膽囊結(jié)石患者日常生活管理要注意什么？ 膽囊結(jié)石患者的飲食控制很重要，飲食建議包括： 按時吃早餐； 避免過飽飲食； 低脂肪、低膽固醇飲食； 避免飲酒等刺激性食物； 多吃富含維生素A的食物，如菠菜、青筍、南瓜、蓮藕、番茄、胡蘿卜等。 膽囊結(jié)石怎么預防？ 規(guī)律飲食 盡量規(guī)律用餐，禁食會增加膽囊結(jié)石的患病風險。 循序漸進的減肥? 如需減肥，建議量力而行、循序漸進，不要不吃不喝，建議每周減重0.5~1公斤為宜。 保持健康的體重? 肥胖會增加膽囊結(jié)石的風險。因此，建議健康飲食、持續(xù)運動、保持體重在健康范圍內(nèi)。

膽囊結(jié)石的發(fā)病率和患病率都是很高的，普通人群中患病率高達15%，但是真正需要手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人是少數(shù)人，占膽囊結(jié)石病人的10%左右，絕大多數(shù)膽囊結(jié)石病人不需要手術(shù)治療，既然溶石治療和碎石治療都不推薦，就只能觀察，定期復查彩超。事實上，多數(shù)病人的可以和膽囊結(jié)石和平相處，終身沒有癥狀。那么哪些病人需要手術(shù)呢？這里給讀者列出需要手術(shù)的病人及其分析，希望對大家有幫助。 1. 有急性發(fā)作腹痛癥狀的膽囊結(jié)石，前面已經(jīng)對膽囊結(jié)石引起的腹痛做了詳細的介紹，這里就不再贅述。值得注意的是，很多病人認為自己的腹痛是“胃病”，吃點油大的或者硬的食物后發(fā)作，或者夜間睡眠時候疼醒。吃藥總是效果不好。最后做個彩超才發(fā)現(xiàn)。這樣的病人不是少數(shù)。這類病人還容易得膽總管結(jié)石，急性膽管炎，膽源性胰腺炎，Mirrizi綜合癥等等，是必須手術(shù)的。 2. 有慢性癥狀的病人，如進食較多時飯后腹脹，自己覺得不消化，持續(xù)數(shù)小時緩解。這類病人也容易懷疑到是胃病。容易先去消化科就診。 3. 充滿型膽囊結(jié)石，也就是膽囊里沒有膽汁存在，膽囊功能已經(jīng)喪失。即使沒有上述癥狀也應(yīng)該手術(shù)。關(guān)于充滿型膽囊結(jié)石是否會引起膽囊癌，有爭議，不確定。既然是無功能，留著何用呢？這類膽囊結(jié)石往往是超聲科醫(yī)師所報告。 4. 瓷化膽囊，什么是瓷化膽囊? 膽囊的炎癥積累到一定程度，膽囊壁已經(jīng)纖維化，硬化，往往內(nèi)含較多結(jié)石，形象點兒就像一個陶瓷罐。有文獻報道瓷化膽囊是膽囊癌的危險因素。 5. 膽囊畸形，如分隔膽囊畸形。打個比方吧，正常膽囊本來是一間房子，膽囊分隔畸形是房子中間被隔開了。造成了膽囊底部的膽汁淤積，容易長結(jié)石，還容易產(chǎn)生膽囊腺肌癥，甚至于腺瘤和膽囊癌。所以分隔膽囊畸形應(yīng)該手術(shù)治療。膽囊分隔畸形主要是在CT和核磁共振的影像上才能識別出來。 6. 膽囊結(jié)石直徑大于2厘米，應(yīng)該手術(shù)治療。因為大結(jié)石容易導致膽囊癌的產(chǎn)生。即使沒有癥狀也應(yīng)該盡早切除。結(jié)石的大小可以用B超，核磁共振或者CT來測量。 7. 原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石，應(yīng)該手術(shù)治療，因為也容易產(chǎn)生膽囊癌。 8. 胰膽管匯合畸形合并膽囊結(jié)石應(yīng)該手術(shù)治療，否則容易導致膽囊癌。 9. 特殊人群如備孕期間，建議做腹部彩超，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石建議手術(shù)。因為妊娠期間，發(fā)作膽囊炎，膽管炎，膽源性胰腺炎的例子不勝枚舉，嚴重威脅母子健康，病人和家屬騎虎難下。 10. 特殊職業(yè)如航空航天人員，遠航科考人員，地質(zhì)勘探等等建議手術(shù)指征適度放寬。

2021年是保膽派與切膽派在指南或?qū)＜夜沧R高度上發(fā)生正面激烈碰撞的一年。先是2021年7月，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會通過了《內(nèi)鏡保膽手術(shù)指南（2021版）》，并于8月發(fā)表。該指南對保膽手術(shù)的術(shù)前準備、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)操作要點、術(shù)后隨訪及預防再發(fā)等方面進行了詳細闡述。緊接著，2021年8月，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會聯(lián)合通過了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，該共識中明確指出：堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。兩個指南或共識對保膽手術(shù)形成了針鋒相對的矛盾意見，不僅讓廣大的患者一頭霧水，也讓臨床醫(yī)生們無章法可循。那么，我們該如何看待這兩個指南或共識呢？我們又將如何選擇呢？ 先看《內(nèi)鏡保膽手術(shù)指南（2021版）》，指南中指出：“膽囊在人體中具有重要的生理功能，膽囊切除術(shù)后膽囊功能缺失，有可能導致多種近、遠期并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至導致消化道腫瘤發(fā)病率升高。更重要的是，受到傳統(tǒng)中醫(yī)理論及中國傳統(tǒng)文化的影響，中國很多患者不能接受因罹患膽囊結(jié)石、膽囊息肉這樣的良性疾病而切除膽囊?！焙竺孢@句話可能道出了為什么近年來國外基本不做保膽手術(shù)，而中國保膽手術(shù)一直還占有一席之地的原因。這里提一下，在國際上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的金標準，基本上沒有爭議。近二十年來，國外很少有醫(yī)療機構(gòu)開展保膽手術(shù)，即使是國際上發(fā)表了一些SCI收錄的保膽手術(shù)的文章，也基本都是中國人所寫。正是由于中國的患者有保留器官的傳統(tǒng)觀念或者說依從性比較差，自己有保留膽囊的要求，才會產(chǎn)生了一定數(shù)量的保膽手術(shù)?！秲?nèi)鏡保膽手術(shù)指南（2021版）》，詳細介紹了保膽手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥， 這里就不再重述（在我轉(zhuǎn)載的文章中可以找到）?？偟膩砜?，指南給出的保膽手術(shù)的適應(yīng)癥還是比較寬的。筆者猜想，可能正是因為保膽指南中把保膽手術(shù)的適應(yīng)癥放的比較寬，才引來了更多的爭議，于是另一派反對保膽的學者們就相應(yīng)地制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》。共識中的原話是：“目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式?！笨梢钥闯觯沧R的制定可能存在一定的針對性。 再來看《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，共識中明確指出：“堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療?！辈榭垂沧R中的理由是由于保膽術(shù)后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素。我們查到了共識中給出的保膽術(shù)后結(jié)石復發(fā)率高的文獻證據(jù)，是一篇2007年由解放軍309醫(yī)院發(fā)表的文章，該文章顯示的10年復發(fā)率為41.46%，這與近期保膽派給出的10年復發(fā)率有較大的差距；仔細閱讀原文，發(fā)現(xiàn)該研究中的病例時間較早，均是于1990年至1998年間行經(jīng)皮膽囊碎石術(shù)的病人，且該研究為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量不高；而說保膽術(shù)后的膽囊是膽囊癌的高危因素，共識中又沒有給出具體的文獻證據(jù)支持。因此，此共識中堅決反對保膽取石似乎證據(jù)也不充分。 那么問題來了，說了這么多，面對兩個不同的態(tài)度，我們將如何選擇呢？首先，讓我們來了解一下膽囊結(jié)石形成的原因。其原因比較復雜，一般認為主要是膽汁淤積和膽汁中膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例失調(diào)兩大方面?？梢酝茢啵瑔渭兊娜〕鼋Y(jié)石，并不能從根本上去除形成結(jié)石的原因。因而，保膽取石后可能面臨較高的復發(fā)風險，或是需要較長時間的服用預防復發(fā)的藥物。保膽指南中也推薦了一些中藥和西藥。保膽學派給出的保膽取石后10年的復發(fā)率并不高，這與切膽派給出的數(shù)據(jù)有較大的差距，但這些也是回顧性分析，證據(jù)質(zhì)量同樣也不是很高。因此，目前還沒有任何一派學者能夠拿出令人信服的確切數(shù)據(jù)來壓倒對方的觀點。 綜上所述，對于保膽取石手術(shù)的效果尚無確切的定論，尚需多中心大規(guī)模高質(zhì)量的前瞻隨機對照的臨床試驗，來進一步準確地評價保膽取石的療效。而這樣的臨床試驗，由于倫理學上的限制，可能也比較難開展。個人認為，在有確定的結(jié)論之前，對保膽取石還是應(yīng)該采取相對謹慎的態(tài)度。因為對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，已經(jīng)成為國際上治療膽囊良性疾病的金標準，有巨大的臨床數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，對其利弊已有比較深刻的了解，而由于保膽手術(shù)的占比很小，資料相對較少，對其療效尚無客觀準確的評價。因此，對于大多數(shù)患者還是建議對有手術(shù)指征的膽囊良性疾病患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但也不是要全盤否定保膽取石手術(shù)，因為從現(xiàn)有的資料來看，尚無保膽手術(shù)有顯著危害的確切證據(jù)。對于有保膽意愿強烈的且符合保膽手術(shù)指征的患者，尤其是無癥狀或癥狀輕微的患者，應(yīng)該使其對膽囊切除和保膽取石的利弊有充分的了解，在告知患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的金標準，而保膽取石手術(shù)的療效尚無確定評價的前提下，如患者仍能接受保膽的弊端，可以謹慎地開展保膽手術(shù)，并進行嚴格的隨訪。 另外，值得一提的是《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》中首次提出，只要有膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀都是膽囊切除的手術(shù)指征，這與我們以往的理念也稍有不同。這種做法是否會使一些膽囊功能尚好而又沒有癥狀的膽囊結(jié)石病人為此丟掉了膽囊呢？共識中并沒有直接闡述將所有無癥狀膽囊結(jié)石都列為手術(shù)指征的原因, 但我們發(fā)現(xiàn)共識中提到，膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，這可能是對于膽囊良性疾病積極進行膽囊切除的主要原因。 在臨床工作中，我們又將如何把握膽囊結(jié)石的手術(shù)指征呢？對于有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)該手術(shù)治療，目前基本沒有爭議，而對于無癥狀膽囊結(jié)石是否也要進行膽囊切除術(shù)呢？筆者綜合了多個書籍和共識的意見，個人總結(jié)歸納如下：對于無癥狀膽囊結(jié)石，有以下情形者，建議其行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，包括：結(jié)石數(shù)量多或結(jié)石超過2cm；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；伴有膽囊息肉超過1cm；膽囊壁厚超過3cm；有相關(guān)并發(fā)癥的；具有膽囊癌危險因素的；合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿??；膽囊畸形以及不方便定期復查或及時就診手術(shù)的病人。對其他不需要手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。 （注：本文只代表個人觀點，由于此題目本身尚無完全統(tǒng)一的標準，文中觀點與一些學者意見不同在所難免；文中觀點僅供參考，不作為診療意見。）

膽囊結(jié)石消除方法應(yīng)根據(jù)患者年齡、結(jié)石大小以及患者臨床癥狀而定。年輕患者查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無明顯臨床癥狀可以觀察，定期復查B超，無需進行過多特殊干預；伴有明顯消化道癥狀，例如惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等慢性膽囊炎癥狀的患者，需要臨床手術(shù)干預，治療辦法包括以下兩種，如： 1、保膽取石術(shù)：取石同時保留膽囊，術(shù)后通過服用排石或化石藥物控制結(jié)石復發(fā)； 2、根治性手術(shù)：如果炎癥較重、膽囊功能較差，高齡、合并基礎(chǔ)病的患者可以進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以徹底解決膽囊結(jié)石臨床癥狀以及復發(fā)問題。

很多體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或者膽囊息肉的患者，經(jīng)常會糾結(jié)一個問題，到底是藥物治療還是手術(shù)切除，到底是選擇保膽手術(shù)還是膽囊全切？ 第一：最新的膽囊外科手術(shù)指南已經(jīng)明確，保膽手術(shù)是不規(guī)范的手術(shù)方式，存在較高的術(shù)后并發(fā)癥，所以不用考慮。千萬別因為擔心膽囊切掉而沒有“膽”，膽囊只是膽道系統(tǒng)中暫時儲存膽汁的器官。 第二：膽囊結(jié)石我是觀察還是吃藥還是手術(shù)？ 這要根據(jù)每個人具體的情況來判斷。一般而言，膽囊結(jié)石合并反復發(fā)作的膽囊炎癥，或者結(jié)石大于3cm就要外科切除。如果只是體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石，結(jié)石小于3cm，可以定期體檢觀察。不建議大量服用中藥消石，不僅沒有什么效果而且對腎臟傷害很大，最后不僅膽結(jié)石不會消失，而且又多了腎結(jié)石、腎功能損害的惡果。 第三：膽囊息肉我是觀察還是吃藥還是手術(shù)？ 很多人體檢意外發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的第一個反應(yīng)就是會不會癌變。首先，如果年齡越小，出現(xiàn)癌變的概率就非常低。其次，膽囊息肉就跟腸息肉一樣，基本都是觀察和切除，沒有什么特效藥。最后，什么樣的膽囊息肉要手術(shù)？1、膽囊多發(fā)息肉合并結(jié)石；2、膽囊息肉伴隨臨床癥狀，尤其是年齡大于50歲的患者；3、膽囊息肉蒂粗大，且生長位置在膽囊頸部（易堵住膽囊管，造成膽囊膽汁流動受阻）；4、單發(fā)息肉超過1cm。 第四：該行膽囊切除而拒絕手術(shù)會發(fā)生什么？ 1、出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，包括急性膽囊炎、膽管炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸和繼發(fā)性膽管結(jié)石。2、少部分息肉可能會癌變。

國外的隨機對照研究和系統(tǒng)回顧以及隊列研究（這些研究均是高級別的，非?？煽康难芯浚┮呀?jīng)證實體外震波碎石的治療方法療效也是不好的。在有選擇的情況下，（也就是，膽囊的條件要好，結(jié)石容易碎）只有55%的病人膽囊結(jié)石可以消失。而且復發(fā)后可以出現(xiàn)膽絞痛等癥狀，一部分病人不得不切除膽囊。 排石治療更是不推薦的。膽道系統(tǒng)結(jié)石病和泌尿系統(tǒng)結(jié)石不一樣，不主張碎石治療和排石治療。泌尿系統(tǒng)結(jié)石碎石排石的過程中風險相對較小。 膽道系統(tǒng)結(jié)石排石會引起更嚴重的并發(fā)癥，結(jié)石在下降過程中，可以造成膽管梗阻，即可患急性膽管炎，病人會出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心嘔吐伴有高熱，黃疸。臨床上叫Charcot三聯(lián)征。一部分病人有可能伴有血壓下降，神志淡漠等等，臨床上叫Renaud 五聯(lián)癥，病情危重，危及生命安全. 膽道系統(tǒng)結(jié)石在排石過程中可以阻塞胰管開口，造成更為嚴重的胰腺炎，病人可以表現(xiàn)為上腹部左上腹的劇烈疼痛持續(xù)不緩解，伴有惡心嘔吐，發(fā)熱，后背部疼痛。水腫型的胰腺炎經(jīng)過保守治療可以好轉(zhuǎn)。如果發(fā)生了出血壞死性胰腺炎，病人可以出現(xiàn)失血性休克，低氧血癥，肺部損傷，等等一系列不可挽回的病理過程。是極其嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達40~50%。后果不堪設(shè)想。 所以膽道系統(tǒng)結(jié)石病的碎石治療和排石治療是潛在高風險的治療，國內(nèi)外的指南均不推薦。

膽囊結(jié)石的溶石治療 膽囊結(jié)石病人一般的想法就是不開刀，吃點藥化石治療，保留膽囊的功能，因為膽囊也是重要的消化器官，這是理想的治療，這是完全可以理解的，也應(yīng)該是今后我們的研究方向。 但是現(xiàn)實是殘酷的，溶石治療一直在探索之中，一直不成熟，一直不被推薦。四十多年來沒有突破性進展。歐洲指南也好，我們中國的指南也好，都不推薦溶石治療，原因如下： 1. 溶石治療效果差，目前可選的溶石劑就很少，大多數(shù)研究都應(yīng)用膽汁酸制劑，如熊去氧膽酸，這個藥物是很安全的，而且有保肝消炎利膽作用。以前也用鵝去氧膽酸，但是該藥物有肝功能損害等毒性作用。所以目前只能應(yīng)用熊去氧膽酸。但是對于絕大多數(shù)膽囊結(jié)石沒有任何溶石反應(yīng)，也就是說效果很差，只對一小部分患者有溶石反應(yīng), 有反應(yīng)還不一定完全溶解，只是一部分溶解。溶石治療要求高，只是在下列膽囊結(jié)石人群中有效：要求膽囊功能要好，結(jié)石要小，膽囊結(jié)石沒有鈣化。這些人群溶石大于六個月，63%的人可以溶解。 2. 溶石治療復發(fā)率高也是缺點，從長期隨訪結(jié)果看，5年復發(fā)率達到25~64%, 10年復發(fā)率達到49~80%，而且復發(fā)后可以出現(xiàn)膽絞痛等癥狀，一部分病人不得不切除膽囊。 3. 溶石治療療程長，溶石治療性價比不高，病人必須依從性好，每天按時吃藥，不能間斷，一直堅持半年以上，在這期間還需要經(jīng)常來醫(yī)院，開藥，復查彩超和監(jiān)測肝功能指標，上班族不少人根本堅持不了。而且溶石治療并不能防止膽絞痛和并發(fā)癥的發(fā)生，如此一來，治療花費自然不菲。 綜上所述，膽囊結(jié)石的溶石治療還是不夠成熟，是探索中的治療，目前來看不推薦。期待將來有新型的溶石劑為廣大患者帶來福音