最近連續(xù)遇到二個(gè)病人，典型的“吃出來(lái)的膽結(jié)石”！一個(gè)病人是結(jié)腸癌術(shù)后的患者，術(shù)前檢查以及術(shù)后復(fù)查，CT、B超一直膽囊都很正常，術(shù)后一直吃中藥調(diào)理。后來(lái)突然一天夜里腹部絞痛，看急診，診斷急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。我覺(jué)得奇怪，我說(shuō)幾個(gè)月前復(fù)查肝膽都是好的，怎么突然有了膽囊結(jié)石？我就問(wèn)他是不是吃的太油膩了，他說(shuō)她愛(ài)人看他做了大手術(shù)，又一直吃中藥，怕他身體虧，就每天給他吃葷湯補(bǔ)，不是雞湯就是骨頭湯的。這就很清楚了，吃出來(lái)的！無(wú)獨(dú)有偶，另一個(gè)病人，也是老病人，一直是胃不好，后來(lái)治療后病情都很穩(wěn)定。今年以來(lái)，經(jīng)常說(shuō)上腹疼痛放射到后背，看了好幾次急診，每次做CT也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題（部分膽囊結(jié)石屬于CT陰性結(jié)石），掛點(diǎn)水就好了。前幾天有疼痛難忍，打電話給我，我讓他住院檢查，結(jié)果B超、核磁共振明確急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。因?yàn)檠装Y太重，不得不做了膽囊穿刺，放出來(lái)的膽汁都是黑色的，快化膿了。非常危險(xiǎn)！也是很奇怪，他之前也是每年體檢一直肝膽都沒(méi)問(wèn)題。我問(wèn)她愛(ài)人是不是吃的太好了。結(jié)果她愛(ài)人說(shuō)為了胖一點(diǎn)，一直給他補(bǔ)，也是葷湯不斷。體重長(zhǎng)了十來(lái)斤。結(jié)果吃出來(lái)了膽結(jié)石。這二個(gè)病例提醒我們，飲食太油膩，可以短時(shí)間吃出膽結(jié)石，不是膽囊結(jié)石都是慢慢形成的。過(guò)多吃高膽固醇食物，如蛋黃、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物皮等，特別是太油膩的葷湯，容易導(dǎo)致膽鹽溶解膽固醇的能力下降，造成膽固醇易結(jié)晶析出，形成結(jié)石。所以，大家一定要注意飲食規(guī)律，一些慢性病人、術(shù)后患者，身體調(diào)理一定要科學(xué)，可以選擇高蛋白、高維生素飲食，過(guò)于油膩往往會(huì)帶來(lái)很多其它方面的問(wèn)題，除了膽囊結(jié)石外，還可能引起動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥、胰腺炎等等疾病。

膽囊疾病??在膽囊疾病中，膽囊炎、膽囊結(jié)石較為常見(jiàn)，其次是膽囊息肉、膽囊腺肌瘤等。大多數(shù)膽囊結(jié)石并不伴有臨床癥狀，多是在體檢中被發(fā)現(xiàn)的。?/當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊管導(dǎo)致梗阻及炎癥時(shí)，可表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。膽囊癌在早期可以沒(méi)有任何不適的癥狀，或者僅表現(xiàn)為合并的膽囊結(jié)石癥狀，只有當(dāng)腫瘤進(jìn)展才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。?對(duì)照癥狀評(píng)估膽囊疾病1.腹痛?右上腹隱痛或不適是膽囊疾病的主要癥狀，甚至表現(xiàn)為右肩部或后背部放射痛，進(jìn)食油膩食物后加重，使用解痙藥可以緩解癥狀。其中膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型表現(xiàn)，但只有少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)。此外，在膽囊息肉、膽囊炎等疾病中也會(huì)出現(xiàn)類似癥狀。2.消化不良樣表現(xiàn)大多數(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等僅有輕度的類似消化不良樣的癥狀，隨著病情的加重或緩解癥狀可發(fā)生相應(yīng)變化。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、厭油膩、腹部飽滿、腹瀉等癥狀，可伴有反酸、噯氣、惡心，通常會(huì)被誤認(rèn)為“胃病”。3.全身不適急性膽囊炎、膽源性胰腺炎病情加劇的時(shí)候可出現(xiàn)乏力、不適、寒戰(zhàn)、高熱等全身炎癥反應(yīng)，此時(shí)往往提示病情較重。4.皮膚、鞏膜變黃當(dāng)膽囊結(jié)石或腫瘤壓迫、堵塞膽總管，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽紅素就會(huì)進(jìn)入血液導(dǎo)致皮膚、鞏膜變黃。另外，少數(shù)患者膽囊炎急性發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)皮膚、鞏膜變黃，尿液顏色加深。5.膽囊癌多是由膽囊結(jié)石引起，最初可無(wú)任何特異性癥狀，也可以僅有腹痛、消化不良樣表現(xiàn)等。晚期患者可能會(huì)伴有腹脹、不同程度的體重減輕、食欲差、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疸、腹水。6.其他特殊表現(xiàn)黃色肉芽腫性膽囊炎或膽囊結(jié)石伴膽囊炎等疾病，當(dāng)炎癥影響膽囊周圍組織（包括胃、十二指腸、橫結(jié)腸、膽管等），可能會(huì)形成粘連、內(nèi)瘺、腸梗阻、消化道出血等表現(xiàn)。什么是膽囊結(jié)石？任何造成膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和膽汁淤積的因素都能在膽囊內(nèi)導(dǎo)致結(jié)石形成。根據(jù)結(jié)石成分可以分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石或混合型結(jié)石，根據(jù)有無(wú)癥狀可以分為有癥狀膽囊結(jié)石和無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。哪些原因?qū)е履懩议L(zhǎng)出了“石頭”膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，涉及膽汁成分和理化性質(zhì)的改變、膽囊功能的異常、飲食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)以及膽道感染等。大多數(shù)結(jié)石的形成與下列因素有關(guān)：膽囊炎癥、膽汁排出受阻、膽汁中含有過(guò)多膽固醇、膽汁中含有過(guò)多膽色素等。哪些人屬于高危人群50歲以上的女性是膽囊結(jié)石發(fā)病的高危人群；家族中有直系親屬發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，這類人群往往也好發(fā)膽囊結(jié)石。此外，妊娠、高脂肪飲食、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)、肝硬化以及溶血性貧血的人群也是該病的好發(fā)人群。膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么膽囊結(jié)石的治療及選擇發(fā)現(xiàn)了膽囊結(jié)石，是否都需要手術(shù)呢？如果存在以下情況，是建議切除膽囊的：①?腹部疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響您的工作和生活；②?膽囊結(jié)石直徑≥3厘米，以及結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；③?膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變，病灶≥1厘米；④?膽囊結(jié)石合并糖尿?。ㄔ谔悄虿∫芽刂茣r(shí)）或合并心血管癥狀者；⑤?有膽囊癌家族史；⑥?老年人和/或有心肺功能障礙合并膽囊結(jié)石者；⑦?兒童膽囊結(jié)石，還伴隨有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。不想手術(shù)，可以口服藥物治療嗎由于目前對(duì)膽囊結(jié)石成因機(jī)制尚未完全清楚，因此暫時(shí)沒(méi)有明確有效治療膽囊結(jié)石的藥物。目前批準(zhǔn)上市治療慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等的藥物，可能可以暫時(shí)改善部分癥狀，但并不能消除膽囊結(jié)石。若服用一段時(shí)間后經(jīng)腹部超聲檢查無(wú)改善者建議停止口服藥物治療，積極采用外科治療。膽囊結(jié)石的預(yù)后怎么樣無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者大多數(shù)都是在常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。既無(wú)明顯癥狀又無(wú)陽(yáng)性體征并不意味著可以高枕無(wú)憂了，部分患者在將來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)癥狀，需要進(jìn)一步的外科治療。膽囊結(jié)石預(yù)后較好，如果病情發(fā)展到需要行膽囊切除手術(shù)，也不用過(guò)于擔(dān)心，膽囊切除手術(shù)是一個(gè)非常成熟的手術(shù)方式，而且大都是通過(guò)腹腔鏡完成的。手術(shù)后患者通常能快速恢復(fù)，當(dāng)然也有部分患者會(huì)在術(shù)后短期出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等，通過(guò)機(jī)體代償及合理藥物治療后大都可以得到緩解或治愈。?健康知識(shí)“劃重點(diǎn)”1.膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的良性疾病，無(wú)癥狀者居多。一般通過(guò)腹部超聲就可以進(jìn)行診斷。2.為了緩解癥狀，服用藥物前一定要聽(tīng)取醫(yī)生的建議。3.所有無(wú)癥狀的患者或是采取保守治療的患者都要定期復(fù)查腹部超聲，建議間隔?6～12個(gè)月定期隨訪。膽囊癌高危人群需要間隔?3～6個(gè)月定期隨訪。4.?外科手術(shù)切除膽囊是目前唯一能夠明確治愈膽囊結(jié)石的方式。

磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)膽總管結(jié)石有很高的檢出率，但臨床上我們也碰到一些磁共振未能發(fā)現(xiàn)的膽總管小結(jié)石，如何進(jìn)行判斷。首先臨床醫(yī)生自身就需要很好地閱片能力，對(duì)有疑問(wèn)的地方需要與影像科醫(yī)師溝通，共同閱片，提高診斷的正確性。對(duì)有些特殊情況需要綜合分析判斷。舉1例。女，65歲，右上腹疼痛不適1月余，再發(fā)3天入院。伴惡心嘔吐。輸液后好轉(zhuǎn)。門(mén)診CT提示膽囊結(jié)石，中腹部脂肪間隙模糊伴多發(fā)小結(jié)節(jié)影，考慮脂膜炎可能（圖1）。入院檢查血常規(guī)正常。血生化轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT558u/L，AST369U/L，總膽紅素91.05mmol/L,直接膽紅素68.62mmol/L,間接膽紅素22.43mmol/L,總膽汁酸139.87mmol/L。病人入院后MRCP提示膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。（未報(bào)膽總管結(jié)石）（圖2）。是做單純膽囊切除還是需要膽總管切開(kāi)探查，家屬認(rèn)為磁共振沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，不愿膽管切開(kāi)。我們給病人復(fù)查生化ALT345.20u/L，AST158U/L，總膽紅素110.83mmol/L,直接膽紅素92.84mmol/L,間接膽紅素20.99mmol/L,總膽汁酸154.26mmol/L?？梢钥吹睫D(zhuǎn)氨酶有所降低，但膽紅素和膽汁酸升高。復(fù)查B超提示脂肪肝，膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖3）。由于膽紅素升高特別是膽汁酸升高，加之膽管輕度擴(kuò)張考慮遠(yuǎn)端有梗阻決定手術(shù)方式需要膽管探查。隨后在腹腔鏡下切除膽囊，切開(kāi)膽總管，在其末端膽道鏡見(jiàn)一約6mm結(jié)石嵌頓（圖4），予以切除。術(shù)后膽紅素迅速下降，順利恢復(fù)出院。結(jié)合既往對(duì)此類情況的回顧及分析總結(jié)。將膽囊結(jié)石治療的流程進(jìn)行一下概括，如下圖（圖5）供參考。

近日，信陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科余強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)與消化內(nèi)科李士坤主任團(tuán)隊(duì)在手術(shù)麻醉科同仁們的通力協(xié)作下采用腹腔鏡+十二指腸鏡雙鏡聯(lián)合同期行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成功治療一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，效果非常滿意。在膽囊結(jié)石患者中有相當(dāng)一部分同時(shí)合并有膽總管結(jié)石，目前常采用的手術(shù)治療方案為：1、開(kāi)腹行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T型管引流術(shù)（術(shù)后1個(gè)月拔管）。該術(shù)式為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用的最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷大、痛苦大，術(shù)后需要帶T型管1個(gè)月。2、腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T型管引流（術(shù)后1個(gè)月拔管）；該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，但腔鏡下通過(guò)膽道鏡膽總管取石時(shí)有不成功者，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)，且術(shù)后仍需要帶T型管1個(gè)月。3、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）取石，5-7天后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。該術(shù)式通過(guò)一次內(nèi)鏡取石和一次微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，達(dá)到治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的目的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后不需要帶T型管等優(yōu)點(diǎn)，但患者需要經(jīng)歷兩次手術(shù)操作，兩次痛苦，總住院時(shí)間長(zhǎng)。本例為73歲女性患者，以“腹痛伴皮膚黃染3天”為主訴入院，磁共振檢查提示“膽囊多發(fā)結(jié)石，肝總管、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”，既往有高血壓、冠心病病史，術(shù)前診斷：1、結(jié)石性膽囊炎，2、膽總管結(jié)石并膽管炎，3、高血壓，4、冠心病。經(jīng)普外科、消化內(nèi)科和麻醉科MDT團(tuán)隊(duì)討論，提出最佳的治療方案，即雙鏡聯(lián)合下的腹腔鏡膽囊切除+ERCP取石術(shù)。我們普外科與消化內(nèi)科、手術(shù)麻醉可通力協(xié)作，在手術(shù)室內(nèi)患者實(shí)施全麻下，先由消化內(nèi)科李士坤主任團(tuán)隊(duì)行經(jīng)十二指腸經(jīng)逆行性膽胰管造影（ERCP）術(shù)，順利取凈膽總管結(jié)石，緊接著由余強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），共用時(shí)120分鐘，成功治療一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，恢復(fù)順利，術(shù)后3天出院，效果非常滿意。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、將通常需要分兩步走的微創(chuàng)手術(shù)一次性完成，患者沒(méi)有二次手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，明顯縮短總住院時(shí)間。2、創(chuàng)傷小、痛苦輕微、術(shù)后恢復(fù)快。3、術(shù)后不需要帶T型管，術(shù)后生活質(zhì)量較高。

又一例無(wú)癥狀膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊癌的病例，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石20多年從來(lái)沒(méi)疼過(guò)，這次因脹痛來(lái)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌已經(jīng)侵犯肝臟。有癥狀的膽囊結(jié)石患者更容易及時(shí)就醫(yī)，沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石患者往往不愿意進(jìn)行手術(shù)治療，而大的結(jié)石和病史長(zhǎng)都是膽囊癌的危險(xiǎn)因素，建議大家一定要對(duì)這種“沉默的殺手”提高警惕。

近日，東方南院肝膽胰外科聯(lián)合婦科，采用多學(xué)科會(huì)診模式，成功對(duì)一名患有膽囊結(jié)石急性膽囊炎合并卵巢巨大囊腫的患者開(kāi)展單孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。一說(shuō)起手術(shù)治療，總是讓人心生顧慮，尤其對(duì)于愛(ài)美的女性，患者希望不僅能通過(guò)手術(shù)治愈疾病，還希望手術(shù)不會(huì)留下疤痕影響美觀。7月20日，患者吳女士因“中上腹痛5小時(shí)”至我院急診就診，行急診CT提示：“脂肪肝，肝臟斑點(diǎn)鈣化灶；膽囊炎，膽囊結(jié)石。急診擬“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”收治入院?；颊呷朐汉笮行g(shù)前檢查，下腹部CT提示：右側(cè)附件區(qū)囊性占位，考慮卵巢囊腫或囊腺瘤可能遂邀請(qǐng)婦科強(qiáng)素鳳醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診認(rèn)為：必須手術(shù)摘除腫瘤，不然后患無(wú)窮?；颊吣壳澳懩医Y(jié)石合并卵巢囊腫，常規(guī)要分兩次手術(shù)，患者要經(jīng)歷兩次痛苦！陳波主任表示：我們要爭(zhēng)取一次性以最小的代價(jià)，一勞永逸地為患者解除病痛。隨后陳波主任與婦科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為其制定了周密的手術(shù)方案。7月26日，南院肝膽胰外科聯(lián)合婦科，在麻醉科及手術(shù)室的密切配合下，陳波醫(yī)生和強(qiáng)素鳳醫(yī)生順利接力主刀完成單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。僅通過(guò)藏在肚臍內(nèi)部的一個(gè)孔洞完成！術(shù)后肚臍部的創(chuàng)口幾乎“不留疤痕”，符合人體美學(xué)要求，真正實(shí)現(xiàn)了將創(chuàng)傷減到最小，充分體現(xiàn)了醫(yī)療的人性化和個(gè)性化，患者術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)流食，下床活動(dòng)自如，患者十分滿意。最初的膽囊手術(shù)是在腹部打開(kāi)長(zhǎng)約10厘米左右甚至更長(zhǎng)的手術(shù)切口。隨著技術(shù)的發(fā)展，多孔腹腔鏡手術(shù)逐漸得到廣大患者的認(rèn)可。得益于手術(shù)傷口小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)的提高，醫(yī)生利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，如肚臍等完成腹腔鏡膽囊手術(shù)，而不形成新的瘢痕?，F(xiàn)在我科的單孔腹腔鏡手術(shù)是利用“肚臍”這個(gè)身體上與生俱來(lái)的“瘢痕”，將手術(shù)器械和設(shè)備放入腹腔進(jìn)行操作，達(dá)到美容、無(wú)瘢痕目的，同時(shí)單一切口減少了相關(guān)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快，住院時(shí)間進(jìn)一步縮短。