要回答這個(gè)問題，需要先明白結(jié)石的成份，結(jié)石怎么來的。膽結(jié)石按照成份，分為3類：膽色素結(jié)石，膽固醇結(jié)石和混合型結(jié)石?；旌闲徒Y(jié)石就是兩種成份都有。膽色素結(jié)石是膽汁中的膽色素濃度過高逐漸凝結(jié)成結(jié)石，現(xiàn)在發(fā)病率已逐漸降低。隨著生活條件越來越好，膽固醇結(jié)石的發(fā)病率越來越高。上一篇提到結(jié)石的高危因素，第一個(gè)就是肥胖，和膽固醇不無關(guān)系。膽固醇結(jié)石就是因?yàn)槟懼心懝檀紳舛冗^高逐漸凝結(jié)(跟溶質(zhì)過飽和會(huì)結(jié)晶一個(gè)道理)而來，血液中膽固醇濃度過高(高脂血癥)會(huì)導(dǎo)致膽汁中濃度過高，引起結(jié)石。膽囊結(jié)石比膽管結(jié)石發(fā)病率高很多也是這個(gè)道理，因?yàn)槟懼院愣ǖ乃俣仍诟闻K產(chǎn)生，不進(jìn)食的時(shí)候，會(huì)通過膽管流入膽囊儲(chǔ)存濃縮，其中的膽固醇濃度比膽管中高很多倍，故而更容易得膽固醇結(jié)石。因?yàn)槟懼a(chǎn)生的速度恒定，濃縮的越久，濃度越高，越容易得結(jié)石。而進(jìn)食可以刺激膽汁分泌，從膽囊中排空，所以規(guī)律進(jìn)食可以避免膽汁過渡濃縮。而一天當(dāng)中，兩餐間隔最長的就是晚餐和早餐，一般12小時(shí)以上，如果不吃早餐，這個(gè)間隔至少又增加了三四個(gè)小時(shí)，膽囊中膽固醇進(jìn)一步濃縮，從而增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。所以除了控制體重血脂，鼓勵(lì)大家盡可能定時(shí)就餐(可以量少，五六成飽即可，清淡)，尤其是早餐，減少膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病，沒有之一，發(fā)病率之高，堪比胃腸外科的闌尾炎。但許多人只聽說闌尾切除術(shù)，而不知道膽囊切除術(shù)，皆因許多膽囊結(jié)石患者沒有癥狀或癥狀不明顯，或害怕手術(shù)治療而拒絕手術(shù)，因而，膽囊切除術(shù)相對(duì)更少見。我國膽囊結(jié)石發(fā)病率約為10%，但確切的發(fā)病機(jī)制并不清楚，多認(rèn)為是飲食等生活習(xí)慣、環(huán)境、體質(zhì)甚至遺傳等多因素綜合作用的結(jié)果，根據(jù)流行病學(xué)（大數(shù)據(jù)）調(diào)查，老外總結(jié)了5個(gè)容易發(fā)生膽囊結(jié)石的高危因素（RiskFactor），簡稱“5F”：Fat（肥胖）、Female（女性）、Fertile（多次生育）、Forty（超過40歲）和Familyhistory（家族遺傳）。高危因素越多，越容易得膽囊結(jié)石。多數(shù)危險(xiǎn)因素?zé)o法避免，但肥胖是可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素，控制肥胖可以降低得病風(fēng)險(xiǎn)。還有就是規(guī)律健康的生活習(xí)慣可以降低風(fēng)險(xiǎn)，尤其是按時(shí)吃早餐。下一篇，我將為大家分析，為何不按時(shí)吃早餐尤其是不吃早餐容易得膽囊結(jié)石。

最近臨床上碰到一個(gè)膽囊結(jié)石的患者，因“右上腹痛4天”由急診收入病房，患者體溫比較高，但從腹部CT上看，結(jié)石引起的膽囊炎癥處于水腫期，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，膽囊結(jié)石并發(fā)急性炎癥，3-5天內(nèi)是可以考慮急診行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的，但這個(gè)患者有一個(gè)冠心病病史，長期口服氯吡格雷（一種抗凝藥物，會(huì)使手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)增加），?這個(gè)藥物的半衰期比較長，理論上必須停藥并且由短效抗凝劑橋接過渡等待5-7天才能安全手術(shù)，而這個(gè)等待過程膽囊的炎癥必然進(jìn)一步加重導(dǎo)致患者失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，如接下來再勉強(qiáng)予以手術(shù)，一方面是手術(shù)時(shí)間明顯增加，對(duì)于高齡老年患者來說，心肺功能的打擊更大，有時(shí)候術(shù)后就需要轉(zhuǎn)到ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)；另一方面，術(shù)中膽漏甚至膽總管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，對(duì)患者的健康影響非常大。面對(duì)這類患者，醫(yī)生常常感到很無奈。我們可以看出來，這位患者不能及時(shí)手術(shù)的原因是服用了抗凝藥物，因此，在這里要向大家特別溫馨提醒，對(duì)于長期服用抗凝藥物的膽囊結(jié)石(也包括膽管結(jié)石)的患者，尤其是老年人，即使平常一點(diǎn)痛也沒有，也建議您盡早就醫(yī)，盡早選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

后背酸疼的原因很多，一些生理性的原因如久站久坐、長期使用電子產(chǎn)品、長時(shí)間穿高跟鞋以及情緒過度緊張和壓力過大等因素都會(huì)引發(fā)后背酸痛，但這種情況下的后背疼痛，只需要改變生活習(xí)慣和休息后就可以緩解，需要警惕的是一些病理性原因造成的后背酸痛。1.左背痛——心血管疾病。持續(xù)性、難以緩解的背痛，若同時(shí)伴有呼吸困難、瀕死感等癥狀，要警惕心肌梗死、心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層等心血管疾病。這是因?yàn)樾呐K位于人體偏左的位置，心臟疾病引發(fā)的背痛就會(huì)對(duì)應(yīng)在后背左側(cè)，同時(shí)可能前簾左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位。2.右背痛——膽結(jié)石。由于支配膽囊的感覺神經(jīng)和后背皮膚的感覺神經(jīng)，在脊髓內(nèi)有交叉部分，因此有些人出現(xiàn)膽囊結(jié)石時(shí)，會(huì)有后背疼痛的癥狀，膽囊大結(jié)石可能會(huì)增加癌變幾率，因此建議要進(jìn)行手術(shù)治療。3.背心痛——十二指腸潰瘍、胰腺炎。背心疼痛明顯且呈持續(xù)性，要警惕胰腺炎或十二指腸潰瘍，胰腺位于上腹部腹膜后，十二指腸位于上腹部，都鄰近腹膜，后面都有腹腔神經(jīng)叢。一旦十二指腸后壁出現(xiàn)潰瘍、胰腺有炎癥或腫瘤，都會(huì)刺激腹腔神經(jīng)叢，引發(fā)背心疼痛癥狀。4.背兩側(cè)痛——腎病。腰背部兩側(cè)出現(xiàn)酸痛、鈍痛感，甚至有加劇的表現(xiàn)，疼痛感可能會(huì)沿著輸尿管放射到會(huì)陰部，這種癥狀要警惕急慢性腎炎、腎結(jié)石等疾病所致。腎臟與輸尿管的感覺神經(jīng)纖維，會(huì)通過內(nèi)臟神經(jīng)傳至腰神經(jīng)和胸神經(jīng)，腎病引發(fā)的疼痛感可能會(huì)從肋骨部位擴(kuò)展到下背部、大腿根部內(nèi)側(cè)等部位。5.脊柱痛——骨痛。脊柱疼痛等大部分腰背疼痛癥狀，都與原發(fā)性骨質(zhì)疏松有關(guān)，平躺或坐姿時(shí)可能會(huì)減輕，站立時(shí)間長了可能痛感會(huì)加劇。腰椎間盤突出患者，多是因突出部位刺激外層纖維環(huán)及竇椎神經(jīng)纖維引發(fā)的腰痛癥狀，還會(huì)有放射性的坐骨神經(jīng)痛癥狀?？赏ㄟ^CT、X光、核磁、造影檢查等來明確診斷，嚴(yán)重的或需手術(shù)治療。

1.注意飲食，半月內(nèi)忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類不限制。2.開腹手術(shù)切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術(shù)切口如無必要無需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術(shù)后2開始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無不適可嘗試夾閉T管，如無不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴(yán)重，則間斷夾閉且逐漸延長夾閉時(shí)間直至持續(xù)夾閉。術(shù)后一月（如有特殊情況醫(yī)生會(huì)交代帶管時(shí)間）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關(guān)檢查，若無異常可拔出T管。4.若膽道炎癥重，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預(yù)防治療。5.至少半年復(fù)查一次，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)早期處理。

膽囊管結(jié)石是指小的膽囊結(jié)石掉入膽囊管的位置。由于膽囊管過長，扭曲，注入膽總管的位置不同，周圍的黏連程度與血管的關(guān)系及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等因素，使得手術(shù)者將膽囊管遺留國長，結(jié)石殘留在膽囊管內(nèi)。殘留在膽囊管的結(jié)石通常約黃豆大小，但可引起嚴(yán)重的腹痛、腹脹及腰背部酸痛等癥狀且可頻繁發(fā)作，往往需要手術(shù)取出。舉1例。男，66歲，一年前因膽囊炎膽囊結(jié)石（圖1、圖2）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)常發(fā)作腹部疼痛，對(duì)癥治療后緩解，后CT檢查診斷為膽囊管殘余結(jié)石（圖3），原手術(shù)醫(yī)生讓我?guī)椭幚?，決定予以再次腹腔鏡手術(shù)切除殘余膽管和結(jié)石。為減少損傷和瘢痕，從原來的穿刺孔進(jìn)入，術(shù)中見肝臟下緣嚴(yán)重黏黏，由于炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊三角纖維化結(jié)構(gòu)不清，通過仔細(xì)解剖分離，辨清結(jié)構(gòu)，找到殘余膽囊管（圖4），小心耐心分離，將殘余膽囊管完全分出，用分離鉗擠壓膽囊管發(fā)現(xiàn)結(jié)石，將過長膽囊管和結(jié)石切除（圖5），術(shù)后順利出院，無疼痛發(fā)作。預(yù)防膽囊管殘余結(jié)石的個(gè)人體會(huì)：1.病人術(shù)前盡可能做磁共振胰膽管顯像（MRCP），了解膽囊管的走行及有無膽囊管結(jié)石。2.手術(shù)中膽囊管要解剖清楚，對(duì)有膽囊管結(jié)石的病人術(shù)中要注意尋找結(jié)石。3.離斷膽囊管時(shí)要查看有無將結(jié)石切除。

我們強(qiáng)調(diào)基于低脂、高纖維飲食的術(shù)后早期營養(yǎng)干預(yù)的必要性。低脂飲食（膽固醇＜200mg/餐）纖維攝入量緩慢增加，特別是可溶性纖維。避免飲酒、含精制糖的食物、咖啡因、辛辣和油炸食品、碳酸飲料更小、更頻繁的用餐（少食多餐）口服補(bǔ)充益生菌和脂溶性維生素（A、D、E、K）體重管理高纖維低飽和脂肪飲食堅(jiān)持地中海飲食模式（以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格）和健康生活習(xí)慣全流飲食，稀粥、米湯、藕粉等半流飲食，蒸水蛋、稀飯、酸奶、面湯等清淡飲食，粥粉面、魚肉、軟飯、饅頭等低脂飲食，牛肉、雞蛋、蔬菜、水果正常飲食，重視體重管理和健康生活習(xí)慣