以前我們膽囊結(jié)石手術(shù)標準為:結(jié)石數(shù)量多或者≥2到3cm，膽囊壁鈣化或者瓷性膽囊，膽囊息肉≥1cm，膽囊壁增厚≥3mm。』建議手術(shù)，其余隨診觀察?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界的主流認識是膽囊一旦發(fā)現(xiàn)接受就應(yīng)該手術(shù)，僅2014年確診膽囊癌患者58000多例。大部分和膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊癌惡性程度高，確診困難，大部分不切除膽囊做病理檢查很難確診。膽囊癌一旦發(fā)現(xiàn)絕大部分人處于晚期，平均生存時間半年到一年。所以切記膽囊結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)需要做腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，保單取石復(fù)發(fā)率高發(fā)百分之四十，膽囊結(jié)石行成原因多樣，一旦行成膽囊結(jié)石都伴隨本身存在病變?nèi)菀装┳?，所以最好別保膽取石。

藥物溶石耗時長、效果差：有研究表明連續(xù)兩年服用鵝去氧膽酸，僅有13.5%能溶石成功，即使溶石成功膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率高達41.5%。如果溶成0.6-1cm結(jié)石掉入膽總管會引起胰腺炎及化膿膽管炎，一單引起胰腺炎和化膿膽管炎部分會危及生命。

臨床表現(xiàn)：1、右上腹絞痛，飽餐或進油膩性食物誘發(fā)，可向腰背部放射，2、上腹部隱痛；可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥：膽管炎，梗阻性黃疸，急性胰腺炎等等。診斷方法：肝膽彩超可發(fā)現(xiàn)95%的膽結(jié)石。必要時可行磁共振進一步明確膽結(jié)石。治療：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）已成為治療膽囊結(jié)石膽囊炎的金標準。3-4個5mm或1cm手術(shù)切口就能完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快術(shù)后2-3天即可出院。

如果要做膽囊切除手術(shù)，手術(shù)是采取什么形式？答：腹腔鏡微創(chuàng)是最常用的手術(shù)方式，通常是臍部一個1cm小孔，上腹部2個0.5cm小孔。為什么有的人是4個孔？答：可能腹腔內(nèi)部粘連嚴重，或者急性炎癥存在。為什么有的還開腹？答：一般術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況超出術(shù)前預(yù)期，比如術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌。膽囊切除術(shù)對身體危害大嗎？答：85%的膽囊切除患者，術(shù)后沒有不適癥狀，越有15%的患者術(shù)后會引起腹瀉，消化不良，偶有輕度腹痛，一般對癥治療后，半年后大部分可以消失。有極個別仍有癥狀者，對癥治療可逐漸緩解。膽囊切除術(shù)后，容易患結(jié)腸癌？答：最早歐洲研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者本身容易患膽囊結(jié)石，膽囊切除手術(shù)比例較高。高脂血癥患者膽囊切除術(shù)后，有部分患者患結(jié)腸癌，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者，不做膽囊切除，患結(jié)腸癌幾率仍較高。并且，目前回顧研究，沒有發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌有相關(guān)性。膽囊切除手術(shù)需要多長時間？答：手術(shù)時間：包括術(shù)前核對時間，麻醉時間，消毒時間，手術(shù)操作時間，以及患者術(shù)后蘇醒時間?？偟脮r間和，大約90分鐘到120分鐘治療。其中外科大夫手術(shù)操作時間約30-50分鐘。術(shù)后疼痛嗎？答：通過我們采用ERAS管理方式，術(shù)中全麻加長效局麻的方法，90%患者術(shù)后基本不會疼痛，但會有感覺。術(shù)后多久能恢復(fù)？答：90%的患者術(shù)后6小時可以下床活動，飲水，第2天早晨就進食，下午可以出院了。住院時間有多長時間？答：90%患者分為兩種情況：第一種是所有術(shù)前檢查門診檢查完畢，麻醉評估后。擇期入院，當天手術(shù)，第二天出院。這個屬于日間手術(shù)。第二種是，第一天住院檢查，第二天手術(shù)，第三天出院。另有一些比較特殊患者，比如高齡，基礎(chǔ)病較多的患者，住院天數(shù)會機動改變。膽囊切除術(shù)后后續(xù)還用治療嗎？答：需要，術(shù)后常規(guī)口服熊去氧膽酸膠囊（推薦優(yōu)思弗），每晚睡前口服2粒，改變膽汁中膽酸成分，預(yù)防膽管結(jié)石發(fā)生。術(shù)后一周門診復(fù)查。

Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，最早于1948年由阿根廷醫(yī)生Mirizzi首次報道。形成的原因是膽囊管與肝總管伴行過長或膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓與匯合處的膽囊結(jié)石壓迫肝總管，可導(dǎo)致肝總管狹窄，同時嵌頓部位以上的肝總管因膽汁引流不暢而擴張。結(jié)石長期嵌頓于膽囊頸于肝總管匯合處，刺激膽管壁導(dǎo)致發(fā)生炎癥于潰瘍，進而導(dǎo)致膽管內(nèi)瘺。臨床特點即膽囊炎以及反復(fù)發(fā)作的膽管炎和黃疸。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)擴張的肝總管與增大的膽囊，膽總管一般正常影像。Mirizzi綜合征的分型：根據(jù)膽道損傷程度分為四型，Ⅰ型的患者膽囊管結(jié)石僅壓迫肝總管，導(dǎo)致肝總管擴張與肝內(nèi)膽管擴張，未出現(xiàn)膽總管受損情況；Ⅱ型患者瘺管直徑小于膽總管1/3；Ⅲ型瘺管直徑小于膽總管2/3；Ⅳ型則瘺管直徑大于膽總管2/3。Mirizzi綜合征的診斷：主要手段是各種影像學(xué)檢查，包括超聲，CT，PTC,ERCP，其中以超聲檢查最為常見，可顯示處膽囊頸部結(jié)石，頸部有強光團影。并可以顯示出嵌頓部位以上的肝總管擴張與嵌頓部位以下正常的膽總管影像。典型病變可出現(xiàn)“三管征”：膽囊管，膽總管與門靜脈呈擴張并平行的關(guān)系。PTC與ERCP則可以直接顯示出膽管受壓情況與病變部位。Mirizzi綜合征的治療：Mirizzi綜合征的手術(shù)治療原則是切除病變膽囊并取盡結(jié)石，以解除膽道梗阻，同時修補膽管瘺管以保障膽汁引流通暢。有典型腹痛高熱寒戰(zhàn)的患者，可根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果采用合適抗生素，對于急性發(fā)作時出現(xiàn)的膽絞痛可配合解痙鎮(zhèn)痛治療。

超聲內(nèi)鏡（EUS）是內(nèi)鏡前端有一個超聲探頭，內(nèi)鏡下能觀察胰腺、膽道、膽囊、膽管、肝臟等病變，如膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎等。另外還有胰腺占位、膽總管下段結(jié)石、膽總管下段壺腹部的占位性病變。除了檢查，超聲內(nèi)鏡還可以治療，比如治療膽囊炎、膽囊結(jié)石。老年人患了膽囊結(jié)石，急性膽囊炎后，做手術(shù)風(fēng)險非常大。這時候可以考慮超聲內(nèi)鏡治療。類似于做胃鏡，通過口腔進入超聲內(nèi)鏡到十二指腸，在內(nèi)鏡頭端超聲引導(dǎo)下，可以在膽囊和十二指腸之間建立通道，把膽囊里面的膿性膽汁引流出來，患者的發(fā)熱、腹痛癥狀立刻就能緩解。這個過程不手術(shù)、不麻醉，類似于做個胃鏡。對老年患者來講，安全、痛苦小、恢復(fù)快。除了引流，超聲內(nèi)鏡還可以取出膽囊里面的結(jié)石。經(jīng)口腔進入超聲內(nèi)鏡，在超聲引導(dǎo)下，在膽囊和十二指腸之間放置雙蘑菇頭金屬支架，可以把膽囊里面的膿性膽汁、小結(jié)石引流入小腸。大的結(jié)石，可以在內(nèi)鏡下進入膽囊碎石取石，還可以保留膽囊。對于老年患者來講，避免了危險的手術(shù)。超聲內(nèi)鏡在國內(nèi)發(fā)展還比較緩慢，目前絕大部分醫(yī)院還不能開展超聲內(nèi)鏡下取石的工作。我們目前已經(jīng)在開展相關(guān)工作，相信在不遠的將來，超聲內(nèi)鏡將成為高危膽囊結(jié)石患者的首選治療方案。隨著我國逐步進入老齡化社會，超聲內(nèi)鏡將為老年患者的膽囊結(jié)石治療帶來革命性的變化。

昨天完成一例胃大部分切除術(shù)后膽囊切除，膽道探查取石的病人，腹腔內(nèi)由于胃大部分切除重度黏連，尤其肝門部解剖關(guān)系不清楚，小心解剖黏連，微創(chuàng)完成。這樣手術(shù)心得，需要先尋找肝圓韌帶，沿著肝圓韌帶，順著肝門板尋找膽道，這樣可以不損傷周圍器官。