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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者： 患者男，67歲，2012.3.3早晨突發(fā)腦梗塞，送武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療，如今左手左腳偏癱。核磁共振發(fā)現(xiàn)有腦動脈瘤。 神經(jīng)內(nèi)科擴管搞凝治療，沒什么效果 梭形動脈瘤能否做介入治療，風險有多大，手術后動脈瘤破裂的幾率是否大大減小.患者：有新資料上傳北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：建議全腦血管造影（包括主動脈弓和腦內(nèi)血管分段造影）進一步明確診斷，分段造影的目的是確認是否存在與腦梗塞相關的腦動脈狹窄，以及基底動脈擴張的程度?；讋用}擴張（梭形動脈瘤）有破裂出血的潛在風險，同時存在穿支閉塞導致腦干缺血（梗塞）的風險，但目前尚無確切有效的手術方法，基底動脈內(nèi)多支架置入對血管有一定的保護作用，但效果不確切?；颊撸褐x謝您。我聽說全腦血管造影是有創(chuàng)性的，不知道是否有更為清晰準確的無創(chuàng)性的檢查沒有?？茨奈恼?，動脈瘤的直徑大于5MM，即使未破裂也應該進行治療，我父親的梭形動脈瘤直徑已達11MM，是否破裂的危險性已非常大了？另有的文章說椎-基底動脈梭形動脈瘤即使不破裂也易造成球麻痹，呼吸困難甚至神經(jīng)源性肺水腫，是不是真的啊.我父親已出現(xiàn)嗆水的病狀，不知是腦梗塞還是球麻痹的原因. 呂教授您經(jīng)常凌晨回復我們的咨詢，也請您自己注意身體！北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：大夫?qū)⒒颊呒尤牖加褧本┨靿t(yī)院神經(jīng)介入科呂明：腦血管造影是診斷腦血管病的金標準，目前無創(chuàng)性的MRA（核磁血管成像）或CTA（CT血管成像）尚不能替代。我所說的直徑大于5mm的動脈瘤是最常見的囊性動脈瘤，其容易破裂出血，所以建議積極治療。但對于梭形或夾層動脈瘤，其臨床表現(xiàn)各異，有的表現(xiàn)為缺血性腦卒中，有的表現(xiàn)為出血性腦卒中，目前在治療上是個難題。患者的嗆水癥狀是幕上腦梗塞引起的假性球麻痹，還是延髓梗塞引起的真性球麻痹，尚需要鑒別。從MRA上看，基底動脈全程梭形擴張；從MRI上看，目前尚無占位效應。對于基底動脈擴張無有效治療手段，血管內(nèi)置入支架并服用抗血小板藥物可能對保護血管內(nèi)膜有作用，但效果不確切。行腦血管造影的目的不過是看基底動脈內(nèi)的血流情況、穿支代償情況而已，對下一步治療沒有更多的指導價值?；颊撸赫娴闹x謝您。這段時間我一睡著就做惡夢，總是夢見父親那個梭形動脈瘤。因為專業(yè)知識欠缺，所以還是有些問題想請教您。就我父親現(xiàn)有的CT和MR資料報告來看，近期破裂的風險大不大？如果隨診觀察的話，多長時間復查一次，做CT還是做MR還是其它什么復查？如果將來大小形態(tài)變化確需手術，是到貴院好還是請您來武漢方便（因父親已偏癱，又怕貴院床位緊張）？另我父親現(xiàn)在在進行腦梗塞治療，聽醫(yī)生說出院以后還要服藥，我擔心這些擴管和抗凝的藥物會不會增加動脈瘤破裂或出血的風險？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、動脈瘤被形容為“不定時炸彈”，無法預測個體患者近遠期破裂的風險有多大。國外研究表明后循環(huán)未破裂動脈瘤超過1cm直徑者年破裂率超過25%。但梭形動脈瘤屬于病理性質(zhì)特殊的動脈瘤，臨床上可表現(xiàn)為腦出血，也可表現(xiàn)為腦缺血，也可表現(xiàn)為占位效應，目前對于其臨床轉(zhuǎn)歸尚無系統(tǒng)研究。2、隨診可半年到1年復查一次MRA，病情有變隨時就診。3、目前對于基底動脈全程擴張無特效治療，支架效果并不確切。有個案報道血管搭橋改變基底動脈血流方向能降低出血風險，但無長期隨訪資料。4、擴管藥物理論上會增加動脈瘤破裂風險，但疾病治療講究輕重緩急，治療腦梗塞的藥物該用還是要用。2012年03月23日
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孫蓬主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 血管外科 動 脈 瘤動脈瘤(aneurysm)是由于動脈壁病變或損傷，形成局限性的膨出，臨床上以搏動性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動脈、腹主動脈和頸動脈較為常見。動脈瘤并不是腫瘤，它是動脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時所講的腫瘤是細胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動脈瘤與腫瘤完全是兩個概念，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學家蓋倫，他描述到“當動脈發(fā)生擴張后，這種病變叫做動脈瘤，如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。而動脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。周 圍 動 脈 瘤周圍動脈瘤(peripheral arterial aneurysm)通常指主動脈以外的動脈區(qū)域發(fā)生的局限性擴張。可發(fā)生于四肢動脈、頸動脈以及鎖骨下動脈等處，以股動脈瘤及腘動脈瘤最為常見，大約占周圍動脈瘤的90％左右。瘤壁由動脈內(nèi)膜、中膜和外膜構成者稱為真性動脈瘤，而瘤壁由纖維組織構成者稱為假性動脈瘤，有內(nèi)膜撕裂者稱夾層動脈瘤。周圍動脈瘤的病因復雜，青年人多因損傷、感染及動脈炎性疾病等因素致病，而老年人的主要病因為動脈粥樣硬化。周圍動脈瘤的主要臨床表現(xiàn)為搏動性腫物、壓迫癥狀及瘤體遠端肢體或器官的栓塞癥狀及瘤體破裂等。（其他癥狀：如瘤體增大較快或先兆破裂，局部可有明顯疼痛。感染性動脈瘤不但有局部疼痛，還可有全身感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、周身不適等。）周圍動脈瘤一經(jīng)確診，應早期治療，其治療方法有兩種：1．手術治療 其原則是動脈瘤切除和動脈重建術。 2．動脈瘤腔內(nèi)修復術 采用帶覆膜內(nèi)支架人工血管置入動脈瘤腔內(nèi)進行修復。內(nèi) 臟 動 脈 瘤內(nèi)臟動脈瘤是指腹主動脈所屬內(nèi)臟動脈及其分支所產(chǎn)生的動脈瘤，以脾動脈瘤最常見(占60％)，其次為肝動脈瘤(占20％)、腸系膜上動脈瘤(占4％)、腹腔干動脈瘤、腎動脈瘤以及網(wǎng)膜動脈和腸系膜下動脈瘤。其主要威脅為瘤體突然破裂，大出血休克而死亡。腹 主動 脈 瘤腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是一種常見的動脈擴張性疾病，其發(fā)病率占所有動脈瘤的第一位。在我國，隨著人口的老齡化和人民飲食結構的改變，腹主動脈瘤的發(fā)病率在迅速上升。本病以腹主動脈壁局限性、永久性擴張為特點，瘤體一旦破裂常危及生命。臨床上，將發(fā)生于腎動脈以上的主動脈瘤稱為胸腹主動脈瘤，位于腎動脈以下者稱為腹主動脈瘤。臨床表現(xiàn) 相當一部分病人是無癥狀的，常于體格檢查中發(fā)現(xiàn)。有癥狀者表現(xiàn)為：①腹部搏動性腫物：多數(shù)病人自訴臍周或心窩部有異常搏動感，有人自覺心臟下墜到腹腔或胸、腹腔內(nèi)有兩顆心臟同時在搏動。體格檢查典型所見為臍部或臍上方偏左可觸及球形膨脹性搏動性腫物，其搏動與心跳一致，并可捫及震顫或聽到收縮期雜音。腫物有一定橫向活動度，幾乎不能被壓縮。若腫物上極與肋弓之間能容兩橫指，常提示為腎下腹主動脈瘤；若無間隙，可能為腎動脈范圍腹主動脈瘤或胸腹主動脈瘤。②疼痛：主要為腹部、腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)不一，多為脹痛或刀割樣痛等。巨大瘤體可壓迫、侵蝕椎體，引起神經(jīng)根性疼痛。突發(fā)性劇烈腹痛為瘤體急劇擴張甚至破裂的先兆。③壓迫癥狀：胃腸道壓迫癥狀最為常見，表現(xiàn)為上腹脹滿不適，食量下降；壓迫腎盂、輸尿管，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)梗阻等相關癥狀；壓迫下腔靜脈，可引起雙下肢深靜脈血栓形成；壓迫膽管，可導致梗阻性黃疸。④栓塞癥狀：瘤腔內(nèi)的血栓或粥樣斑塊在動脈血流沖擊下脫落，可導致下肢動脈栓塞，產(chǎn)生肢體缺血甚至壞死。⑤破裂癥狀：腹主動脈瘤破裂是本病最嚴重的臨床表現(xiàn)，也是其最主要的致死原因。破裂的主要癥狀為突發(fā)性劇烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏動性腫物。腹主動脈瘤可直接破入腹腔，多于短期內(nèi)死亡；若破入腹膜后腔，則形成限制性血腫，血腫一旦破裂也將招致死亡。幾種特殊類型的腹主動脈瘤：①炎性腹主動脈瘤：其病理改變?yōu)楦怪鲃用}瘤壁增厚，周圍炎癥反應與纖維化明顯且與毗鄰臟器粘連。病人多并存有腹背部慢性疼痛、體重下降、血沉增快，并伴有泌尿系統(tǒng)或消化道梗阻的癥狀。②感染性腹主動脈瘤：主要由細菌感染引起，表現(xiàn)為感染中毒癥狀、腹痛和腹部搏動性腫物。③合并下腔靜脈瘺的腹主動脈瘤：腹主動脈瘤破入下腔靜脈形成內(nèi)瘺，出現(xiàn)腹部搏動性腫物伴雜音與震顫，以及心力衰竭、下腔靜脈系統(tǒng)高壓等臨床表現(xiàn)。④合并消化道瘺的腹主動脈瘤：主要表現(xiàn)為消化道出血、腹部搏動性腫物、感染。消化道出血的主要表現(xiàn)為首先出現(xiàn)中小量嘔血或便血，稱為“先兆出血”。在一次或數(shù)次“先兆出血”后，病人常因突發(fā)性噴射性大嘔血而死亡。治療 腹主動脈瘤如不治療不可能自愈，瘤體一旦破裂死亡率高達70％～90％，而擇期手術死亡率已下降至5％以下，因此提倡早期診斷、早期治療。外科手術是主要的治療方法；對于高危病人，可采用腔內(nèi)修復術(endovascular therapy)。腔內(nèi)修復術是一種微創(chuàng)外科技術，其手術創(chuàng)傷較小，使許多不能耐受手術的高危病人獲得了救治機會。但該法也可有內(nèi)漏等嚴重并發(fā)癥或需中轉(zhuǎn)開腹手術。2008年07月07日8168
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