醫(yī)生護(hù)士，我太疼了，給我打一針吧，我們經(jīng)常在夜間收治一些急診病人時，病人主訴一個疼痛難忍，一問病史，痛了一天，但是堅持到現(xiàn)在，才急急忙忙跑來治療。為什么白天疼的沒有那么厲害，一到晚上就疼的死去活來的？膽石癥膽石癥經(jīng)常在夜間發(fā)作，主要還是因?yàn)槟懩业男螤?，位置，支配膽囊的神?jīng)，以及和我們的三餐飲食習(xí)慣有關(guān)，當(dāng)我們平躺休息時，膽囊就像一個倒放的梨，這個時候膽囊里面的結(jié)石也會隨著膽囊位置的改變，而移動到膽囊的頸管位置，這個時候就很容易滑入到膽囊的弧腹部，嵌頓在膽囊頸管，從而引起膽囊管的堵塞，膽汁流通不暢，膽囊的張力急劇增高，同時增大的膽囊又會通過一個痙攣性的收縮，企圖排出結(jié)石，膽囊內(nèi)壓力不斷增高，隨著連續(xù)收縮，會使患者感受到難以忍受的劇烈絞痛。其次，支配膽囊的神經(jīng)，主要來自迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，分布于膽囊管和膽總管末端，晚上我們?nèi)穗m然睡覺休息了，但是迷走神經(jīng)，它開始興奮了，它會促進(jìn)膽囊和膽囊管的一個收縮，從而產(chǎn)生一個膽絞痛、高強(qiáng)度的工作生活節(jié)奏，導(dǎo)致現(xiàn)在的年輕人，越來越多的已經(jīng)不得不改變，早餐吃好，午餐吃飽，晚餐吃少，這樣的飲食觀念，演變?yōu)樵绮蜎]時間吃，午餐隨便吃吃，晚餐大吃特吃，晚餐聚會大多吃的比較好，比較多，比較飽，大多以油膩食物為主，這樣就會刺激膽囊，成倍收縮來排空膽汁，就大大增加夜間膽囊絞痛發(fā)生的機(jī)會

首先聲明：一定要具體情況具體分析，咨詢專業(yè)醫(yī)生是最好的。答：溶血性疾?。ǖ刂泻Ｘ氀?、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）、肥胖、高脂飲食、快速減肥、膽道感染（細(xì)菌感染、寄生蟲）、藥物（雌激素/頭孢曲松/非甾體類抗炎藥/潘生?。┐穑汉艽笠徊糠中∨笥咽菦]有不舒服的；常見的有右上腹疼痛、惡心、嘔吐；如果結(jié)石掉到了膽總管導(dǎo)致膽汁排不出去可能會出現(xiàn)劇烈腹痛、眼白皮膚變黃等一些癥狀，如果出現(xiàn)后者需要緊急到醫(yī)院就診；增加患膽管癌的概率，大概2倍左右（數(shù)據(jù)并不確切）。答：目前沒有一個大家都認(rèn)可的處理方式。第一步：先篩查有沒有溶血性疾病；如果有應(yīng)該先去血液科門診就診治療原發(fā)??；第二步：篩查小朋友最近有沒有吃特殊藥物，如果有先停掉；第三步：看看小朋友有沒有癥狀，并查血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽汁酸等一些指標(biāo)。如有沒有癥狀沒有異常，一般建議觀察，并做一些力所能及的事，比如減肥、適當(dāng)減少油脂的攝入，規(guī)律飲食等等。目前考慮有用的藥物是熊去氧膽酸，但個人不建議吃（首先是需要長期吃的，可能有副作用；同時吃了也不定有用；停藥后石頭有可能再長）；第四步：如果有癥狀，并且肝功能收到了損傷還是建議手術(shù)治療，目前主流的治療方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。目前存在爭議：有醫(yī)生認(rèn)為如果沒有癥狀并不建議，膽囊切除手術(shù)也有風(fēng)險，很少一部分人切除膽囊后也有可能出現(xiàn)膽囊切除后綜合征（和沒有手術(shù)前類似的腹痛、飲食不耐受等的風(fēng)險）；再者有一部分結(jié)石可能會自行消退。所以不建議沒有癥狀就切切切。而且隨著國家醫(yī)療的發(fā)展，找個地方做B超檢查已經(jīng)很方便了，也沒有輻射，在很多地方檢查隨訪都是比較方便的，密切觀察就好’但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為排除其他問題引起的膽囊結(jié)石應(yīng)該早做手術(shù)處理，避免出現(xiàn)膽囊炎或者膽總管結(jié)石黃疸后再行手術(shù)治療。如果已有癥狀出現(xiàn)那么手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥的概率就會升高。

很多人認(rèn)為膽囊結(jié)石是一個比較簡單的疾病，特別是一些人認(rèn)為其手術(shù)比較簡單，微創(chuàng)，有問題大不了就做腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而，我不這樣認(rèn)為。要想規(guī)范地執(zhí)行膽囊結(jié)石治療的指南，并不是一件很容易的事。膽囊結(jié)石治療的國際指南公認(rèn)為有癥狀的膽囊結(jié)石就是膽囊切除術(shù)的指征。但是如何判斷病人的癥狀如腹痛就是由膽囊結(jié)石引起的呢？就這一條就不是很容易。多數(shù)病人來看我的門診的時候，就是帶著彩超結(jié)果，核磁共振片子或者CT片子。當(dāng)我問病人“您有什么不舒服？”的時候，病人總是習(xí)慣地拿出這些檢查或者化驗(yàn)單來給我看，而不一五一十地陳述自己的發(fā)病經(jīng)過。多數(shù)病人都是在我的再三引導(dǎo)下才陳述自己的發(fā)病經(jīng)過。如我判斷病人是否有膽絞痛要從十幾個方面來了解。如腹部疼痛的誘因，部位，劇烈程度（自己打分），疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間，頻率，伴隨癥狀如惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，疼痛的緩解方式，消化道癥狀，是否影響食欲，大小便如何，發(fā)作規(guī)律等等。這些內(nèi)容并不能通過看看彩超報告和閱讀核磁共振和CT的片子來獲得。不少病人經(jīng)過細(xì)致的問診，可以否定病人存在膽絞痛。病人腹痛的原因并不是膽囊結(jié)石引起的。這部分病人就不應(yīng)該切除膽囊，而是應(yīng)該明確腹痛的原因。能明確原因的，就需要告知病人和家屬，一時不能給出病人原因的，需要給出病人一個診斷的方向，進(jìn)一步排查腹痛的原因，常見的原因有：腹部肌肉筋膜炎，帶狀皰疹，肋間神經(jīng)痛，肋骨炎，脂肪肝，便秘，潰瘍病，結(jié)腸癌等等。這樣一來，病人的腹痛原因很可能搞清楚了，膽囊也不必要切除了，膽囊盡管有結(jié)石，但是仍然有正常的功能，應(yīng)該保留。當(dāng)然如果病人的腹痛是膽絞痛應(yīng)該積極手術(shù)治療。這就是我的膽囊結(jié)石診斷特色。

今天又有患者向我咨詢膽囊結(jié)石能不能做碎石治療的問題，在這里和大家做一下科普。因?yàn)槟I結(jié)石和輸尿管結(jié)石都可以通過體外沖擊波碎石治療，所以很多膽囊結(jié)石患者都想通過碎石來治療膽囊結(jié)石。但是每當(dāng)問到醫(yī)生時，都會得到否定的答案。那么，為什么膽囊結(jié)石不能做碎石治療呢？首先，我們來了解一下泌尿系結(jié)石的碎石治療原理。正常成年人每天可以排出1000-2000ml的尿液，碎石治療后，小石頭就如同江河里的泥沙和小石頭，會被尿液沖刷下行，因?yàn)槟蛄慷?，石頭很容易被攜帶沖過尿路的狹窄部位，最終排出體外。接下來，我們來了解一下膽囊和膽道的解剖與功能。膽囊是膽汁在膽道內(nèi)運(yùn)行過程中的一個中間驛站，膽囊內(nèi)的膽汁的運(yùn)行明顯不如尿液那樣順暢，另外膽囊管的部位存在螺旋瓣結(jié)果，膽總管末端的括約肌結(jié)果也更狹窄，這就導(dǎo)致結(jié)石的排出不如尿路結(jié)石那樣順暢，所以即使是泥沙樣結(jié)石也是很不容易從膽囊排出的。更重要的是，一旦結(jié)石排出膽囊后很容易堵塞膽總管，造成膽管炎甚至胰腺炎，對身體的傷害更大。所以，膽囊碎石治療是得不償失的。這也就是為什么臨床上沒有醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展膽囊結(jié)石體外碎石治療的原因。

膽囊切除后需要注意以下幾個方面的飲食：1.避免高脂、高膽固醇、高膽汁酸的食物。因?yàn)槟懩业闹饕δ苁莾Υ婺懼ㄟ^膽囊的收縮將膽汁排放到小腸中幫助消化脂肪。膽囊切除后，膽汁的分泌量減少，消化脂肪的能力也會受到影響。因此，建議避免攝入過多的高脂、高膽固醇、高膽汁酸的食物，如油炸食品、動物內(nèi)臟、奶油、芝士等。2.多吃富含纖維素的食物。富含纖維素的食物可以促進(jìn)腸道蠕動，幫助消化和排出廢物，預(yù)防便秘。建議多吃蔬菜、水果、全谷類食物等富含纖維素的食物。3.少食多餐。建議采用少食多餐的飲食方式，每天分幾次進(jìn)食，每次食量不宜過大，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，有利于消化和吸收。4.飲食清淡。建議選擇清淡、易消化的食物，如清湯、粥、面條、雞蛋等，避免辛辣、刺激性的食物，如辣椒、生姜、蔥蒜等。5.注意飲食衛(wèi)生。飲食衛(wèi)生是預(yù)防腸胃疾病的重要措施，建議選用新鮮、干凈、衛(wèi)生的食材，避免食用過期、變質(zhì)的食物，以免引起腸胃不適?？傊懩仪谐笮枰⒁怙嬍车倪x擇，以保證腸胃健康和營養(yǎng)均衡。

膽囊切除術(shù)后，很多患者會擔(dān)心膽囊沒有了會對消化和飲食產(chǎn)生影響，但對絕大部分患者，特別是膽囊功能不好的切膽患者而言，這種影響非常小，只需要在術(shù)后一兩周里調(diào)整一下飲食，然后就可以逐步恢復(fù)正常飲食！我總結(jié)了膽囊切除術(shù)后一兩周內(nèi)的16字飲食原則，希望對大家有所幫助！先少后多先軟后硬先素后葷少吃多餐

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科常見病及多發(fā)病，多數(shù)情況下，膽總管結(jié)石往往是膽囊結(jié)石落入膽總管造成的，所以必須一并處理。以往傳統(tǒng)的處理方式是開腹手術(shù)（開腹膽囊切除+膽總管探查取石、T管引流術(shù)）。眾所周知，開腹手術(shù)的弊端很多：創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，切口疤痕明顯，可能出現(xiàn)切口感染，導(dǎo)致住院時間長，住院費(fèi)用增加等。當(dāng)前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)化處理方法主要有：1、腹腔鏡+術(shù)中膽道鏡一次性取石（腹腔鏡一次性取石）2、內(nèi)鏡+腹腔鏡分步取石（雙鏡聯(lián)合分步驟取石）3、經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCS)這一方法是用腹腔鏡一次性將膽囊切除及膽總管結(jié)石取出，腹壁只留3-4個孔。手術(shù)簡單易行，1-2個小時可完成，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)食。1、膽總管結(jié)石大小不受限制（＞2CM也可以取)。2、術(shù)后有留置T管，如殘留結(jié)石，可用膽道鏡再次取石。3、保留了患者十二指腸乳頭Oddi括約肌功能，遠(yuǎn)期無返流風(fēng)險。這個括約肌非常重要，是人體一個精細(xì)的閥門，控制著膽汁有規(guī)律地進(jìn)入腸道。一旦閥門功能失調(diào)，腸道內(nèi)的東西容易進(jìn)入膽總管，引起返流性膽管炎。需要注意的是，這一方法也有局限性，它要求膽總管直徑不要小于6mm，否則膽道鏡無法進(jìn)入膽總管，導(dǎo)致取石失敗。這一方法分2個步驟進(jìn)行：先內(nèi)鏡下用十二指腸鏡（類似于胃鏡）通過切開閥門進(jìn)入膽總管，用工具把膽總管結(jié)石先取出來，然后經(jīng)過鼻子引出一根引流膽汁的管子（鼻膽管）。2-3天后拔除鼻膽管后，在全麻下做腹腔鏡把膽囊摘除。1、ERCP手術(shù)沒有切口，完全通過人體的自然腔道來完成手術(shù)，病友體驗(yàn)感較好。2、第二步的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，只需要腹壁留3個孔，手術(shù)簡單，術(shù)后身上不用帶引流管。1、ERCP取石對操作醫(yī)生的要求較高。2、這一方法需要分2步分別完成膽管取石和膽囊切除。3、ERCP本身有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。比如誘發(fā)急性胰腺炎，腸道出血，腸道穿孔，膽道感染等。4、ERCP對于比較大的結(jié)石，特別是超過2cm的結(jié)石，取石會變得很困難。5、ERCP常規(guī)要做乳頭部閥門切開，從長遠(yuǎn)來看，閥門功能破壞容易引起反復(fù)膽管炎及再生膽管結(jié)石。當(dāng)然，如果膽總管內(nèi)結(jié)石較小，也可以用氣囊把閥門撐開而不用切開，這樣也能把小結(jié)石取出。PTCS是在B超或CT引導(dǎo)下，通過皮膚和肝臟穿刺進(jìn)入肝內(nèi)膽管，然后通過擴(kuò)張，在膽管里放置一個支撐鞘管，猶如在肝內(nèi)膽管和外界之間架起一座橋梁，通過這個“橋梁”可以用膽道鏡反復(fù)多次出入肝內(nèi)膽管，將結(jié)石取出。這一技術(shù)特別適用于反復(fù)多次膽道取石手術(shù)后，再次手術(shù)困難的患者，或者是不愿再手術(shù)者及無法完成手術(shù)的患者。1、選擇進(jìn)行穿刺的肝內(nèi)膽管直徑要足夠大。2、支撐鞘管是直的，當(dāng)膽管角度過大，膽道鏡可能無法到達(dá)結(jié)石位置，導(dǎo)致取石失敗。綜合以上三種方法，從外科醫(yī)生的角度來說，遇到膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病友，如果膽總管直徑足夠，還是首選腹腔鏡一次性解決。因?yàn)檫@種方法可以保證乳頭部閥門不被破壞，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。當(dāng)膽總管過細(xì)時，則考慮ERCP+腹腔鏡兩步法。在以上兩種方法都無法完成的情況下，可以考慮選擇性使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)。東方肝膽外科醫(yī)院膽道三科在這方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，有需要的病友可以前來咨詢及就診。