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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 在每個手術(shù)前后，病人家屬都會問關(guān)于手術(shù)的成功率及預(yù)后的問題,這個問題其實不好回答，以下作一個說明：患者因素：對即將接受手術(shù)的患者來說，患者的年齡、平素的身體狀況、有沒有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病及其他器官的功能情況、是否對某些必須要用的藥物過敏、特殊用藥是否吸煙等因素可能直接影響手術(shù)結(jié)果。疾病因素：有些疾病本身已經(jīng)非常嚴(yán)重，任何的風(fēng)吹草動可能都會引起患者的重殘甚至死亡，特別是一些高齡病人；有些疾病累及的范圍很廣，一次手術(shù)只能解決局部的問題，不論是手術(shù)部分還是剩下的部分在圍手術(shù)期，風(fēng)險反而會增高；有些手術(shù)，盡管病灶并不復(fù)雜，但位置不好，也會增加手術(shù)的難度和并發(fā)癥率。有些手術(shù)在時機(jī)選擇上是很有講究的，在病情穩(wěn)定期手術(shù)才能達(dá)到最好的效果。還有一種情況就是腦部病變經(jīng)過手術(shù)治療效果滿意，但是一些不可完全避免的合并癥并發(fā)癥的出現(xiàn)直接影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果或死亡。醫(yī)生因素：每一個主刀醫(yī)生在選擇具體治療方式時，一般都會根據(jù)自己的最成熟的經(jīng)驗來向患者推薦，因為這樣會最有把握。因此，具體的問題必須向主刀醫(yī)生本人咨詢。其他醫(yī)生有不同的經(jīng)驗、技術(shù)水準(zhǔn)或者不同的建議是非常正常的，你問十個醫(yī)生，可能會有8種治療方案，因此，其他醫(yī)生不能越俎代庖，去回答必須由主刀醫(yī)生回答的問題。手術(shù)不是簡單的機(jī)械操作和重復(fù)，醫(yī)生面對每一例手術(shù)都是集中智慧和體力在和疾病戰(zhàn)斗，和自己的經(jīng)驗和極限在戰(zhàn)斗，即使一個醫(yī)生前100次手術(shù)都成功了，他也不能保證第101個病例會像前面100個病例一樣成功?。∶恳淮问中g(shù)都是一次挑戰(zhàn)，前面的手術(shù)成功不一定就意味著后面的也一樣。我們能做到的就是全心全意！盡心盡職！用自己所學(xué)到知識和技術(shù)，盡最大的努力，全身心地去手術(shù)去診治病人，爭取最好的結(jié)果，如果大家盡了最大的努力，不好的結(jié)果還是發(fā)生了，也希望大家能理解醫(yī)生！醫(yī)生和家屬一樣都希望病人的手術(shù)成功！成功率的理解問題：總體而言，成功率是針對人群來說的，對個體而言，其實意義不是很大，因為對個體而言，只有三種情況：好了、病情穩(wěn)定但有癥狀、死亡。即便醫(yī)生告訴你，在一百個同類手術(shù)中患者存活率是99％，還是有一個死亡了，對該患者而言來說，這個死亡概率就變成了100％。疾病的預(yù)期問題：手術(shù)的成功并不一定意味著病人的治愈，有些疾病手術(shù)成功了但是病人不一定能救活，能救活了病人不一定能蘇醒?；颊呒凹覍傧Ｍㄟ^手術(shù)，獲得生命周期的延長和生存質(zhì)量的提高，這是人之常情，可以理解。但對腦外科疾病而言，生命和生存質(zhì)量之間經(jīng)常會成為不可兼得的東西，有時，甚至是經(jīng)常，需要犧牲一部分的生存質(zhì)量來獲得生命周期的延長。手術(shù)過程只是整個治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)：腦部手術(shù)因為風(fēng)險高，患者就像站在對面懸崖上，任何的新的打擊都可能使其掉下去，急需救助，而我們醫(yī)護(hù)人員和家屬是站在安全地帶。手術(shù)就像在對面懸崖與此岸的安全地帶之間架設(shè)一個獨木橋。架橋的工作是我們的任務(wù)，但還需要患者能夠通過這個橋，自己走到安全地帶。在這個行走過程中，其他的因素，比如風(fēng)雨雷電、地震等等，都可能成為新的危險。有時候經(jīng)過不懈努力橋建好了，但再好的醫(yī)生也無法保證每個患者都能通過這條橋，到達(dá)安全地帶。技術(shù)上的成功，并不一定意味著你所期待的結(jié)果一定會出現(xiàn)。即使醫(yī)生盡最大的努力，總會有少數(shù)患者因為各種各樣的原因，達(dá)不到我們預(yù)期的效果?；颊呒覍俚囊蛩兀簩τ诨颊叩募膊≈委?，是一件社會工程。家屬、患者、醫(yī)生是站在同一條戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友對付我們的共同敵人，相互信任理解是治療的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，目前還存在許多未解的迷，有很多未知數(shù)，不是每個疾病都能治好，也不是每個手術(shù)都能完全如愿，手術(shù)成功與否，有很多因素是外科醫(yī)生掌控不了的。醫(yī)生不能保證病人的最終結(jié)果，但是我們一定會盡全力，努力爭取一個最好的結(jié)果！當(dāng)你們把自己的或親人的生命交托到我們手上時，我們明白這份信任莫大的分量，一定會盡最大的努力不辜負(fù)這份信任和交托！2016年08月10日5636
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潘耀華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 很多動脈瘤行介入手術(shù)的患者與家屬術(shù)后往往會問，患者在術(shù)后需注意哪些問題？因為每個病人的介入手術(shù)的部位、手術(shù)方式都不同，在這里大致講述一下，以便術(shù)后病人參考。動脈瘤介入手術(shù)的病人術(shù)后需控制血壓在正常范圍，因為高血壓是動脈瘤的一個發(fā)病的高危因素，雖然介入手術(shù)已經(jīng)做了，但術(shù)后還是要嚴(yán)格控制的。其次，術(shù)后要保持患者大便通暢，因為便秘時，患者會用力排便，會造成顱內(nèi)壓升高，對動脈瘤會有影響，所以，可以服用通大便的藥物如酚酜等，或多吃蜂蜜、香蕉等保持大便通暢。動脈瘤介入手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但有一定的復(fù)發(fā)率，特別是寬頸的動脈瘤，術(shù)后需每隔一年或兩年做腦血管復(fù)查，以觀察動脈瘤的形態(tài)、瘤頸部是否有動脈瘤的復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)可再次行動脈瘤的治療。動脈瘤的手術(shù)方式有動脈瘤直接栓塞或動脈瘤支架輔助方式栓塞，支架輔助動脈瘤栓塞的病人術(shù)后需口服抗血小板藥物，如拜阿司匹林和波利維（或國產(chǎn)泰嘉）等藥物，一般波利維（或泰嘉），術(shù)后只要服用半年左右，拜阿司匹林可能要終身服用。有些病人術(shù)后服藥期間，需行其他手術(shù)（如白內(nèi)障等），可在醫(yī)生的指導(dǎo)下暫?？寡“逅幬铮中g(shù)完成后需再次服用抗血小板藥物。有些術(shù)前有動眼神經(jīng)麻痹的患者，臨床上會有患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔放大，眼球活動不利等癥狀，術(shù)后需口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如彌可保等，大部分病人在術(shù)后半年內(nèi)會好轉(zhuǎn)。2014年05月29日14930
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楊志剛副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 支架技術(shù)使得很多單純彈簧圈栓塞無法滿意治療的動脈瘤得以有效栓塞，同時對于病變血管的修復(fù)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的減低有重要的作用，是動脈瘤血管內(nèi)治療的常用技術(shù)，但是因為血管腔異物的植入，需要長期服用抗血小板聚集藥物，這些藥物的遵囑服用非常重要，否則可能會有支架內(nèi)血栓形成等危險的并發(fā)癥，對于目前普通的支架植入，我們目前常用的抗血小板治療方案如下：術(shù)前3-5天口服：波立維 75mg + 阿司匹林 100mg 每日1次術(shù)后6周內(nèi)：波立維 75mg + 阿司匹林 100mg每日1次6周以后：阿司匹林 100mg每日1次如遇有其他部位手術(shù)需要停藥的，需要及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)術(shù)中情況及復(fù)查情況作相應(yīng)的調(diào)整。2014年04月22日6559
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凌雁副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心內(nèi)科 對川崎病冠狀動脈瘤合并心肌缺血者，除生活方式干預(yù)和藥物治療外，通過外科手術(shù)或介入方法，重新建立冠狀動脈血運(yùn)是預(yù)防心肌梗死、纖維化、心功能不全、心律失常，改善預(yù)后的更為積極有效的措施。 病例報告： 某患兒男，10歲，平素“無明顯不適”，因自幼發(fā)現(xiàn)“先天性心臟病，室間隔缺損”，常規(guī)復(fù)查超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)“左冠狀動脈主干動脈瘤形成，內(nèi)徑10mm，管壁增厚，管腔不規(guī)則和附壁血栓。右冠狀動脈瘤內(nèi)徑6mm。左心室擴(kuò)大，舒張末內(nèi)徑45mm，左室下壁、側(cè)壁、前間隔和心尖部室壁變薄，運(yùn)動減弱，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)40%。 心電圖顯示II、III、AVF及V1-3導(dǎo)聯(lián)q波，T波倒置。 仔細(xì)追問病史，患兒祖父母回憶，患兒1歲時曾于高熱后出現(xiàn)過眼紅、口唇發(fā)紅及皮疹等癥狀，但因體溫很快正常，未系統(tǒng)診治。 入院后經(jīng)化驗血、四肢動脈及頭頸部動脈血管超聲、大血管CT等檢查，除外結(jié)節(jié)性動脈、大動脈炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。 最后診斷“川崎病后遺癥-冠狀動脈瘤，冠心病，陳舊性心肌梗塞（前間隔、下壁、側(cè)壁、心尖部），心功能II級”。治療：（1）基礎(chǔ)治療： 因患兒有猝死風(fēng)險，需限制活動量，嚴(yán)禁做劇烈運(yùn)動。給予生活方式指導(dǎo)，以預(yù)防早發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化，包括避免高脂飲食、控制體重，預(yù)防肥胖等。服用小劑量阿司匹林預(yù)防冠狀動脈瘤內(nèi)血栓形成。予開博通、螺內(nèi)酯及利尿劑等治療維護(hù)心功能。（2）是否需要行冠脈血運(yùn)重建？ 冠狀動脈造影顯示，左主干巨大冠狀動脈瘤形成，位于前降支和左回旋支開口處，瘤體直徑約10mm，瘤壁鈣化，管腔內(nèi)有血栓形成，局部狹窄達(dá)90%（見圖）。右冠狀動脈瘤直徑約6mm，局部狹窄約70%。遠(yuǎn)端血管管腔均通暢。 腺苷負(fù)荷心電圖+核素心肌顯像結(jié)果陽性，提示存在心肌缺血。 經(jīng)內(nèi)、外科討論后認(rèn)為，患兒冠狀動脈三支病變，特別是左主干有重度狹窄，并存在明顯心肌缺血，有猝死風(fēng)險；左室擴(kuò)大，多個室壁節(jié)段運(yùn)動減弱，左室收縮功能不全，應(yīng)積極行冠脈血運(yùn)重建治療。 遂在非體外循環(huán)下以大隱靜脈為移植血管，分別為左前降支、左回旋支、右冠脈行冠狀動脈旁路架橋術(shù)。 術(shù)后繼續(xù)術(shù)前的藥物治療。術(shù)后6個月電話隨診，患兒活動耐量明顯改善，但做劇烈活動后仍有胸前區(qū)不適感。復(fù)查心臟超聲顯示左室收縮功能改善，LVEF55%；CT顯示冠脈橋通暢。討論： 川崎病好發(fā)于亞洲人群，據(jù)統(tǒng)計日本及臺灣等東亞地區(qū)5歲以下兒童發(fā)病率為150/10萬，歐美則為10-15/10萬。川崎病病理上是一種全身性血管炎，主要影響中小動脈，冠狀動脈尤易受累，冠狀動脈瘤是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。以往冠狀動脈瘤發(fā)生率高達(dá)15-25%，目前應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊治療方案后，冠狀動脈瘤發(fā)生率已降低至5%，直徑大于8mm的巨大冠脈瘤的發(fā)生率約1%。其中1歲以下發(fā)病的嬰兒，和對丙種球蛋白治療無反應(yīng)的患兒，冠狀動脈瘤發(fā)生率相對高。 川崎病急性期短暫性冠狀動脈擴(kuò)張的發(fā)生率約18.8%。超聲心動圖觀察到一般在起病10天左右冠狀動脈開始擴(kuò)張。但2/3的病例是暫時性擴(kuò)張，3-5周后絕大多數(shù)可以恢復(fù)正常。 冠狀動脈瘤主要位于左、右冠狀動脈主干及較大的冠脈分支，一般不累及遠(yuǎn)端小分支。由于川崎病后冠狀動脈存在持續(xù)內(nèi)皮功能不全，瘤內(nèi)常常有血栓形成，冠狀動脈瘤、尤其是巨大冠狀動脈瘤常并發(fā)管腔狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗塞和猝死。 根據(jù)一組日本的臨床資料，川崎病的心肌梗塞發(fā)生率為1.1%，是川崎病死亡的主要原因。心肌梗塞絕大多數(shù)發(fā)生在起病1年內(nèi)。不同與成人冠心病，川崎病的心肌梗塞可在任何情況下發(fā)病，更多出現(xiàn)在夜間睡眠或休息時，表現(xiàn)為虛弱、嘔吐、腹痛、胸痛、休克等。50%的心肌梗塞病例在發(fā)生前可沒有沒有心肌缺血癥狀，37%的心肌梗塞發(fā)生時亦無癥狀。這或許可能與兒童不能主訴癥狀有一定關(guān)系。 該資料還顯示，由于缺乏心肌缺血預(yù)適應(yīng)過程和側(cè)枝血管代償，川崎病初次心肌梗塞發(fā)作的死亡率高達(dá)22%。初次心梗發(fā)作后生存者，16%會再次心梗。第二次及第三次心肌梗塞的死亡率分別達(dá)到63%、83%。心肌梗塞后死亡的病例多系左冠狀動脈主干病變，生存病例主要是單支病變，尤其是右冠狀動脈病變。 川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤者，除需要長期抗血栓治療、預(yù)防冠狀動脈早期硬化外，在隨診中還應(yīng)特別注意有無心肌缺血。如果有心肌缺血表現(xiàn)（包括心絞痛癥狀，心電圖或超聲心動圖改變），或者雖無心肌缺血表現(xiàn)，但負(fù)荷試驗（包括負(fù)荷核素心肌灌注顯像、平板運(yùn)動心電圖或負(fù)荷超聲心動圖等）有心肌缺血證據(jù)，則應(yīng)進(jìn)一步行冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變情況，評估冠脈血運(yùn)重建治療的必要性和可能性。 冠脈血運(yùn)重建治療的目的是為處于缺血中的心肌提供血運(yùn)，是更為積極有效的預(yù)防心肌缺血壞死、纖維化、心功能不全、心律失常，和改善預(yù)后的措施。川崎病冠狀動脈瘤冠脈血運(yùn)重建的適應(yīng)癥如下：（1）有心肌缺血癥狀。（2）雖無心肌缺血表現(xiàn)，但負(fù)荷試驗（包括負(fù)荷心肌灌注顯像、心電圖或超聲心動圖等）發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)。（3）冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄75%或以上，左主干狹窄50%或以上，有猝死風(fēng)險。 冠脈血運(yùn)重建有外科手術(shù)和介入治療兩種方式。但目前尤其是國內(nèi)，低年齡、低體重是制約實施血運(yùn)重建治療的主要困難。本文上述病例是國內(nèi)為不多的為較低齡兒童做的冠脈搭橋手術(shù)。冠狀動脈血運(yùn)重建的方法：（1）介入治療 主要適用于局限性、非開口處的非長段冠脈病變。包括經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)（即PTCA）、冠狀動脈支架植入術(shù)、璇磨消融術(shù)和冠脈內(nèi)溶栓治療等幾種方式。 PTCA：要求病變無鈣化或僅輕度鈣化，是較低齡患兒的一線治療。選擇擴(kuò)張時壓力不宜過高，否則的容易形成新生冠狀動脈瘤。此外。PTCA術(shù)后再狹窄率較高，可達(dá)到15%。 冠狀動脈支架植入術(shù)的管腔通暢率高，能預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄，可用于較長段病變。但不適于嚴(yán)重鈣化性病變。因操作需較大的血管通路，要求年齡>13歲，故不適用于低齡患兒。 璇磨消融術(shù)：適用于合并嚴(yán)重鈣化病變較大齡兒童。 冠脈內(nèi)溶栓治療：采用在冠狀動脈內(nèi)給予t-PA溶栓治療，后續(xù)以肝素抗凝治療，這是低齡小患兒的唯一選擇。（2）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 即日常所說的冠狀動脈搭橋術(shù)。左主干病變及不適用于介入治療者，可考慮行CABG手術(shù)。但因低齡患兒手術(shù)操作困難，最佳手術(shù)年齡最好在5歲以上。文獻(xiàn)報道的病例數(shù)較多的大組研究中，平均手術(shù)年齡在10歲左右。 如果可能，推薦使用胸內(nèi)動脈作為移植血管，尤其是低齡患兒。因與大隱靜脈相比，胸內(nèi)動脈具有生長性，晚期通暢率也更高。2013年11月02日8740
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黃建華主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 血管外科 75歲的羅嗲是個身體非常健康的老人，每天鍛煉身體，做做飯，打打麻將，生活過得幸福而又愜意。但昨天羅嗲在打麻將的時候突然感到腹部劇烈疼痛，然后就倒地不能活動了，大家七手八腳將羅嗲送到醫(yī)院檢查，見羅嗲面色蒼白，神志淡漠，血壓70/35mmHg，已經(jīng)是休克血壓，生命垂危。那么平時身體很健康的羅嗲怎么會突然變成這樣了呢？通過醫(yī)生問病史得知，羅嗲在三年前體格檢查時就發(fā)現(xiàn)有腹主動脈瘤，但當(dāng)時由于沒有任何癥狀，雖然醫(yī)生建議手術(shù)治療，羅嗲還是懷著僥幸心理，一天天拖下來。這次發(fā)病，經(jīng)過CTA檢查確診是腹主動脈瘤破裂。羅嗲的兒女拉著醫(yī)生的手請求醫(yī)生積極搶救羅嗲，但這個時候病人已經(jīng)生命垂危，回天乏術(shù)， 很快羅嗲就去世了。那么羅嗲究竟為什么會到如此地步了呢？ 動脈瘤是指動脈血管局限性、永久性的擴(kuò)大，超過正常直徑的1.5倍。比如腹主動脈正常不超過2.0cm，如果該段血管某處擴(kuò)大，直徑超過3.0cm，即為腹主動脈瘤。它是老年人常見的血管病之一。隨著人們生活水平的提高，人群壽命的提高，動脈瘤也越來越多見。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科黃建華 人們生活水平逐漸提高，人們健康意識也逐漸加強(qiáng)了，定期進(jìn)行體檢的人也越來越多了，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)沒有任何癥狀的動脈瘤病人。對待這類病人怎么辦？ 很多病人往往不以為意，認(rèn)為自己沒有任何癥狀，不著急，再等等看吧。其實這樣是非常不可取的。動脈瘤雖不是人們常說的惡性腫瘤——癌癥。但是，如果不進(jìn)行治療，由于每時每刻都受到血流的沖擊，血壓的擴(kuò)張，動脈瘤不可能縮小，只會不停地擴(kuò)張，最終就像吹氣球樣爆破。所以有人把體內(nèi)的動脈瘤稱之為人體內(nèi)的定時炸彈，只要爆炸，就會出現(xiàn)生命危險。而一旦破裂，能搶救過來的機(jī)會非常小。病人帶著動脈瘤生活工作，就像體內(nèi)埋著炸彈生活，不但危險而且嚴(yán)重影響病人的心理和生活質(zhì)量，每天提心吊膽的能生活好嗎？另一方面，據(jù)研究動脈瘤的增長速度并不是勻速的，也就是說不是今年由3cm增加到3.5cm，明年就由3.5cm增加到4cm。它的增長速度不是能預(yù)料的，也許在前一兩年動脈瘤增長不明顯，但最近某一段時間突然迅速增長而導(dǎo)致危險。由于病人隨診是定期的，而且很多病人又不能堅持隨診，導(dǎo)致動脈瘤突然增大不能及時發(fā)現(xiàn)而破裂危及生命。一旦動脈瘤破裂，病人生命征在幾分鐘到幾小時內(nèi)迅速惡化，往往來不及采取搶救措施，甚至來不及送入醫(yī)院就去世了。臨床上我們常常遇見這類病人，幾年前就發(fā)現(xiàn)了動脈瘤，病人不治療，也沒任何癥狀，突然動脈瘤破裂送入醫(yī)院，已經(jīng)沒有搶救的機(jī)會了。病人家屬拉著我們的手懇求我們一定將病人搶救過來，看著他們悲痛的樣子，我們也感到既同情也惋惜。如果能早期采取措施治療，又怎么會落到這種境界了呢？ 血管外科醫(yī)生對待動脈瘤的治療原則是：只要病人能耐受手術(shù)，就要選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療方法又分為傳統(tǒng)開刀手術(shù)和介入手術(shù)兩種。 傳統(tǒng)開刀手術(shù)：是剖胸或開腹，將動脈瘤上下血管阻斷（有時還要體外循環(huán)），將病變血管段切除，用人工血管移植。手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、恢復(fù)比較慢，并發(fā)癥比較多。比如胸主動脈夾層或胸主動脈瘤開胸手術(shù)置換血管后可能由于胸段脊髓缺血，導(dǎo)致術(shù)后截癱。但是，腹主動脈瘤或其他肢體動脈瘤，只要有血管外科專業(yè)技術(shù)的醫(yī)師，能很好地控制血管，手術(shù)出血不會太多，手術(shù)也是很安全的。 另一種手術(shù)方法是介入手術(shù)，它是在放射影像監(jiān)視下，從遠(yuǎn)處正常血管穿刺或切開，將特制的帶膜支架套入動脈瘤的那一段，讓血流不再進(jìn)入瘤腔，不再沖擊血管瘤壁，達(dá)到隔絕血管瘤的作用，又稱之為腔內(nèi)隔絕術(shù)。這種方法是近十多年來發(fā)展起來的，非常有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)。只有有特殊設(shè)備（血管造影機(jī)）的醫(yī)院和有專門技術(shù)的血管外科醫(yī)師和放射介入醫(yī)生才能開展。另外由于材料的特殊，費用比較高。 羅嗲延誤治療時機(jī)的悲慘事例告訴我們，發(fā)現(xiàn)動脈瘤要及時治療。隨著介入等技術(shù)的發(fā)展，動脈瘤手術(shù)變得更加安全，創(chuàng)傷小。絕大多數(shù)高齡病人也可以耐受， 我們曾為90歲高齡的動脈瘤病人治療，病人接受手術(shù)安全出院。 摘除體內(nèi)的炸彈，迎接新的生活！2012年11月07日5590
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 臨床上，絕大多數(shù)髂動脈瘤為腹主動脈瘤并發(fā)，孤立性髂動脈瘤（isolated iliac artery aneurysm，IAAs）非常罕見；在動脈瘤疾病中所占比例小于2%，其患病率大約為0.03%[1][2] 。2007年1月至2010年5月，我科共收治孤立性髂動脈瘤8例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者全部為男性；其中接受開放手術(shù)治療4例，腔內(nèi)手術(shù)治療4例，其中有1例為破裂性髂動脈瘤（表1）。表1 兩組患者一般資料及合并癥一般資料 開放手術(shù)組 （4例） 腔內(nèi)手術(shù)組 （4例）年齡（歲） 范圍 平均 瘤體平均最大徑（cm）有臨床癥狀瘤體部位 左側(cè)髂動脈瘤 右側(cè)髂動脈瘤雙側(cè)髂動脈瘤破裂性髂動脈瘤合并癥 高血壓 冠心病 腦梗塞 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 43～68 58.3 5.4 33.01.00.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.058～80 72.8 5.7 21.02.01.0 1.0 3.0 2.0 2.0 1.0 3.01.2 診斷本組所有患者術(shù)前均經(jīng)CT血管造影檢查（CT angiography, CTA）檢查明確診斷，同時進(jìn)行瘤體大小、病變范圍、扭曲以及是否累及周圍器官等評估。根據(jù)瘤體的位置，可將IAAs分為5種類型：（A）：單純的髂總動脈瘤，有足夠的近端及遠(yuǎn)端瘤頸（瘤頸＞1cm），本組有3例；（B）：髂總動脈瘤有合適的近端瘤頸，瘤體遠(yuǎn)端到達(dá)髂內(nèi)外動脈分叉部，本組有1例；（C）：髂總動脈瘤有足夠的近段瘤頸，瘤體遠(yuǎn)端超過髂內(nèi)外動脈分叉部，并累及同側(cè)髂內(nèi)動脈，本組有2例；（D）：孤立的髂內(nèi)動脈瘤，瘤體未累及同側(cè)髂總動脈，本組無此類型；（E）：單側(cè)髂總動脈瘤無足夠的近端瘤頸，或雙側(cè)髂總動脈瘤，或合并腹主動脈瘤[1]，本組有2例。1.3 治療方法本組患者有4例接受外科手術(shù)治療，采用全麻，取腹部正中切口，經(jīng)腹腔打開后腹膜，暴露腹主動脈下段及瘤體；阻斷后，打開瘤體，行腹主動脈—髂外動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)或髂總動脈—髂外動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)（A型），累及髂內(nèi)動脈者（C型），同時行髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端及分支結(jié)扎。4例患者接受覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，直接植入覆膜支架修復(fù)瘤體（A型）；對于B型及C型髂動脈瘤，先行同側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，然后植入覆膜支架修復(fù)瘤體；1例E型動脈瘤植入分叉型覆膜支架修復(fù)瘤體（表1）。2 結(jié)果本組8例均獲技術(shù)成功。1例接受腔內(nèi)治療者術(shù)后出現(xiàn)腹膜后感染并膿腫形成，經(jīng)開腹清創(chuàng)引流后治愈，支架移植物得以保留。接受腔內(nèi)治療4例患者未出現(xiàn)內(nèi)漏，接受外科治療的4例患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。本組8例均獲隨訪，隨訪時間3個月至2年，平均12.5個月。隨訪期間所有患者無明顯臨床癥狀；有4例患者接受CTA復(fù)查，結(jié)果顯示支架無移位及內(nèi)漏，人工血管通暢，瘤體無增大。3 討論 大約有10%～20%腹主動脈瘤患者合并髂動脈瘤，然而IAAs只占所有動脈瘤患者的0.4%～1.9%，人群患病率約為0.03%。IAAs高發(fā)于高齡人群，男女比例大約在7：1.，其病因尚未明了，主要與血管壁結(jié)締組織退行性變、炎癥、血管壁的應(yīng)力的改變以及分子遺傳學(xué)等有關(guān)，其他少見的原因有感染、創(chuàng)傷、動脈炎、血管膠原疾病等。IAAs癥狀主要表現(xiàn)為對周圍器官組織的壓迫或破裂。常見癥狀包括下腹部或側(cè)腰部疼痛，也可因輸尿管受壓引起尿路梗阻，壓迫直腸致排便疼痛或骨盆神經(jīng)受壓致下肢感覺障礙。但由于上述癥狀均未與動脈系統(tǒng)直接關(guān)聯(lián)，故IAAs常較難根據(jù)癥狀作出診斷，大多數(shù)是在其他原因進(jìn)行盆腔或腹部影像學(xué)檢查時得以確診。通常直徑在3.5cm以下的髂動脈瘤增大速度較慢，當(dāng)瘤體直徑超過3.5cm時瘤體增大速度顯著增快。因此瘤體直徑是其破裂最相關(guān)的因素。一般認(rèn)為瘤體直徑在3.5cm以下需密切隨訪；若瘤體直徑＞3.5cm則具備手術(shù)指征。盡管超聲檢查可以明確診斷IAAs，但由于腸氣干擾、盆腔位置較深等原因，難以對IAAs進(jìn)行詳盡的影像學(xué)評估。最佳的術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)選擇CT或磁共振顯像（MRI），不僅可以測量瘤體直徑，還能精確評估對瘤體的解剖位置。也可選擇動脈造影，但其為有創(chuàng)性檢查，且費用較昂貴。IAAs的外科治療需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估；根據(jù)瘤體累及的動脈、是否存在多發(fā)動脈瘤以及是否為雙側(cè)等因素選擇治療方案。常見的治療方案有：動脈瘤切除人工血管移植（若為雙側(cè)髂動脈瘤采用分叉型人工血管）、動脈瘤切除或動脈瘤近遠(yuǎn)端結(jié)扎（髂內(nèi)動脈瘤）。外科治療可以選擇經(jīng)腹腔或腹膜外途徑，若病變?yōu)殡p側(cè)，必須選擇經(jīng)腹腔途徑；即使為單側(cè)，若瘤體位置較高靠近腹主動脈末端，無法從髂總動脈阻斷，則術(shù)中需要阻斷對側(cè)髂總動脈，故此種情況亦需選擇經(jīng)腹腔入路。此外，術(shù)中應(yīng)小心避免損傷鄰近的髂靜脈，尤其是右側(cè)IAAs，術(shù)中易損傷左側(cè)髂總靜脈。若術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)對側(cè)髂內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞，術(shù)中應(yīng)盡量重建髂內(nèi)動脈以避免術(shù)后發(fā)生盆腔及臀肌缺血。對于單純髂內(nèi)動脈瘤注意必須結(jié)扎瘤體的遠(yuǎn)近端，盡量避免單純結(jié)扎瘤體近端而不結(jié)扎瘤體遠(yuǎn)端。對于瘤體的所有分支動脈亦盡量予以結(jié)扎，否則術(shù)后由于遠(yuǎn)端動脈或分支動脈返血，可能導(dǎo)致瘤體繼續(xù)發(fā)展。IAAs腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估導(dǎo)入動脈的情況，若導(dǎo)入動脈存在嚴(yán)重狹窄、鈣化或嚴(yán)重，則不適合進(jìn)行腔內(nèi)治療。對于一般情況不佳，無法耐受外科手術(shù)及全身麻醉的患者則適合施行腔內(nèi)手術(shù)。對于單側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，若對側(cè)髂內(nèi)動脈供血良好，可直接進(jìn)行栓塞；若對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則需先處理對側(cè)血管。對有合適的近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的髂總或髂外動脈瘤可以直接進(jìn)行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)；對于無合適的近端錨定區(qū)的情況，若遠(yuǎn)端錨定區(qū)理想，可采用分叉型腹主動脈覆膜支架。對于有合適的近端錨定區(qū)，而無合適的遠(yuǎn)端錨定區(qū)者，若對側(cè)髂內(nèi)動脈血供好，可先栓塞同側(cè)髂內(nèi)動脈，將覆膜支架放置至髂外動脈，或直接覆蓋髂內(nèi)動脈；若對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則需先處理對側(cè)髂內(nèi)動脈，或行髂內(nèi)-髂外動脈旁路術(shù)。若近端及遠(yuǎn)端均無錨定區(qū)，可先栓塞同側(cè)髂內(nèi)動脈，然后采用分叉型腹主動脈覆膜支架放置髂外動脈，或直接覆蓋髂內(nèi)動脈[3]。若雙側(cè)髂內(nèi)動脈均被髂總動脈瘤累及或存在雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，可在對側(cè)放置髂內(nèi)–髂外動脈覆膜支架，再栓塞同側(cè)髂內(nèi)動脈，植入主動脈–單髂動脈覆膜支架，最后再行股-股動脈旁路術(shù)。通過上述處理可以成功保留一側(cè)髂內(nèi)動脈血供，從而避免術(shù)后盆腔或臀肌缺血的發(fā)生。Georgios等在對比IIAAs的腔內(nèi)修復(fù)及開放手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，為期3年的隨訪期間，無論是病死率還是臨床療效方面，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)均優(yōu)于開放手術(shù)[4]。本組8例中，4例高齡且合并癥較多的患者采用了腔內(nèi)治療均取得技術(shù)成功，僅1例術(shù)后出現(xiàn)了腹膜后膿腫，經(jīng)積極外科引流后治愈，無1例發(fā)生圍手術(shù)期死亡及心肺腎嚴(yán)重并發(fā)癥.盡管其長期療效尚有待進(jìn)一步追蹤，在短期的術(shù)后隨訪中已充分體現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)治療孤立性髂動脈瘤的優(yōu)勢。但腔內(nèi)修復(fù)IIAAs同樣存在一些問題，如術(shù)中怎樣盡可能保留雙側(cè)髂內(nèi)動脈的血供，術(shù)前存在壓迫梗阻癥狀的患者術(shù)后梗阻癥狀無法有效緩解等，還有待解決。2012年05月12日4600
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