膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組　中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)????膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對(duì)于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。【推薦3】針對(duì)無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間＞72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚＞3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑＞10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑＜10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測(cè)及血流信號(hào)，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33］。對(duì)于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測(cè)及血流信號(hào)，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡＞50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚＞3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對(duì)于最大徑＜5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對(duì)不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對(duì)于最大徑＞10mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]10】對(duì)于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑＜5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議。考慮到膽囊癌的不良預(yù)后，對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。【推薦12】對(duì)于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會(huì)影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對(duì)于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對(duì)于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。【推薦14】對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對(duì)開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會(huì)的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）

膽囊切除術(shù)后還會(huì)生結(jié)石嗎？ 回答這個(gè)問題，我們首先要看下，我們膽囊為什么生結(jié)石！ ? 為什么膽囊里會(huì)生結(jié)石？ 條件①——膽汁各組分比例失調(diào) 膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，當(dāng)然還包括膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石。膽汁中包括膽固醇、膽鹽和卵磷脂三種成分，當(dāng)三種成分的比例失調(diào)時(shí)，便會(huì)形成膽囊結(jié)石。膽囊只參與儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，肝臟才是承擔(dān)膽汁分泌工作的器官。有研究認(rèn)為膽固醇過飽和是膽汁形成的前提條件。當(dāng)膽汁中膽固醇濃度過高，便容易在膽囊濃縮膽汁的過程中析出，成為結(jié)石的核心部分。雖然膽色素、微量金屬元素、蛋白質(zhì)和微生物等也參與膽結(jié)石的形成過程，但普遍認(rèn)為膽固醇結(jié)晶成核和析出是膽結(jié)石形成的啟動(dòng)環(huán)節(jié)。 條件②——膽囊功能異常 膽囊收縮功能異常，無法有效地將膽汁排入腸道內(nèi)，從而導(dǎo)致已形成的膽固醇結(jié)晶在膽囊內(nèi)滯留，久而久之便會(huì)形成結(jié)石。這種情況同樣也會(huì)發(fā)生在飲食不規(guī)律或節(jié)食的人群中，沒有食物的刺激，促進(jìn)膽汁排泄的激素便不會(huì)分泌，膽汁便會(huì)在膽囊內(nèi)蓄積、濃縮，促進(jìn)膽囊結(jié)石產(chǎn)生。膽囊黏膜功能異常，導(dǎo)致其分泌成核因子增多，吸收膽汁中膽固醇和磷脂的能力降低，兩者都有利于膽囊結(jié)石的形成。 ? 正是以上兩個(gè)原因?qū)е铝私^大多手膽囊結(jié)石的發(fā)生，因此，保膽取石手術(shù)并不能解決以上問題，所以即使把結(jié)石取掉，不能避免膽囊結(jié)石的再生。因此，外科手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石患者的主要方式，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有微創(chuàng)特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于該疾病治療中。 ? 那么，膽囊切除后是否還會(huì)再生結(jié)石呢？ 理論上，膽囊切除后，功能不健全的膽囊作為一個(gè)成石隱患被摘除了，附著在膽囊黏膜上的細(xì)小結(jié)石也一并被取出，膽汁不再蓄積、濃縮，膽固醇結(jié)晶的形成也會(huì)大幅減少。這時(shí)候一定會(huì)有人問，那膽管里就不會(huì)生結(jié)石嗎？這就要談到膽總管結(jié)石的成因了。研究表明，原發(fā)性膽管結(jié)石的成因和膽囊結(jié)石有很大的不同。這里的“原發(fā)性”，指的是排除了膽囊結(jié)石掉落入膽管，形成膽管內(nèi)結(jié)石這種“繼發(fā)性”的情況。原發(fā)性膽管結(jié)石與膽道蛔蟲、膽道感染、膽道解剖變異、激素水平變化、胃腸功能紊亂等相關(guān)。并且，原發(fā)性膽管結(jié)石大部分是膽色素結(jié)石，而膽囊結(jié)石大部分則是膽固醇結(jié)石。這么一看，這兩者是不是差異還挺大的呢？所以膽囊切除后，如果能夠做好飲食管理，少吃高脂肪、高膽固醇的食物，多吃粗糧、高蛋白的食物，保持飲食規(guī)律，基本上是不用擔(dān)心結(jié)石復(fù)發(fā)的！ ? ?

? ? ? ?《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》（2021版）中明確，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。? ? 對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。

不做手術(shù)保留膽囊是很多膽囊結(jié)石患者的愿望，然而并不是所有的患者都適合藥物溶石。 在評(píng)估惡變風(fēng)險(xiǎn)等全身情況的基礎(chǔ)上，從膽囊及結(jié)石本身的角度來看，符合下述兩種情況才可以考慮藥物溶石：膽囊功能相對(duì)正常（脂餐實(shí)驗(yàn)是最常用的評(píng)估方法，準(zhǔn)確度相對(duì)較高），結(jié)石成分主要是膽固醇（平掃CT是相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)估方法，CT值＜60HU基本可以認(rèn)為結(jié)石成分主要是膽固醇，該方法的不足之處是患者要接受X線照射）。

膽囊結(jié)石是目前非常常見的消化系統(tǒng)疾病，當(dāng)膽囊結(jié)石出現(xiàn)膽囊炎癥狀、膽囊萎縮、合并膽囊息肉，或者無癥狀膽囊結(jié)石病史超過10年、結(jié)石直徑超過3cm，往往需要手術(shù)治療。隨著目前醫(yī)療器械的改進(jìn)和治療觀念的更新，膽囊手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化，但各種方法往往有各自的手術(shù)適應(yīng)癥，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)患者來講非常重要。 1、膽囊穿刺引流術(shù) 主要適用于急性膽囊炎發(fā)作，高齡合并嚴(yán)重心肺疾患，不能耐受全麻手術(shù)；膽囊炎癥太重，與周圍組織腸管嚴(yán)重粘連，實(shí)施手術(shù)無法進(jìn)行安全分離或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能性大的情況（我的經(jīng)驗(yàn)是膽囊炎癥連持續(xù)發(fā)展超過7天，手術(shù)難度明顯上升，不要輕易挑戰(zhàn)?。?。做法：在彩超或X線監(jiān)視下，通過經(jīng)皮膚肝臟穿刺進(jìn)膽囊，然后放置引流管，目的是引流出膽囊內(nèi)化膿的膽汁，使得膽囊炎癥逐漸消退，一般2個(gè)月后膽囊炎癥減輕后可以實(shí)施手術(shù)。如果2個(gè)月后仍然無法耐受手術(shù)，可以將引流管擴(kuò)張，進(jìn)行膽道鏡取石手術(shù)，也叫PTCS手術(shù)。 2、膽囊造瘺術(shù) 也是適用于急性膽囊炎發(fā)作，已經(jīng)實(shí)施手術(shù)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊和腸管及周圍重要臟器粘連嚴(yán)重，無法安全分離，無法完成膽囊切除，這時(shí)可將膽囊切開，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，然后放置引流管，目的是保障患者安全，同時(shí)能夠緩解膽囊炎癥狀，但是手術(shù)后兩個(gè)月后往往仍然需要手術(shù)治療，目前這種手術(shù)基本被膽囊穿刺引流替代，盡量避免這種手術(shù)實(shí)施。 3、保膽手術(shù) 隨著人民生活水平提高和對(duì)美好生活的追求，膽囊的作用被人民更加重視，保膽手術(shù)近年來在國內(nèi)逐漸開展，已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石一種重要手術(shù)方式。保膽手術(shù)目前存在一定爭(zhēng)議性，關(guān)于這方面問題我會(huì)在后續(xù)文章中探討，保膽手術(shù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽委員會(huì)已經(jīng)多次更新治療指南，力求將這一手術(shù)方案更趨于合理化。目前主要適用于膽囊結(jié)石發(fā)病早期、膽囊功能良好、膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)因素可控等情況下，該手術(shù)缺點(diǎn)是尚不能完全抑制保膽后結(jié)石復(fù)發(fā)。 目前保膽手術(shù)主要有兩點(diǎn)流派，腹腔鏡派和內(nèi)鏡派 3.1腹腔鏡保膽手術(shù) 目前主要采用三孔法、兩孔法、單孔法建立腹腔通道，在膽囊底部切開，吸引出膽囊內(nèi)膽汁，采用電子膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)部，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石、膽汁情況、粘膜情況，采用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，采用特制透明帽探查膽囊頸管，在保證膽囊頸管通暢無結(jié)石情況退出膽道鏡，采用可吸收縫線精細(xì)縫合膽囊切口。膽道鏡的使用和縫合材料的改進(jìn)使得保膽手術(shù)明確區(qū)別與膽囊切除時(shí)代的保膽手術(shù)，在取凈結(jié)石方面沒有問題，在實(shí)施該手術(shù)時(shí)要重視膽道鏡下觀察，對(duì)于膽囊壁可疑病變、膽囊畸形、腺肌癥，明顯膽汁淤積表現(xiàn)的膽囊，術(shù)中均有可能同家屬協(xié)商，改變手術(shù)方式，進(jìn)行膽囊切除，因此該手術(shù)無疑對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求。 3.2經(jīng)自然腔道的保膽手術(shù) 經(jīng)自然腔道進(jìn)行保膽手術(shù)主要是內(nèi)鏡醫(yī)師操作，也是我們國家醫(yī)療界的技術(shù)創(chuàng)新，但目前也是爭(zhēng)議較大，主要做法是通過胃鏡或腸鏡，經(jīng)口腔或肛門進(jìn)入人體胃或結(jié)腸，在胃或者結(jié)腸上切口進(jìn)入腹腔，然后找到膽囊，然后膽囊切口，進(jìn)入膽囊內(nèi)取石。取凈結(jié)石后要內(nèi)鏡下縫合膽囊和胃或結(jié)腸。該操作對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師來講比較復(fù)雜，難度較大，目前國內(nèi)少數(shù)大的消化內(nèi)鏡中心開展。該操作最大優(yōu)勢(shì)是體表無創(chuàng)口，手術(shù)第二天無疼痛，比較適合對(duì)美容需求強(qiáng)烈人群。爭(zhēng)議焦點(diǎn)是體表創(chuàng)口和胃或結(jié)腸創(chuàng)口那個(gè)更重要。 4、膽囊切除手術(shù) 是治療膽囊結(jié)石最為經(jīng)典方法，也是開展最多的手術(shù)之一。目前基本都是采用腹腔鏡手術(shù)，最新膽囊炎東京指南認(rèn)為，開腹手術(shù)對(duì)于腹腔鏡手術(shù)并無優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方式：分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊頸管，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，從膽囊床上剝離膽囊。手術(shù)步驟比較簡(jiǎn)單，腹腔鏡手術(shù)依據(jù)手術(shù)難度和患者美容需求可采用四孔、三孔、兩孔和單孔。膽囊切除手術(shù)難度差異較大，受到肝門部解剖變異較多和膽囊炎癥重影響較大，容易成為外科醫(yī)生的絆腳石和噩夢(mèng)。其中腹腔鏡手術(shù)中膽管損傷對(duì)患者造成傷害最大，嚴(yán)重可導(dǎo)致反復(fù)膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝硬化，個(gè)別患者因此實(shí)施肝移植手術(shù)的也有報(bào)道，同時(shí)對(duì)外科醫(yī)生的心理影響也很大，被黃志強(qiáng)院士成為外科醫(yī)生永遠(yuǎn)的痛。因此，不要單純認(rèn)為就是一個(gè)小手術(shù)，要高度重視。 結(jié)語： 疾病和外科技術(shù)都是不斷發(fā)展和變化的，沒有一種技術(shù)手段可包打天下，膽囊結(jié)石是我國主要的慢性疾病，醫(yī)療界在一直探查，將最合理的技術(shù)手術(shù)應(yīng)用到患者的治療上來。

在前面的文章中我強(qiáng)調(diào)了保留Oddi括約肌完整的重要性，一般來說不主張隨便切開，這樣會(huì)導(dǎo)致以后的十二指腸內(nèi)容物反流入膽管，進(jìn)一步導(dǎo)致反流性膽管炎。不到萬不得已是不主張切開的。那什么時(shí)候才切開呢？ 1) 病人年老體弱，不能夠耐受麻醉的。病人高齡，特別是有心肺疾病，心功能不全，近期發(fā)生的心肌梗塞，心衰和嚴(yán)重的心律不齊。病人有肺功能不全，COPD，肺心病，或者新發(fā)的腦出血，腦梗塞，不適合手術(shù)治療的病人。 2) 病人近期口服阿司匹林，波立維等抗凝藥物不適合手術(shù)的。病人有出血傾向，不適合手術(shù)的。 3) 膽總管直徑小于5mm, 腹腔鏡手術(shù)取石困難，或者可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄的病人。 4) 病人處于感染中毒性休克，昏迷等，需要ERCP行膽道引流的。 5) 惡性腫瘤不能完全除外，需要ERCP活檢的。