膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會????膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3,4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術?！就扑]1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結石的外科治療對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72h內為最佳手術時機［11,12,13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72h內為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間＞72h、白細胞計數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚＞3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑＞10mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑＜10mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關鍵。不論PLG大小，若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡＞50歲、6個月內PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚＞3mm等）時，應及時行膽囊切除術［33,34,35］。對于最大徑＜5mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。【推薦9】對于最大徑＞10mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術?！就扑]10】對于最大徑為6~9mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑＜5mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術。【推薦11】膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）

膽囊切除術后還會生結石嗎？ 回答這個問題，我們首先要看下，我們膽囊為什么生結石！ ? 為什么膽囊里會生結石？ 條件①——膽汁各組分比例失調 膽囊結石大部分為膽固醇結石，當然還包括膽色素結石和混合型結石。膽汁中包括膽固醇、膽鹽和卵磷脂三種成分，當三種成分的比例失調時，便會形成膽囊結石。膽囊只參與儲存、濃縮和排出膽汁，肝臟才是承擔膽汁分泌工作的器官。有研究認為膽固醇過飽和是膽汁形成的前提條件。當膽汁中膽固醇濃度過高，便容易在膽囊濃縮膽汁的過程中析出，成為結石的核心部分。雖然膽色素、微量金屬元素、蛋白質和微生物等也參與膽結石的形成過程，但普遍認為膽固醇結晶成核和析出是膽結石形成的啟動環(huán)節(jié)。 條件②——膽囊功能異常 膽囊收縮功能異常，無法有效地將膽汁排入腸道內，從而導致已形成的膽固醇結晶在膽囊內滯留，久而久之便會形成結石。這種情況同樣也會發(fā)生在飲食不規(guī)律或節(jié)食的人群中，沒有食物的刺激，促進膽汁排泄的激素便不會分泌，膽汁便會在膽囊內蓄積、濃縮，促進膽囊結石產生。膽囊黏膜功能異常，導致其分泌成核因子增多，吸收膽汁中膽固醇和磷脂的能力降低，兩者都有利于膽囊結石的形成。 ? 正是以上兩個原因導致了絕大多手膽囊結石的發(fā)生，因此，保膽取石手術并不能解決以上問題，所以即使把結石取掉，不能避免膽囊結石的再生。因此，外科手術是臨床治療膽囊結石患者的主要方式，且腹腔鏡膽囊切除術因具有微創(chuàng)特點，被廣泛應用于該疾病治療中。 ? 那么，膽囊切除后是否還會再生結石呢？ 理論上，膽囊切除后，功能不健全的膽囊作為一個成石隱患被摘除了，附著在膽囊黏膜上的細小結石也一并被取出，膽汁不再蓄積、濃縮，膽固醇結晶的形成也會大幅減少。這時候一定會有人問，那膽管里就不會生結石嗎？這就要談到膽總管結石的成因了。研究表明，原發(fā)性膽管結石的成因和膽囊結石有很大的不同。這里的“原發(fā)性”，指的是排除了膽囊結石掉落入膽管，形成膽管內結石這種“繼發(fā)性”的情況。原發(fā)性膽管結石與膽道蛔蟲、膽道感染、膽道解剖變異、激素水平變化、胃腸功能紊亂等相關。并且，原發(fā)性膽管結石大部分是膽色素結石，而膽囊結石大部分則是膽固醇結石。這么一看，這兩者是不是差異還挺大的呢？所以膽囊切除后，如果能夠做好飲食管理，少吃高脂肪、高膽固醇的食物，多吃粗糧、高蛋白的食物，保持飲食規(guī)律，基本上是不用擔心結石復發(fā)的！ ? ?

? ? ? ?《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》（2021版）中明確，對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素，無論其有無癥狀，均有手術指征。? ? 對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術。

不做手術保留膽囊是很多膽囊結石患者的愿望，然而并不是所有的患者都適合藥物溶石。 在評估惡變風險等全身情況的基礎上，從膽囊及結石本身的角度來看，符合下述兩種情況才可以考慮藥物溶石：膽囊功能相對正常（脂餐實驗是最常用的評估方法，準確度相對較高），結石成分主要是膽固醇（平掃CT是相對準確的評估方法，CT值＜60HU基本可以認為結石成分主要是膽固醇，該方法的不足之處是患者要接受X線照射）。

膽囊結石是目前非常常見的消化系統(tǒng)疾病，當膽囊結石出現(xiàn)膽囊炎癥狀、膽囊萎縮、合并膽囊息肉，或者無癥狀膽囊結石病史超過10年、結石直徑超過3cm，往往需要手術治療。隨著目前醫(yī)療器械的改進和治療觀念的更新，膽囊手術方式呈現(xiàn)多樣化，但各種方法往往有各自的手術適應癥，選擇恰當?shù)氖中g方式對患者來講非常重要。 1、膽囊穿刺引流術 主要適用于急性膽囊炎發(fā)作，高齡合并嚴重心肺疾患，不能耐受全麻手術；膽囊炎癥太重，與周圍組織腸管嚴重粘連，實施手術無法進行安全分離或發(fā)生嚴重并發(fā)癥可能性大的情況（我的經驗是膽囊炎癥連持續(xù)發(fā)展超過7天，手術難度明顯上升，不要輕易挑戰(zhàn)?。Ｗ龇ǎ涸诓食騒線監(jiān)視下，通過經皮膚肝臟穿刺進膽囊，然后放置引流管，目的是引流出膽囊內化膿的膽汁，使得膽囊炎癥逐漸消退，一般2個月后膽囊炎癥減輕后可以實施手術。如果2個月后仍然無法耐受手術，可以將引流管擴張，進行膽道鏡取石手術，也叫PTCS手術。 2、膽囊造瘺術 也是適用于急性膽囊炎發(fā)作，已經實施手術，但術中發(fā)現(xiàn)膽囊和腸管及周圍重要臟器粘連嚴重，無法安全分離，無法完成膽囊切除，這時可將膽囊切開，取出膽囊內結石，然后放置引流管，目的是保障患者安全，同時能夠緩解膽囊炎癥狀，但是手術后兩個月后往往仍然需要手術治療，目前這種手術基本被膽囊穿刺引流替代，盡量避免這種手術實施。 3、保膽手術 隨著人民生活水平提高和對美好生活的追求，膽囊的作用被人民更加重視，保膽手術近年來在國內逐漸開展，已經成為治療膽囊結石一種重要手術方式。保膽手術目前存在一定爭議性，關于這方面問題我會在后續(xù)文章中探討，保膽手術中國醫(yī)師協(xié)會內鏡微創(chuàng)保膽委員會已經多次更新治療指南，力求將這一手術方案更趨于合理化。目前主要適用于膽囊結石發(fā)病早期、膽囊功能良好、膽囊結石復發(fā)因素可控等情況下，該手術缺點是尚不能完全抑制保膽后結石復發(fā)。 目前保膽手術主要有兩點流派，腹腔鏡派和內鏡派 3.1腹腔鏡保膽手術 目前主要采用三孔法、兩孔法、單孔法建立腹腔通道，在膽囊底部切開，吸引出膽囊內膽汁，采用電子膽道鏡進入膽囊內部，觀察膽囊內結石、膽汁情況、粘膜情況，采用取石網(wǎng)籃取凈結石，采用特制透明帽探查膽囊頸管，在保證膽囊頸管通暢無結石情況退出膽道鏡，采用可吸收縫線精細縫合膽囊切口。膽道鏡的使用和縫合材料的改進使得保膽手術明確區(qū)別與膽囊切除時代的保膽手術，在取凈結石方面沒有問題，在實施該手術時要重視膽道鏡下觀察，對于膽囊壁可疑病變、膽囊畸形、腺肌癥，明顯膽汁淤積表現(xiàn)的膽囊，術中均有可能同家屬協(xié)商，改變手術方式，進行膽囊切除，因此該手術無疑對外科醫(yī)生提出了更高的要求。 3.2經自然腔道的保膽手術 經自然腔道進行保膽手術主要是內鏡醫(yī)師操作，也是我們國家醫(yī)療界的技術創(chuàng)新，但目前也是爭議較大，主要做法是通過胃鏡或腸鏡，經口腔或肛門進入人體胃或結腸，在胃或者結腸上切口進入腹腔，然后找到膽囊，然后膽囊切口，進入膽囊內取石。取凈結石后要內鏡下縫合膽囊和胃或結腸。該操作對于內鏡醫(yī)師來講比較復雜，難度較大，目前國內少數(shù)大的消化內鏡中心開展。該操作最大優(yōu)勢是體表無創(chuàng)口，手術第二天無疼痛，比較適合對美容需求強烈人群。爭議焦點是體表創(chuàng)口和胃或結腸創(chuàng)口那個更重要。 4、膽囊切除手術 是治療膽囊結石最為經典方法，也是開展最多的手術之一。目前基本都是采用腹腔鏡手術，最新膽囊炎東京指南認為，開腹手術對于腹腔鏡手術并無優(yōu)勢。手術方式：分離出膽囊動脈和膽囊頸管，結扎切斷膽囊動脈和膽囊管，從膽囊床上剝離膽囊。手術步驟比較簡單，腹腔鏡手術依據(jù)手術難度和患者美容需求可采用四孔、三孔、兩孔和單孔。膽囊切除手術難度差異較大，受到肝門部解剖變異較多和膽囊炎癥重影響較大，容易成為外科醫(yī)生的絆腳石和噩夢。其中腹腔鏡手術中膽管損傷對患者造成傷害最大，嚴重可導致反復膽管狹窄、肝內膽管結石或肝硬化，個別患者因此實施肝移植手術的也有報道，同時對外科醫(yī)生的心理影響也很大，被黃志強院士成為外科醫(yī)生永遠的痛。因此，不要單純認為就是一個小手術，要高度重視。 結語： 疾病和外科技術都是不斷發(fā)展和變化的，沒有一種技術手段可包打天下，膽囊結石是我國主要的慢性疾病，醫(yī)療界在一直探查，將最合理的技術手術應用到患者的治療上來。

在前面的文章中我強調了保留Oddi括約肌完整的重要性，一般來說不主張隨便切開，這樣會導致以后的十二指腸內容物反流入膽管，進一步導致反流性膽管炎。不到萬不得已是不主張切開的。那什么時候才切開呢？ 1) 病人年老體弱，不能夠耐受麻醉的。病人高齡，特別是有心肺疾病，心功能不全，近期發(fā)生的心肌梗塞，心衰和嚴重的心律不齊。病人有肺功能不全，COPD，肺心病，或者新發(fā)的腦出血，腦梗塞，不適合手術治療的病人。 2) 病人近期口服阿司匹林，波立維等抗凝藥物不適合手術的。病人有出血傾向，不適合手術的。 3) 膽總管直徑小于5mm, 腹腔鏡手術取石困難，或者可能會導致術后膽管狹窄的病人。 4) 病人處于感染中毒性休克，昏迷等，需要ERCP行膽道引流的。 5) 惡性腫瘤不能完全除外，需要ERCP活檢的。