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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 動脈瘤腔內隔絕支架I型和II型內漏de栓塞策略原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科 陳云飛、喻成、德富、Lyu（呂平）內漏是動脈瘤囊腔與體循環(huán)之間的一種持續(xù)性動脈血流交通，是血管腔內動脈瘤修復（EVAR）的最常見并發(fā)癥。內漏可出現(xiàn)在早期或晚期，并根據其來源分為五種類型。在10％到45％的病例中，這種并發(fā)癥可能與動脈瘤囊腔的擴張有關，特別是在具有復雜解剖結構的動脈瘤的患者中，在平均12±1.3個月的期間內有8.7%的患者需要再次進行血管腔內治療。這里介紹了用于I型和II型內漏栓塞的方法和材料，并簡要介紹了所使用的相關技術。I型內漏囊腔內的持續(xù)壓力會增加動脈瘤破裂的風險。I型內漏由于高流量和隨后更高的囊腔破裂風險而需要立即治療。持續(xù)性Ia型內漏的治療更具挑戰(zhàn)性，據報道在所有EVAR手術中占2.9％至6.9％。常規(guī)治療包括近端封閉區(qū)球囊擴張、使用EndoAnchors(美敦力)或袖帶插入。然而，這些技術也有局限性，如錨定區(qū)不足或失敗。栓塞途徑和材料有醫(yī)生建議使用經動脈栓塞治療I型內漏。液體栓塞劑（氰基丙烯酸正丁酯[NBCA]和乙烯-乙烯醇共聚物）和單獨或組合使用的線圈均可被視為有效工具。有多種類型的線圈可用，它們的外形各不相同。它們或多或少是柔軟的，可拆卸或不可拆卸，具有0.010、0.014、0.018或0.035英寸的不同規(guī)格；含或不含纖維; 或專為神經或外周血管應用而設計。但是，最合適的線圈的選擇應基于病例的流量和解剖特征。一般而言，較軟的線圈是優(yōu)選的，以便更好地填充移植物周圍的空間。同樣，可拆卸的線圈可能是優(yōu)選的，以增加手術的安全性。TIPS: I型內漏，經動脈栓塞遵循一些醫(yī)生的初步經驗，已提出了多種方法，例如經動脈、經腰和經腹。有醫(yī)生描述了使用NBCA經動脈或經腹方法治療的7名患者（5種Ia型內漏，一種Ib型內漏和一種Ia / Ib型內漏），其中隔絕I型內漏的首次嘗試失敗。對于經動脈栓塞，通過將5-F導管置于主動脈壁（Ia型內滲漏）或髂動脈壁（Ib型內滲漏）與覆膜支架之間，對動脈瘤囊腔進行選擇性導管插入。對于經動脈入路失敗的病例，嘗試了經皮經腹入路。作者報告的技術成功率為86％，7例病例中有6例的動脈瘤囊腔直徑縮小或穩(wěn)定。TIPS: I型內漏，經皮經腹栓塞方法在接受煙囪技術EVAR（ChEVAR）治療的患者中，Ia型“排水溝”內漏仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，發(fā)病率為10.7％。在這種情況下，經動脈進入“排水溝”內漏可被視為有效選擇。經腰技術也是可行的，但是在某些情況下，患者的定位更具挑戰(zhàn)性，并且可能限制動脈通路。有醫(yī)生報道了一種新穎的經腔靜脈技術，用于治療一例腎旁主動脈瘤行三血管ChEVAR后的I型“排水溝”內漏。TIPS: Ia型“排水溝”內漏，經腔靜脈技術線圈栓塞。II型內漏II型內漏是最常見的內漏類型，發(fā)生率在10％到45％之間。它們與腸系膜下動脈、腰動脈、髂腰動脈等側支血管引起的囊腔再灌注有關。II型內漏在大約40％至58％的病例中可被認為是良性的，因為它們與囊腔增大無關并可自發(fā)消退。然而，當II型內漏導致動脈瘤囊腔逐漸增大（即6個月內> 5 mm）時，共識是需要進行治療。II型內漏與囊腔破裂之間沒有直接關系。有研究報告其破裂率為1％，與II型內漏導致的囊腔增長治療相比，接受觀察的組的全因或與動脈瘤相關的死亡率無差異。TIPS: 因動脈瘤囊腔擴大，腸系膜下動脈處出現(xiàn)II型內漏，多普勒超聲可以看到典型的雙向波形。栓塞途徑和材料栓塞可以被認為是II型內漏的治療選擇，并且已經描述了經動脈、經腰、經密封（移植物周邊）、經皮囊腔穿刺和經腔靜脈入路。不同的栓塞劑、線圈、微線圈、膠水、液體和塞子可以單獨使用或組合使用。栓塞劑的選擇基于內漏的形態(tài)和所選技術。TIPS: 從支架遠端錨定區(qū)經直接囊腔徑路栓塞II型內漏（以下幾張圖）栓塞的技術成功率很高，視技術而定，范圍從84％到100％。然而，三分之一的病例未能完全解決或顯示囊腔直徑穩(wěn)定或縮小的跡象。其原因是由于II型內漏的形態(tài)。II型內漏被比作動靜脈畸形，因此，流入和流出都必須中斷。如果僅阻塞一個，則可以通過開放其他側支來維持囊腔的灌注。有報道表明，在5年隨訪中，栓塞后的囊腔增大> 5 mm的發(fā)生率低至44%。如果持續(xù)發(fā)生II型內漏導致栓塞失敗，則應考慮腹腔鏡手術或轉外科手術移除支架移植物。復發(fā)性II型內漏可能與未栓塞的、血栓形成的分支或血管滋養(yǎng)管再通有關。TIPS: 不同形式的II型內漏與其多普勒超聲波形經動脈栓塞術是閉塞II型內漏的最常見方法之一。幾篇論文報道了非常好的結果，技術成功率在65％至100％之間，并發(fā)癥發(fā)生率低。然而，流入和流出均被栓塞并不總是可能的。在老年患者中，穿行于若蘭氏動脈弓(Riolan arcade )可能會困難或不可能。有報道介紹了對89例患者的經驗，技術成功率為78％，無并發(fā)癥。經動脈栓塞術的主要優(yōu)點之一是，除動脈瘤囊腔外，還可以在一個療程中栓塞多條供血動脈。TIPS: 腸系膜的側支循環(huán)解剖 充分的腸系膜側支循環(huán)依靠三個主要動脈參與：腹腔動脈、腸系膜上和腸系膜下動脈，分別組成4個動脈吻合弓：胰十二指腸動脈弓、若蘭氏動脈弓（Riolan arcade）、蒙德氏邊緣動脈弓( Drummond）、直腸動脈弓。另一個選擇是直接經皮囊腔穿刺，這具有一些優(yōu)勢，因為它可以完全密封囊腔，同時栓塞側支。由于這些原因，在涉及多個流入/流出血管的更復雜的情況下，該技術顯示出更高的成功率和免去再次介入。使用這種方法時，首選Onyx液體栓塞劑（Medtronic），因為它可以完全隔絕動脈瘤囊腔，從而減少囊腔再灌注的發(fā)生率。在大容量囊腔和高流量的情況下，最好將Onyx和線圈組合使用；首先使用線圈（大直徑填充大部分囊腔）進行填塞，然后進行Onyx注射。該技術還減少了所需的Onyx劑量。對于復雜的形態(tài)，流體性更高的劑型（18厘司）[動力黏度單位]可以輕松進入供血血管，以實現(xiàn)完全密封。多項研究報告了Onyx與其他液體栓塞劑相比的優(yōu)勢。但是，必須考慮一些負面因素，包括隨訪期間的成本和圖像偽影。為了避免這些偽影，超聲造影可用于栓塞后囊腔的隨訪評估。有醫(yī)生使用不同的栓塞劑通過直接囊腔穿刺治療了21例II型內漏。直接囊腔穿刺被認為是有效的，并發(fā)癥（7.4％）主要是所選擇的栓塞劑引起的。經腔靜脈法是另一種常用的密封II型內漏的方法，并已被多位作者驗證，技術成功率為94.4％。當內漏主要位于動脈瘤囊腔的右側和/或其他技術無法直接進入囊腔時，該技術更為可取。但是，有報告表明由于內漏復發(fā)，8個月后失敗率達到50％。其他方法對于II型內漏的治療，有專業(yè)團隊首選方法是直接經皮經腰入路，并發(fā)現(xiàn)這是可行且安全的。此外，它可以完全封閉動脈瘤囊腔，且囊腔再灌注的發(fā)生率非常低。根據超過50例的經驗，所有患者均獲得技術成功，對于復發(fā)內漏，97.9％的患者無需再次干預。TIPS: 經皮經腰途徑治療II型內漏。EVAR后軸向增強CT圖像顯示(A)在殘余主動脈瘤腔內前面、腔內移植物分支之外的造影劑（箭頭）;(B)術中右側髂內動脈造影示髂腰動脈(短箭頭)充盈，有下腰動脈逆行灌注(箭頭);(C)更延遲的影像顯示動脈瘤囊腔內內漏病灶處(箭頭所指)模糊混濁;(D)通過經皮穿刺，將導管(箭頭)直接插入殘余的主動脈瘤囊腔內，注射造影劑，使內漏病灶(短箭頭)和其他腰動脈顯影;(E)血管內線圈和液體凝血酶聯(lián)合用于內漏病灶的栓塞。在最初的栓塞劑被注入的地方，可以看到內漏病灶底部的一個填充缺損(箭頭);(F)經腰栓塞后的最終影像顯示II型內漏消失。另外，建議使用線圈和液體栓塞劑的組合，但不要使用膠水，因為它流動性太大且非靶向性栓塞的風險更高。優(yōu)點包括由于血流量減少而更好地控制液體材料；在囊腔內形成填塞，減少手術時間；所需的栓塞劑更少。建議使用可拆卸線圈，以提高手術的安全性。此外，不必在內漏的位置進入囊腔。導管一旦進入囊腔中，便可以在血栓內輕松導航以成功栓塞。此外，也不需要對流入/流出血管的選擇性栓塞。完全隔絕囊腔足以排除內漏并避免再灌注。2020年07月15日1265
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徐斌主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 呃，關于動脈瘤動脈瘤的治療呢，目前主要分兩大類的治療方式，第一種呢，是血管內治療血管內治療呢，就是通過股動脈穿刺啊，來做血管造影來明確這個動脈瘤的具體部位大小啊，以及他的血管的扭曲扭曲程度啊，根據我們的判斷來進行一個血管內的治療。 然后在動脈瘤內呢，可以填上彈簧圈有的時候呢，需要呃輔助呃，放入一個支架啊，或者甚至是密網支架支架呢，也有不同的密度，金屬覆蓋率不一樣的，從最低的大概9%-10%到密的呃，可能有30%多，這種金屬不同的金屬覆蓋率啊，也有它各自的優(yōu)缺點，那么這個呢，由醫(yī)生來具體的進進行選擇。 那么這個是一類血管內治療，還有一種呢，叫血管外治療，也就是開顱手術開顱手術呢，呃，就是用一個夾子把這個動脈瘤呢，直接加B加B呢，以后呢，這個瘤內呢，就不再有血流進入了這樣子達到這個治療的目的。 那么，呃開顱的好處呢，就是它的復發(fā)率更低。 當然，壞處就是會有創(chuàng)傷啊。 那么對于急診動脈瘤來說。 同樣的呃，也是這兩種處理的方式，那么對于那些出血比較多的局部血腫比較厚，那么這種情況下可能更傾向于開顱，因為開顱可以清除血腫，然后放掉血清血性的腦積液，這樣有利于以后減少腦積水的2020年05月11日2511
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倪冷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 內臟動脈瘤是指發(fā)生于供應腹腔臟器（如肝、腎、脾、腸道等）供血動脈的動脈瘤。按照動脈瘤發(fā)生的部位，分為腹腔干動脈瘤、肝總動脈瘤、腎動脈瘤、脾動脈瘤、腸系膜上動脈瘤、胃十二指腸動脈瘤、胰十二指腸下動脈瘤等等。其中最常見的內臟動脈瘤為脾動脈瘤、其次為腎動脈瘤、腹腔干動脈瘤等。內臟動脈瘤通常無明顯臨床癥狀，往往在例行體檢或因其他腹部疾病行超聲或CT等檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)。內臟動脈瘤最大的危害是一旦動脈瘤破裂，會出現(xiàn)腹腔內大出血，嚴重者甚至發(fā)生出血性休克而危及生命。其次，隨著動脈瘤逐漸增大，瘤體內會逐漸有附壁血栓形成，血栓一旦脫落會導致相應動脈供血區(qū)的臟器缺血壞死。比如腸系膜動脈瘤內血栓脫落可導致腸管缺血壞死、腎動脈瘤內血栓脫落會造成腎梗死或導致腎功能不全等。此外，較大動脈瘤還可壓迫周圍臟器引發(fā)相應癥狀如腹痛、腹脹等。臨床上內臟動脈瘤的外科干預指征為動脈瘤最大直徑超過2cm，或動脈瘤在短時間內迅速增大，或出現(xiàn)相應臨床癥狀。在腔內治療技術發(fā)展之前，內臟動脈瘤的治療只能通過開放手術治療，通過開腹切除動脈瘤及血管重建的方法解決。但這種手術需要全麻、開腹，創(chuàng)傷極大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高?；颊咝g后恢復時間較長。而近幾年來隨著腔內介入技術的逐漸發(fā)展，目前介入下動脈瘤栓塞已經成為內臟動脈瘤的首選治療方式。以下是我們團隊近期完成的一例罕見的胰十二指腸下動脈瘤的腔內治療。患者因上腹部不適就診，行CT檢查明確了患有胰十二指腸下動脈瘤，最大直徑約3.5cm。我們在完善術前檢查后，使用可控彈簧栓行動脈瘤栓塞術，手術過程十分順利，經過治療后，動脈瘤腔填塞完全，造影提示動脈瘤栓塞成功，術后患者腹部不適癥狀明顯緩解，術后第2天就順利出院。2019年12月21日2368
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經外科 高血壓這種疾病我想很多朋友都不陌生，有的人在三十多歲就出現(xiàn)了這種情況，它和我們的飲食有很大關系，而高血壓也容易引起一種疾病，那就是動脈瘤，那么動脈瘤概述內容是什么呢？接下來我們就一起聽聽西北大學附屬西安市第三醫(yī)院神經外科張世榮主任的介紹吧。動脈瘤是由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出的表現(xiàn)，以膨脹性、搏動性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動脈、主動脈和頸動脈較為常見。動脈瘤可分為：真性、假性和夾層動脈瘤，多為動脈硬化或創(chuàng)傷所致，梅毒性少見。根據動脈瘤出現(xiàn)部位不同，可分為周圍動脈瘤、腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、內臟動脈瘤等，主要表現(xiàn)為體表搏動性腫塊、動脈瘤壓迫周圍神經或破裂時出現(xiàn)劇烈疼痛、瘤腔內血栓或斑塊脫落致遠端動脈栓塞產生肢體、器官缺血或壞死等。不同部位的動脈瘤治療上有所差異。主要治療為手術治療和動脈瘤腔內修復術及動脈瘤栓塞。手術原則為動脈瘤切除、動脈重建。重建方法包括動脈破口修補、動脈補片抑制和動脈端端吻合術等。張世榮主任提醒：高血壓患者是動脈瘤破裂出血的高人群，所以平時一定要控制好血壓，每年定期體檢！2019年12月09日2158
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科-腦血管病外科 病史簡介：男，46歲 主訴：頭痛檢查發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤2周。 既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1月。 體格檢查：未見明顯異常。 CT平掃：腦干前方占位性病變。 CTADSA手術過程先經較粗的左側椎動脈放入一枚密網支架（Tubridge 4.5mm*45mm） 再經較細的右側椎動脈進入動脈瘤腔填入數(shù)枚彈簧圈，最后將右側椎動脈入口徹底封閉。 最后左側椎動脈造影顯示動脈瘤栓塞滿意，基底動脈通暢。 術后處理及轉歸手術順利，術后患者無特殊不適。給予補液擴容、抗血小板、低分子肝素抗凝、激素抗炎等處理，患者術后第二天康復出院。 總結基底動脈以及椎基底結合部的大型動脈瘤，對腦干有明顯壓迫，但病程緩慢患者可以無明顯癥狀。 普通支架治療復發(fā)率極高，密網支架有較大優(yōu)勢，治愈率最高。本例中放置Tubridge長支架，貼壁性能好，遠端比瘤頸長4mm，效果滿意。 經左側優(yōu)勢椎動脈迅速完成密網支架的置入，然后從右側纖細的非優(yōu)勢側椎動脈進行填圈，最大限度地減少術中后循環(huán)缺血的概率，降低缺血性并發(fā)癥發(fā)生率?；颊咦髠茸祫用}為優(yōu)勢椎，為避免術后出血，給予右椎動脈末端閉塞，術后效果滿意。 術后給予激素的目的在于減輕動脈瘤壁術后缺血、缺氧導致的炎癥反應，預防遲發(fā)性動脈瘤破裂出血。2019年11月21日3235
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