動脈瘤既不是良性腫瘤也不是惡性腫瘤，而是動脈壁損傷薄弱后，在血流的沖擊下發(fā)生局部擴(kuò)張。大動脈瘤給人體帶來的危害主要有三點：1、增大的瘤體對周圍重要臟器和組織造成壓迫，影響它們的生理功能。2、血流在擴(kuò)張的大動脈瘤內(nèi)形成渦流，容易將擴(kuò)張的血管壁上的臟東西沖掉，脫落后阻塞遠(yuǎn)端小血管，造成遠(yuǎn)端血液供應(yīng)障礙，如同日常生活中突然出現(xiàn)斷水或斷電一樣。3、在血流不斷沖擊下，瘤體在逐漸增大，當(dāng)超過最大耐受限度后，動脈瘤會突發(fā)破裂造成猝死。動脈瘤被比喻為埋在人體內(nèi)的一枚“不定時炸彈”。

在臨床工作中，尤其是在門診中，經(jīng)常會遇到一些患者的CT或MRI發(fā)現(xiàn)一些顱內(nèi)“病變”，這些“病變”往往無需手術(shù)。但是很多患者會為此緊張，擔(dān)心這些顱內(nèi)“病變”會對自己產(chǎn)生影響。有些患者甚至過分擔(dān)心，會為了是否手術(shù)而糾結(jié)，同時由于門診醫(yī)生的經(jīng)驗不一樣，可能會提供不一樣的治療方案，從而讓患者更彷徨無措。本文特地征集此類無需手術(shù)的顱內(nèi)“病變”為患友解疑。一．顱內(nèi)良性囊腫性病變顱內(nèi)良性囊腫性病變包括顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫,脈絡(luò)裂囊腫，透明隔囊腫等，是一種常見于各年齡組的良性“占位性病變”。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫最常見（常發(fā)生于中顱窩，枕大池，松果體等部位，其他部位罕見），很多患者會在無意中檢查發(fā)現(xiàn)，部分患者常因為頭痛就診發(fā)現(xiàn)，其實頭痛與它大多不相關(guān)，尤其是發(fā)生于成人的蛛網(wǎng)膜囊腫幾乎不需要處理。發(fā)生于兒童者，家屬往往比較擔(dān)心，但其實大多患者也不需要處理。需要處理的指征是：1.有引起顱壓升高的表現(xiàn)，比如囊腫較大或者合并出血，產(chǎn)生腦組織壓迫癥狀；2.顱骨變薄或者外凸，說明囊腫壓力高，兒童期往往需要進(jìn)行手術(shù)，但是如果成年人沒有明顯癥狀，可以不必手術(shù)。極少部分囊腫引起癲癇，早期服藥治療為主，幾乎均能控制好，效果不佳者可考慮一起行癲癇灶切除術(shù)。脈絡(luò)裂囊腫和透明隔囊腫相對少見，幾乎不會引起癥狀，也不需要處理。二．垂體微腺瘤垂體微腺瘤分為功能性和無功能性。功能性多見于泌乳素微腺瘤，往往可以首選服用溴隱停（或者卡麥角林）治療，大多數(shù)患者均能得到良好控制。服用藥物后等到癥狀消失、激素恢復(fù)正常、MRI顯示腫瘤大部分消失后，需要維持一定劑量繼續(xù)服藥至至少兩年以上，再行藥物撤減，這個過程最好找有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生診治管理。服藥無效者或者有效但是停藥后復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療。作者曾遇到一位女士服藥4年效果不佳，行經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)后，激素在一周內(nèi)恢復(fù)正常無需再吃藥。其它的垂體微腺瘤，比如促甲狀腺素微腺瘤、生長激素微腺瘤等等，往往藥物昂貴、效果不佳，也需要首選手術(shù)，術(shù)后結(jié)合放療或者藥物治療。對于無功能性垂體微腺瘤，無需手術(shù)，可以定期隨訪（1-2年做一次MRI），大多數(shù)患者終身不會長大。三．海綿狀血管瘤顱內(nèi)海綿狀血管瘤也較常見，大多數(shù)較小不到1cm，不需要處理，很多患者長期穩(wěn)定不會長大。但有下列情況，需要考慮手術(shù)：1.腫瘤有反復(fù)少量出血或者發(fā)生一次較大量出血者；2.繼發(fā)癲癇者；3.發(fā)生于功能區(qū)附近，估計有出血風(fēng)險會導(dǎo)致功能障礙者；4.腫瘤大于1cm以上者，則需考慮腫瘤位置、患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病等、出血風(fēng)險等綜合考慮是否手術(shù)。、四．小腦膜瘤和聽神經(jīng)瘤顱內(nèi)小腦膜瘤（＜1cm＝）常于無意中檢查發(fā)現(xiàn)，除部分患者引發(fā)癲癇需要手術(shù)外，大多無需處理（尤其是老年人），可以選擇r－刀放療或者觀察隨診。但是對于年輕人（腫瘤長大可能性大）或者位于功能區(qū)附近（長大易引起功能障礙）也可以考慮手術(shù)，因為此時一個簡單的微創(chuàng)手術(shù)即可解決問題。聽神經(jīng)瘤（＜1cm＝）常因患者無意中或者出現(xiàn)眩暈耳鳴等癥狀檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤＜1cm的患者往往聽力較好，選擇放療較好。腫瘤較大者聽力往往已經(jīng)明顯下降或者喪失，開顱手術(shù)切除更好。五．微小未破裂動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是一種極其危險的血管性病變，動脈瘤破裂往往引起災(zāi)難性后果，所以對其治療往往比較積極。但是經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，最大直徑＜3mm的微小未破裂動脈瘤其破裂風(fēng)險極低，有些患者終身不會破裂。2-4mm的動脈瘤每年僅有2.4%會生長，其生長與動脈瘤家族史、高血壓病史、長期大量吸煙史、顱內(nèi)其它動脈瘤破裂史、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤位于后循環(huán)等危險因素有關(guān)。因此，絕大部分無危險因素的微小未破裂動脈瘤可能長時間不會發(fā)生變化。鑒于目前動脈瘤的治療，無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)栓塞治療都有相當(dāng)?shù)牟l(fā)癥，所以對于無明確危險因素的此類患者不建議積極治療。本文系鄢克坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在每個手術(shù)前后，病人家屬都會問關(guān)于手術(shù)的成功率及預(yù)后的問題,這個問題其實不好回答，以下作一個說明：患者因素：對即將接受手術(shù)的患者來說，患者的年齡、平素的身體狀況、有沒有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病及其他器官的功能情況、是否對某些必須要用的藥物過敏、特殊用藥是否吸煙等因素可能直接影響手術(shù)結(jié)果。疾病因素：有些疾病本身已經(jīng)非常嚴(yán)重，任何的風(fēng)吹草動可能都會引起患者的重殘甚至死亡，特別是一些高齡病人；有些疾病累及的范圍很廣，一次手術(shù)只能解決局部的問題，不論是手術(shù)部分還是剩下的部分在圍手術(shù)期，風(fēng)險反而會增高；有些手術(shù)，盡管病灶并不復(fù)雜，但位置不好，也會增加手術(shù)的難度和并發(fā)癥率。有些手術(shù)在時機(jī)選擇上是很有講究的，在病情穩(wěn)定期手術(shù)才能達(dá)到最好的效果。還有一種情況就是腦部病變經(jīng)過手術(shù)治療效果滿意，但是一些不可完全避免的合并癥并發(fā)癥的出現(xiàn)直接影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果或死亡。醫(yī)生因素：每一個主刀醫(yī)生在選擇具體治療方式時，一般都會根據(jù)自己的最成熟的經(jīng)驗來向患者推薦，因為這樣會最有把握。因此，具體的問題必須向主刀醫(yī)生本人咨詢。其他醫(yī)生有不同的經(jīng)驗、技術(shù)水準(zhǔn)或者不同的建議是非常正常的，你問十個醫(yī)生，可能會有8種治療方案，因此，其他醫(yī)生不能越俎代庖，去回答必須由主刀醫(yī)生回答的問題。手術(shù)不是簡單的機(jī)械操作和重復(fù)，醫(yī)生面對每一例手術(shù)都是集中智慧和體力在和疾病戰(zhàn)斗，和自己的經(jīng)驗和極限在戰(zhàn)斗，即使一個醫(yī)生前100次手術(shù)都成功了，他也不能保證第101個病例會像前面100個病例一樣成功??！每一次手術(shù)都是一次挑戰(zhàn)，前面的手術(shù)成功不一定就意味著后面的也一樣。我們能做到的就是全心全意！盡心盡職！用自己所學(xué)到知識和技術(shù)，盡最大的努力，全身心地去手術(shù)去診治病人，爭取最好的結(jié)果，如果大家盡了最大的努力，不好的結(jié)果還是發(fā)生了，也希望大家能理解醫(yī)生！醫(yī)生和家屬一樣都希望病人的手術(shù)成功！成功率的理解問題：總體而言，成功率是針對人群來說的，對個體而言，其實意義不是很大，因為對個體而言，只有三種情況：好了、病情穩(wěn)定但有癥狀、死亡。即便醫(yī)生告訴你，在一百個同類手術(shù)中患者存活率是99％，還是有一個死亡了，對該患者而言來說，這個死亡概率就變成了100％。疾病的預(yù)期問題：手術(shù)的成功并不一定意味著病人的治愈，有些疾病手術(shù)成功了但是病人不一定能救活，能救活了病人不一定能蘇醒。患者及家屬希望通過手術(shù)，獲得生命周期的延長和生存質(zhì)量的提高，這是人之常情，可以理解。但對腦外科疾病而言，生命和生存質(zhì)量之間經(jīng)常會成為不可兼得的東西，有時，甚至是經(jīng)常，需要犧牲一部分的生存質(zhì)量來獲得生命周期的延長。手術(shù)過程只是整個治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)：腦部手術(shù)因為風(fēng)險高，患者就像站在對面懸崖上，任何的新的打擊都可能使其掉下去，急需救助，而我們醫(yī)護(hù)人員和家屬是站在安全地帶。手術(shù)就像在對面懸崖與此岸的安全地帶之間架設(shè)一個獨木橋。架橋的工作是我們的任務(wù)，但還需要患者能夠通過這個橋，自己走到安全地帶。在這個行走過程中，其他的因素，比如風(fēng)雨雷電、地震等等，都可能成為新的危險。有時候經(jīng)過不懈努力橋建好了，但再好的醫(yī)生也無法保證每個患者都能通過這條橋，到達(dá)安全地帶。技術(shù)上的成功，并不一定意味著你所期待的結(jié)果一定會出現(xiàn)。即使醫(yī)生盡最大的努力，總會有少數(shù)患者因為各種各樣的原因，達(dá)不到我們預(yù)期的效果?；颊呒覍俚囊蛩兀簩τ诨颊叩募膊≈委?，是一件社會工程。家屬、患者、醫(yī)生是站在同一條戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友對付我們的共同敵人，相互信任理解是治療的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，目前還存在許多未解的迷，有很多未知數(shù)，不是每個疾病都能治好，也不是每個手術(shù)都能完全如愿，手術(shù)成功與否，有很多因素是外科醫(yī)生掌控不了的。醫(yī)生不能保證病人的最終結(jié)果，但是我們一定會盡全力，努力爭取一個最好的結(jié)果！當(dāng)你們把自己的或親人的生命交托到我們手上時，我們明白這份信任莫大的分量，一定會盡最大的努力不辜負(fù)這份信任和交托！

科普： 腸系膜上動脈夾層／動脈瘤，是一類少見的危害身體健康的動脈病變，在中國，該類疾病報道很少。因此非常多的醫(yī)生并不認(rèn)識這類疾病。 這類疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時患者伴有高血壓，男性居多，中年男性多見，常常伴有打鼾，有抽煙史。腸系膜上動脈夾層／動脈瘤最確切的診斷證據(jù)是腹部動脈CT動脈造影。由于此類疾病非常少見，臨床誤診率較高。 如果中年男性，突發(fā)腹痛，排除常見病因，一定要考慮內(nèi)臟動脈病變，一旦誤診，易出現(xiàn)腸管缺血壞死，夾層動脈瘤破裂出血危機(jī)生命。目前的治療除了保守治療外，支架治療已經(jīng)成為有效的治療方案，必要時可以開刀重建。附兩例報道：圖1.2，腸系膜上動脈夾層，腹膜支架植入；圖3.4，腸系膜上動脈動脈瘤累及重要分支，多層裸支架植入，結(jié)果均完美?。?！ 本文系化召輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

動脈瘤并不是腫瘤，它是動脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時所講的腫瘤是細(xì)胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動脈瘤與腫瘤完全是兩個概念，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫，他描述到“當(dāng)動脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動脈瘤，如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。而動脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動脈瘤”、“假性動脈瘤”、“真性動脈瘤”三類。夾層動脈瘤：從動脈的結(jié)構(gòu)來說，動脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當(dāng)人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時，動脈外膜就擴(kuò)張膨脹成動脈瘤了，此時動脈管腔從一個變?yōu)閮蓚€或者三個，這就是夾層動脈瘤。夾層動脈瘤好發(fā)于胸主動脈。真性動脈瘤：就是動脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動脈瘤。真性動脈瘤最常見的部位是腹主動脈。假性動脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動脈壁局部破裂，在動脈周圍形成了血腫，血腫和動脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動脈壁，而是血腫，即是假性動脈瘤。假性動脈瘤在外周動脈最常見。二、按部位分有“胸主動脈瘤”、“腹主動脈瘤”、“內(nèi)臟動脈瘤”、“周圍動脈瘤”。胸主動脈瘤：在胸主動脈中，真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤都會發(fā)生，我國最常見的為“胸主動脈夾層動脈瘤”，它是更危險的病。胸主夾層動脈瘤破裂撕開時，會有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實這時候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時考慮夾層動脈瘤的可能性。美國運動員海曼就是胸主夾層動脈瘤破裂的受害者，此病是一個急兇的殺手。胸主動脈瘤最主要與高血壓有關(guān)，特別與劇烈波動性的高血壓有關(guān)，有時候喝了酒、情緒激動，血壓驟升，就會發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動脈瘤：它以真性動脈瘤居多，但也常有假性動脈瘤和夾層動脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動脈瘤的形成是一個緩慢的過程，這個過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時候超聲、CT、磁共振關(guān)注一下腹主動脈。腹主動脈瘤人群發(fā)病率目前在增高?；颊吒共繒锈g隱痛，有時候自己一摸有博動性腫塊，偶爾影響消化，它是一個隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學(xué)篩查。破裂的腹主動脈瘤另當(dāng)別論，它也是一個兇險的殺手，腹主動脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險。內(nèi)臟動脈瘤：主要包括腸系膜上動脈瘤、肝動脈瘤、脾動脈瘤，腎動脈瘤等。近年來，隨著影像的改進(jìn)，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細(xì)血管在發(fā)育時沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團(tuán)，與主動脈形成的動脈瘤完全是兩個概念。內(nèi)臟動脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關(guān)內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動脈瘤，它往往造成腸系膜上動脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當(dāng)中并發(fā)腸系膜上動脈狹窄。其他的肝動脈瘤、脾動脈瘤等，其相應(yīng)的靶器官會有不同的癥狀。內(nèi)臟動脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學(xué)上得到診斷。周圍動脈瘤：它包括頸動脈瘤、鎖骨下動脈瘤、肱動脈瘤、髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤。頸動脈瘤有點與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動脈體瘤鑒別，頸動脈體瘤是一個真正的腫瘤，是從頸動脈分叉處的神經(jīng)組織上長出的實體瘤。鎖骨下動脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學(xué)檢查。髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認(rèn)識了動脈瘤，我們再來看看怎樣對付它。目前治療大動脈瘤最先進(jìn)的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)，尤其是夾層動脈瘤。開放式手術(shù)的創(chuàng)傷巨大，而動脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)主要是用帶人造血管的支架把動脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動脈瘤的破裂。而有些外周動脈瘤仍然以手術(shù)切除為主。

很多動脈瘤行介入手術(shù)的患者與家屬術(shù)后往往會問，患者在術(shù)后需注意哪些問題？因為每個病人的介入手術(shù)的部位、手術(shù)方式都不同，在這里大致講述一下，以便術(shù)后病人參考。動脈瘤介入手術(shù)的病人術(shù)后需控制血壓在正常范圍，因為高血壓是動脈瘤的一個發(fā)病的高危因素，雖然介入手術(shù)已經(jīng)做了，但術(shù)后還是要嚴(yán)格控制的。其次，術(shù)后要保持患者大便通暢，因為便秘時，患者會用力排便，會造成顱內(nèi)壓升高，對動脈瘤會有影響，所以，可以服用通大便的藥物如酚酜等，或多吃蜂蜜、香蕉等保持大便通暢。動脈瘤介入手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但有一定的復(fù)發(fā)率，特別是寬頸的動脈瘤，術(shù)后需每隔一年或兩年做腦血管復(fù)查，以觀察動脈瘤的形態(tài)、瘤頸部是否有動脈瘤的復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)可再次行動脈瘤的治療。動脈瘤的手術(shù)方式有動脈瘤直接栓塞或動脈瘤支架輔助方式栓塞，支架輔助動脈瘤栓塞的病人術(shù)后需口服抗血小板藥物，如拜阿司匹林和波利維（或國產(chǎn)泰嘉）等藥物，一般波利維（或泰嘉），術(shù)后只要服用半年左右，拜阿司匹林可能要終身服用。有些病人術(shù)后服藥期間，需行其他手術(shù)（如白內(nèi)障等），可在醫(yī)生的指導(dǎo)下暫?？寡“逅幬?，手術(shù)完成后需再次服用抗血小板藥物。有些術(shù)前有動眼神經(jīng)麻痹的患者，臨床上會有患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔放大，眼球活動不利等癥狀，術(shù)后需口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如彌可保等，大部分病人在術(shù)后半年內(nèi)會好轉(zhuǎn)。

支架技術(shù)使得很多單純彈簧圈栓塞無法滿意治療的動脈瘤得以有效栓塞，同時對于病變血管的修復(fù)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的減低有重要的作用，是動脈瘤血管內(nèi)治療的常用技術(shù)，但是因為血管腔異物的植入，需要長期服用抗血小板聚集藥物，這些藥物的遵囑服用非常重要，否則可能會有支架內(nèi)血栓形成等危險的并發(fā)癥，對于目前普通的支架植入，我們目前常用的抗血小板治療方案如下：術(shù)前3-5天口服：波立維 75mg + 阿司匹林 100mg 每日1次術(shù)后6周內(nèi)：波立維 75mg + 阿司匹林 100mg每日1次6周以后：阿司匹林 100mg每日1次如遇有其他部位手術(shù)需要停藥的，需要及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)術(shù)中情況及復(fù)查情況作相應(yīng)的調(diào)整。

對川崎病冠狀動脈瘤合并心肌缺血者，除生活方式干預(yù)和藥物治療外，通過外科手術(shù)或介入方法，重新建立冠狀動脈血運是預(yù)防心肌梗死、纖維化、心功能不全、心律失常，改善預(yù)后的更為積極有效的措施。 病例報告： 某患兒男，10歲，平素“無明顯不適”，因自幼發(fā)現(xiàn)“先天性心臟病，室間隔缺損”，常規(guī)復(fù)查超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)“左冠狀動脈主干動脈瘤形成，內(nèi)徑10mm，管壁增厚，管腔不規(guī)則和附壁血栓。右冠狀動脈瘤內(nèi)徑6mm。左心室擴(kuò)大，舒張末內(nèi)徑45mm，左室下壁、側(cè)壁、前間隔和心尖部室壁變薄，運動減弱，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)40%。 心電圖顯示II、III、AVF及V1-3導(dǎo)聯(lián)q波，T波倒置。 仔細(xì)追問病史，患兒祖父母回憶，患兒1歲時曾于高熱后出現(xiàn)過眼紅、口唇發(fā)紅及皮疹等癥狀，但因體溫很快正常，未系統(tǒng)診治。 入院后經(jīng)化驗血、四肢動脈及頭頸部動脈血管超聲、大血管CT等檢查，除外結(jié)節(jié)性動脈、大動脈炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。 最后診斷“川崎病后遺癥-冠狀動脈瘤，冠心病，陳舊性心肌梗塞（前間隔、下壁、側(cè)壁、心尖部），心功能II級”。治療：（1）基礎(chǔ)治療： 因患兒有猝死風(fēng)險，需限制活動量，嚴(yán)禁做劇烈運動。給予生活方式指導(dǎo)，以預(yù)防早發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化，包括避免高脂飲食、控制體重，預(yù)防肥胖等。服用小劑量阿司匹林預(yù)防冠狀動脈瘤內(nèi)血栓形成。予開博通、螺內(nèi)酯及利尿劑等治療維護(hù)心功能。（2）是否需要行冠脈血運重建？ 冠狀動脈造影顯示，左主干巨大冠狀動脈瘤形成，位于前降支和左回旋支開口處，瘤體直徑約10mm，瘤壁鈣化，管腔內(nèi)有血栓形成，局部狹窄達(dá)90%（見圖）。右冠狀動脈瘤直徑約6mm，局部狹窄約70%。遠(yuǎn)端血管管腔均通暢。 腺苷負(fù)荷心電圖+核素心肌顯像結(jié)果陽性，提示存在心肌缺血。 經(jīng)內(nèi)、外科討論后認(rèn)為，患兒冠狀動脈三支病變，特別是左主干有重度狹窄，并存在明顯心肌缺血，有猝死風(fēng)險；左室擴(kuò)大，多個室壁節(jié)段運動減弱，左室收縮功能不全，應(yīng)積極行冠脈血運重建治療。 遂在非體外循環(huán)下以大隱靜脈為移植血管，分別為左前降支、左回旋支、右冠脈行冠狀動脈旁路架橋術(shù)。 術(shù)后繼續(xù)術(shù)前的藥物治療。術(shù)后6個月電話隨診，患兒活動耐量明顯改善，但做劇烈活動后仍有胸前區(qū)不適感。復(fù)查心臟超聲顯示左室收縮功能改善，LVEF55%；CT顯示冠脈橋通暢。討論： 川崎病好發(fā)于亞洲人群，據(jù)統(tǒng)計日本及臺灣等東亞地區(qū)5歲以下兒童發(fā)病率為150/10萬，歐美則為10-15/10萬。川崎病病理上是一種全身性血管炎，主要影響中小動脈，冠狀動脈尤易受累，冠狀動脈瘤是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。以往冠狀動脈瘤發(fā)生率高達(dá)15-25%，目前應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊治療方案后，冠狀動脈瘤發(fā)生率已降低至5%，直徑大于8mm的巨大冠脈瘤的發(fā)生率約1%。其中1歲以下發(fā)病的嬰兒，和對丙種球蛋白治療無反應(yīng)的患兒，冠狀動脈瘤發(fā)生率相對高。 川崎病急性期短暫性冠狀動脈擴(kuò)張的發(fā)生率約18.8%。超聲心動圖觀察到一般在起病10天左右冠狀動脈開始擴(kuò)張。但2/3的病例是暫時性擴(kuò)張，3-5周后絕大多數(shù)可以恢復(fù)正常。 冠狀動脈瘤主要位于左、右冠狀動脈主干及較大的冠脈分支，一般不累及遠(yuǎn)端小分支。由于川崎病后冠狀動脈存在持續(xù)內(nèi)皮功能不全，瘤內(nèi)常常有血栓形成，冠狀動脈瘤、尤其是巨大冠狀動脈瘤常并發(fā)管腔狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗塞和猝死。 根據(jù)一組日本的臨床資料，川崎病的心肌梗塞發(fā)生率為1.1%，是川崎病死亡的主要原因。心肌梗塞絕大多數(shù)發(fā)生在起病1年內(nèi)。不同與成人冠心病，川崎病的心肌梗塞可在任何情況下發(fā)病，更多出現(xiàn)在夜間睡眠或休息時，表現(xiàn)為虛弱、嘔吐、腹痛、胸痛、休克等。50%的心肌梗塞病例在發(fā)生前可沒有沒有心肌缺血癥狀，37%的心肌梗塞發(fā)生時亦無癥狀。這或許可能與兒童不能主訴癥狀有一定關(guān)系。 該資料還顯示，由于缺乏心肌缺血預(yù)適應(yīng)過程和側(cè)枝血管代償，川崎病初次心肌梗塞發(fā)作的死亡率高達(dá)22%。初次心梗發(fā)作后生存者，16%會再次心梗。第二次及第三次心肌梗塞的死亡率分別達(dá)到63%、83%。心肌梗塞后死亡的病例多系左冠狀動脈主干病變，生存病例主要是單支病變，尤其是右冠狀動脈病變。 川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤者，除需要長期抗血栓治療、預(yù)防冠狀動脈早期硬化外，在隨診中還應(yīng)特別注意有無心肌缺血。如果有心肌缺血表現(xiàn)（包括心絞痛癥狀，心電圖或超聲心動圖改變），或者雖無心肌缺血表現(xiàn)，但負(fù)荷試驗（包括負(fù)荷核素心肌灌注顯像、平板運動心電圖或負(fù)荷超聲心動圖等）有心肌缺血證據(jù)，則應(yīng)進(jìn)一步行冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變情況，評估冠脈血運重建治療的必要性和可能性。 冠脈血運重建治療的目的是為處于缺血中的心肌提供血運，是更為積極有效的預(yù)防心肌缺血壞死、纖維化、心功能不全、心律失常，和改善預(yù)后的措施。川崎病冠狀動脈瘤冠脈血運重建的適應(yīng)癥如下：（1）有心肌缺血癥狀。（2）雖無心肌缺血表現(xiàn)，但負(fù)荷試驗（包括負(fù)荷心肌灌注顯像、心電圖或超聲心動圖等）發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)。（3）冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄75%或以上，左主干狹窄50%或以上，有猝死風(fēng)險。 冠脈血運重建有外科手術(shù)和介入治療兩種方式。但目前尤其是國內(nèi)，低年齡、低體重是制約實施血運重建治療的主要困難。本文上述病例是國內(nèi)為不多的為較低齡兒童做的冠脈搭橋手術(shù)。冠狀動脈血運重建的方法：（1）介入治療 主要適用于局限性、非開口處的非長段冠脈病變。包括經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)（即PTCA）、冠狀動脈支架植入術(shù)、璇磨消融術(shù)和冠脈內(nèi)溶栓治療等幾種方式。 PTCA：要求病變無鈣化或僅輕度鈣化，是較低齡患兒的一線治療。選擇擴(kuò)張時壓力不宜過高，否則的容易形成新生冠狀動脈瘤。此外。PTCA術(shù)后再狹窄率較高，可達(dá)到15%。 冠狀動脈支架植入術(shù)的管腔通暢率高，能預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄，可用于較長段病變。但不適于嚴(yán)重鈣化性病變。因操作需較大的血管通路，要求年齡>13歲，故不適用于低齡患兒。 璇磨消融術(shù)：適用于合并嚴(yán)重鈣化病變較大齡兒童。 冠脈內(nèi)溶栓治療：采用在冠狀動脈內(nèi)給予t-PA溶栓治療，后續(xù)以肝素抗凝治療，這是低齡小患兒的唯一選擇。（2）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 即日常所說的冠狀動脈搭橋術(shù)。左主干病變及不適用于介入治療者，可考慮行CABG手術(shù)。但因低齡患兒手術(shù)操作困難，最佳手術(shù)年齡最好在5歲以上。文獻(xiàn)報道的病例數(shù)較多的大組研究中，平均手術(shù)年齡在10歲左右。 如果可能，推薦使用胸內(nèi)動脈作為移植血管，尤其是低齡患兒。因與大隱靜脈相比，胸內(nèi)動脈具有生長性，晚期通暢率也更高。

為什么會得動脈瘤？臨床常見的動脈瘤多為真性動脈瘤，一般與先天性因素有關(guān)，在后天因素的作用下逐漸形成動脈瘤。動脈瘤是否遺傳？動脈瘤的發(fā)病有一定遺傳因素，但并不意味著父母患動脈瘤，子女一定患動脈瘤，只是患動脈瘤的幾率會增加。動脈瘤是良性還是惡性？動脈瘤指動脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。它不是一種真正的腫瘤，無所謂惡性還是良性。如果患者術(shù)前一般情況好，手術(shù)順利，可以長期正常生存，不影響壽命。動脈瘤是否必須手術(shù)治療？對于已破裂出血的患者，再次出血的可能性很大，必須手術(shù)。對于未破裂，但出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者，如動眼神經(jīng)麻痹，表明動脈瘤近期明顯增大，也應(yīng)積極考慮手術(shù)。對于直徑大于5mm的未破裂動脈瘤，其出血幾率較大，應(yīng)考慮手術(shù)。對于直徑小于5mm、未破裂出血、無任何癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)的患者，可根據(jù)具體情況，酌情考慮。動脈瘤有哪些治療方法？主要有手術(shù)夾閉和介入栓塞治療。手術(shù)夾閉和介入栓塞各自的優(yōu)缺點？手術(shù)夾閉費用低一些但創(chuàng)傷較介入栓塞大，介入栓塞不需開顱，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，但費用較高。目前在歐美國家，大多數(shù)患者采用介入栓塞治療。需住院幾天？如果患者術(shù)前一般情況好，術(shù)后無并發(fā)癥，需1-2周。手術(shù)具體費用？因為地區(qū)差異和醫(yī)院差異，以及不同病人動脈瘤的大小、形態(tài)均不同，費用差距很大，建議直接到所在地醫(yī)院咨詢。手術(shù)前注意事項？絕對臥床、鎮(zhèn)靜、降壓、保持大便通暢、保持情緒穩(wěn)定，以防再次出血。手術(shù)后注意事項？1、 控制血壓、血糖、血脂2、 保持大便通暢、保持情緒穩(wěn)定3、 定期門診復(fù)查4、 植入支架的患者，還需堅持服用阿司匹林和波利維手術(shù)有哪些危險？主要有腦出血和腦梗塞。動脈瘤可否保守治療？對于有手術(shù)治療指證的患者，應(yīng)積極采取手術(shù)夾閉或介入栓塞治療，目前無明確有效的保守治療方法。動脈瘤是否復(fù)發(fā)？動脈瘤有一定復(fù)發(fā)率，因此必須定期復(fù)查。飲食有無注意？無特殊要求，但最好多吃蔬菜、水果、清淡飲食，少吃油膩、過咸、油炸飲食。治愈后可否勞動？可做一般性工作，避免重體力勞動。可否行MRI檢查？目前的彈簧圈和動脈瘤夾均已做消磁處理，可行MRI檢查，但為了安全起見，最好向你的醫(yī)生再次確認(rèn)。本文系陰金波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

動脈瘤并不是腫瘤，它是動脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時所講的腫瘤是細(xì)胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動脈瘤與腫瘤完全是兩個概念，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫，他描述到“當(dāng)動脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動脈瘤，如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。而動脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動脈瘤”、“假性動脈瘤”、“真性動脈瘤”三類。夾層動脈瘤：從動脈的結(jié)構(gòu)來說，動脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當(dāng)人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時，動脈外膜就擴(kuò)張膨脹成動脈瘤了，此時動脈管腔從一個變?yōu)閮蓚€或者三個，這就是夾層動脈瘤。夾層動脈瘤好發(fā)于胸主動脈。真性動脈瘤：就是動脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動脈瘤。真性動脈瘤最常見的部位是腹主動脈。假性動脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動脈壁局部破裂，在動脈周圍形成了血腫，血腫和動脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動脈壁，而是血腫，即是假性動脈瘤。假性動脈瘤在外周動脈最常見。二、按部位分有“胸主動脈瘤”、“腹主動脈瘤”、“內(nèi)臟動脈瘤”、“周圍動脈瘤”。胸主動脈瘤：在胸主動脈中，真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤都會發(fā)生，我國最常見的為“胸主動脈夾層動脈瘤”，它是更危險的病。胸主夾層動脈瘤破裂撕開時，會有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實這時候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時考慮夾層動脈瘤的可能性。美國運動員海曼就是胸主夾層動脈瘤破裂的受害者，此病是一個急兇的殺手。胸主動脈瘤最主要與高血壓有關(guān)，特別與劇烈波動性的高血壓有關(guān)，有時候喝了酒、情緒激動，血壓驟升，就會發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動脈瘤：它以真性動脈瘤居多，但也常有假性動脈瘤和夾層動脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動脈瘤的形成是一個緩慢的過程，這個過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時候超聲、CT、磁共振關(guān)注一下腹主動脈。腹主動脈瘤人群發(fā)病率目前在增高?；颊吒共繒锈g隱痛，有時候自己一摸有博動性腫塊，偶爾影響消化，它是一個隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學(xué)篩查。破裂的腹主動脈瘤另當(dāng)別論，它也是一個兇險的殺手，腹主動脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險。內(nèi)臟動脈瘤：主要包括腸系膜上動脈瘤、肝動脈瘤、脾動脈瘤，腎動脈瘤等。近年來，隨著影像的改進(jìn)，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細(xì)血管在發(fā)育時沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團(tuán)，與主動脈形成的動脈瘤完全是兩個概念。內(nèi)臟動脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關(guān)內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動脈瘤，它往往造成腸系膜上動脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當(dāng)中并發(fā)腸系膜上動脈狹窄。其他的肝動脈瘤、脾動脈瘤等，其相應(yīng)的靶器官會有不同的癥狀。內(nèi)臟動脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學(xué)上得到診斷。周圍動脈瘤：它包括頸動脈瘤、鎖骨下動脈瘤、肱動脈瘤、髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤。頸動脈瘤有點與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動脈體瘤鑒別，頸動脈體瘤是一個真正的腫瘤，是從頸動脈分叉處的神經(jīng)組織上長出的實體瘤。鎖骨下動脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學(xué)檢查。髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認(rèn)識了動脈瘤，我們再來看看怎樣對付它。目前治療大動脈瘤最先進(jìn)的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)，尤其是夾層動脈瘤。開放式手術(shù)的創(chuàng)傷巨大，而動脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)主要是用帶人造血管的支架把動脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動脈瘤的破裂。而有些外周動脈瘤仍然以手術(shù)切除為主。