，也使用了此類溶石的藥物。因?yàn)樵擃愃幬锶芙饨Y(jié)石的機(jī)制就是促進(jìn)膽汁的分泌（簡稱利膽功效），可以緩解部分患者的癥狀，故暫不手術(shù)且有癥狀的患者使用較多。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

“挖呀挖呀挖”“挖出一對(duì)龍鳳胎”。32歲，膽絞痛發(fā)作5天住院，因非常想保留膽囊，因此保守治療一周癥狀消失后出院。一月后再次住院手術(shù)，術(shù)中見膽囊內(nèi)充滿“白膽汁”，取出膽囊腔內(nèi)一枚結(jié)石，探查發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓，嵌頓結(jié)石無法擠出，只好切除膽囊。取出兩枚純膽固醇結(jié)晶結(jié)石，很像是“異卵龍鳳胎”

對(duì)于膽囊結(jié)石，如果無癥狀，若危險(xiǎn)性不高，有條件密切隨訪觀察。但特殊情況除外，比如上一篇提到的具有相關(guān)并發(fā)癥或者膽囊癌危險(xiǎn)因素；或者身體差合并癥多者比如肥胖、糖尿病、心肺等重要臟器功能較差者，因?yàn)榇祟惢颊咭坏┘毙园l(fā)作，病情往往較重，且急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，宜盡早手術(shù)，避免風(fēng)險(xiǎn)；還有一類就是居住偏遠(yuǎn)，就醫(yī)不方便，一旦發(fā)病不能獲得及時(shí)治療；第四類就是依從性差，不能做到每年復(fù)查，我每年都能遇到不少無癥狀結(jié)石癌變的患者，只有定期復(fù)查，才能盡早發(fā)現(xiàn)癌變傾向。還經(jīng)常遇到懷孕期間膽囊炎急性發(fā)作的患者，藥物治療對(duì)胎兒不利，手術(shù)更是增加母子雙方風(fēng)險(xiǎn)，保大人還是保孩子？欲要避免這樣的靈魂拷問，最穩(wěn)妥的做法是懷孕前切除長有結(jié)石的膽囊。膽囊炎和膽囊結(jié)石往往合并存在，若有癥狀，均需及時(shí)手術(shù)。若無癥狀比如體檢發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙增厚，考慮存在慢性炎癥，壁厚3mm以內(nèi)亦有條件隨訪觀察。劃重點(diǎn)：對(duì)于每一個(gè)隨訪觀察的患者，至少每年需要做一次肝膽彩超檢查，有些病例需要更加頻繁，取決于癌變風(fēng)險(xiǎn)大小。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

“挖呀挖呀挖”，挖出一堆“小綠豆”。四十多歲，男性，右上腹隱痛1月余。要求保膽，術(shù)中切開膽囊底部，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)沒有膽汁，充滿稠厚粘液和綠豆大小的結(jié)石，中轉(zhuǎn)切除膽囊，發(fā)現(xiàn)膽囊管中部內(nèi)有一枚結(jié)石嵌頓。膽囊管結(jié)石嵌頓后，肝膽汁無法進(jìn)入膽囊，原來進(jìn)入的膽汁會(huì)被膽囊壁完全吸收，膽囊分泌粘液進(jìn)入膽囊，導(dǎo)致膽囊積水（粘液）。因此，小結(jié)石更容易引起膽絞痛、膽囊炎以及膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎。所以更需要盡早治療。核磁共振發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)充滿小結(jié)石切開膽囊底部見膽囊內(nèi)沒有膽汁，只有稠厚粘液膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)仍有大量粘液從膽囊內(nèi)取出的結(jié)石綠豆大小的結(jié)石30余枚膽囊管中部結(jié)石嵌頓，膽囊內(nèi)的稠厚粘液結(jié)石直徑3-4毫米結(jié)石成分是純膽固醇結(jié)晶

最新版的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》明確說明如下：對(duì)于膽囊良性疾病如結(jié)石、息肉、腺肌癥、炎癥等，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段，但并非每個(gè)人均需要行膽囊切除。專家共識(shí)推薦膽囊切除術(shù)手術(shù)指征如下：①膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；②有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；③具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3毫米）、膽囊腫瘤性息肉等；④合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；⑤膽囊畸形等。劃重點(diǎn)：對(duì)于膽囊結(jié)石，有癥狀（典型表現(xiàn)為右上腹部不適或疼痛，疼痛可向右側(cè)腰背部放射）者全世界都推薦盡早手術(shù)，癥狀輕甚至沒有癥狀的時(shí)候做最好，此時(shí)炎癥不重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小。如果炎癥很重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，甚至無法順利完成，也更容易發(fā)生并發(fā)癥。當(dāng)然，有手術(shù)指征并非必須做手術(shù)，或者立即做手術(shù)。手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，需要?？漆t(yī)生綜合評(píng)估利弊，同患者商量決定。比如無癥狀結(jié)石，若危險(xiǎn)性不高，有條件密切隨訪觀察，暫緩手術(shù)。有絕對(duì)手術(shù)禁忌癥比如重要臟器功能衰竭難以治療，手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)極高，九死一生，亦可放棄手術(shù)。下一篇，我將介紹有哪些膽囊良性疾病可以先觀察而不做手術(shù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療方案請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

膽囊是體內(nèi)濃縮和儲(chǔ)存膽汁的器官，膽汁由肝臟分泌產(chǎn)生，膽汁的作用主要是幫助消化油脂。如膽囊出現(xiàn)病變、膽汁成分異常、飲食生活習(xí)慣不好、內(nèi)分泌功能紊亂等等情況可能會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成。膽囊結(jié)石常見問題解答如下：1．如果發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，根本治療辦法是什么？答：腹腔鏡膽囊切除術(shù)2.小結(jié)石是不是比大結(jié)石好一些？不是，不管是泥沙樣的小結(jié)石還是像板栗一樣大的大結(jié)石都有各自不同的危害。小結(jié)石容易誘發(fā)膽囊炎，也比較容易從膽囊管排出來，導(dǎo)致膽總管繼發(fā)性結(jié)石和胰腺炎；而大結(jié)石雖然難以從膽囊排出，但是容易嵌頓以及長久的慢性炎癥刺激增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。3.為什么建議手術(shù)？答：主要說兩點(diǎn)：①膽囊結(jié)石無法通過保守藥物治療根治；②膽囊結(jié)石可誘發(fā)膽總管繼發(fā)性結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌等，治療費(fèi)用高、部分預(yù)后極差，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了膽囊結(jié)石本身所致的膽囊炎。4．什么時(shí)候手術(shù)？答：無癥狀時(shí)最佳，炎癥不嚴(yán)重時(shí)次之，炎癥一塌糊涂時(shí)最差（甚至只能先經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，二期再考慮膽囊切除）。5．能不能先觀察？能，長期無癥狀等可以觀察擇期手術(shù)，但有可能隨時(shí)發(fā)作膽囊炎、膽管炎、胰腺炎（沒有辦法絕對(duì)預(yù)防），注意少吃油膩食物（比如煎雞蛋、蛋炒飯、雞湯骨頭湯、扣肉等）和夜間盡量避免左側(cè)臥位6.什么是擇期手術(shù)？這是相對(duì)于惡性腫瘤的限期手術(shù)而言，外科良性疾病在一定的時(shí)間內(nèi)選擇健康狀態(tài)良好、自己和家人時(shí)間充裕、心理準(zhǔn)備充分、經(jīng)濟(jì)不緊張的時(shí)候選擇或主動(dòng)尋求手術(shù)。對(duì)于有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病等朋友建議盡早，對(duì)于育齡期女性建議在懷孕前手術(shù)。7．為什么不推薦保膽取石？答：膽囊結(jié)石形成的原因與膽汁成分有關(guān)，也與膽囊有關(guān)，保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率高，增加治療費(fèi)用和痛苦，也可能忽略已經(jīng)癌變的膽囊。8.膽囊切除后有什么影響？答：①部分人可能出現(xiàn)一段時(shí)間的脂肪瀉（進(jìn)食尤其油膩食物后大便不成形或腹瀉）②膽總管可能代償性增粗（但一般無影響）③暫無明確證據(jù)表明會(huì)誘發(fā)膽管結(jié)石、結(jié)腸腫瘤

要回答這個(gè)問題，需要先明白結(jié)石的成份，結(jié)石怎么來的。膽結(jié)石按照成份，分為3類：膽色素結(jié)石，膽固醇結(jié)石和混合型結(jié)石?；旌闲徒Y(jié)石就是兩種成份都有。膽色素結(jié)石是膽汁中的膽色素濃度過高逐漸凝結(jié)成結(jié)石，現(xiàn)在發(fā)病率已逐漸降低。隨著生活條件越來越好，膽固醇結(jié)石的發(fā)病率越來越高。上一篇提到結(jié)石的高危因素，第一個(gè)就是肥胖，和膽固醇不無關(guān)系。膽固醇結(jié)石就是因?yàn)槟懼心懝檀紳舛冗^高逐漸凝結(jié)(跟溶質(zhì)過飽和會(huì)結(jié)晶一個(gè)道理)而來，血液中膽固醇濃度過高(高脂血癥)會(huì)導(dǎo)致膽汁中濃度過高，引起結(jié)石。膽囊結(jié)石比膽管結(jié)石發(fā)病率高很多也是這個(gè)道理，因?yàn)槟懼院愣ǖ乃俣仍诟闻K產(chǎn)生，不進(jìn)食的時(shí)候，會(huì)通過膽管流入膽囊儲(chǔ)存濃縮，其中的膽固醇濃度比膽管中高很多倍，故而更容易得膽固醇結(jié)石。因?yàn)槟懼a(chǎn)生的速度恒定，濃縮的越久，濃度越高，越容易得結(jié)石。而進(jìn)食可以刺激膽汁分泌，從膽囊中排空，所以規(guī)律進(jìn)食可以避免膽汁過渡濃縮。而一天當(dāng)中，兩餐間隔最長的就是晚餐和早餐，一般12小時(shí)以上，如果不吃早餐，這個(gè)間隔至少又增加了三四個(gè)小時(shí)，膽囊中膽固醇進(jìn)一步濃縮，從而增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。所以除了控制體重血脂，鼓勵(lì)大家盡可能定時(shí)就餐(可以量少，五六成飽即可，清淡)，尤其是早餐，減少膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病，沒有之一，發(fā)病率之高，堪比胃腸外科的闌尾炎。但許多人只聽說闌尾切除術(shù)，而不知道膽囊切除術(shù)，皆因許多膽囊結(jié)石患者沒有癥狀或癥狀不明顯，或害怕手術(shù)治療而拒絕手術(shù)，因而，膽囊切除術(shù)相對(duì)更少見。我國膽囊結(jié)石發(fā)病率約為10%，但確切的發(fā)病機(jī)制并不清楚，多認(rèn)為是飲食等生活習(xí)慣、環(huán)境、體質(zhì)甚至遺傳等多因素綜合作用的結(jié)果，根據(jù)流行病學(xué)（大數(shù)據(jù)）調(diào)查，老外總結(jié)了5個(gè)容易發(fā)生膽囊結(jié)石的高危因素（RiskFactor），簡稱“5F”：Fat（肥胖）、Female（女性）、Fertile（多次生育）、Forty（超過40歲）和Familyhistory（家族遺傳）。高危因素越多，越容易得膽囊結(jié)石。多數(shù)危險(xiǎn)因素?zé)o法避免，但肥胖是可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素，控制肥胖可以降低得病風(fēng)險(xiǎn)。還有就是規(guī)律健康的生活習(xí)慣可以降低風(fēng)險(xiǎn)，尤其是按時(shí)吃早餐。下一篇，我將為大家分析，為何不按時(shí)吃早餐尤其是不吃早餐容易得膽囊結(jié)石。